Анемия тяжелой степени неясного генеза история болезни

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«ХАКАССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Ф.КАТАНОВА

МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ

Кафедра Внутренних болезней

Специальность 060101.65 Лечебное дело

Дисциплина Пропедевтика внутренних болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Отзыв (рецензия) на Историю болезни:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оценка: _______________

Подпись руководителя: __________________
Дата: _________________

Абакан 2014

Академическая история болезни

ФИООрешкова Галина Николаевна
Дата рождения 20.01.1941 год.
Пол:жен.
Социальный статус: пенсионер
Адрес РХ, г. Черногорск ул. Советская
Находилась на лечении 22.09 по 08.10.14.г

Диагноз при поступлении: Анемия тяжелой степени неясного генеза.

Жалобы: на одышку и сердцебиение при ускорении темпа ходьбы, жгучие постоянные боли в межлопаточной области, ноющие боли в руках и ногах, мурашки по всему телу, судороги в руках и ногах, при нарастании симптомов анемии и проходящие после гемотрансфузии, слабость, выпадение волос.

Anamnesis morbi: Считает себя больной с 1981 года. Уровень гемоглобина был снижен, больную не беспокоил, за медицинской помощью не обращалась. Впервые жгучие боли в межлопаточной области, ноющие боли в руках и ногах, мурашки по всему телу, судороги в руках и ногах появились в 2004 году. Обратилась по месту жительства в Черногорскую городскую больницу, где был выставлен диагноз анемия, снижение гемоглобина до 30глитр. Проводилось стационарное лечение гемотрансфузиями и препаратами железа. В результате проводимого лечения состояния улучшалось, гемоглобин увеличивался до 90глитр. Лечилась амбулаторно, получала препараты железа и витамин В12. Периодически с 2004 по 2014 год при ухудшении самочувствия и появлении болей и судорог в руках и ногах обращалась за медицинской помощью, лечилась стационарно и амбулаторно.
В 2012 году была направлена к гематологу в республиканскую больницу с целью уточнения диагноза и коррекции лечения. Диагноз анемия тяжелой степени был подтвержден. Лечилась дома препаратами железа и витамином В12.
В сентябре 2014 года была направлена в республиканскую больницу и на лечение и уточнение диагноза в связи с неэффективностью ранее проводимой терапии.

Anamnesis vitae: Родилась в 1941 году в селе Синявино Усть-абаканского района 1 ребенком в семье из 9 детей. Развивалась соответственно возрасту и полу, в физическом и умственном развитии не отставала от сверстников
Образование 7 классов, работала швеей на КСК до момента выхода на пенсию.
Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в благоустроенной квартире. Вдова, имеет 2-х детей. Питание хорошее.
В 1996 году была сделана операция на левом ухе по поводу гнойного отита и вставлена пластина. В настоящее время произошло снижение слуха, пользуется слуховым аппаратом. Месячные были очень обильными и болезненными. Климакс начался в возрасте 55 лет
В течение последних трех лет с 2011 по 20014 год больная обращалась к участковому терапевту по поводу одышки при ходьбе и повышении артериального давления до 150 мм.рт.ст. Гипотензивную терапию не получала.
Семейный анамнез: мать умерла от рака кишечника в возрасте 72 года. Заболеваний крови у родственников не было.
Аллергологический анамнез не отягощен.

Общий осмотр:

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение больной активное, выражение лица спокойное. Нормостеническое телосложение. t=36,6 ИМТ 29,4 Костно-суставная система без деформаций. Кожные покровы бледные. Степень развития подкожно-жировой клетчатки умеренное. Отеков голеней и рук нет. Лимфатические узлы не увеличены. Помутнение роговицы на правом глазу. На левом ухе слуховой аппарат. При пальпации лимфатических узлов (затылочных, околоушных, подчелюстных, подбородочных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных) изменений обнаружено не было.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 1602 | Нарушение авторских прав

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Äèàãíîñòè÷åñêàÿ ñâîäêà

ÈÎ: Þëèÿ Ñåðãååâíà

Âîçðàñò: 15ëåò (11.05.97)

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 06.02.13

Äèàãíîç îñíîâíîé: Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè.

Äèàãíîç ñîïóòñòâóþùèé: Õðîíè÷åñêèé íîäóëÿðíûé ãàñòðèò.

Þëÿ, 15 ëåò, ïîñòóïèëà íà ãåìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÄÃÁ¹1 06.02.2013 ñ æàëîáàìè íà áëåäíîñòü êîæè, ãîëîâîêðóæåíèÿ, îùóùåíèÿ ñåðäöåáèåíèÿ, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü.

