Анемия при беременности комаровский
Железо — один из основных и очень важных микроэлементов, который необходим нашему организму. В случае его недостатка может возникнуть анемия. Как ее лечить, если она наблюдается у взрослого, и как, в случае, если заболел ребенок? Первым делом, изменить режим питания, считает доктор Евгений Комаровский в своей книге «Справочник здравомыслящих родителей».
Нормы суточной потребности человека в железе составляют:
до 6 месяцев — 6 мг;
6 месяцев — 10 лет — 10 мг;
старше 10 лет — 12—15 мг;
беременным — 19 мг (иногда — до 50 мг);
кормящим — 16 мг (иногда — до 25 мг).
Основная часть железа, имеющегося в организме человека, находится в гемоглобине, каждая молекула которого содержит 4 атома железа. Неудивительно в этой связи, что главным показанием к назначению препаратов железа является профилактика и лечение железодефицитной анемии.
Железо содержится во многих продуктах как растительного, так и животного происхождения (мясо, рыба, бобовые, крупы, хлеб, овощи, фрукты, ягоды). Принципиально важен тот факт, что железо в пищевых источниках может находиться в двух формах:
железо как часть молекулы гемоглобина — гемовое железо;
железо в виде неорганических солей.
Источником гемового железа являются мясо и рыба, ну а в ягодах, овощах и фруктах оно представлено неорганическими солями. Почему это так важно? Прежде всего потому, что гемовое железо всасывается (усваивается) в 2–3 раза активнее, в сравнении с неорганическим. Именно поэтому обеспечить должное потребление железа исключительно растительными продуктами довольно-таки сложно.
Используемые в настоящее время препараты железа принято делить на две основные группы:
препараты двухвалентного железа — железа сульфат, глюконат, хлорид, сукцинат, фумарат, лактат и др.;
препараты трехвалентного железа — гидроксид железа в виде полимальтозного или сахарозного комплекса.
Подавляющее большинство препаратов железа используются для приема внутрь (выпускаются капли, растворы, сиропы, капсулы, таблетки простые и жевательные), но есть и лекарственные формы, предназначенные для парентерального введения — как в/м, так и в/в.
Парентеральное введение препаратов железа довольно-таки часто сопровождается серьезными побочными реакциями (у 0,2–3 % пациентов парентеральное введение препаратов железа чревато тяжелейшими аллергическими реакциями — вплоть до анафилактических), поэтому общепринято, что в/в или в/м введение железа проводится лишь тогда, когда совсем уж некуда деваться, когда прием внутрь совершенно невозможен или совершенно неэффективен — нарушено кишечное всасывание, проведена операция по удалению значительной части тонкого кишечника и т. п.
Побочные реакции не редкость и при пероральном приеме препаратов железа, но они прогнозируемы и менее опасны. Как правило, имеют место тошнота, боли в верхней половине живота, запоры, понос. При этом выраженность реакций у препаратов двухвалентного железа значительно выше. Отсюда общепринятые рекомендации — начинать прием препаратов двухвалентного железа в дозе, которая в 2—4 раза меньше средней терапевтической, и постепенно (в течение 1—2 недель) увеличивать ее с учетом индивидуальной переносимости.
Еще один важнейший нюанс — очень существенное и очень негативное влияние пищи на усвоение железа, опять-таки имеющее место именно тогда, когда речь идет о препаратах двухвалентного железа. Неудивительно, что все препараты этой группы рекомендовано принимать на пустой желудок — оптимально за час до еды.
Особой разницы в клинических эффектах различных солей железа нет. Главное — правильный подбор дозы препарата, поскольку каждая конкретная соль содержит строго определенное количество железа. Так, к примеру, в сульфате железа на долю именно железа приходится около 20% массы, соответственно в глюконате — железа 12%, а в фумарате — 33%. Но, подчеркнем это еще раз, приведенные цифры вовсе не свидетельствуют о том, что фумарат железа в три раза лучше или в три раза активнее глюконата. Просто если взять растворы одной концентрации, так фумарата понадобится 5 капель, а глюконата — 15.
