Анемия ретикулоцитоз и увеличение соэ
Ретикулоциты – по сути незрелые эритроциты, вышедшие из костного мозга в кровяное русло. Клетки постоянно циркулируют в крови, но в здоровом организме соотношение их с другими форменными элементами постоянно. Количество ретикулоцитов может изменяться в зависимости от объёма крови и потребности в новых эритроцитах, при опухолях костного мозга и хронических заболеваниях, а также в силу физиологической адаптации. У детей нормальный показатель RET % всегда выше, чем у взрослых.
Что такое ретикулоциты, их виды и функции
Ретикулоциты (принятое обозначение в анализах — RET) – юная форма эртироцитов — не вполне созревшие красные кровяные клетки, но способные переносить кислород. Под микроскопом внутри ретикулоцита видно зернисто-сетчатое образование (лат. retina — сеть), благодаря которому они получили своё название. Данные RET% характеризуют активность костного мозга в отношении производства эритроцитов.
Соответственно степени их зрелости, различают 5 видов (или групп) ретикулоцитов:
- Эритронормобласты имеют сформированное ядро и зернистость, окружающую его в виде плотного венчика.
- Ядра нет, только зернисто-сетчатое образование.
- Субстанция зернистая, напоминающая густую сеть.
- Образование в центре клетки напоминает отдельные нити.
- Ретикулоциты содержат отдельные зёрнышки.
До 80% от всех ретикулоцитов приходится на группы 4-5. Все ретикулоциты имеют некоторое количество гемоглобина, поэтому их функция – транспортировка кислорода и выведение двуокиси углерода. В нормальных условиях ретикулоцит превращается в зрелый эритроцит примерно за 2 дня.
В норме каждый эритроцит существует примерно 120 дней, затем «постаревшие» клетки поступают в селезёнку, где и заканчивается их путь. Селезёнку, соответственно одной из её функций, называют кладбищем эритроцитов. Организм стремится вернуть равновесие, и под воздействием гормона эритропоэтина (вырабатывается в почках) костный мозг активизируется и вырабатывает новые ретикулоциты. После восполнения адекватного количества эритроцитов почки снижают продукцию эритропоэтина, сдерживая эритропоэз (образование эритроцитов).
Нормы
Нормой считают содержание 0,2 – 1% ретикулоцитов в периферической крови. У новорожденных показатель RET 5-10%, но затем он снижается. У женщин в силу периодических кровопотерь и восстановлений объёмов крови ретикулоцитов больше, чем у мужчин.
Количество RET у здоровых людей стабильно. Если падает общее количество эритроцитов или снижается гематокрит, то процентные данные по ретикулоцитам могут оказаться завышенными. Для адекватной оценки тяжести анемии используют ретикулоцитарный индекс, определяющий абсолютное содержание RET. Расчёт идёт по формуле: RET % х гематокрит/45х1,85. Если индекс менее 2, то подтверждается снижение выработки эритроцитов; индекс более 2-3 говорит о недавно повышенной активности костного мозга.
Нормы (RET%) в отношении пола и возраста
Женщины:
| Возраст | RET, в % |
|---|---|
| менее 2 недель | 0,15-1,5 |
| от 14 до 30 дней | 0,45-1,4 |
| до 6-го мес. | 0,25-0,9 |
| до двух лет | 0,2-1,0 |
| до 6 лет | 0,2-0,7 |
| до 12 лет | 0,2-1,3 |
| до 18 лет | 0,12-2,05 |
| старше18 лет | 0,59-2,07 |
Мужчины:
| Возраст | RET, в % |
|---|---|
| менее 2 нед. | 0,15-1,5 |
| от 14 до 30 дней | 0,45-1,4 |
| до 6-го мес. | 0,25-0,9 |
| до двух лет | 0,2 – 1,0 |
| до 6 лет | 0,2-0,7 |
| до 12 лет | 0,2-1,3 |
| до 18 лет | 0,24 — 1,7 |
| старше 18 лет | 0,67 — 1,92 |
Абсолютное количество ретикулоцитов (RET#):
- женщины 17-63,8 х 109/л
- мужчины 23-70 х 109/л
Причины повышения количества ретикулоцитов (ретикулоцитоза)
- Гемолиз, разрушение эритроцитов. Возможные причины гемолиза – воздействие гемотоксинов (яд гадюки, токсины при малярии, некоторые лекарственные препараты для лечения эртремии) и аутоиммунные реакции в отношении эритроцитов. В случае массивной гибели эритроцитов показатель RET может превысить норму на 300%.
