Анемия у женщин репродуктивного возраста

На современном этапе железодефицитные состояния продолжают оставаться важной медико-социальной проблемой в связи с их высокой распространённостью, многофакторностью и сложностью механизмов этиопатогенеза. Так, по данным ВОЗ, железодефицитные анемии (ЖДА) как гематологический синдром выявляется более чем у 2 млрд. человек, большая часть из них – женщины и дети. В развитых странах Европы и на территории России около 12% женщин фертильного возраста страдают ЖДА, а скрытый дефицит железа наблюдается почти у половины данной категории женщин [1-4].

Известно, что запасы железа в организме женщин в 3 раза меньше, чем у мужчин, а потребление железа у девушек и фертильных женщин, например, в развитых странах (США) составляет всего 55–60% от должного. Кроме того, латентный дефицит железа в некоторых регионах России достигает 50%, где основной группой риска развития ЖДА также составляют женщины детородного возраста [5-7].

В Республике Казахстан наблюдается похожая картина распространённости ЖДА. Так, более чем 45 % женщин детородного возраста страдают железодефицитной анемией и у 30% женщин наблюдается скрытый дефицит железа [8].

ЖДА связана с физиологической ролью железа в организме как незаменимого биометалла и его участием в процессах тканевого дыхания. О наличии ЖДА можно говорить в случаях гипохромной микроцитарной анемии вследствие абсолютного уменьшения запасов железа в организме, сопровождающейся снижением концентрации ферритина, повышением общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС).

В основе развития ЖДА лежат разнообразные причины, среди которых основное значение имеют хронические кровопотери различной локализации (желудочно-кишечные, маточные, носовые, почечные) вследствие различных заболеваний. Нередко ЖДА бывает у женщин, страдающих меноррагиями по причине миомы, эндометриоза, дисфункции яичников и прочих, при этом, независимо от этиопатогенетических механизмов, для коррекции состояния требуется длительная терапия препаратами железа [9].

Основная клиническая картина анемии обусловлена неполным кислородным обеспечением тканей, прогрессирующей гемической гипоксией с последующим развитием вторичных метаболических, трофических расстройств (сухость кожи, ломкость ногтей, истончение и выпадение волос, извращение вкуса др.) [9-13].

Клинические симптомы появляются по мере возрастания тяжести заболевания: общая слабость, головокружение, головная боль, сердцебиение, одышка, обмороки, снижение работоспособности, бессонница, составляющие астенический синдром (АС). По данным Рукабер Н.С., 2017 г, выраженность проявлении астении зависела от степени железодефицита и была наиболее выражена у женщин со второй степенью железодефицитной анемии [8]. При этом астенический синдром, как лидирующий у данной категории пациенток, сохранился в динамике после четырехнедельного курса заместительной терапии в 67% случаев.

К наиболее распространенным тестам для исследования обмена железа в клинической практике относится определение ряда показателей периферической крови: гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя, гематокрита. Основными критериями ЖДА, отличающими её от других патогенетических вариантов анемий, являются: низкий цветовой показатель, гипохромия эритроцитов, снижение содержания сывороточного железа. О тяжести течения болезни судят по уровню гемоглобина. Лёгкая степень анемии характеризуется снижением гемоглобина до 110–90 г/л; средняя степень – от 89 до 70 г/л; тяжёлая – 69 г/л и ниже [5,6,14].

Таким образом, несмотря на продолжительный опыт изучения железодефицитных состояний, позитивные результаты проводимых в Республике Государственных программ по снижению уровня заболеваемости ЖДА (с 2314,0 человек на 100 тыс. населения 2009 году до 1753,7 в 2015 г), проблема гемосидероза остаётся нерешённой, характеризуется появлением новых особенностей, связанных с экологическими и социальными условиями, недостаточной клинической эффективностью железо­содержащих препаратов [9,15-17].

Целью работы явилось изучение клинических проявлений железодефицитной анемии у женщин фертильного возраста.

Задачи исследования.

1. Провести диагностику железодефицитной анемии женщин фертильного возраста с анализом симптомокомплексов болезни

2. Провести диагностику астенического синдрома и оценить степень его выраженности у данной категории пациенток

Методы исследования. Обследовано 20 женщин с хронической железодефицитной анемией и 20 здоровых женщин-добровольцев для сравнительного анализа, которым проведёнсбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр и лабораторное обследование (общий и биохимический анализ крови). Критериями включения в исследование являлись: возраст 18-49 лет; верифицированный диагноз железодефицитная анемия; наличие информированного согласия пациентки на участие в исследовании. Критерии исключения: возраст меньше 18 и старше 50 лет; наличие инфекционного заболевания, лихорадочного состояния; наличие онкологического заболевания, хронические соматические заболевания в стадии обострения, хронические заболевания в стадии декомпенсации; все типы сахарного диабета; отказ испытуемых от участия в клиническом исследовании; беременность.

Критериями анемии были следующие параметры: концентрация гемоглобина – на уровне 110 г/л, цветной показатель – <0,85, гематокрит – 33 %, содержание сывороточного железа – <12,5 мкмоль/л, повышение общей железосвязывающей способности (ОЖСС) более 64 мкмоль/л и/или снижение концентрации ферритина сыворотки ниже 16 мкг/л[5, 7].