Препараты двухвалентного железа
Актиферрин (железа сульфат), капсулы, сироп, капли для приема внутрь
Апо-Ферроглюконат (железа глюконат), таблетки
Гемофер (железа хлорид), раствор-капли для приема внутрь
Гемофер пролонгатум (железа сульфат), драже
Железа глюконат 300 (железа глюконат), таблетки
Железа фумарат 200, таблетки
Колет ирон (железа карбонат), таблетки
Мегаферин (железа глюконат), таблетки шипучие
Орферон (железа сульфат), драже, капли оральные
Пмс-Железа сульфат (железа сульфат), таблетки
Тардиферон (железа сульфат), таблетки
Феоспан (железа сульфат), капсулы
Феррлецит (железа глюконат), раствор для инъекций
Ферроградумет (железа сульфат), таблетки
Ферронал (железа глюконат), таблетки
Ферронал 35 (железа глюконат), сироп
Ферронат (железа фумарат), суспензия для приема внутрь
Хеферол (железа фумарат), капсулы
Эктофер (железа сорбат), раствор для инъекций
Всасывание препаратов трехвалентного железа практически не связано с приемом пищи, поэтому их можно принимать во время еды. Переносимость этих препаратов не имеет столь выраженной связи с дозой, поэтому с самого начала лечения используют полные дозы.
Препараты трехвалентного железа
Аргеферр (железа гидроксид сахарозный комплекс), раствор для внутривенного введения
Венофер (железа гидроксид сахарозный комплекс), раствор для внутривенного введения, раствор для инъекций
Декстрафер (железа декстран), раствор для инъекций
Железа сахарат-Железное вино, раствор для приема внутрь
КосмоФер (железа гидроксид декстран), раствор для внутримышечного и внутривенного введения
Ликферр (железа гидроксид сахарозный комплекс), раствор для внутривенного введения
Мальтофер (железа гидроксид полимальтозат), таблетки жевательные, сироп, раствор для приема внутрь, раствор для инъекций
Монофер (железа гидроксид полиизомальтозат), раствор для в/в введения
Профер (железа протеин-ацетил-аспартилат), раствор для приема внутрь
Фенюльс Беби (железа гидроксид полимальтозат), капли
Фенюльс Комплекс (железа гидроксид полимальтозат), капли для приема внутрь, сироп
Фербитол (железа хлорида гексагидрат), раствор для в/в введения
Феринъект (железа карбоксимальтозат), раствор для в/в введения
Ферри (железа гидроксид полимальтозат), сироп
Феррлецит (железа сорбитола глюконовый комплекс), раствор для инъекций
Ферролек-Здоровье (железа декстран), раствор для инъекций
Ферростат (железа гидроксид сорбитоловый комплекс), раствор для в/м введения
Феррум Лек (железа гидроксид полиизомальтозат), раствор для в/м введения
Феррум Лек (железа гидроксид полимальтозат), таблетки жевательные, сироп
Ферумбо (железа гидроксид полимальтозат), сироп
Лечение анемии, как правило, носит комплексный характер и помимо препаратов железа пациенты получают другие вещества, оказывающие влияние на систему кроветворения и метаболизм. Неудивительно в этой связи, что на фармацевтическом рынке имеется значительное количество комбинированных препаратов, в которых помимо железа присутствуют цианокобаламин, фолиевая кислота, некоторые другие витамины и микроэлементы.