- Кровотечения. Для дифференциальной диагностики используется RET % в динамике: при недавней острой кровопотере количество ретикулоцитов повышается через 3-4 дня, при хронических кровопотерях уровень RET будет стабильно высоким.
- Процессы воспаления, опухоли или метастазы в костном мозге повышают RET %.
- Период восстановления после лучевой либо химиотерапии.
- При лечении анемии препаратами железа RET % повышается на 8-12 день, при назначении адекватных дозировок вит. В12 – на 5-8 день. В обоих случаях ретикулоцитоз – показатель эффективности терапии.
- Полицитемии любого генеза (вместе с подъёмом количества гемоглобина и уровня гематокрита).
- Приём эритропоэтина для стимуляции костного мозга при анемии.
- Приём жаропонижающих лекарств и леводопа.
- Курение.
- При подъёме на высоту — адаптация к пониженному содержанию кислорода в воздухе.
- При беременности.
Истинный ретикулоцитоз – одновременное повышение RET в периферической крови и в костном мозге – хороший показатель восстановления крови.
Ложный ретикулоцитоз (повышение RET только в крови) характерен для раковых опухолей и метастазов в костный мозг.
Для выяснения причины повышения показателя RET проводят дополнительные исследования: изолированные данные большой роли не играют.
Последствия и лечение ретикулоцитоза
Последствиями повышения RET являются: увеличение гематокрита, количества эритроцитов и вязкости крови. Велика опасность развития тромбозов и перекрытия просвета сосудов в головном мозге, сердце, нижних конечностях. Результатом могут стать инфаркт миокарда, ишемический инсульт, тромбоэмболия лёгочной артерии, отмирание мягких тканей ног. Все эти состояния жизнеопасны, нуждаются в срочном лечении.
- При острых кровопотерях применяют переливание цельной крови либо её компонентов (плазма, эритроцитарная и тромбоцитарная массы). При хронических кровотечениях в желудочно-кишечном тракте, при циррозе печени занимаются терапией основного заболевания либо оперативным лечением.
- Токсическое воздействие: инфузионная терапия, противоядия. При аутоиммунных реакциях – плазмаферез.
- Опухоли и метастазы в костный мозг: применяется лучевая и химиотерапия. При полицитемиях – кровопускания, лекарственная терапия, пересадка костного мозга.
Причины понижения количества ретикулоцитов, лечение
Показатель RET снижается, если угнетён эритропоэз – производство эритроцитов, что свидетельствует о нарушении функции костного мозга и состоянии анемии. Основные причины:
- анемия (железо-, В12- и фолиево-дефицитная);
- сниженная функция щитовидной железы – микседема;
- болезни почек, приводящие к снижению производства эритропоэтина;
- апластическая анемия с постоянно пониженным уровнем ретикулоцитов – опасное для жизни состояние;
- лучевая или химиотерапия, угнетающие костный мозг;
- опухоли или метастазы в костный мозг;
- алкоголизм, приводящий к нарушению работы почек и печени;
- хронические инфекционные болезни;
- лекарственные препараты – хлорамфеникол, карбамазепин, сульфаниламиды;
- уремия – повышение содержания азотистых веществ в крови при почечной недостаточности.