Àíàìíåç áîëåçíè: Áëåäíîñòü êîæè, çàåäû â óãëàõ ðòà îòìå÷àåò â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè. Ñ ëåòà 2012 ãîäà- ãîëîâîêðóæåíèÿ, ñäàëè àíàëèç êðîâè, â êîòîðîì HGB 74ã/ë, áûëè íàçíà÷åíû âèòàìèíû, áåç ýôôåêòà.  äèíàìèêå ïîÿâèëîñü èçâðàùåíèå âêóñà (õî÷åò ìåëà), ñîõðàíÿëèñü ýïèçîäû ãîëîâîêðóæåíèÿ, ñåðäöåáèåíèÿ. 4.02.13 âíîâü ñäàëè àíàëèç êðîâè- HGB 54ã/ë, RBC 3,37*1012/ë, ãîñïèòàëèçèðîâàíà.

Ñ 8 ëåò îãðàíè÷èâàëà ìÿñíûå ïðîäóêòû (ñî ñëîâ äåâî÷êè — íå ëþáèò).  ïèòàíèè — ìîëî÷íî-ðàñòèòåëüíûå ïðîäóêòû, ðåäêî êóðèöà.  2011-2012ã ñ öåëüþ èçìåíåíèÿ âåñà îãðàíè÷èâàëà îáúåì ïèòàíèÿ. Òîãäà æå — àìåíîðåÿ â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ, ïðîõîäèëà êîíñóëüòàöèè ïñèõîëîãà.  2012 ãîäó — ðîñòîâîé ñêà÷åê- +10ñì.  íàñòîÿùèé ìîìåíò âåñ 54 êã, ðîñò 170ñì (ÈÌÒ=19). Ìåíñòðóàöèè íîðìàëèçîâàëèñü.

×åðíûé ñòóë, êðîâü â ñòóëå îòðèöàåò. Ïåðèîäè÷åñêè — ïîâûøåííîå âûïàäåíèå âîëîñ. Ïîëó÷àåò êóðñû ïîëèâèòàìèíîâ.

Äîïîëíèòåëüíûå çàíÿòèÿ ñïîðòîì 5-6ðàç â íåäåëþ (ôèòíåñ, áàññåéí).  òå÷åíèå ïîëóãîäà — ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñîíëèâîñòü, ñíèæåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ôèç. íàãðóçêå.

Àíàìíåç æèçíè: Äåâî÷êà ðîäèëàñü â ñðîê, â ôèçè÷åñêîì è ïñèõîìîòîðíîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Ïðèâèòà â ñîîòâåòñòâèè ñ êàëåíäàðåì ïðèâèâîê, äåòñêèìè èíôåêöèÿìè íå áîëåëà. Àëëåðãèÿ ïèùåâàÿ (öèòðóñîâûå). Òðàâì, îïåðàöèé, òðàíñôóçèé íå áûëî. Ìåíñòðóàöèè ñ 12 ëåò, íà äàííûé ìîìåíò ðåãóëÿðíûå, îáèëüíûå.

Îáúåêòèâíûé îñìîòð (íà ìîìåíò êóðàöèè-08.02.13)

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ôîí íàñòðîåíèÿ ñíèæåí.

Êîæà ÷èñòàÿ, áëåäíàÿ, «òåíè» ïîä ãëàçàìè. Âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ, ýëàñòè÷íîñòü ñîõðàíåíà. Âîëîñèñòàÿ ÷àñòü ãîëîâû áåç îáëûñåíèé, âîëîñû òóñêëûå, ëîìêèå. Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, ëîìêèå. Ñèìïòîì «ùèïêà», «æãóòà» îòðèöàòåëüíûé. Äåðìîãðàôèçì áåëûé íå ðàçëèòîé, âðåìÿ ïîÿâëåíèÿ — ñðàçó, èñ÷åçàåò ÷åðåç -10 ñåê. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç èçìåíåíèé. ßçûê âëàæíûé, ãèïîòðîôèÿ ñîñî÷êîâ. Õåéëèò.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî.