В заключение сформулируем 10 основных правил лечения железодефицитной анемии:
- помочь ребенку только коррекцией питания невозможно! Всегда необходимо применение препаратов железа;
- всегда, когда это только возможно, препараты железа следует принимать внутрь, но дозу двухвалентного железа следует увеличивать постепенно, начиная с четвертой части назначенной;
- средняя суточная терапевтическая доза железа составляет 2—3 мг/кг (средняя профилактическая доза равна половине терапевтической — 1–1,5 мг в сутки);
- суточную дозу делят на 3 приема, а более-менее точное соблюдение интервалов имеет очень существенное значение: костный мозг наиболее оптимально реагирует именно на постоянное поступление железа, поэтому регулярный прием лекарства резко повышает эффективность лечения;
- уровень гемоглобина начинает повышаться, как правило, после 3—4 недель лечения, хотя улучшение самочувствия может быть намного раньше;
- гемоглобин повышается со средней скоростью около 10—14 г/л в неделю. Очевидно в этой связи, что длительность лечения во многом определяется выраженностью анемии на момент начала использования препаратов железа, но в большинстве случаев на восстановление нормальных показателей гемоглобина требуется 1—2 месяца;
- нормализация уровня гемоглобина в крови не является основанием для прекращения лечения: необходимо продолжать использование препаратов железа в профилактической дозе еще в течение 1,5—3 месяцев для создания запасов железа в организме ребенка;
- парентеральное введение препаратов железа, как правило, осуществляется не ежедневно, а 1 раз в 2—3 дня;
- препараты двухвалентного железа следует принимать на пустой жедудок, то есть за 1–2 часа до еды;
- всасывание препаратов железа усиливается в присутствии аскорбиновой кислоты, но риск побочных эффектов также возрастает.
Опубликованные материалы и любая их часть охраняются авторским правом в соответствии с Законом об авторском праве, и их использование без согласия издателя запрещено. Более подробная информация
здесь
.
Дефицит железа — самая частая причина анемии у беременных. У женщин детородного возраста дефицит железа может развиться вследствие менструаций и при недостаточном поступлении железа с пищей. При умеренной менструальной кровопотере для компенсации суточного потребления 2 мг железа с пищей должно поступать 10—13 мг/сут железа. Во время беременности эта потребность повышается до 15—18 мг/сут (в связи с усилением эритропоэза у беременной и ростом плода) [1]. В целом за весь период беременности расходуется около 1220 мг железа: 500 мг — на усиление эритропоэза, 300 мг — на развитие фетоплацентарной системы, 190 мг — текущий расход железа, 230 мг теряется во время родов. Поступление железа составляет 760 мг (в основном с пищей). Недостающие 460 мг восполняются за счет запасов железа в организме или при приеме препаратов железа.
1) Причины дефицита железа у беременных
а)Недостаточное поступление железа с пищей или непереносимость препаратов железа.
б)Кровотечения в течение беременности.
в)Многоплодная беременность (за счет большей потребности в железе и большей кровопотери в родах).
г)Нарушение всасывания железа, в том числе на фоне приема антацидов.
д)Недостаточное питание или извращение аппетита.
2) Диагностика основывается на результатах лабораторных исследований. Небольшой дефицит железа может оставаться незамеченным. По мере его увеличения появляются следующие изменения.
а)Нормоцитарная нормохромная анемия (вначале).
б)Гипохромная микроцитарная анемия (впоследствии) со снижением среднего эритроцитарного объема до 70—80 мкм3 (норма — 90 ± 10 мкм3).
в)Снижение уровня железа в сыворотке (менее 0,06 мг%).
г)Повышение железосвязывающей способности сыворотки (более 0,35 мг%).
д)Снижение уровня ферритина в сыворотке менее 0,03 мг/л. Исследования костного мозга обычно не требуется, достаточно определения уровня ферритина в сыворотке.
3) Дифференциальную диагностику проводят с анемией при хронических заболеваниях и гетерозиготными формами талассемий. При малой талассемии с легким микроцитозом не исключена сопутствующая железодефицитная анемия. Для уточнения диагноза определяют уровень ферритина в сыворотке.
4) Тактика ведения
а) Профилактика. Исследования показали, что в отсутствие дефицита железа профилактический прием его препаратов не влияет на риск преждевременных родов и рождения маловесных детей.
б) Лечение. Назначают железа (II) сульфат внутрь. Таблетка 300 мг содержит 60 мг железа (в пересчете на чистое железо), из которых всасывается только 15 мг.