Тактика лечения при снижении количества ретикулоцитов выясняется после диагностики основного заболевания. Вначале применяют симптоматическое лечение, чтобы облегчить состояние пациента – обезболивание, инфузионную детоксикацию, при необходимости – плазмаферез. После постановки окончательного диагноза переходят к этиологическому (воздействие на причину болезни) и патогенетическому (воздействие на механизмы развития заболевания) лечению.
Выводы:
- оценка количества ретикулоцитов поможет оценить адекватность лечения некоторых видов анемии либо указать на уровень активности эритропоэза;
- самостоятельного значения для постановки диагноза количество RET не имеет, нужны дополнительные обследования.
Ретикулоцитоз – это увеличение концентрации ретикулоцитов (незрелых эритроцитов) в периферической крови более 1% от числа всех эритроцитов. Основной причиной являются различные анемии (постгеморрагические, гемолитические), а также патологические состояния, вызывающие общую гипоксию в организме. Ведущее место в клинической картине занимает анемический синдром – бледность кожных покровов и слизистых, головокружение, учащенное сердцебиение. Уровень ретикулоцитов исследуется в общем анализе крови (ОАК). Для коррекции ретикулоцитоза необходимо провести лечение основного заболевания.
Классификация
С учетом регенераторной способности костного мозга различают следующие ретикулоцитозы:
- Истинный. Характеризуется повышением количества ретикулоцитов в крови и, одновременно, в костном мозге. Причиной активации гемопоэза выступают анемии, кровотечения, гемолиз и т. д.
- Ложный. Отмечается ретикулоцитоз периферической крови в отсутствие повышенного костномозгового содержания ретикулоцитов. При данной разновидности происходит вымывание незрелых эритроцитов из костного мозга. Причиной является раздражение гемопоэтических ростков метастазами злокачественных опухолей.
Существует также физиологический ретикулоцитоз новорожденных детей. Сразу после рождения активизируются процессы кроветворения как приспособительная реакция к внеутробной жизни. Кроме того, эритроциты новорожденного содержат фетальный гемоглобин, из-за чего очень быстро разрушаются. Уровень ретикулоцитов в первый день жизни составляет от 20 до 40%, затем резко уменьшается на второй день, а к 10-12 годам достигает нормы для взрослых людей.
Причины
Ответ на терапию
Наиболее частой непатологической причиной ретикулоцитоза является реакция на лечение железодефицитных, фолиеводефицитных анемий. Его возникновение на 3-5 день после начала приема препаратов железа и фолиевой кислоты, инъекций витамина В12 свидетельствует об успешном ответе на терапию. Повышение концентрации ретикулоцитов в этих случаях говорит о нормализации процессов гемопоэза. Также ретикулоцитоз может развиться после успешно проведенной химиотерапии или лучевой терапии онкогематологических заболеваний (лейкозов).
Постгеморрагическая анемия
Наиболее распространенной причиной ретикулоцитоза считаются кровотечения. При кровопотере (как острой, так и хронической) снижается уровень гемоглобина. В ответ на это почками секретируется эритропоэтин – главный физиологический стимулятор эритропоэза. Под его влиянием в эритробластах костного мозга начинают активизироваться процессы митоза и созревания. При интенсивном кроветворении часть незрелых эритроцитов поступает в кровь.
При остром наружном или внутреннем кровотечении (травма, перелом, разрыв внутренних органов) ретикулоцитоз возникает на 4-5 сутки, регрессирует примерно через 1 неделю, его степень зависит от величины кровопотери. Причиной незначительного, но стойкого длительного ретикулоцитоза является хроническое кровотечение, например из геморроидальных вен. По непроходящему увеличению доли ретикулоцитов также можно заподозрить скрытые кровотечения из желудочно-кишечного тракта (при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, злокачественной опухоли ободочной кишки).
