Анемия при резус факторе
Вот некоторые проблемы, с которыми могут столкнуться будущие мамы.
.
Несовместимость по резус-фактору
Такая несовместимость возникает, если мама и ее будущий ребенок имеют разный тип крови по резусу. Резус-фактор — это вид белка, находящийся на поверхности красных клеток крови. Те, у кого он есть, называются резус-положительными. Если его нет — резус-отрицательными.
Если вы не беременны, резус-статус никак не влияет на ваше здоровье. Если у вас положительный резус, не о чем волноваться и во время беременности. Но если у вас резус отрицательный, а у ребенка положительный — что весьма вероятно, если партнер резус-положительный, — может возникнуть проблема, называемая резус-конфликтом. Ваш организм воспринимает положительный резус-фактор в крови вашего ребенка как чуждую субстанцию. Под действием резус-положительного белка организм начинает вырабатывать антитела, чтобы его уничтожить. В результате могут разрушаться красные кровяные тельца у вашего ребенка.. Без лечения у плода могут возникнуть осложнения средней тяжести или весьма серьезные. В редких случаях это может привести к смерти.
Обычно достаточно одной беременности с резус-конфликтом, чтобы ваш организм выработал антител достаточно, чтобы повредить ребенку.
Если у вас резус отрицательный, у партнера положительный и это ваша первая беременность, резус-конфликт вряд ли станет для вас проблемой. Риск гораздо выше при последующих беременностях. К счастью, эту проблему почти всегда можно предотвратить. В норме кровь матери и плода не смешиваются. Передача кислорода и полезных веществ происходит через мембрану плаценты, но две разные крови не встречаются. Так что у женщины может не быть резус-антител, если все беременности резус-положительными детьми у нее проходили без отклонений. В отношении резус-конфликта для последующих беременностей гораздо опаснее аборты или выкидыши, которые происходят после 7-й недели беременности.
Лечение. Ключом к предотвращению резус-конфликта является лекарство, содержащее антитела против резус-положительных клеток, называемое резус-иммуноглобулином. Его инъекции маскируют все резус-положительные клетки, которые могут находиться в вашей крови. При отсутствии резус-фактора, с которым нужно бороться, антитела не вырабатываются. Считайте это прививкой против формирования резус-антител. С появлением надежного резус-иммуноглобулина болезни плода из-за резус-конфликта стали редкостью.
Если в начале беременности обнаружилось, что вы резус-отрицательны, между 28-й и 29-й неделями нужно сделать анализ крови на резус-антитела. Если они еще не вырабатываются, вам сделают инъекцию резус-иммуноглобулина.
Если вы одна из немногих женщин, у кого антитела вырабатываются, во втором триместре вас будут проверять регулярно, чтобы выяснить уровень антител в крови. Будет контролироваться состояние плода. Если уровень антител очень высок, будут предприняты меры для безопасности плода. Это может быть переливание крови еще нерожденному ребенку или в некоторых случаях ранние роды. После рождения у ребенка возможны анемия и иногда желтуха, требующая лечения.
Железодефицитная анемия
Это состояние, характеризующееся уменьшением числа красных кровяных телец в организме. Возникает, если организм не получает достаточно железа, необходимого для выработки красных клеток крови.
Железодефицитная анемия развивается чаще всего во второй половине беременности, после 20-й недели. Это происходит потому, что в первые 20 недель беременности, когда ваш организм вырабатывает все больше и больше крови, жидкая составляющая крови (плазма) образуется быстрее, чем красные клетки. В результате снижается общая концентрация красных кровяных телец. Однако примерно у 20% женщин содержание железа недостаточно для производства нормального количества красных кровяных клеток для такого объема крови, и в результате возникает железодефицитная анемия.
При беременности нелегко поддерживать нужный уровень железа только с помощью питания. Поэтому многие врачи прописывают железосодержащие добавки. Если вы ежедневно принимаете витамины для беременных, вы сможете избежать железодефицитной анемии.
