Анемия у онкологических больных презентация

1. Сопроводительная терапия

ВЫПОЛНИЛА СТУДЕНТКА 4 КУРСА
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА ПМГМУ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА
ЗАЦЕПИНА АЛИНА ЮРЬЕВНА

2.

Анемия при злокачественных
новообразованиях
(АЗН) определяется как
снижение концентрации
гемоглобина (Hb) ниже
нормального значения (обычно
120 г / л), обусловленное как
наличием самой опухоли, так и
ее лечением.
Орлова Р. В., Гладков О. А., Жуков Н. В., Копп М. В., Королева И. А., Ларионова В. Б. и соавт. Практические рекомендации по лечению анемии при
злокачественных новообразованиях // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 494–501

3.

Степень тяжести анемии
Уровень гемоглобина, г/л
Легкая
100-119
Средняя
80-99
Тяжелая
Ниже 80
Орлова Р. В., Гладков О. А., Жуков Н. В., Копп М. В., Королева И. А., Ларионова В. Б. и соавт. Практические рекомендации по лечению анемии при
злокачественных новообразованиях // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 494–501

4. Клиническая значимость анемии определяется: 

Клиническая значимость
анемии определяется:
• отрицательным
влиянием на качество
жизни онкологических
больных с развитием
слабости;
отрицательным
влиянием
на продолжительность
жизни
при большинстве типов
опухолей;
• снижением
эффективности противо
опухолевого лечения
(отдельных цитотоксичес
ких препаратов и ЛТ)
Орлова Р. В., Гладков О. А., Жуков Н. В., Копп М. В., Королева И. А., Ларионова В. Б. и соавт. Практические рекомендации по лечению анемии
при злокачественных новообразованиях // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 494–501

5. Этиология

Принято считать, что причинами анемии у
детей с онкологическими заболеваниями
являются:
•повреждение нормального гемопоэза в
костном мозге злокачественными
опухолевыми клетками,
•желудочно-кишечные кровотечения,
• аутоиммунный гемолиз,
•недостаточность железа, фолиевой кислоты
и витамина В12,
•поражение почек и печени
злокачественным новообразованием
• миелосупрессивные эффекты проводимой
полихимиотерапии и лучевой терапии
(явления панцитопении в периферической
крови)
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
И.Б. Воротников, Т.И. Поспелова, А.С. Лямкина, Л.Н. Грицай, Д.Б. Чернявский

6.

Anemia in cancer: therapeutic implications and interventions. Gillespie TW// Cancer Nurs. 2003 Apr;26(2):119-28; quiz 129-30.

7.

Анемия злокачественных
новообразований (АЗН) «Cancerrelated anemia» относится к
эритропоэтиндефицитным анем
иям. Эта группа анемий
относится
к гипопролиферативным,
гипорегенераторным анемиям
с низкими числами
ретикулоцитов,
не соответствующим степени
анемии.
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ И.Б. Воротников, Т.И.
Поспелова, А.С. Лямкина, Л.Н. Грицай, Д.Б. Чернявский

8. Патогенез

Патофизиология хронической анемии при ЗН
включает интенсивное взаимодействие
между популяцией опухолевых клеток и
иммунной системой, что приводит к активации
макрофагов и к повышенной экспрессии
различных цитокинов.
Этиология и патогенез анемии при злокачественных новообразованиях А.Д.Павлов,
Е.Ф.Морщакова

9.

Характерные патофизиологические
черты АЗН:
• уменьшение периода жизни
эритроцитов,
• уменьшенная реутилизация
железа костным мозгом,
• неадекватная продукция
эритропоэтина,
• супрессия эритроидных
предшественников
Этиология и патогенез анемии при злокачественных новообразованиях А.Д.Павлов, Е.Ф.Морщакова

10.

Обнаружен фактор, индуцирующий
развитие анемии (ФИА),
вырабатываемый клетками опухолевой
ткани.
Данный фактор, ингибируя метаболизм в
эритроцитах (поступление глюкозы,
активность пируваткиназы и снижая
концентрацию АТФ), уменьшает
осмотическую резистентность клеток,
приводя к клеточному гемолизу.

11.

Отличительными чертами анемии при онкологических и
онкогематологических заболеваний у детей, как и других АХЗ
являются:
низкие уровни сывороточного железа,
снижение ОЖСС,
низкое насыщение трансферрина на фоне присутствия
адекватных запасов ферритина в сыворотке крови и по
исследованию костного мозга.
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ В
ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ И.Б. Воротников, Т.И. Поспелова, А.С. Лямкина, Л.Н. Грицай, Д.Б. Чернявский

12.