Все пациентки были опрошены с помощью анкет выявления астенического синдрома, являющегося ведущим при данном состоянии. Использовались шкала астенического состояния (ШАС) Л.Д. Малковой и шкала оценки астении MFI-20, позволяющие дать субъективную оценку пациентом своего состояния. ШАС разработана на базе данных клинико-психологических наблюдений и известного опросника MMPI (Миннесотский многомерный личностный перечень) и содержит 30 пунктов-утверждений, отражающих характеристики астенического состояния (болезненное состояние, с повышенной и с крайней неустойчивостью настроения, самообладания, нетерпеливостью, неусидчивостью, сна, способности к умственному и физическому напряжению, громких звуков, света, запахов). [18,19,20]. Субъективная шкала оценки астении MFI-20 включает 20 утверждений, отражающих разные аспекты астении для оценки степени выраженности различных ее форм: общей астении, физической астении, пониженной активности, снижения мотивации и психической астении. Итоговые баллы использовали для принятия целостного решения относительно степени тяжести астении, учитывая колебания результатов в интервале от 4 до 20 баллов. Сумма баллов больше 12 хотя бы по одной шкале служила основанием для диагноза АС [21,22].

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием прикладных программ «Microsoft 2010» и SPSS24 Statistics (IBM Corp.), 6.1. — Russian Edition

Результаты работы и их обсуждение

Средний возраст обследованных женщин составил в контрольной группе 32,8 лет, в группе с железодефицитной анемией – 29,5 года, при этом достоверных различий по показателям роста, веса, ИМТ группами не отмечалось (табл. № 1).

Таблица № 1. Показатели роста, веса, ИМТ у пациенток обследуемых групп, M±m

* Достоверные различия по t-критерию Стьюдента при p<0,05

У пациенток контрольной группы проявления АС в виде слабости и быстрой утомляемости были выявлены лишь у 30% респондентов, в то время как в группе с ЖДА — в 100% случаев. Пациентки с ЖДА в 60% случаев отмечали наличие одышки при физической нагрузке, учащённого сердцебиения и чувство нехватки воздуха, что свидетельствовало о наличии у них циркуляторно — гипоксического синдрома, усугубляя имеющийся АС. На третьем месте (40%) среди жалоб находились проявления сидеропенического синдрома, такие как сухость и бледность кожных покровов, истончение, ломкость волос и ногтей, извращение вкусовых и обонятельных ощущений.

Анализ лабораторных показателей исследуемых показал, что у практически здоровых женщин средняя концентрация гемоглобина составила 130,7 г/л, при этом в группе пациенток с железодефицитной анемией — 93,2 г/л. У них же обнаружено снижение гематокрита до 27,8% (табл. № 2).

Среднее количество эритроцитов в группе контроля составило 4,4*1012/л, в основной группе — 3,1*1012/л. Средний уровень железа сыворотки в контрольной группе находился в пределах нормы, а в основной — был снижен относительно группы (86,81 мкмоль/л и 16,3 мкг/мл, соответственно). Общая железосвязывающая способность, в среднем, у пациенток группы контроля составила 56,0 мкмоль/л, у женщин с ЖДА достигала уровня 73,61 мкмоль/л. Установлено также значительное снижение уровня ферритина у пациенток основной группы — 12,7 г/л, против женщин из группы контроля — 45,81 г/л.

Таблица № 2. Гематологические и феррокинетические показатели у обследованных пациенток (M±m)

*p<0,05 — различия достоверны по сравнению с контрольной группой по t-критерию Стьюдента

По результатам шкалы астенического состояния установлено, что гематологический синдром анемии в основной группе также сопровождался проявлениями астенизации. Так, в группе контроля астения была выявлена у 50% женщин и она соответствовала лишь 1-2 степеням (лёгкой -30% и умеренной -20%), в то время как у пациенток с ЖДА проявлялась в 100 % случаев, при этом АС соответствовал 3-4 степени (умеренно-выраженная -70% и выраженная — 30%).

По результатам шкалы оценки астении MFI-20 выявлено наличие «общей астении» у 100% с ЖДА. Так, в 60 % случаев отмечалось «снижение физической активности», в 50% случаев — «понижение активности», в 40% отмечалось «снижение мотивации», «психическая астения» встречалось у 30% женщин. В контрольной группе «общая астения» была лишь у 35% опрошенных, у 15% отмечалось «снижение физической активности», в 10% случаев — «понижение активности», у 5% — «снижение мотивации», у 15% — «снижение психической активности» у женщин без астении.

Таким образом, по результатам работы нами выявлены особенности клинических проявлений ЖДА у женщин репродуктивного возраста, какими явились наличие астенического синдрома у всех обследуемых, соответствующего по силе субъективного восприятия «умеренно-выраженному» и «выраженному» с преобладанием «физической астении».