Признаки и симптомы. Если у вас анемия в легкой форме, вы ничего не заметите. Однако если случай средней тяжести или тяжелый, у вас возможны бледность, слабость, одышка, головокружение. Аритмия и обмороки также могут указывать на железодефицитную анемию. Необычным симптомом является желание есть несъедобное. Нередко это кусочки льда, крахмал и даже глина.
Если у вас появилось такое пищевое извращение, посоветуйтесь с врачом. Может быть, вашему ребенку не хватает кислорода, поскольку его переносят именно красные клетки крови.
Лечение. Лечение состоит в потреблении достаточного количества железа, которое прописывают в капсулах или в таблетках. В редких случаях железосодержащие добавки могут вводиться внутримышечно или внутривенно. Иногда может понадобиться переливание крови. Это делается только тогда, когда у беременной очень сильная анемия и продолжающаяся потеря крови.
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 8 июня 2019;
проверки требуют 3 правки.
Резус-конфликт — это гуморальный иммунный ответ резус-отрицательной матери на эритроцитарные антигены резус-положительного плода, при котором у матери образуются антирезусные антитела[1][2].
При попадании в кровь ребёнка через плаценту эти антитела матери вызывают распад (гемолиз) красных кровяных телец (эритроцитов) ребёнка, что приводит к гемолитической желтухе новорождённых.
Симптомы[править | править код]
С помощью УЗИ у плода могут быть выявлены увеличение печени, селезёнки и сердца. Наблюдается анемия, в лёгких случаях — ретикулоцитоз, в более тяжёлых — эритробластоз, желтуха. В наиболее тяжёлых случаях развиваются водянка плода и отёчный синдром новорождённых, что может привести к мертворождению или смерти новорождённого.
Патогенез[править | править код]
Как правило, во время беременности кровь плода не попадает в кровоток матери. Поэтому во время первой беременности у матери не вырабатываются антитела к антигену D, и ребёнок остаётся здоровым. Однако при родах чаще всего происходит смешение крови матери и ребёнка, отчего мать становится восприимчивой к резус-антигену и образует против него антитела. Существуют противоречивые данные относительно повышения вероятности резус-конфликта, если у женщины был аборт, выкидыш или внематочная беременность[3][4].
Выработанная иммунная память приводит при следующей беременности к новому и усиленному образованию антител (иммуноглобулинов IgG) к антигену D. Последние способны проникать через гематоплацентарный барьер в кровоток ребёнка и связываются с резус-положительными эритроцитами ребёнка. Отягощённые антителами эритроциты разрушаются в селезёнке плода преждевременно. Наступает гемолитическая анемия, сопровождаемая гипоксией и ацидозом, синтез альбумина сокращается, развиваются отёки, плевральные выпоты и водянка плода. Гемолиз ведёт к компенсаторному ускорению образования кровяных телец и вне костного мозга (экстрамедуллярное кровообразование) — в печени и селезёнке.
Ещё одна форма материнской непереносимости нерождённого ребёнка представляет собой аллоиммунную тромбоцитопению и нейтропению плода или новорождённого, при которых разрушаются детские тромбоциты и нейтрофильные лейкоциты.
Эпидемиология[править | править код]
Около 14 % процентов населения Европы имеют отрицательный резус-фактор (dd, всегда гомозиготны), из чего по закону Харди — Вайнберга следует, что около 47 % — гетерозиготный (Dd) и 39 % — гомозиготный (DD) положительный.
- Если мать является резус-отрицательной, а отец — гомозиготным резус-положительным, то любой плод будет гетерозиготным резус-положительным.
- Если мать является резус-отрицательной, а отец — гетерозиготным резус-положительным, то плод будет с 50%-й вероятностью гетерозиготным резус-положительным и с 50%-й вероятностью — резус-отрицательным.
Поэтому, у пары, где мать является резус-отрицательной, а отец — резус-положительным, ребёнок будет резус-положительным примерно в 72% случаев (=(0.39*1+0.47*0.5)/(0.39+0.47)).