Уменьшение
кислородной
емкости крови
Тканевая гипоксия
Активация роста
опухоли и
метастазирование,
увеличение частоты
спонтанных мутаций
Конечным результатом снижения уровня гемоглобина является уменьшение
кислородной емкости крови и, соответственно, тканевая гипоксия. В связи с
развитием гипоксии анемия существенно влияет на биологию опухоли,
активируя рост опухоли и метастазирование.
Глубокая гипоксия также приводит к увеличению частоты изменений
хромосом – спонтанных мутаций.
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ В
ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ И.Б. Воротников, Т.И. Поспелова, А.С. Лямкина, Л.Н. Грицай, Д.Б. Чернявский

13.

14. Лечение. Гемотрансфузии.

Традиционным методом коррекции
сниженного Hb и жизнеугрожающих
ситуаций, связанных с острой
кровопотерей (обширные операции),
являются заместительные трансфузии
эритромассы.
Основанием для проведения
гемотрансфузии является снижение
уровня Hb до 70 г/л.

15.

Достоинства и недостатки

16. Осложнения

•Острое гемотрансфузионное повреждение
легких (TRALI)
•Бактериальная контаминация, возникшая после
переливания
•Иммунологические осложнения: острый
посттрансфузионный гемолиз
•Вирусный инфекции, в т.ч. гепатит В, гепатит С,
ВИЧ
•Острая гиперволемическая перегрузка
•Иммунодепрессия, вызванная переливанием
эритроцитов, приводит к повышению
риска тромбозов, инфекционных осложнений

17.

18. Переливание свежезамороженной плазмы

Основным показанием к
переливанию плазмы является
устранение недостатка факторов
свертывния крови, у пациентов с
активным кровотечением. Плазма
должна быть разморожена и иметь
температуру 30-37°C. Необходимо
произвести переливание как можно
быстрее.
Рекомендованная терапевтическая
доза свежезамороженной плазмы 10-15 мл/кг.
Recommendations for the transfusion of plasma and platelets — Giancarlo Liumbruno,1 Francesco Bennardello,2 Angela
Lattanzio,3 Pierluigi Piccoli,4 Gina Rossetti,5 and as Italian Society of Transfusion Medicine and Immunohaematology (SIMTI)

19. Осложнения

1.
Аллергические реакции (в т.ч. анафилактические)
2.
Связанное с трансфузией острое поражение легких
(TRALI)
3.
Фебрильные реакции
4.
Цитратная токсичность (после быстрой трансфузии
больших объемов плазмы)
5.
Инфекционные осложнения
6.
Связанная с трансфузией перегрузка системы
кровообращения
Recommendations for the transfusion of plasma and platelets — Giancarlo
Liumbruno,1 Francesco Bennardello,2 Angela Lattanzio,3 Pierluigi Piccoli,4 Gina
Rossetti,5 and as Italian Society of Transfusion Medicine and Immunohaematology (SIMTI) Working Part

20. Переливание тромбоцитных концентратов

Абсолютным показанием к преливанию является тяжелая
тромбоцитопения и кровотечение.
Для переливания тромбоконцентрата детям
с профилактической целью пороговое значение
числа тромбоцитов составляет 20 -30 × 10⁹ /л.
При кровотечении для переливания пороговое значение
числа тромбоцитов — 50 х 10⁹/ л.
Средняя доза тромбоцитного концентрата для
каждой трансфузии для детей — 50 х 10⁹/ 10 кг (300 х 10⁹ у
взрослых)
Recommendations for the transfusion of plasma and platelets — Giancarlo Liumbruno,1 Francesco
Bennardello,2 Angela Lattanzio,3 Pierluigi Piccoli,4 Gina Rossetti,5 and as Italian Society of Transfu

21.

Переливание тромбоцитов ассоциировано с такими
рисками для реципиента, как фебрильные и
аллергические реакции, аллоиммунизация,
бактериальный сепсис, связанное с трансфузией
острое повреждение легких (ТРАЛИ).
При многократных переливаниях тромбоцитного
концентрата у некоторых больных может
наблюдаться рефрактерность (отсутствие как
прироста тромбоцитов в крови, так и
гемостатического эффекта), связанная с развитием у
них состояния аллоиммунизации.

22. Антиэметики. Принципы лечения тошноты и рвоты у онкологических больных.

