Апластическая анемия у новорожденного
Апластическая анемия является редким заболеванием, при котором нарушается кроветворная функция костного мозга, и он не вырабатывает нужное количество клеток крови. Чаще всего развивается как самостоятельное заболевание, иногда без видимой на то причины, реже возникает после вирусного гепатита. Исходя из того, что симптомы такого вида анемии могут проявиться не сразу, заболевание может нести угрозу для жизни больного.
Причины развития апластической анемии
Хотя до конца точные причины возникновения этого заболевания неизвестны, существуют несколько факторов, которые могут спровоцировать его развитие:
- постоянное взаимодействие с токсическими или химическими веществами;
- радиация и облучение;
- прием лекарственных препаратов, которые являются токсичными для костного мозга (Индометацин, Левомицетин, Аминазин);
- прием противоопухолевых препаратов;
- алкогольная зависимость;
- генетическая предрасположенность;
- гепатит;
- вирусные инфекции;
- заболевания костного мозга.
Все вышеперечисленные причины способны повлиять на кроветворение. Бывают случаи, когда установить причины развития апластической анемии не удается, тогда врачи ставят диагноз идиопатическая апластическая анемия. Часто этот вид наблюдается у детей. Также причинами такого рода анемии у новорожденных может стать токсоплазмоз, сифилис, мегалоцитоз.
Симптомы апластической анемии у новорожденных
Диагноз апластическая анемия у детей ставится на основании следующих показаний:
- стойкая анемия у ребенка, при которой облегчить состояние могут только препараты железа и фолиевой кислоты;
- наличие макроцитарной анемии при полном отсутствии ретикулоцитов в крови;
- увеличенное количество тромбоцитов у ребенка первых годов жизни с последующим развитием тромбоцитопении;
- развитие лейкопении.
Как правило, апластическая анемия развивается уже в первые годы жизни ребенка без видимых на то причин. У новорожденного отмечается бледность кожи, плохой набор веса, а также аномалии развития внутренних органов и дефекты в развитии.
При анемии тяжелой степени ребенок становится сонливым, плохо ест, отстает в развитии и росте, часто болеет инфекционными заболеваниями.
Для постановки точного диагноза проводится исследование костного мозга.
Особенности проявления болезни
Апластическая анемия имеет следующие симптомы, связанные с недостатком клеток крови (лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов):
- бледность кожных покровов;
- слабость;
- шум в ушах;
- одышка;
- учащенное дыхание и пульс;
- сердечная боль;
- головокружение;
- возникновение синяков даже при незначительном надавливании на кожу;
- различного рода кровотечения (носовые, маточные, почечные, кровоточивость десен);
- частые инфекционные заболевания в связи со снижением защитных функций организма.
Важно! Апластическая анемия тяжелой степени начинается очень резко и быстро прогрессирует, часто приводит к смерти больного, поскольку оказанное лечение не дает результатов.
Апластическая анемия может быть у ребенка уже при рождении, в этом случае говорят о врожденной ее форме. Причем первые симптомы заболевания могут проявиться в возрасте до 10 лет. Также под воздействием многих факторов апластическая анемия может развиться в определенный период жизни человека, в этом случае речь идет о приобретенной ее форме.
Диагностика заболевания не только направлена на выявление причины и постановки самого диагноза, но и на определение степени тяжести состояния больного. Так анемия тяжелой степени требует немедленного лечения, поскольку показатели клеток крови сильно отличаются от нормы, что может привести к серьезным последствиям. При тяжелой апластической анемии содержание лейкоцитов менее 0,5х109 г/л, тромбоцитов менее 10х109 г/л, ретикулоцитов менее 0,1%.
Способы диагностики
Первоначальная диагностика направлена на сбор всей информации о симптомах и жалобах больного: как давно возникли признаки заболевания и что этому предшествовало. Врач должен поинтересоваться о том имеет ли больной какие-либо хронические или опухолевые заболевания, какие лекарства употреблялись на протяжении последнего времени, контактировал ли больной с токсическими веществами и есть ли в роду случаи заболевания анемией.
Далее врач осматривает кожные покровы больного, измеряет артериальное давление. Диагностика апластической анемии должна начинаться с исследования костного мозга.
После этого проводится лабораторная диагностика, которая может включать в себя:
- Анализ крови, именно этот анализ дает основную информацию о составе крови, определяется уровень эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, уровень гемоглобина.
- Анализ мочи. В моче могут содержаться следы крови, это может быть один из симптомов апластической анемии.