А у резус-отрицательной матери при неизвестном резус-факторе отца, ребёнок будет резус-положительным примерно в 63% случаев (= 0.39*1+0.47*0.5+0.14*0).
У случайной беременности (при неизвестных резус-факторах родителей), такая ситуация случится с вероятностью 9% (= 0.14*0.63+0.86*0), т.е. примерно при каждой одиннадцатой беременности.
В африканских и азиатских популяциях, а также среди индейцев Северной Америки отрицательный резус-фактор встречается с частотой около 1 % и менее, поэтому резус-конфликт встречается с небольшой частотой.
Профилактика[править | править код]
В подавляющем большинстве случаев резус-конфликт может быть предупреждён путём внутримышечного введения резус-отрицательной матери специальных анти-D антител (Rho D иммуноглобулин, коммерческое название — RhoGAM) в период беременности или в течение 72 часов после родов или любого другого события, которое может привести к сенсибилизации матери. При введении RhoGAM эритроциты резус-положительного плода, попавшие в организм матери, разрушаются до того, как на них успевает отреагировать её иммунная система. Сами же антитела, введённые при пассивной иммунизации, разрушаются обычно в течение 4—6 недель.
В настоящее время в ходе антенатальной профилактики принято вводить RhoGAM всем резус-отрицательным беременным на 28-й неделе, иногда с повторной инъекцией на 34-й неделе.
После первой беременности при вероятном резус-конфликте тест на резус-конфликт необходимо пройти во время планирования беременности или до 28 недели беременности [2], т. к. обычно к этому времени у резус-отрицательной матери может начаться синтез антител против плода[источник не указан 2228 дней].
Примечания[править | править код]
- ↑ Mueller-Eckhardt, C. and Kiefel, V.: Transfusionsmedizin, 3. Auflg. Springer 2004
- ↑ Richtlinien der Bundesärztekammer …», 2005, Unter: «Schreibweise» in Kapitel 4.2.5.13, zu finden im Internet: [1] Архивная копия от 1 июля 2007 на Wayback Machine
- ↑ American Pregnancy Association. Rh Factor (англ.). Дата обращения 27 июля 2013. Архивировано 13 августа 2013 года.
- ↑ Karanth L, Jaafar SH, Kanagasabai S, Nair NS, Barua A. Anti-D administration after spontaneous miscarriage for preventing Rhesus alloimmunisation. (англ.). — Department of Obstetrics and Gynecology, Melaka Manipal Medical College, Melaka, Malaysia., 2013. — doi:10.1002/14651858.CD009617.pub2. — PMID 23543581.
Содержание:
- Когда возможен резус-конфликт?
- Гемолитическая болезнь плода
- Как избежать появления резус-антител
Резус-фактор — это особое вещество, содержащиеся в крови человека. Оно обязано своим именем животному — макаке-резус, у которого оно было впервые обнаружено. Доказано, что отсутствие этого вещества в крови женщины может негативно сказаться на судьбе ее беременности.
Резус-фактор (D-антиген) представляет собой белок, расположенный на поверхности эритроцитов («красных кровяных телец» — клеток крови, приносящих кислород к тканям). Соответственно, резус-положительным является человек, на эритроцитах которого содержится резус-фактор (около 85% населения), и противном случае, если данное вещество отсутствует, такой человек является резус-отрицательным (10-15% населения). Резус-принадлежность плода формируется в самые ранние сроки беременности.
Когда возможен резус-конфликт?
Вероятность резус-конфликта во время беременности (несовместимости матери и плода по D-антигену) возникает в том случае, если будущая мама резус-отрицательна, а будущий папа резус-положителен и ребенок наследует резус-положительный ген от отца.
В случае если женщина резус-положительна или оба родителя резус-отрицательны, резус-конфликт не развивается.