Типы тошноты и рвоты
Острая
развивается
в первые 24 ч
после
химиотерапии
Отсроченная
Условно-рефлекторная
развивается на 2-е– представляет собой
классический условный
5-е сутки после
рефлекс на химиотерапию
начала
химиотерапии, менее и / или сопутствующие ей
манипуляции
интенсивна, чем
и окружающую обстановку.
острая
Неконтролируе
мая
(breakthrough —
«прорывная»)раз
вивается на
фоне адекватной
антиэметической
профилактики
и требует
дополнительной
коррекции.
Рефрактерная
возникает на
последующих циклах
химиотерапии при
неэффективности прот
иворвотной
профилактики

23. Эметогенный потенциал противоопухолевого препарата

Под уровнем эметогенности
понимается риск развития рвоты
у больных, получающих тот или иной
цитостатик в монорежиме без
противорвотной терапии.
Эметогенность комбинированного
режима химиотерапии определяется,
как правило, препаратом, обладающим
наибольшим эметогенным
потенциалом.

24.

Профилактика тошноты и рвоты в онкологии А.В. Снеговой, В.Б. Ларионова, И.Б. Кононенко, Л.В. Манзюк,
А.И. Салтанов, В.Ю. Сельчук

25. Группы препаратов и препараты для лечения тошноты и рвоты

Группы
препаратов
и препараты для
лечения тошноты
и рвоты

26.

Профилактика тошноты и рвоты, возникающей при проведении химиотерапии
с умеренно эметогенным потенциалом, должна начинаться до начала
химиотерапии и проводиться не менее 3 дней после проведения
химиотерапии.

27. Вопросы

Какие осложнения могут возникнуть при гемотрансфузии?
1. Бактериальное инфицирование
2. Сахарный диабет
3. Острое гемотрансфузионное повреждение легких (TRALI)
4. Кишечная непроходимость
5. Аллоиммунизация

28.

Какие показания к переливанию тромбоцитов Вы знаете?
1.
При концентрации тромбоцитов ниже 80 х 10^9/л
2.
При кровотечении и концентрации тромбоцитов 40 х 10^9/л
3.
При концентрации тромбоцитов ниже 20 х 10^9/л
4.
При гемолизе эритроцитов
5.
При кровотечении и концентрации тромоцитов 88 х 10^9/л

29.

Какие бывают типы тошноты и рвоты?
1.
Острая
2.
Моментальная
3.
Постуральная
4.
Условно-рефлекторная
5.
Неконтролируемая

Анемия представляет собой патологическое состояние, для которого характерно снижение эритроцитов и/или концентрации гемоглобина в единице объема крови. Анемия не является самостоятельным заболеванием, это симптом, который характерен для самых разнообразных заболеваний, в том числе и для злокачественных опухолей.

Согласно статистике, данное состояние выявляется у каждого третьего онкологического пациента, а при прохождении химиотерапии — более чем в 90% случаев. Опасность анемии в онкологии заключается в том, что вместе с уменьшением уровня гемоглобина и эритроцитов, уменьшается и кислородная емкость крови. Этот фактор неблагоприятно сказывается на течении ракового процесса, снижает эффективность лечения и ухудшает дальнейший прогноз.

Основные причины развития анемии у онкологических пациентов

Снижение уровня эритроцитов и гемоглобина может развиваться вследствие снижения их образования, ускоренного разрушения или в результате потери. Каждой из этих причин способствуют собственные факторы, которые рассмотрим подробнее:

• Недостаточная выработка форменных элементов крови и гемоглобина может развиваться при поражении костного мозга, недостатке железа в организме или некоторых витаминов (фолиевая кислота, витамин В12). Данные состояния могут быть напрямую связаны с напрямую с онкологическим заболеванием. Например, потеря железа может развиваться в результате постоянной рвоты, отсутствия аппетита и нарушения его всасывания в кишечнике, который поражен опухолевым процессом. Некоторые виды препаратов, которые назначают при злокачественных опухолях, подавляют рост не только раковых клеток, но и клеток крови, которые активно делятся. Также анемия может развиваться при непосредственном поражении костного мозга опухолевым процессом.
• Ускоренное разрушение эритроцитов отмечается при воздействии различных лекарственных препаратов и при аномальной активности иммунной системы. Разрушение эритроцитов непосредственно в сосудах называется внутрисосудистым гемолизом. Этот процесс протекает в норме после завершения жизненного цикла эритроцитов, который составляет 120 дней. Однако при воздействии различных факторов (прием антибиотиков, цитостатиков, присоединение вторичной инфекции и др.), этот срок значительно уменьшается, что и приводит к развитию анемии.
• Кровопотеря у онкологических пациентов может быть как острой, так и хронической. Первый вариант встречается при проведении хирургического лечения рака, а также при развитии внутренних кровотечений, которые являются частым осложнением основного заболевания. Развитие анемии при хронической кровопотере отмечается в тех случаях, когда имеется скрытый источник незначительного кровотечения. Например, при колоректальном раке кровь может выделяться с калом незаметно для пациента.

