Анемия и надпочечниковая недостаточность

Клиническая классификация надпочечниковой недостаточности основывается на оценке функциональных возможностей системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Первичную недостаточность надпочечников расценивают как уменьшение продукции гормонов коры надпочечников в результате деструкции или поражения этих желез. Вторичная надпочечниковая недостаточность обусловлена пониженной секрецией гипофизом АКТГ, в то время как третичная недостаточность вызвана неспособностью гипоталамуса вырабатывать кортикотропин-рилизинг гормон (КРГ).

2. Каковы причины первичной надпочечниковой недостаточности?

Наиболее частой причиной недостаточности надпочечников является аутоиммунный адреналит, который может затрагивать только надпочечниковые железы, но может быть и частью полигландулярного аутоиммунного синдрома. Инфекционный адреналит, обусловленный туберкулезом или глубокой микотической инфекцией, также может привести к надпочечниковой недостаточности. У лиц, инфицированных ВИЧ, цитомегаловирусные или ВИЧ-адреналиты в редких случаях протекают со снижением продукции глюкокортикоидов или минералокортикоидов.

 Острая с молниеносным течением надпочечниковая недостаточность, обусловленная двусторонними геморрагиями в надпочечники, может развиться при сепсисе или после антикоагу-лянтной терапии. Хотя часто встречаются двусторонние метастазы карцином легких, молочных желез и кишечника, они редко приводят к недостаточности надпочечников, поскольку для развития гипофункции необходимо замещение опухолью более 90% железистой ткани. Наконец, некоторые медикаменты могут уменьшать уровень циркулирующих надпочечниковых стероидов путем ингибирования одного или нескольких стероидогенных ферментов или путем увеличения скорости метаболического клиренса стероидов. Кетоконазол и аминоглютетимид обладают первым из перечисленных воздействий, а рифампин является примером второго механизма воздействия. Как правило, однако, недостаточность надпочечников не развивается даже при введении больших доз медикаментов, или когда предшествующее состояние надпочечников больного способствовало уменьшению их секреторных возможностей.

3. Каковы причины вторичной или третичной недостаточности надпочечников?

В типичных случаях вторичная недостаточность надпочечников развивается как в результате снижения выработки кортикотропных гормонов передней долей гипофиза, так и в результате нарушения целостности ножки гипофиза. Вторичная падпо-чечниковая недостаточность обычно развивается одновременно с пангипопитуита-ризмом, но описана также и изолированная недостаточность АКТГ врожденного или аутоиммунного характера. Чаще всего пангипопитуитаризм возникает при объемных процессах в области турецкого седла. 

Первичные опухоли гипофиза, краниофарин-гиомы или, в редких случаях, метастазы карцином молочных желез, простаты или легких могут инфильтрировать и разрушать кортикотропные клетки. Аневризмы внутренней сонной артерии также могут проникать в пространство турецкого седла; инфильтративные заболевания, такие как гистиоцитоз X или саркоидоз, также могут быть причиной вторичной надпочечниковой недостаточности. Инфицирование возбудителями туберкулеза и гистоплазмоза приводит к снижению функции передней доли гипофиза. Тяжелые травмы головы с разрывом ножки гипофиза, а также чрезмерная кровопотеря, приводящая к шоковому состоянию во время родов (синдром Шихана), или геморрагии в аденому гипофиза (апоплексия гипофиза) могут приводить к пангипопитуитаризму. 

Лимфоцитарный гипофизит, иные аутоиммунные нарушения также вызывают вторичную недостаточность надпочечников. Уменьшение продукции АКТГ может возникнуть после операции на гипофизе или спустя 5-10 лет после облучения гипофизарной ямки 4 800-5 200 R как метода лучевой терапии При опухоли гипофиза. Наиболее частой причиной третичной недостаточности надпочечников является длительное использование подавляющих доз глюкокортикоидов, например, использование преднизона в лечении ревматических заболеваний или воспалительных процессов. Подавление КРГ с последующей недостаточностью надпочечников является Парадоксальным последствием успешного лечения синдрома Кушинга. Снижение функции гипоталамуса возможно также при различных опухолях, инфильтративных поражениях и в результате облучения мозга.

4. Какие симптомы часто развиваются при недостаточности надпочечников?