Причиной резус-конфликта, или резус-сенсибилизации, во время беременности является проникновение резус-положительных эритроцитов плода в кровоток резус-отрицательной матери. При этом организм матери воспринимает эритроциты плода как чужеродные и реагирует на них выработкой антител — соединений белковой структуры (данный процесс называется сенсибилизацией).
Чтобы было понятно, почему в организме образуются антитела, сделаем небольшое отступление. Антитела — это иммуноглобулины плазмы крови человека и теплокровных животных, синтезируемые клетками лимфоидной ткани под воздействием различных антигенов (чужеродных агентов). Взаимодействуя с микроорганизмами, антитела препятствуют их размножению или нейтрализуют выделяемые ими токсические вещества; они способствуют выработку иммунитета, то есть антитела работают против антигена. Процесс иммунизации (сенсибилизации) в случае с резус-несовместимостью может происходить, начиная с 6-8 недель беременности (именно на этом сроке обнаруживаются эритроциты плода в кровотоке матери); действие антител матери направлено на устранение эритроцитов плода.
При первой встрече иммунной системы будущей матери с резус-положительными эритроцитами плода вырабатываются антитела (иммуноглобулины) класса М, структура которых не позволяет им проникать через плаценту; таким образом, данные антитела не оказывают никакого влияния на развивающийся плод. После этой встречи в иммунной системе матери формируются «клетки памяти», которые при повторном контакте (происходящем при следующих беременностях) вырабатывают антитела (иммуноглобулины) класса G, которые проникают через плаценту и могут привести к развитию гемолитической болезни плода и новорожденного (подробнее см. ниже). Однажды появившись, антитела класса G остаются в организме женщины на всю жизнь. Таким образом, резус-антитела в организме резус-отрицательной женщины могут появляться при искусственном или самопроизвольном прерывании маточной или внематочной беременности, после первых родов при рождении резус-положительного ребенка. Резус-сенсибилизация возможна также, если женщине когда-либо проводилось переливания крови без учета резус-фактора. Риск развития резус-сенсибилизации возрастает при последующих беременностях, особенно в случае прерывания первой беременности, кровотечения во время беременности и родов, ручном отделении плаценты, а также при родоразрешении путем операции кесарева сечения. Это объясняется тем, что при перечисленных ситуациях в кровоток матери попадает большое количество резус-положительных эритроцитов плода и, следовательно, иммунная система матери реагирует ответным образованием большого количества антител.
По данным медицинской литературы, после первой беременности иммунизация возникает у 10% женщин. Если при первой беременности резус-иммунизации не произошла, то при последующей беременности резус- положительным плодом вероятность иммунизации вновь составляет 10%. Резус-антитела, циркулирующие в кровотоке будущей мамы, не вредят ее здоровью, но, проникая через плаценту, могут представлять серьезную опасность для плода.
Гемолитическая болезнь плода
Попадая в кровоток плода, иммунные резус-антитела вступают в реакцию с его резус-положительными эритроцитами (реакция «антиген — антитело»), вследствие чего происходит разрушение (гемолиз) эритроцитов и развивается гемолитическая болезнь плода (ГБН). Разрушение эритроцитов приводит к развитию анемии (снижению количества гемоглобина) у плода, а также к повреждению его почек и головного мозга. Поскольку эритроциты непрерывно уничтожаются, печень и селезенка плода стараются ускорить выработку новых эритроцитов, при этом увеличиваясь в размерах. Основными проявлениями гемолитической болезни плода являются увеличение печени и селезенки, увеличение количества околоплодных вод, утолщение плаценты. Все эти признаки выявляются с помощью ультразвукового исследования во время беременности. В самых тяжелых случаях, когда печень и селезенки не справляются с нагрузкой, наступает сильное кислородное голодание, гемолитическая болезнь приводит к внутриутробной гибели плода в различные сроки беременности. Чаще всего резус-конфликт проявляется после рождения ребенка, чему способствует поступление большого количества антител в кровь младенца при нарушении целостности сосудов плаценты. Гемолитическая болезнь проявляется анемией и желтухой новорожденных.