Гемолиз
Еще одной причиной ретикулоцитоза признаны заболевания, сопровождающиеся разрушением красных кровяных телец (гемолизом). Схема патогенеза ретикулоцитоза при этих патологиях существенно не отличается от такового при постгеморрагической анемии (снижение гемоглобина, эритропоэтин). При массивном гемолизе показатель может достигать 60-70%. Выделяют следующие болезни, сопровождающиеся гемолизом (гемолитические анемии):
- Приобретенные. Наиболее частая разновидность. К ним относятся аутоиммунные и лекарственные гемолитические анемии, связанные с образованием аутоантител; анемии, обусловленные дефектом эритроцитарных мембран (пароксизмальная ночная гемоглобинурия); тромботические микроангиопатии (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром).
- Врожденные. Причиной повышения числа ретикулоцитов могут быть гемолитические анемии, вызванные нарушением строения мембран (наследственная микросфероцитарная анемия), дефицитом ферментов (недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) либо дефектом структуры гемоглобина (серповидноклеточная анемия, талассемии).
Заболевания, сопровождающиеся общей гипоксией
Болезни, характеризующиеся снижением парциального содержания кислорода в крови либо ухудшением общего кровообращения и вызывающие циркуляторную гипоксию, также могут стать причиной ретикулоцитоза. Механизм его развития схож с предыдущими патологиями. Однако, поскольку уровень гемоглобина и эритроцитов при болезнях этой группы не снижается, усиленный гемопоэз приводит не только к ретикулоцитозу, но и вторичному эритроцитозу и гипергемоглобинемии. Концентрация ретикулоцитов отражает тяжесть основного заболевания, но не достигает таких высоких цифр, как при кровопотерях или гемолитической анемии.
- Болезни легких. Причиной увеличения содержания незрелых красных телец обычно становятся бронхообструктивные патологии (ХОБЛ, бронхиальная астма). Также ретикулоцитоз встречается при тяжелых рестриктивных поражениях легочной ткани (гистиоцитоз X, диффузные альвеолиты, идиопатический легочный фиброз).
- Болезни сердца. Ретикулоцитоз характерен для так называемых «синих» (цианотичных) врожденных пороков сердца, т.е. пороков, сопровождающихся преимущественным сбросом крови справа налево и обеднением малого круга кровообращения (тетрада Фалло, транспозиции магистральных сосудов, атрезия трехстворчатого клапана).
Злокачественные заболевания крови
В некоторых случаях причиной ретикулоцитоза становятся онкогематологические патологии, а именно – истинная полицитемия (болезнь Вакеза) и эритробластный лейкоз. Патологический механизм обусловлен злокачественным (клональным, опухолевым) перерождением плюрипотентной (при полицитемии) или эритробластной (при лейкозе) стволовой клетки. Ретикулоцитоз стойкий, высокий (может доходить до 30-50%), Полицитемия также характеризуется увеличением числа всех форменных элементов (лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов). При эритробластном лейкозе в крови присутствует большое количество бластных клеток.
Редкие причины
- Подъем на большую высоту или проживание в высокогорной местности.
- Метастазы раковых клеток в костный мозг: рак молочной железы, почек, нейробластомы.
- Нарушение синтеза порфиринов: сидеробластные анемии, интоксикация свинцом, порфирии.
- Протозойные инфекции: малярия.
- Ишемия почек: гидронефроз, поликистоз почек, врожденный или атеросклеротический стеноз почечной артерии.
- Прием лекарственных препаратов: нитрофуранов, нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикостероидов.
Диагностика
Подсчет ретикулоцитов проводится в клиническом анализе крови. Появление ретикулоцитоза требует обращения к врачу для обследования с целью выяснения причины. В первую очередь должна быть исключена хроническая кровопотеря. Для этого специалист осматривает кожные покровы и слизистые оболочки на предмет бледности, измеряет артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Затем назначается дополнительное обследование, включающее:
- Лабораторные анализы. Измеряется концентрация гемоглобина, других форменных элементов (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов), цветной показатель. Изучается мазок для обнаружения патологических форм эритроцитов (серповидных, сфероцитарных, шизоцитов). При гемолитических анемиях отмечаются признаки гемолиза – повышение уровня непрямого билирубина и лактатдегидрогеназы, снижение гаптоглобина. Проверяется содержание железа, ферритина. Осуществляется анализ кала на скрытую кровь.