Большинство симптомов недостаточности надпочечников относительно неспецифичны. Почти универсальными жалобами являются слабость, повышенная утомляемость и анорексия. У большинства больных отмечаются также малые желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота, неясная боль в животе или запоры. В некоторых случаях гастроинтестинальные симптомы могут быть преобладающими и в результате затрудняют принятие верного решения относительно обследования и ведения пациента. Могут также наблюдаться симптомы ортостатической гипотензии, артралгии, миалгии и повышенное стремление к употреблению соли. Психические симптомы могут варьировать от незначительного ухудшения памяти до явно выраженного психоза.

5. Опишите признаки недостаточности надпочечников.

У всех больных с недостаточностью надпочечников отмечается потеря веса. У 90% больных с первичной надпочечниковой недостаточностью наблюдаются гиперпигментации, обусловленные в основном повышенным содержанием АКТГ или родственных пептидов. Гиперпигментация может быть генерализованной или локализуется на местах, подверженных механическому травмированию, например, на локтях, коленях, над суставами пальцев и на слизистой оболочке щек. Часто пигментируются свежие шрамы, увеличивается количество веснушек. Витилиго, протекающее с потерей пигмента кожи, может быть сопутствующим заболеванием у 10-20% больных с аутоиммунным адреналитом. При первичной и вторичной недостаточности надпочечников часто отмечается гипотензия. Выпадение волос в аксиллярных впадинах и на лобке чаще встречается у женщин вследствие уменьшения выработки андрогенов в надпочечниках. Примечательная особенность — кальцификация ушных хрящей — может сопровождать длительно существующую недостаточность надпочечников любого происхождения.

6. Какие изменения лабораторных показателей выявляются при недостаточности надпочечников?

Наиболее частыми нарушениями являются гипонатриемия и гиперкалиемия. У больных может также развиваться нормоцитарная нормохромная анемия, в мазках периферической крови отмечают эозинофилию и лимфоцитоз. Преренальная азотемия, вторичная по отношению к уменьшению объема циркулирующей крови, отмечается чаще при первичной недостаточности надпочечников, а гипогликемия является более типичной находкой при вторичной дисфункции. Умеренная гиперкальциемия развивается менее чем у 10% больных. Часто фиксируют незначительное повышение содержания ТТГ (как правило, < 15 мкЕд/мл). Остается неясным, обусловлено ли это повышение ТТГ сопутствующим аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, отсутствием подавления ТТГ эндогенными стероидами или развитием эути-реоидного патологического синдрома.

7. Какие различия существуют между проявлениями первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности?

Проявления первичной и вторичной недостаточности надпочечников имеют много общих черт и два основных различия: при вторичной надпочечниковой недостаточности не развиваются гиперпигментация и гиперкалиемия. Из-за снижения выработки АКТГ при вторичной недостаточности надпочечников не развиваются гиперпигментации. Аналогичным образом клубочковая зона надпочечников несет ответственность за функционирование системы ренин-ангиотензин при вторичной надпочечниковой недостаточности, в результате чего не нарушается секреция аль-достерона. Соответственно редко бывает выраженное уменьшение внутрисосудисто-го объема, и при снижении АКТГ гиперкалиемия не развивается. Велика роль кор-тизола в клиренсе свободной воды; таким образом, дефицит кортизола любого происхождения может привести к гипонатриемии.

8. Какие другие аутоиммунные заболевания могут быть связаны с аутоим мунным адреналитом?

Как I, так и II типы полигландулярного аутоиммунного синдрома могут сочетать^ с первичной недостаточностью надпочечников. При более частом II типе всегда при сутствует недостаточность надпочечников. Оба синдрома детально обсуждаются B разделе 47. В редких случаях у больных другими аутоиммунными эндокринопатия-ми, такими как хронический лимфоцитарный тиреоидит или инсулинзависимый сахарный диабет, может также развиться надпочечниковая недостаточность.

9. Как подтверждается диагноз надпочечниковой недостаточности?

Низкое содержание кортизола в плазме [< 5 мкг/дл (140 нмоль/л)] после сильного физиологического стресса заставляет резонно предполагать недостаточность надпочечников. Напротив, среднее содержание кортизола в плазме > 20 мкг/дл (560 нмоль/л) абсолютно исключает этот диагноз. Без стресса уровень утреннего кортизола > IQ мкг/дл в целом свидетельствует об интактности системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники, но такое же содержание кортизола бывает и у больных со сниженными функциональными возможностями этой системы. Зачастую необходимо произвести дополнительное обследование (см. ниже).