В зависимости от степени тяжести гемолитической болезни различают несколько ее форм.
Анемическая форма. Наиболее доброкачественный вариант течения ГБН. Проявляется сразу после рождения или в течение 1-й недели жизни анемией, с которой связана бледность кожных покровов. Увеличиваются размеры печени и селезенки, есть небольшие изменения в результатах анализов. Общее состояние малютки нарушается мало, исход подобного течения заболевания благоприятный.
Желтушная форма. Это наиболее частая средне тяжелая форма ГБН. Основными ее проявлениями являются ранняя желтуха, анемия и увеличение размеров печени и селезенки. Состояние малыша ухудшается по мере накопления продукта распада гемоглобина — билирубина: кроха становится вялым, сонливым, у него угнетаются физиологические рефлексы, снижается мышечный тонус. На 3 — 4-е сутки без лечения уровень билирубина может достигнуть критических цифр, и тогда возможно появление симптомов ядерной желтухи: ригидность затылочных мышц, когда малыш не может наклонить голову вперед (попытки привести подбородок к груди безуспешны, они сопровождаются плачем), судороги, широко открытые глаза, пронзительный крик. К концу 1-й недели может развиться синдром застоя желчи: кожа приобретает зеленоватый оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается содержание связанного билирубина. Желтушная форма ГБН сопровождается анемией.
Отечная форма — самый тяжелый вариант течения заболевания. При раннем развитии иммунологического конфликта может произойти выкидыш. При прогрессировании болезни массивный внутриутробный гемолиз — распад эритроцитов — приводит к тяжелой анемии, гипоксии (дефициту кислорода), нарушениям обмена веществ, снижению уровня белков в кровяном русле и отеку тканей. Плод рождается в крайне тяжелом состоянии. Ткани отечны, в полостях тела (грудной, брюшной) скапливается жидкость. Кожа резко бледная, лоснящаяся, желтуха выражена слабо. Такие новорожденные вялы, мышечный тонус у них резко снижен, рефлексы угнетены.
Печень и селезенка значительно увеличены, живот большой. Выражена сердечно-легочная недостаточность.
Лечение ГБН направлено в первую очередь на борьбу с высоким уровнем билирубина, выведение материнских антител и ликвидацию анемии. Среднетяжелые и тяжелые случаи подлежат оперативному лечению. К оперативным методам относятся заменное переливание крови (ЗПК) и гемосорбция.
ЗПК до сих пор остается незаменимым вмешательством при наиболее тяжелых формах ГБН, так как предупреждает развитие ядерной желтухи, при которой билирубином повреждаются ядра головного мозга плода, и восстанавливает количество форменных элементов крови. Операция ЗПК состоит в заборе крови новорожденного и переливании ему в пупочную вену донорской резус-отрицательной крови той же группы, что и кровь новорожденного). За одну операцию может заменяться до 70% крови малыша. Обычно переливают кровь в количестве 150 мл/кг массы тела ребенка. При выраженной анемии переливают препарат крови — эритроцитную массу. Операция ЗПК нередко проводится повторно, до 4-6 раз, если уровень билирубина вновь начинает достигать критических цифр.
Гемосорбция представляет собою метод извлечения из крови антител, билирубина и некоторых других токсических веществ. При этом кровь младенца забирают и пропускают через специальный аппарат, в котором кровь проходит через специальные фильтры, «Очищенная» кровь вливается малышу снова. Преимущества метода следующие: исключается риск передачи инфекций с донорской кровью, малышу не вводится чужеродный белок.
После оперативного лечения или в случае более легкого течения ГБН проводятся переливания растворов альбумина, глюкозы, гемодеза. При тяжелых формах болезни хороший эффект дает внутривенное введение преднизолона в течение 4-7 дней. Кроме того, применяются те же методы, что и при транзиторной конъюгционной желтухе.