- Биохимический анализ крови проводят для того, чтобы выявить возможные поражения органов. С помощью этого анализа определяется уровень холестерина, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, а также содержание других микроэлементов, таких как калий, кальций и натрий.
- Пункция костного мозга. При этом с помощью прокалывания кости берется биологический материал, после его анализа делают выводы о замещении кроветворной ткани на жировую.
- Трепанобиопсия дает наиболее точные данные о состоянии костного мозга. Во время этой процедуры берется столбик костного мозга вместе с частью кости.
- Электрокардиография применяется для исследования отклонений сердечно-сосудистой системы, в частности нарушения сердечного ритма.
При необходимости могут назначаться дополнительные методы диагностики после консультации с гематологом, особенно если у больного есть хронические или опухолевые заболевания.
После прохождения диагностики необходимо немедленно начать лечение, особенно если у больного отмечается прогрессирование болезни и резкое ухудшение состояния.
Лечение патологии
Лечение апластической анемии может быть трех типов: этиологическое, патогенетическое и симптоматическое.
Если причина развития заболевания установлена, то первым делом необходимо остановить дальнейшее воздействие фактора, провоцирующего анемию. После чего со временем показатели клеток крови приходят в норму самостоятельно.
Но очень часто апластическая анемия приводит к тяжелым нарушениям работы внутренних органов и их кислородному голоданию, поэтому больной нуждается в медицинской помощи. Лечение заключается в повышении гемоглобина, минимум до отметки 80 г/л, для этого производится переливание эритроцитарной массы.
При апластической анемии очень часто возникает тромбоцитопения (кровотечения), лечение этого нарушения производится при помощи вливания тромбоцитов. В период лечения больной должен избегать физических нагрузок, а также отказаться от приема некоторых лекарственных средств (Аспирина и противовоспалительных средств).
Для того, чтобы нормализовать уровень лейкоцитов необходимо первым делом заняться лечением всех инфекционных заболеваний. Их лечение предусматривает прием антибактериальных препаратов (Норфлоксацин), противовирусных средств (Ацикловир) и противогрибковых препаратов. В тяжелых случаях нормализовать состояние больного таким лечением не удается, тогда назначаются инфузии гранулоцитов.
После того, как причина развития заболевания установлена и остановлена, необходимо восстановить кроветворную функцию костного мозга. Для этого назначаются кортикостероиды, стероидные гормоны, андрогены, цитокины, иммуносупрессоры (препараты, угнетающие иммунитет).
Иногда лечение вышеперечисленными препаратами может занять от нескольких месяцев до нескольких лет.
Положительный результат в лечении идиопатической апластической анемии дает пересадка костного мозга, но эта процедура довольно дорогостоящая.
Следует отметить, что спустя пять лет после выздоровления у больных с апластической анемией отмечались рецидивы заболевания. Шансы на полное выздоровление увеличиваются при легкой степени тяжести заболевания, а также молодом возрасте больного до 30 лет.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
• Падение концентрации Hb в течение первых 2-3 месяцев | жизни отражает постепен- |
ное приспособление организма ребенка: главную роль в | оксигенации тканей плода |
играла плацента, у новорожденных детей происходит переключение на оксигенацию организма легкими.
•Самая высокая концентрация Hb — при рождении; после первой недели жизни начинается постепенное снижение концентрации Hb. Самый низкий уровень Hb регистрируется в 3-4-х месячном возрасте. Затем концентрация Hb постепенно повышается, начиная с 1 года жизни до возраста 10-12 лет с резким подъемом в подростковом периоде.
•Изменение концентрации Hb в подростковом периоде тесно коррелирует с половым созреванием. Концентрация Hb до 9 лет одинакова у девочек и у мальчиков; после 9 лет уровень Hb более быстро повышается у мальчиков.
•Диагноз анемии у детей в экономически развитых странах устанавливается, если концентрация Hb менее:
•110 г/л-до 5-ти летнего возраста
•115 г/л-в возрасте 5-9 лет
•120 г/л-в возрасте 9-12 лет
•Нижняя граница нормы концентрации Hb составляет:
•120 г/л-для девочек старше 12 лет
•125 г/л-для мальчиков 12-14 лет
•130 г/л-для мальчиков 14-18 лет (Dallman P. R., Siimes M. А., 1979).
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МАТЬ — ПЛОД
• Костный мозг и кровь плода и новорожденного могут подвергаться негативным влияниям при наличии заболевания у матери.