Выводы:

1.В клинической картине железодефицитной анемии у женщин фертильного возраста лидирует астенический синдром (100% ), за ним следует — циркуляторно-гипоксический (60%) и сидеропенический (40%).

2. Результаты субъективной оценки астенического состояния подтвердили наличие астении у всех обследуемых с ЖДА, которая идентифицировалась как «умеренно-выраженная» в 70% случаев и «выраженная» — у 30%, при этом преобладало «снижение физической активности» — в 60% случаев.

3. Использование шкал оценки астенического состояния позволяют получить более полную картину состояния здоровья пациента, а также детально изучить симптомокомплексы при железодефицитной анемии у женщин фертильного возраста.

Список литературы:

1. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Эффективность применения препарата Ферро-Фольгамма у беременных и родильниц с железодефицитной анемией // Российский Медицинский Журнал — 2003. — № 11. — С. 899–901.

2. Pasricha S.R., Flecknoe–Brown S.C., Allen K.J. et al. Diagnosis and management of iron deficiency anaemia: a clinical update // Med. J. Aust. — 2010. — Vol. 193 (9). — Р. 525–32.

3. Perewusnyk G., Huch R., Breymann C. Parenteral iron therapy in obstetrics: 8 years experience with iron–sucrose complex // Br. J. Nutr. — 2002. — Vol. 88. — Р. 3–10.

4. ВОЗ. Официальный ежегодный отчет. Женева, 2002.

5. Дворецкий Л.И., Заспа Е.А. Железодефицитные анемии в практике акушера–гинеколога. // Российский Медицинский Журнал. — 2008. — № 29. — С. 1898.

6. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Калашникова Г.В. и др. Новые возможности ферротерапии железодефицитной анемии // Клин. фармакол. и тер. — 2000. — № 2. — С. 88–91.

7. Коноводова Е.Н., Докуева Р.С-Э., Якунина Н.А. Железодефицитные состояния в акушерско-гинекологической практике // Российский Медицинский Журна. — 2011. — № 20. — С. 1228–1231.

8. Рукабер Н. С., Мулдаева Г. М., Арыстан Л. И. Фитоадаптогенные средства в лечении астенического синдрома при железодефицитной анемии // Медицина и экология.-2015.-№3,(76),июль-сентябрь.-С.16-26 https://www.kgmu.kz/media/kgmudoc/journaln3_2015.pdf.

9. Лебедев В.А., Пашков В.М. Принципы терапии железодефицитной анемии у гинекологических больных // Трудный пациент.- 2013. — № 11, том 11., https://t-pacient.ru/articles/8075/

10.Алексеев Н.А. Анемии. Спб, 2004. — 510 с.

11. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии. — М, 1998. — 37 с.

12. Козловская Л.В. Гипохромные анемии: дифференциальный диагноз и лечение. // Новый мед. журн. — 1996. — № 56. — С. 8–12.

13. Серов В.Н., Шаповаленко С.А., Флакс Г.А. Диагностика и лечение железодефицитных состояний у женщин в различные периоды жизни //Атмосфера. Кардиология. — 2008. — № 2.- С. 17–20.

14. Ho C.H., Yuan C.C., Yeh S.H. Serrum ferritin levels and their significance in normal fullterm pregnant women. //Int. J. Gynaecol. Obstet. — 1987. — Vol. 25. — Р. 291–295.

15. Michael A., McDonald K., Horne J., Miller L.  Individualized Treatment for Iron-deficiency Anemia in Adults  Available online, 25 October 2008 https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2008.07.012.

16. Рукабер Н. С. Оценка работоспособности и соматического здоровья женщин фертильного возраста с железодефицитной анемией // Дисс…магистра медицины. — Караганда, 2017 — 65 с.

17. Близнюк А.И. Здоровый образ жизни и здоровье: современное состоянии проблемы // Мед. Новости.- 2014.- № 4.- С.31-33.

18. Буков Ю.А., Минина Е.Н. Сравнительная характеристика адаптационных резервов респираторной системы девушек 19-20 лет с различным уровнем физической работоспособности // Ученые записки Таврического национального университета им. В. И. Вернадского. Серия «Биология, химия».- 2011. — Том 24 (63). — № 4.- С. 24-35.

19. Heim C., Wagner D., Maloney E. et al. Early adverse experience and risk for chronic fatigue syndrome: results from a population-based study // Archives of general psychiatry. — 2006. — Vol. 63 (11). — Р. 1258–1266.

20. Strai S.K., Bomford A., McArdle H.I. Iron transport across cell membranes: molecularuderstanding of duodenal and placental iron uptake. Best Practise& Research // Clin. Haem.––2002. — Vol.15,№ 2.–P.243–259.

21. Reveiz L. G., Gyte M. L., Cuervo L. G., Casasbuenas A. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy // Published Online: 5 Oct,2011 // http: // link.springer.com / article /10.1007/ s 00484-014-0925-2

22. Лакосина Н.Д. Прогностическое значение инициальных расстройств при невротических и неврозоподобных состояниях // Журн. невропатол. и психиатр. им. Корсакова. — 1974. — Т. 74. Вып. 11. — С. 1688–1692.