Òîëùèíà æèðîâîãî ñëîÿ íà óðîâíå ïóïêà, ïîä ðåáåðíîé äóãîé, ïîä óãëàìè ëîïàòîê, íà ïëå÷àõ è áåäðàõ — 1,5 ñì. Òóðãîð ñîõðàíåí. Óïëîòíåíèÿ, îòåêè îòñóòñòâóþò. Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå ëèìôîóçëû äî 5 ìì â äèàìåòðå, åäèíè÷íûå, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, ñèììåòðè÷íî; ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû áåçáîëåçíåííû; òîíóñ ìûøö ïðè ïàññèâíîì ñãèáàíèè è ðàçãèáàíèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâûé.

Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ.

 îáëàñòè ñåðäöà äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè íåò, ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé, íàáóõàíèå ÿðåìíûõ âåí íå âûÿâëåíî. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäü 2*2 ñì, óìåðåííîé ñèëû. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, ñèñòîëè÷åñêîå è ïðåñèñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå íå âûÿâëåíî. Ïóëüñ 96óä/ìèí ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, ìÿãêèé, ìàëîãî íàïîëíåíèÿ. Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, îñëàáëåíèå I òîíà íàä âåðõóøêîé, ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä âåðõóøêîé. ÀÄ 100/60 ìì ðò ñò. Çàêëþ÷åíèå: îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ òàõèêàðäèÿ, îñëàáëåíèå I òîíà è ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä âåðõóøêîé.

Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ äûõàíèÿ

Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíî. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Îòìå÷àåòñÿ ïàðàîðáèêóëÿðíûé öèàíîç. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè â ïîëíîì îáúåìå. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé, ãëóáèíà ñðåäíÿÿ, ÷àñòîòà — 20 â ìèíóòó. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ëåãî÷íîé ïîâåðõíîñòüþ âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè ë¸ãêèõ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà. Ïàòîëîãè÷åñêèå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Çàêëþ÷åíèå: ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå âûÿâëåíû. Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ Æèâîò îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, ñèììåòðè÷íûé, íå èçìåíåí. Ðóáöû è ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ íå âûÿâëåíû. Âåíîçíàÿ ñåòü íå âûðàæåíà. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Ïå÷åíü âûñòóïàåò íà 1 ñì èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííàÿ, êðàé åå ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé, çàêðóãëåí. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 11-10-8 ñì. Ñèìïòîìû Êåðà, Ìåðôè, Ìþññè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Çàêëþ÷åíèå: Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ÆÊÒ íå âûÿâëåíî.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè ïðè îñìîòðå íå âûÿâëåíû. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííûå. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå âûñòóïàåò íàä ëîíîì, íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, íå íàðóøåíî. Çàêëþ÷åíèå: ñî ñòîðîíû ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá íà âûðàæåííóþ áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, ñëàáîñòü, íà îùóùåíèÿ ñåðäöåáèåíèÿ, ãîëîâîêðóæåíèå; íà îñíîâàíèè îñîáåííîñòåé ïèùåâîãî ïîâåäåíèÿ äåâî÷êè (íå óïîòðåáëÿåò â ïèùó ìÿñî); íà îñíîâàíèè ôàêòà èíâåðñèè âêóñà (ìåë); íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà- âûðàæåííàÿ áëåäíîñòü êîæè, «òåíè» ïîä ãëàçàìè, õåéëèò, ëîìêîñòü, òóñêëîñòü âîëîñ è íîãòåé; óìåðåííàÿ òàõèêàðäèÿ, îñëàáëåíèå 1òîíà è ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä âåðõóøêîé; íà îñíîâàíèè äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé (ïðîâåäåíû àìáóëàòîðíî 4.02.13) — â ãåìîãðàììå — HGB 54ã/ë, RBC 3,37*1012/ë; óðîâåíü æåëåçà â ñûâîðîòêå- 0,30ìêìîëü/ë, êîíöåíòðàöèÿ ôåððèòèíà — 5,92ìêã/ë, ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè.

Ïëàí äàëüíåéøåãî èññëåäîâàíèÿ:

Ïîèñê èñòî÷íèêîâ îêêóëüòíîãî êðîâîòå÷åíèÿ — ÔÃÄÑ, ÔÊÑ, àíàëèç êàëà íà ñêðûòóþ êðîâü.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: èññëåäîâàíèå ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà, îáùåé æåëåçîñâÿçûâàþùåé ñïîñîáíîñòè ñûâîðîòêè êðîâè, ëàòåíòíàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòè ñûâîðîòêè êðîâè, áèëèðóáèí, ÀñÀò.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð

Îïðåäåëåíèÿ âèò. Â12, ôîëèåâîé êèñëîòû

Êîíòðîëü ãåìîãðàììû.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé:

Àíàëèç ìî÷è îò 7.02.13- áåç ïàòîëîãèè.