ИНФЕКЦИИ МАТЕРИ
•Большинство постнатальных инфекций являются бактериальными, тогда как у плода наиболее частыми являются вирусные и протозойные инфекции. Наиболее опасным является инфицирование плода в ранние сроки беременности, так как при этом в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы.
•Цитомегаловирусные инфекции являются наиболее частой причиной развития тромбоцитопении, значительного увеличения размеров печени, селезенки и желтухи. В костном мозге наблюдается уменьшение количества мегакариоцитов. У 1/3 пораженных наблюдается развитие гемолитической анемии. Анемия и тромбоцитопения могут персистировать после рождения в течение многих месяцев.
•Врожденный токсоплазмоз: наиболее характерна гемолитическая анемия, эозинофи-
лия (у 25 % новорожденных) и тромбоцитопения (у 10 % новорожденных).
•Врожденная краснуха характеризуется наличием петехий и пурпуры. У 40-60 % новорожденных наблюдаются снижение количества мегакариоцитов в КМ и тромбоцитопе-
ния. | Тромбоцитопения обычно исчезает через 2 недели | после рождения, однако опи- |
саны | случаи ее персистирования в течение нескольких | месяцев. В мазках крови об- |
наруживают сфероциты, мишеневидные клетки, каплевидные эритроциты и шистоциты.
•Врожденный сифилис: наиболее характерна анемия с выраженным ретикулоцитозом,
нормобластозом, гипербилирубинемией. Тромбоцитопения развивается редко.
•Генерализованная инфекция herpes simplex сочетается с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС) у 50 % зараженных новорожденных. Характерна гемолитическая анемия вследствие фрагментации эритроцитов.
• Трансплацентарное заражение малярией характеризуется лихорадкой, прогрессирующей желтухой и анемией у новорожденного.
АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТЕРИ
•При аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА), вызванной IgG-AT, у плода может развиться АИГА с IgG-AT и позитивным тестом Кумбса.
•Необходимы заменные трансфузии крови.
ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННАЯ ПАТОЛОГИЯ КРОВИ НОВОРОЖДЕННЫХ
•Плод и новорожденный часто поражаются лекарственными препаратами, употребляемыми матерью.
•Гемолитическая анемия развивается у новорожденных с дефицитом-6Г-ФДГ после приема матерью при беременности сульфаниламидов и других оксидантных препаратов.
•Тиазиды, гидралазин, толбутамид, употребляемые при беременности, вызывают тромбоцитопению новорожденных.
•Употребление беременной аспирина в течение недели перед родами приводит к на-
рушению агрегации тромбоцитов и удлинению времени кровотечения, вследствие чего у новорожденных могут развиться пурпура, кровотечения из слизистых и кефалогематомы.
ПАТОГЕНЕЗ АНЕМИИ НОВОРОЖДЕННЫХ
• Анемия, диагностированная при рождении или в течение первых24 часов жизни, обычно является результатом кровопотери или гемолиза изоиммунного характера.
• Если анемия диагностирована после первого дня жизни, то её причинами могут быть инфекции и нарушения метаболизма
(табл. 2.1).
Таблица 2.1
Дифференциальная диагностика неонатальных анемий
Новорожденные в течение первого дня жизни
Постгеморрагическая анемия Изоиммунная гемолитическая анемия После первого дня жизни Постгеморрагическая анемия Изоиммунная гемолитическая анемия Врожденные инфекции Цитомегаловирусная инфекция
Краснуха Токсоплазмоз Сифилис Бактериальный сепсис Наследственный сфероцитоз Наследственный эллиптоцитоз Наследственный пиропойкилоцитоз Энзимопатии Гемоглобинопатия Н Синдром Даймонда-Блекфана
ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
•Кровопотеря является основной причиной развития анемии у новорожденных. Выделяют несколько причин, вызывающих кровотечение у новорожденных:
•Наружные кровотечения
•Разрыв или трещина пуповины
•Предлежание плаценты
•Отслойка плаценты
•Повреждение плаценты во время кесарева сечения
•Оккультные кровотечения перед рождением Плодо-материнские кровотечения Транс-
фузии крови к близнецу
•Оккультные внутренние кровотечения
•Ретроперитонеальные
•Разрыв печени, селезенки
•Внутричерепные
•Потеря 10 % крови у новорожденных приводит к нарушению периферической и центральной циркуляции. Гипотензия появляется при внезапной кровопотере, превышающей 20-25 % объема крови.