в)При приеме препаратов железа внутрь могут наблюдаться побочные эффекты — тошнота, понос и запор. В таких случаях можно назначить комплекс декстран—железо для парентерального введения.
г) Рекомендации. Если лечение неэффективно, показано обследование. Чаще эффекта нет потому, что беременная нерегулярно принимает препараты железа. Возможны и другие причины: ошибочный диагноз, хронические заболевания, продолжающаяся кровопотеря и нарушение всасывания железа. В последнем случае переходят на парентеральное введение препаратов. В поздние сроки беременности при тяжелой железодефицитной анемии показано переливание препаратов крови. Препараты железа следует беречь от детей. В США среди наиболее частых причин отравления детей прием этих лекарственных средств занимает второе место (после аспирина).
Источник: К. Нисвандер, А.Эванс «Акушерство», перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, «Практика», 1999
опубликовано 28/06/2011 11:00
обновлено 28/06/2011
— Беременность и болезни крови
Дефицит фолиевой кислоты нередко развивается во время беременности. Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет 0,4 мг. Во время беременности она возрастает до 0,8—1,0 мг. Запас фолиевой кислоты в организме ограничен. В связи с этим в течение нескольких месяцев повышенной утилизации фолиевой кислоты (во время беременности, лактации) развивается ее дефицит. Фолиевая кислота поступает в организм только извне. Основные источники — фрукты и овощи, особенно шпинат, салат-латук, спаржа, брокколи, лимская фасоль, дыни и бананы. Дефицит фолиевой кислоты — самая частая причина мегалобластной анемии. Мегалобластная анемия также развивается вследствие авитаминоза B12, однако у беременных эта причина встречается редко.
1) Диагностика. Причины дефицита фолиевой кислоты.
а)Гемолиз (например, при гемоглобинопатиях).
б)Регулярный прием противосудорожных препаратов (например, фенитоина).
в)Многоплодная беременность.
Как при дефиците фолиевой кислоты, так и при дефиците витамина B12 могут наблюдаться глоссит и огрубление кожи. Неврологические симптомы характерны для авитаминоза B12. Фолиеводефицитная анемия — макроцитарная, сопровождается увеличением среднего эритроцитарного объема более 110 мкм3. При сопутствующих дефиците железа или талассемии макроцитоз может оставаться незаметным. В мазках крови обнаруживают нейтропению, тромбоцитопению и гиперсегментированные нейтрофилы. При фолиеводефицитной анемии повышены уровень железа в сыворотке и степень насыщения трансферрина. Эти признаки помогают отличить ее от железодефицитной анемии.
2) Лечение и профилактика. Для профилактики и лечения фолиеводефицитной анемии назначают фолиевую кислоту в дозе 1 мг/сут внутрь. При необходимости дозу увеличивают. Количество ретикулоцитов возрастает уже через 3—4 сут. При обнаружении неврологических симптомов следует исключить авитаминоз B12. При нераспознанном дефиците этого вещества назначение фолиевой кислоты устраняет анемию, но неврологические симптомы прогрессируют. При лечении антагонистами фолиевой кислоты показано ее парентеральное введение.
3) Профилактика и лечение пороков развития нервной системы у плода. Для профилактики и лечения пороков развития нервной системы у плода применяют фолиевую кислоту. Прием препарата начинают за несколько месяцев до зачатия, так как нервная трубка замыкается достаточно рано, уже на 28-е сутки внутриутробного развития. Как уже упоминалось, у больных с авитаминозом B12, принимающих фолиевую кислоту, неврологические симптомы могут развиваться на фоне нормального уровня гемоглобина. Однако у женщин детородного возраста авитаминоз B12 развивается достаточно редко.
4) Прогноз. Считается, что у беременных фолиеводефицитная анемия может сопровождаться низким ОЦК, а также повышать риск преждевременной отслойки плаценты, преждевременных родов и рождения маловесного ребенка. Дефицит фолиевой кислоты — не единственная причина перечисленных осложнений. Они также могут быть связаны с недостаточным питанием во время беременности.