Ñûâîðîòî÷íîå æåëåçî (7.02.13)- 3,5ìêìîëü/ë

Îáùèé àíàëèç êðîâè (7.02.13)

ÀËÒ-11Å/ë

Áèëèðóáèí-13,7ìêì/ë

Ñàõàð-5,3

Ìî÷åâèíà-2,8ìì/ë

Êðåàòèíèí-0,054ìì/ë

Ê+ 4,9ìì/ë

Na+ 137ìì/ë

Ñà++ 1,26ìì/ë

ËÄÃ- 344Åä/ë

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (7.02.13)

WBC 11,6*109/ë LYM 43,2% (4,9*109/ë)

RBC 3,82*1012/ë MON 10,2% (1,1*109/ë)

HGB 62ãë GRA 46,6% (5,6*109/ë)

HCT 21,9%

PLT 1027*103/ìì3

MCV 57ôë

MCH 16,2pg

MCHC 28,2ã/äë

RDW 21,2%

MPV 9,1ôë

PDV 14,8%

Çàêëþ÷åíèå: Ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè, ìèêðîöèòîç, àíèçîöèòîç, òðîìáîöèòîç.

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (11.02.13)

WBC 7,8*109/ë LYM 33,1% (2,5*109/ë)

RBC 3,87*1012/ë MON 10,6% (0,8*109/ë)

HGB 62ã/ë GRA 56,3% (4,5*109/ë)

HCT 22,4%

PLT 1020*103/ìì3 ï/ÿ-1%

MCV 58ôë ñ/ÿ-47%

MCH 16,1pg ýîç-1%

MCHC 28,8ã/äë ìîíî-19%

RDW 21,6% ëèì-32%

MPV 8,4ôë

PDV 15,3% Rt- 68%0

Çàêëþ÷åíèå: Ãèïîõðîìíàÿ ãèïåððåãåíåðàòîðíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè, àíèçîöèòîç, ìèêðîöèòîç, ïîéêèëîöèòîç, ïîëèõðîìàçèÿ, òðîìáîöèòîç.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè(11.02.13)- ñíèæåí óðîâåíü ôîëàòîâ ÔÃÄÑ (13.02.13)

Çàêëþ÷åíèå: Íîäóëÿðíûé ãàñòðèò. Helicobacter pylori+

Àíàëèç êàëà íà ñêðûòóþ êðîâü(13.02.13)- îòðèöàòåëüíî.

Äíåâíèê êóðàöèè

8.02.13 t0-36,7

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êîæà ÷èñòàÿ, áëåäíàÿ.

Ñëèçèñòûå âëàæíûå, ÷èñòûå, â çåâå áåç íàëåòîâ.

Äûõàíèå ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò.

Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, 1òîí îñëàáëåí, ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä âåðõóøêîé, ×ÑÑ 87óä/ìèí

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû.

Ñòóë îôîðìëåííûé, äèóðåç â íîðìå.

Ïîëó÷àåò ôåððîòåðàïèþ

t0-36,4

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñàìî÷óâñòâèå, ñî ñëîâ, íå íàðóøåíî.

Êîæà ÷èñòàÿ, áëåäíàÿ, âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç âèäèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Çåâ ñïîêîéíûé.

Ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ — äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, îäèíàêîâî ïðîñëóøèâàåòñÿ íàä âñåìè ïîëÿìè, õðèïîâ íåò.

Òîíû ñåðäöà, ðèòìè÷íûå, ïðîñëóøèâàåòñÿ ìÿãêèé, äóþùèé ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå.

Ïàëüïàöèÿ æèâîòà áåçáîëåçíåííà, ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ñòóë îôîðìëåííûé. Äèóðåç íå íàðóøåí.

Íàçíà÷åíèÿ âûïîëíåíû.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ àíåìèÿìè äðóãîãî ãåíåçà.