- Специфическая диагностика гемолитических анемий. Для определения нозологической формы гемолитической анемии проводятся различные тесты. Выполняются иммунологические реакции (антиглобулиновая проба Кумбса), электрофорез гемоглобина и мембранных белков, проточная цитометрия, тесты на осмотическую резистентность эритроцитов.
- Инструментальные исследования. Для поиска источника кровотечения назначают ректороманоскопию, эзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию. При подозрении на кровоизлияние в брюшную полость проводят УЗИ или компьютерную томографию. Для диагностики заболевания легких и сердца производят рентгенографию грудной клетки, спирометрию, эхокардиографию.
- Гистологические исследования. Для подтверждения злокачественных болезней крови необходимо изучение морфологической картины костного мозга. При полицитемии в биоптате отмечается ярко выраженная гиперплазия всех ростков кроветворения (эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного). Для эритробластного лейкоза характерно преобладание атипичных эритробластов (до 90%) над другими клетками.
Коррекция
Консервативная терапия
Методов прямого снижения числа ретикулоцитов не существует. Чтобы скорректировать ретикулоцитоз, необходимо устранить его причину, что подразумевает лечение основной патологии. Ретикулоцитоз, возникший через несколько дней после начала применения препаратов витамина В12 или железа – это нормальное явление, не требующее вмешательства. В случае патологического увеличения показателя в зависимости от причины назначается следующее лечение:
- Гемотрансфузии. При обширных кровотечениях или массивном гемолизе, приводящих к тяжелой анемии (гемоглобин ниже 50 г/л) требуются переливания цельной крови либо ее компонентов (эритроцитарной массы, отмытых эритроцитов, тромботического концентрата). Для остановки кровотечений, вызванных нарушением свертывающей функции крови, эффективно переливание свежезамороженной плазмы, протромбинового комплекса или криопреципитата.
- Предупреждение гемолиза. Лечение и профилактика гемолитических анемий проводится глюкокортикостероидами (преднизолон), препаратами фолиевой кислоты, внутривенным введением человеческого иммуноглобулина. В тяжелых случаях используются иммуносупрессанты – гидроксимочевина, циклоспорин.
- Лечение онкогематологических болезней. Для лечения эритробластного лейкоза назначаются курсы химиотерапевтических средств (даунорубицин, винкристин). С целью подавления аномального гемопоэза у пациентов с истинной полицитемией применяют препараты интерферона-альфа, бусульфан, руксолитиниб.
Хирургическое лечение
Массивные непрекращающиеся кровотечения требуют хирургического вмешательства – перевязки, клипирования сосудов, эндоскопического гемостаза (электро-, крио- или лазерокоагуляции). Основное лечение многих гемолитических анемий (наследственного микросфероцитоза, серповидно-клеточной анемии, талассемий) предполагает удаление селезенки (спленэктомию). За 2 недели до операции необходимо проведение вакцинации от пневмококка, менингококка, гемофильной палочки. Если консервативное лечение эритробластного лейкоза оказалось неэффективным, выполняется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.
Прогноз
По уровню ретикулоцитоза невозможно предсказать прогноз, исход напрямую определяется видом и тяжестью основной патологии. Физиологический ретикулоцитоз у новорожденных или после приема фолиевой кислоты, железа и витамина В12 является доброкачественным. Врожденные пороки сердца, гемоглобинопатии или онкогематологические заболевания характеризуются высоким процентом летальных исходов. При выявлении длительного ретикулоцитоза необходимо обратиться к специалисту для уточнения причины и подбора лечения.