Источник: К. Нисвандер, А.Эванс «Акушерство», перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, «Практика», 1999
опубликовано 28/06/2011 11:07
обновлено 28/06/2011
— Беременность и болезни крови
Среди американских негров распространенность заболевания составляет 1:708. У детей болезнь не проявляется до 6 мес. Накопление гемоглобина S приводит к серповидной деформации эритроцитов с развитием гемолитической анемии и спленомегалии. Основные осложнения — инфекции и окклюзия сосудов. У детей высок риск сепсиса, а также менингита, пневмонии, остеомиелита и инфекции мочевых путей. Больные с функциональным аспленизмом (вследствие множественных инфарктов селезенки) часто страдают инфекциями, вызванными спорообразующими бактериями. Болевые кризы обусловлены окклюзией мелких сосудов деформированными эритроцитами с последующим развитием инфарктов. Чаще поражаются сосуды конечностей, легких, селезенки, ЖКТ, головного мозга и глаз. Нередко возникают диагностические ошибки, например, инфаркт легкого, сопровождающийся лихорадкой, можно принять за пневмонию. Диагноз серповидноклеточной анемии ставят при обнаружении серповидной деформации эритроцитов. Наряду с серповидными в мазках встречаются нормальные, мишеневидные, фрагментированные и ядросодержащие эритроциты. При электрофорезе гемоглобина обнаруживается, что более 80% этого белка представлено гемоглобином S и гемоглобином F. Для диагностики также важен семейный анамнез и обследование родственников.
Лечение и профилактика. Показано тщательное дородовое наблюдение. Специфическое лечение серповидноклеточных гемоглобинопатий пока не разработано.
а)Обменное переливание препаратов крови назначают при болевых кризах и выраженной анемии (уровень гемоглобина ниже 60 г/л). В результате переливания повышается содержание гемоглобина A, снижается количество серповидных эритроцитов и улучшается снабжение плода кислородом. Трансфузионную терапию прекращают, когда доля гемоглобина A составляет более 25%, а гематокрит — 25—30%. Осложнения переливания препаратов крови — перегрузка объемом, гемосидероз, вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция.
б)Поскольку из-за частого переливания препаратов крови содержание железа повышено, препараты железа не назначают.
в)Фолиевую кислоту назначают в дозе 1 мг/сут внутрь.
г)Назначают повторные посевы мочи.
д)При болевых кризах проводят интенсивную инфузионную терапию, а по показаниям — переливание препаратов крови.
е)Для оценки состояния плода в конце II — начале III триместра беременности проводят нестрессовый тест и УЗИ.
ж)Метод родоразрешения и тактику ведения родов выбирают, основываясь на обычных акушерских критериях. Для обезболивания при кесаревом сечении рекомендуется регионарная анестезия.
з)Проводят медико-генетическое консультирование.
и)При тяжелых гемоглобинопатиях ограничен выбор контрацептивных средств. Пероральные контрацептивы противопоказаны из-за высокого риска тромбоэмболических осложнений, а внутриматочные контрацептивы — из-за предрасположенности к инфекции. Если женщина больше не планирует иметь детей, рекомендуется проведение стерилизации.
Прогноз. Течение беременности зависит от тяжести гемоглобинопатии. Частые болевые кризы и тяжелая анемия повышают риск самопроизвольного аборта. Сообщалось о повышении уровня перинатальной смертности и риска рождения маловесных детей, однако последние исследования этого не подтвердили. Прерывание беременности, как правило, не требуется. Самое часто осложнение — инфекция мочевых путей. Могут наблюдаться гипостенурия и гематурия. Гипостенурия обычно связана с некрозом почечных сосочков и нарушением функции юкстамедуллярных нефронов. Учитывая, что гематурия при серповидноклеточных гемоглобинопатиях наблюдается нечасто, при ее обнаружении в первую очередь исключают другие причины появления крови в моче.
Источник: К. Нисвандер, А.Эванс «Акушерство», перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, «Практика», 1999
опубликовано 28/06/2011 11:19
обновлено 28/06/2011
— Беременность и болезни крови