10. Какие тесты помогают дифференцировать первичную, вторичную и третичную недостаточность надпочечников?

Если врач располагает надежными методиками, и если пробы крови для исследования получают и хранят надлежащим образом (это два важных «если»), то определение уровня АКТГ позволяет четко дифференцировать первичную надпочечниковую недостаточность и другие причины. Тест кратковременной стимуляции АКТГ (кор-тросином) подтверждает диагноз надпочечниковой недостаточности; однако он не позволяет уточнить взаимодействие в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Пролонгированная инфузия АКТГ (2-5 дней) позволяет различить гипокортизолемию, вызванную деструкцией надпочечников, и атрофию надпочечников вследствие уменьшения трофического влияния АКТГ на надпочечниковые железы. Инфузии кортикотропин-рилизинг гормона (КРГ) позволяют различить гипофизарную и гипоталамическую этиологию поражения, но из-за дефицита этого препарата тестирование с КРГ выполняется только в немногочисленных специализированных центрах. 

В любом случае, в течение всего срока диагностического обследования больной нуждается в тщательном наблюдении. Нельзя забывать о введении замещающих доз глюкокортикоидов во время тестирования метаболизма, а также о том, что эндогенный АКТГ может быть подавлен экзогенным введением стероидов. Рекомендуется назначение дексаметазона, поскольку его используют в низких дозах, и это не влияет на результаты определения количества кортизола.

11. Какие мероприятия осуществляют при адреналовом кризе?

Должны быть предусмотрены пять следующих мероприятий: соль, сахар, стероиды, поддерживающие средства и поиск основного заболевания. Объем циркулирующей жидкости должен быть восполнен несколькими литрами физиологического раствора с 5% декстрозой. После забора крови для определения содержания кортизола и АКТГ следует немедленно ввести внутривенно 100 мг гидрокортизона (кортизола). Если гидрокортизон вводится в рекомендуемой дозе — 100 мг — каждые 6 часов, то дополнительного назначения минералокортикоидов не требуется. Некоторые специалисты считают необходимыми однократные введения дексаметазона (4 мг) при проведении первоначальных мероприятий по оказанию скорой помощи больному. Если провоцирующий фактор или осложнившееся заболевание находятся под контролем, то через 1-3 суток дозу глюкокортикоидов начинают постепенно снижать.

12. Как скоро должны быть начаты лечебные мероприятия у больного с подозрением на адреналовый криз?

Если оставить больного без медикаментозной помощи, адреналовый криз может привести к летальному исходу. При подозрении на адреналовый криз должны проводиться энергичные лечебные мероприятия; ударные дозы глюкокортикоидов безопасны, если они применяются краткосрочно. Формальное диагностическое обследование следует проводить позднее, когда состояние больного стабилизируется.

13. Какова врачебная тактика при хронической надпочечяиковой недостаточности?

Поддерживающая терапия при надпочечниковой недостаточности включает замещение обоих глюкокортикоидов и, при необходимости, минералокортикоидов. Гидрокортизон следует вводить в дозе 15-20 мг утром при пробуждении и 5-10 мг рано пополудни. Как альтернативный вариант, преднизон (2,5-7,5 мг) или декса-метазои (0,25-0,75 мг) могут быть даны одномоментно в вечернее время. При любой из этих схем необходимо назначение гидрокортизона (5-10 мг) в середине дня. Флудрокортизон (флоринеф) применяют в суточной дозе 0,05-0,2 мг в целях замещения дефицита альдостерона. Реакция на заместительную терапию легко поддается учету при условии тщательного измерения веса, артериального давления, .уровня электролитов крови и направленности сбора анамнеза для оценки общего состояния здоровья.

14. Нужно ли дополнительно вводить гормональные препараты больным с надпочечниковой недостаточностью в стрессовом состоянии?

Любой стресс, включая лихорадочное заболевание, травму, диагностические и хирургические мероприятия, может спровоцировать острый адреналовый криз. Поэтому заблаговременное введение дополнительных доз стероидных препаратов предотвратит возможную трагедию. При инфекционных заболеваниях в легкой или сред-нетяжелой форме достаточно бывает удвоить или утроить дозу глюкокортикоидов. Если заболевание протекает с рвотой, а также при появлении симптомов адренало-вого криза, больной должен быть госпитализирован для проведения интенсивных лечебных мероприятий. При тяжелом течении инфекционных заболеваний или проведении хирургических операций в условиях общей анестезии, как правило, требуется внутривенное введение гидрокортизона (100 мг каждые 8 часов). Ударные дозы глюкокортикоидов снижают быстро через 1 или 2 дня после ликвидации стрессовой ситуации. Поддерживающие дозы стероидов необходимы только при тяжелых и сред-нетяжелых травмах.