1. Ñ ãåìîëèòè÷åñêîé àíåìèåé

ãèïîõðîìíûé àíåìèÿ ëå÷åíèå

2. Ñ ãèïîïëàñòè÷åñêîé àíåìèåé:

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:

Íà îñíîâàíèè æàëîá íà âûðàæåííóþ áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, ñëàáîñòü, íà îùóùåíèÿ ñåðäöåáèåíèÿ, ãîëîâîêðóæåíèå; íà îñíîâàíèè îñîáåííîñòåé ïèùåâîãî ïîâåäåíèÿ äåâî÷êè (íå óïîòðåáëÿåò â ïèùó ìÿñî); íà îñíîâàíèè ôàêòà èíâåðñèè âêóñà (ìåë); íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà — âûðàæåííàÿ áëåäíîñòü êîæè, «òåíè» ïîä ãëàçàìè, õåéëèò, ëîìêîñòü, òóñêëîñòü âîëîñ è íîãòåé; óìåðåííàÿ òàõèêàðäèÿ, îñëàáëåíèå 1òîíà è ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä âåðõóøêîé; íà îñíîâàíèè äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé, ïîëó÷åííûõ äî ãîñïèòàëèçàöèè (4.02.13) — â ãåìîãðàììå — HGB 54ã/ë, RBC 3,37*1012/ë; óðîâåíü æåëåçà â ñûâîðîòêå- 0,30ìêìîëü/ë, êîíöåíòðàöèÿ ôåððèòèíà — 5,92ìêã/ë; íà îñíîâàíèè äàííûõ, ïîëó÷åííûõ â ñòàöèîíàðå — ñûâîðîòî÷íîå æåëåçî (7.02.13)- 3,5ìêìîëü/ë; êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (7.02.13) — ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè, ìèêðîöèòîç, àíèçîöèòîç, òðîìáîöèòîç; êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (11.02.13) — ãèïîõðîìíàÿ ãèïåððåãåíåðàòîðíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè, àíèçîöèòîç, ìèêðîöèòîç, ïîéêèëîöèòîç, ïîëèõðîìàçèÿ, òðîìáîöèòîç; àíàëèç êàëà íà ñêðûòóþ êðîâü(13.02.13) — îòðèöàòåëüíî; äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ- ÔÃÄÑ (13.02.13) — Íîäóëÿðíûé ãàñòðèò. Helicobacter pylori +, ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè, à òàêæå ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé íîäóëÿðíûé ãàñòðèò.

Ëå÷åíèå

1. Ðåæèì — ïàëàòíûé

2. Äèåòà ¹ 11 Ïèòàíèå äîëæíî áûòü ðàçíîîáðàçíûì, äîëæíî ñîäåðæàòü ïðîäóêòû, áîãàòûå æåëåçîì, áåëêîì, âèòàìèíàìè, ìèêðîýëåìåíòàìè. Îáÿçàòåëüíûì ÿâëÿåòñÿ âêëþ÷åíèå â ðàöèîí ìÿñà, ðûáû, ñûðà, ìîëîêà, ÿèö. Êóëèíàðíàÿ îáðàáîòêà îáû÷íàÿ. Ïèùó ïðèíèìàòü 5 ðàç â äåíü.

3. Ëèñò íàçíà÷åíèé:

Ñ ó÷åòîì òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ ôåððîòåðàïèÿ íàçíà÷àåòñÿ ïàðåíòåðàëüíî:

Fe-lec 100ìã*1ðàç â äåíü â/ì;

Âèò Â2 1% 1.0 â/ì ÷åðåç äåíü ÷åðåäóÿ ñ âèò.Â6 5% 1.0 â/ì

Ïîñëå âûïèñêè ðåêîìåíäîâàíî:

1. Äèñïàíñåðíûé ó÷åò ó ïåäèàòðà/ãåìàòîëîãà 1 ðàç â ìåñÿö

2. Êîíòðîëü îáùåãî àíàëèçà êðîâè (Hb ã/ë) 1 ðàç â íåäåëþ

3. Êîíòðîëü îáñëåäîâàíèÿ ó ãåìàòîëîãà ÄÃÁ¹1 ÷åðåç 3 ìåñÿöà

4. Ïðîäîëæèòü ïðèåì æåëåçîñîäåðæàùèõ ïðåïàðàòîâ â òå÷åíèå 3-4 íåäåëü ïîñëå íîðìàëèçàöèè óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ òêàíåâûõ äåïî îðãàíèçìà.

5. Ïðîô. ïðèâèâêè ñîãëàñíî êàëåíäàðþ ïðèâèâîê (åñëè Hb íå ìåíåå 80 ã/ë)

6. Èçáåãàòü èíòåðêóðåíòíûõ çàáîëåâàíèé

7. Ïðåäîòâðàùàòü èíñîëÿöèè è ïåðåîõëàæäåíèå

8. Ïðèäåðæèâàòüñÿ äèåòîòåðàïèè

…