Весьма широкое применение нашел метод гипербарической оксигенации (ГБО). В барокамеру, куда помещают младенца, подается чистый увлажненный кислород. Этот метод позволяет заметно снижать уровень билирубина в крови, после него улучшается общее состояние, уменьшается воздействие билирубиновой интоксикации на мозг. Обычно проводится 2-6 сеансов, а в некоторых тяжелых случаях требуется проведение 11 -12 процедур.
И в настоящее время нельзя считать до конца решенным вопрос о возможности и целесообразности грудного вскармливания малышей при развитии ГБН. Одни специалисты считают его вполне безопасным, другие склоняются в пользу отмены грудного вскармливания в первую неделю жизни малютки, когда его желудочно-кишечный тракт наиболее проницаем для иммуноглобулинов и есть опасность дополнительного попадания материнских антител в кровяное русло младенца.
Если в вашей крови обнаружили резус-антитела…
Знать свою группу крови и резус-фактор желательно еще до беременности. Во время беременности при первом посещении женской консультации определяются группа и peзyc-принадлежность крови беременной женщины. Все беременные с резус-отрицательной кровью и при наличии резус-положительной крови мужа должны регулярно обследоваться на наличие антител в сыворотке крови. При обнаружении резус-антител необходимо обратиться и специализированные медицинские центры для дальнейшего наблюдения.
Специализированные современные перинатальные центры оснащены необходимым оборудованием, позволяющим следить за состоянием плода, своевременно диагностировать развитие гемолитической болезни плода. Перечень необходимых исследований у женщин с резус-сенсибилизацией включает в себя:
- периодическое определение уровня антител (титра антител) — проводится один раз в месяц,
- периодическое ультразвуковое исследование,
- при необходимости — проведение внутриматочных вмешательств: амниоцентеза, кордоцентеза (процедуры, проводимые под контролем УЗИ, в ходе которых иглой прокалывают переднюю брюшную стенку и проникают в полость плодного пузыря при амнноцентезе или в сосуды пуповины — при кордоцентезе); эти процедуры позволяют взять околоплодные воды или кровь плода на анализ.
При выявлении тяжелой формы гемолитической болезни плода проводится внутриутробное лечение (под контролем ультразвукового исследования через переднюю брюшную стенку матери в сосуд пуповины вводится необходимое количество эритроцитарной массы), что позволяет улучшить состояние плода и продлить беременность. Регулярное наблюдение беременных с резус-сенсибилизацией в специализированных центрах позволяет выбрать оптимальные сроки и методы родоразрешения.
Как избежать появления резус-антител
Важная роль в профилактике резус-сенсибилизации отводится планированию семьи. Гарантией рождения здорового ребенка у резус-отрицательной женщины (при отсутствии предшествующей сенсибилизации во время переливания крови) является сохранение первой беременности. Для специфической профилактики используют препарат — антирезус-иммуноглобулин. Вводится этот препарат внутримышечно однократно после родов, если родился резус-положительный ребенок; после искусственного или самопроизвольного прерывания беременности, после операции, произведенной в связи с внематочной беременностью. Следует помнить, что препарат должен быть введен не позже чем через 48 часов после родов (желательно в течение первых двух часов), а в случае искусственного прерывания беременности или при внематочной беременности — непосредственно после окончания операции. При несоблюдении сроков введения действие препарата будет неэффективно.
Если у вас отрицательный резус, а у будущего малыша — положительный или если резус папы неизвестен, нет возможности его установить, то в случае отсутствия антител до конца беременности стоит побеспокоиться о том, чтобы в случае необходимости, если у ребенка определят положительный резус, в наличии имелся антирезус-иммуноглобулин. Для этого желательно заранее узнать, обеспечен ли данным препаратом выбранный вами роддом. В случае отсутствия иммуноглобулина нужно приобрести его заранее.
В настоящее время разрабатывается программа профилактики резус-сенсибилизации во время беременности. Для этого предполагается вводить антирезус-иммуноглобулин резус-отрицательным мамам, у которых не обнаружено антител, в середине беременности.
Анастасия Хватова
врач акушер-гинеколог, РГМУ