•Клиника: бледность, нерегулярное дыхание, цианоз. Концентрация Hb может быть нормальной или слегка сниженной, затем падает в течение первых часов после рождения. Морфология эритроцитов нормальная.
•Хроническая кровопотеря менее характерна для новорожденных. Клиническая картина проявляется бледностью, минимальным респираторным и кардиоваскулярным дистрессом, усиливающимися при застойной сердечной недостаточности. Концентрация Hb снижена; морфология эритроцитов, характерная для дефицита железа.
•Плодо-материнская кровопотеря наблюдается у 50 % беременных. Обычно она небольшая и появляется в период схваток и родов. Приблизительно у 1 % беременных плодо-материнская кровопотеря превышает 40 мл.
•Риск кровопотери у плода повышается при диагностическом амниоцентезе и акушерских инструментальных вмешательствах.
•Наиболее часто кровотечения развиваются во время родов: тяжелая кровопотеря
развивается в результате потери крови в | суб-апоневротическое пространство голо- |
вы, ретроперитонеальное пространство и желудочки мозга. | |
• Разрыв селезенки наступает только при | тяжелых родах или тяжелом эритробласто- |
зе. | |
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
•Гемолитическая анемия новорожденных всегда сочетается с повышением уровня сывороточного билирубина.
•Дефицит глюкуронилтрансферазы гепатоцитов является главным фактором, вызывающим гипербилирубинемию в течение первых 4-5 дней жизни ребенка.
•Причины гемолитических анемий новорожденных представлены в таблице 2.1.
ТРАНЗИТОРНАЯ ЭРИТРОБЛАСТОПЕНИЯ ДЕТСТВА (ТЭД)
•Анемия вследствие полного отсутствия эритроидных предшественников в нормальном КМ. Она отличается от красноклеточной аплазии взрослых тем, что при ТЭД наблюдаются спонтанные и продолжительные ремиссии.
•Расстройство вызвано иммунологическими механизмами: в момент диагностики обна-
ружено, что сыворотка и IgG, | полученные у этих детей, ингибируют рост | эритроид- |
ных колоний КМ | для супрессорного IgG являются бурст-или | колоние- |
in vitro. Клетками-мишенями |
образующие единицы эритроидных клеток, но не дифференцированные эритробласты.
• Средний возраст детей, у которых развивается ТЭД, обычно колеблется от 18 до 26 месяцев. Соотношение мальчики-девочки составляет 1,4/1. Клинически ТЭД характеризуется прогрессирующей бледностью у ранее здоровых детей.
•Содержание Hb колеблется от 50 до 70 г/л, хотя отмечены случаи с более низкой (30 г/л) его концентрацией. Анемия обычно нормоцитарная и нормохромная, часто наблюдается нейтропения. Количество ретикулоцитов обычно менее 0,1 %.
•Костный мозг: значительное уменьшение количества эритроидных предшественников
или их полное отсутствие; морфология клеток нормальная. | диагностики и не | зависит |
• Выздоровление наступает через несколько недель после | ||
от трансфузий эритроцитарной массы или других терапевтических мероприятий. | анемией | |
• Дифференциальная диагностика проводится с врожденной | гипопластической | |
Даймонда-Блекфана: анемия Даймонда-Блекфана диагностируется обычно в | течение | ||
первого года | жизни, тогда как диагноз ТЭД возможен только у детей более старшего | ||
возраста. При | анемии | Даймонда-Блекфана наблюдаются различные нарушения в разви- | |
тии скелета, | при ТЭД | патологии в строении костей нет. Эритроциты у больных | ане- |
мией Даймонда-Блекфана отражают «стресс» эритропоэз: повышение количества фетального Hb, MCV более 100 fl, наличие экспрессии антигена i. Для ТЭД не характерен фетальный эритропоэз, исключая фазу выздоровления.
3. ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
Острая постгеморрагическая анемия характеризуется быстрой потерей значительного количества крови.
•В основе анемии лежат два главных патогенетических фактора:
•Внезапная потеря ОЦК вызывает кардиоваскулярный коллапс и шок.
• Уменьшение массы циркулирующих эритроцитов приводит к нарушению оксигенации тканей организма.
ПАТОГЕНЕЗ
•Гиповолемия — один из основных факторов патогенеза, сопровождается стимуляцией симпатико-адреналовой системы.