Установление точной причины анемии играет решающее значение при выборе метода лечения. Кроме того, врач учитывает степень тяжести, тип анемии, общее состояние пациента и другие параметры. Получить эту информацию можно на диагностическом этапе.

Как выявить анемию

Обследование традиционно начинается с опроса пациента и сбора анамнеза. Врач должен помнить, что не всегда анемия развивается вследствие основного заболевания. Возможны наследственные или любые другие причины, которые не связаны с опухолевым процессом. Также необходимо установить вид предшествующего противоопухолевого лечения, продолжительность и количество курсов, наименование препаратов, которые применялись. На следующем этапе врач проводит общий осмотр. Анемия может проявляться бледностью кожных покровов, слабостью, потерей аппетита, головокружением и другими симптомами. Очень часто эти проявления отмечаются при различных видах рака, который протекает без анемии, поэтому поставить диагноз исходя только из жалоб пациента невозможно.

Объективную информацию можно получить только при помощи лабораторных исследований. Анемия диагностируется по следующим анализам:

• Количество ретикулоцитов.
• Уровень железа сыворотки крови.
• Уровень белка трансферрина и ферритина.
• Уровень витамина В12 и фолиевой кислоты.

Отдельное внимание уделяется общему анализу крови. В нем определяется уровень гемоглобина, количество эритроцитов и гематокрит (отношение форменных элементов к жидкой составляющей крови). Также определяют средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците и среднее содержание гемоглобина во всей эритроцитарной массе.

При необходимости в программу комплексного обследования при анемии могут включаться и другие лабораторные анализы или специальные методы.

Как классифицируется анемия

В зависимости от значения цветового показателя, степени тяжести и механизма развития, анемия разделяется на несколько категорий. Цветовой показатель крови отражает степень насыщения эритроцитов гемоглобином. Его значение в норме колеблется от 0,85 до 1,05 единиц. Снижение показателя отмечается при гипохромной анемии, а повышение — при гиперхромной. Если цветовой показатель в норме, но уровень гемоглобина все равно низкий, то говорят о нормохромной анемии.

По степени тяжести, анемия разделяется на три группы, в зависимости от концентрации гемоглобина:

1. При легкой степени анемии уровень гемоглобина не опускается ниже отметки в 90 г/л.
2. При средней степени анемии показатель колеблется в пределах 90-70 г/л.
3. Тяжелая анемия характеризуется падением гемоглобина ниже 70 г/л.

Классификация анемии по механизму развития наиболее обширна. Среди распространенных форм отмечаются:

• Железодефицитная анемия. Развивается в результате нарушения всасывания, усиленной потери или недостаточного поступления железа в организм.
• Гемолитическая анемия. Характеризуется разрушением эритроцитов в сосудистом русле или за его пределами. Наиболее частые причины — недостаточность специфических ферментов, аутоиммунные заболевания, воздействие лекарственных препаратов.
• Постгеморрагическая анемия. Данное состояние характерно для острой или хронической кровопотери
• Апластическая анемия. Характеризуется снижением уровня клеток-предшественников эритроцитов в костном мозге. Обычно отмечается снижение и других форменных элементов — тромбоцитов и лейкоцитов.
• В12-дефицитная анемия. При недостатке витамина В12 нарушается процесс образования эритроцитов, снижается их продолжительность жизни. Дефицит витамина может быть связан как с нарушением его всасывания в кишечнике, так и с недостаточным поступлением в организм.

В большинстве случаев определить точный вид анемии можно после нескольких лабораторных тестов, но иногда приходится применять более сложные методы диагностики, например, генетическое исследование. Понимание механизма развития анемии и получение максимально полной информации об изменениях в показателях крови являются важным компонентом эффективной терапии данного симптома.

Методы лечения анемии

Устранить анемию у онкологических пациентов можно тремя способами: переливание эритроцитарной массы, введение эритропоэтина, назначение препаратов, содержащих железо. В отдельных случаях может применяться комбинация этих методов.