15. Опишите нефармакологические мероприятия для эффективного ведения больных с надпочечниковой недостаточностью.

Крайне важно должным образом проинструктировать пациента. Больной должен знать, что следует предпринимать при интеркуррентном заболевании. На случай ургентной ситуации должны быть наготове глюкокортикоиды для парентерального введения, например дексаметазон. Должна быть подготовлена предупреждающая информация для работников медицинских служб на случай, если больной с надпочечниковой недостаточностью не сможет самостоятельно изложить сведения о своей болезни.

16. Каковы сравнительные свойства наиболее часто применяемых стероидных препаратов?

Биологическая активность стероидных препаратов определяется разнообразными факторами, в том числе всасыванием, степенью сродства с кортикостероид-связывающим глобулином (КСГ), метаболизмом в печени и взаимодействием с внутриклеточными глюкокортикоидными рецепторами. Как правило, синтетические стероиды плохо связываются с КСГ и медленнее метаболизируются; они также обладают ббль-шим сродством к рецепторам глюкокортикоидов, чем кортизол. В следующей таблице приводятся сравнительные характеристики наиболее часто применяемых препаратов.

Сравнительное действие стероидных гормонов

17. В каких случаях диагностические лучевые методы помогают при обследовании больных с надпочечниковой недостаточностью?

Визуализация гипофиза и гипоталамуса крайне важна для оценки анатомической целостности у больных с вновь выявленной вторичной или третичной надпочечниковой недостаточностью. Напротив, визуализация надпочечников у больных с первичной надпочечниковой недостаточностью редко оказывается полезной. Единственным исключением является подтверждение диагноза двусторонних геморрагии в надпочечники. При этом состоянии диагностически ценно компьютерно-томографичес-кое сканирование.

18. Каков прогноз у больных с надпочечниковой недостаточностью?

До начала применения глюкокортикоидных препаратов продолжительность жизни у больных с недостаточностью надпочечников составляла менее 6 месяцев. При своевременной диагностике и адекватной заместительной терапии продолжительность жизни у больных с аутоиммунным адреналитом не отличается от таковой здорового человека. При надпочечниковой недостаточности иной этиологии прогноз определяется основным заболеванием.

19. Как следует снижать дозы стероидных гормонов в случаях, если эти препараты применяются при заболеваниях, не связанных с поражением надпочечников?

Разными авторами было предложено много схем снижения доз стероидных препаратов. Однако нечто общее имеется при всех подходах. Начало снижения дозы глюкокортикоидов от лечебной до физиологической определяется течением заболевания. Если состояние больного ухудшилось, то доза стероидов должна быть увеличена вплоть до стабилизации состояния. Позднее следует проводить более медленное снижение дозы стероидов.

 После достижения околофизиологических доз глюкокорти коидов больной может быть переведен на терапию гидрокортизоном, или введение глюкокортикоидов осуществляют через день. Восстановление нормального равновесия в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники подтверждается значениями кор-тизола > 10 мкг/дл через 24 часа после введения последней дозы стероидных гормонов и свидетельствует о нормальной реакции надпочечников на экзогенный АКТГ (короткая стимуляция АКТГ). Полное восстановление баланса системы может занять 6-9 месяцев; ответная реакция надпочечников на действие АКТГ является окончательным условием сбалансированности. У некоторых больных развивается синдром отмены стероидных гормонов, если снижение дозы производили’слишком быстро или преждевременно прервали. Этот синдром характеризуется типичными признаками надпочечниковой недостаточности; иногда, впрочем, преобладающими симптомами могут быть артралгии, миалгии и, реже, шелушение кожи.

20. Когда наступает подавление гормональной функции у больного, получающего экзогенные глюкокортикоидные средства?

Любой больной, получающий свыше 20 мг преднизона в сутки (или другого глюко-кортикоидного препарата) в течение 1 месяца и более на протяжении предшествовавшего года и заместительные дозы глюкокортикоидов, превышающие физиологические, в течение более 1 года, считается лицом с потенциально подавленной активностью компонентов эндокринной системы и, таким образом, при развитии интеркуррент-ных заболеваний