•Развиваются перераспределительные реакции на уровне капиллярной сети, повышается коагуляционная способность и динамическая вязкость крови, вследствие чего возникают явления внутрисосудистой агрегации форменных элементов крови.
•Нарушение капиллярного кровотока (образование микроэмболов и микротромбов) приводит к развитию гипоксии тканей и органов, наполнению недоокисленных и патологических продуктов обмена веществ и интоксикации.
•Уменьшение венозного возврата ведет к уменьшению сердечного выброса. Организм компенсирует недостаточный венозный возврат возрастающей тахикардией.
• При длительно существующей гиповолемии наступает декомпенсация микроциркуляции; снижается реактивность микрососудов к эндогенным прессорным аминам и постепенно происходит парез прекапиллярных сфинктеров, развивается застой крови в терминальном сосудистом русле до стаза крови.
•Ухудшение микроциркуляции обусловлено сочетанием сосудистого спазма с агрегацией эритроцитов, образующих компактные массы, которые закупоривают просвет сосудов, что создает условия для образования тромбов.
•С момента образования признаков агрегации эритроцитов шок становится необратимым.
•Клинические находки и симптомы потери крови в зависимости от величины кровопотери представлены в таблице 3.1
Таблица 3.1
Клинические симптомы острой постгеморрагической анемии (по W.J. Williams, 1996)
Процент | потеОбъем в Клинические признаки | |
рянного | объем мл | |
крови | ||
10 | 500 | Симптомов нет |
20 | 1000 | Тахикардия наблюдается обычно при физическ |
нагрузке | ||
30 | 1500 | Гипотензия и тахикардия после физической нагруз- |
ки, но при отдыхе сниженное кровяное давление | ||
частота пульса могут нормализоваться | ||
40 | 2000 | Центральное венозное давление, сердечная выра- |
ботка и артериальное кровяное давление р | ||
нарушены, даже когда больной находится в состоя- | ||
нии покоя. У больных наблюдается дыхательна | ||
недостаточность, частый пульс, озноб, потливость. | ||
50 | 2500 | Тяжелый шок, смерть. |
*для человека весом 70 кг с 5-ти литровым объемом крови
КЛИНИКА
•Клиническая картина острой постгеморрагической анемии зависит от скорости и величины кровопотери, общего состояния и возраста больного.
•Через 1-2 суток после кровопотери ведущими клиническими проявлениями являются гемодинамические расстройства.
•При значительной потере крови наблюдается клиническая картина шока.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
•Непосредственно после кровопотери происходит компенсаторное поступление крови, депонированной в мышцах, печени и селезенке, в кровеносное русло, то есть насту-
пает рефлекторная сосудистая фаза компенсации кровопотери.
•Несмотря на абсолютное уменьшение эритроцитарной массы, показатели Hb и эритроцитов в объеме крови непосредственно после кровопотери практически не отличаются от физиологических величин.
•Анемия выявляется обычно через 1-2 дня, когда возникает следующая, гидремическая фаза компенсации кровопотери, которая длится несколько дней:
• | происходит прогрессирующее равномерное снижение показателей красной крови(Нв |
и | количества эритроцитов) |
•анемия носит нормохромный, нормоцитарный характер
•через 4-5 дней после кровопотери развивается ретикулоцитарный криз, что свиде-
тельствует о костномозговой стадии компенсации кровопотери, которая характеризу-
ется:
•ретикулоцитозом, появлением ядросодержащих эритроцитов
•лейкоцитозом (12,0-20,0-30,0 х 109 /л)
•тромбоцитозом (400,0-700,0-1,000,000 х 109 /л)
•сдвигом лейкоцитарной формулы влево, вплоть до миелоцитов (лейкемоидная реакция миелоидного типа)
• Концентрация плазменного ЭПО повышена на протяжении времени развития анемии после кровопотери.
• Концентрация 2,3-бифосфоглицерата в эритроцитах повышена, что обеспечивает выход кислорода в ткани.
ЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЙ ОТВЕТ
• Эритропоэтин инициирует пролиферацию и созревание эритроидных предшественников. Эритроидная гиперплазия возникает быстро в КМ и может быть установлена при исследовании аспирата уже через 5 дней.
•Эритропоэтин вызывает также выход ретикулоцитов на периферию, повышение количества которых обычно наблюдается через 6-12 часов после кровопотери и через несколько дней регистрируется при исследовании периферической крови.
•При внутренних дефектах КМ (миелокарциноз, миелофиброз) наблюдаются значительные ограничения в костномозговом ответе.
ДИАГНОЗ