Переливание эритроцитарной массы при анемии

Переливание эритроцитарной массы является самым действенным методом, при помощи которого можно быстро восполнить дефицит эритроцитов, восстановить уровень гемоглобина и гематокрита. Однако без устранения причины анемии, этот способ даст лишь временный эффект. Поэтому переливание эритроцитарной массы не является альтернативой другим методикам и применяется только при наличии показаний. Одним из них является снижение уровня гемоглобина ниже 90 г/л. Переливание проводят при развитии у пациента характерных признаков анемии, среди которых отмечаются:

• Головокружение.
• Потеря сознания.
• Тахикардия.
• Быстрая утомляемость.
• Боль в груди.
• Одышка.

Данный метод лечения анемии также может применяться у пациентов, которые прошли курс химиотерапии или лучевой терапии и у которых отмечается быстрое снижение уровня гемоглобина или эритроцитов.

Применение стимуляторов эритропоэза

Стимуляторы эритропоэза при анемии увеличивают концентрацию гемоглобина и эритроцитов за счет усиления их образования в костном мозге. При сочетании с гемотрансфузиями, данный метод показывает очень хорошие результаты, но при этом имеет и ряд недостатков, которые касаются осложнений. В частности, применение стимуляторов эритропоэза для лечения анемии повышает риск развития тромботических осложнений, который и так является высоким у онкологических пациентов. По данным, полученным в ходе нескольких научных исследований, этот риск увеличивается в 1.4-1.7 раз.

В последнее время обсуждается вопрос о влиянии стимуляторов эритропоэза на выживаемость онкологических пациентов. В частности, специалисты установили, что применение препаратов данной группы при лечении анемии у пациентов с распространенным опухолевым процессом головы и шеи, шейки матки, молочной железы и других диагнозах снижает продолжительность жизни на 10-17%. В связи с этим специалисты предлагают придерживаться следующих правил:

1. Если уровень гемоглобина составляет менее 100 г/л и пациент при этом проходит лечение химиопрепаратами, то стимуляторы эритропоэза могут назначаться с целью коррекции анемии и профилактики дальнейшего снижения показателей.
2. Если уровень гемоглобина падает до 100 г/л и ниже, но химиотерапия при этом не проводится, то применять стимуляторы эритропоэза не рекомендуется ввиду повышенного риска развития осложнений и снижения продолжительности жизни.
3. Во всех остальных случаях применять стимуляторы эритропоэза для лечения анемии у онкологических пациентов следует с осторожностью.

Также на протяжении всего времени лечения важно контролировать динамику лабораторных показателей и при увеличении уровня гемоглобина постепенно снижать дозировку стимуляторов эритропоэза.

Препараты железа при лечении анемии

Препараты железа применяются с целью лечения железодефицитных анемий, которые выявляются у 30-60% онкологический больных. При этом снижение уровня железа может быть связано как с самим опухолевым процессом или проводимым лечением, так и с другими факторами. Например, при назначении стимуляторов эритропоэза, существующего запаса железа в организме становится недостаточно для того, чтобы покрыть потребность, которая возникает в результате активного синтеза гемоглобина в костном мозге.

Для лечения анемии могут применяться как внутривенные, так и пероральные препараты. Второй вариант более удобен для пациента, так как таблетки проще принимать, но при этом данная форма действует медленнее и чаще приводит к осложнениям со стороны ЖКТ. Внутривенное введение позволяет добиться быстрого эффекта, что актуально при проведении химиотерапии.

Таким образом, для лечения анемии современная онкология может предложить различные методы, которые воздействуют на механизмы развития данного симптома. Точный план терапии подбирается индивидуально для каждого пациента, с учетом лабораторных показателей крови, особенностей лечения основного заболевания и других параметров.

Лечение анемии народными способами

Некоторые пациенты по разным причинам отказываются от приема описанных выше препаратов и обращаются к народной медицине. Безусловно, некоторые растения или продукты могут оказывать стимулирующее действие на систему кроветворения. Однако, учитывая основной диагноз и тяжесть анемии, этого действия крайне недостаточно для восстановления уровня гемоглобина и кислородной функции крови. В результате снижается эффективность противоопухолевого лечения, ухудшается прогноз и существенно повышается риск неблагоприятного исхода. Устранить выраженную анемию в домашних условиях при помощи народных методов невозможно. Этим должны заниматься врачи соответствующего профиля, в распоряжении которых имеются современные лекарственные препараты.