Анемия даймонда блекфена что это
Анемия Даймонда-Блекфена – наследственная форма красноклеточной аплазии с достоверно неизученным типом наследования (предполагается аутосомно-доминантный тип наследования, встречающийся у четверти больных). Симптомами заболевания являются анемические проявления, возникающие, как правило, на протяжении первого года жизни – бледность, слабость, повышенная утомляемость, уменьшение в крови количества эритроцитов. Диагностика производится на основании данных общего анализа крови, исследования уровня эритропоэтинов, биопсии и микроскопии костного мозга, в четверти случаев информативно генетическое исследование. Лечение осуществляется с помощью гемотрансфузий, глюкокортикостероидов.
Общие сведения
Анемия Даймонда-Блекфена (наследственная парциальная красноклеточная аплазия) представляет собой генетическое поражение системы крови, при котором нарушается образование эритроцитов. Название патологии было дано по фамилиям врачей, которые в 1938 году совместно обследовали четверых детей с симптомами сильной анемии наследственного характера. Это состояние относится к очень редким, на сегодняшний день достоверно описано около 500 случаев. Подсчитано, что встречаемость анемии Даймонда-Блекфена составляет около 4-6:1000000, ей в одинаковой степени подвержены как мальчики, так и девочки. Несоответствие количества доказанных случаев с рассчитанной встречаемостью объясняется тем, что у определенной части больных ошибочно диагностируется либо эритромиелобластный лейкоз, либо приобретенные формы парциальной красноклеточной аплазии. Наиболее распространенная форма заболевания наследуется по аутосомно-доминантному принципу, однако это объясняет только 25% всех случаев, тогда как по поводу остальных вариантов пока данных нет.
Анемия Даймонда-Блекфена
Причины анемии Даймонда-Блекфена
Непосредственной причиной четверти случаев анемии Даймонда-Блекфена служит мутация в гене RPS19 расположенном в 19-й хромосоме, который кодирует важный рибосомальный белок S19. Последний входит в состав малой (40S) субъединицы рибосомы человека. Такая мутация наследуется по аутосомно-доминантному механизму со встречаемостью 6 случаев на миллион человек. В других случаях были обнаружены мутации иных генов, однако они так или иначе связаны с рибосомальными белками – это гены RPS7, RPS24, RPL5, RPL32A и ряд других. Распространенность таких мутаций, характер их наследования, доля в общем количестве заболевших анемией Даймонда-Блекфена, их влияние на прогноз и исход патологии в настоящий момент остается объектом изучения врачей-генетиков. Также интерес представляет собой вопрос, почему мутации генов рибосомальных белков оказывают влияние именно на эритропоэз и почти не влияют на другие ростки кроветворения.
В процессе изучения находится и патогенез этого заболевания. Существует несколько теорий, пытающихся объяснить торможение образования эритроцитов в красном костном мозге. Наиболее распространенные указывают в качестве возможных причин анемии Даймонда-Блекфена дефекты микроокружения клеток-предшественников эритроцитов, их внутренние аномалии, супрессию со стороны иммунной системы или гуморальные факторы, останавливающие созревание эритробластов. Ни одна из теорий на сегодняшний день не получила достоверного и однозначного подтверждения.
При этом заболевании в красном костном мозге наблюдается неуклонное снижение эритроидных единиц, причем примерно в трети случаев данный процесс начинается во время внутриутробного развития, что позволяет диагностировать анемию Даймонда-Блекфена сразу после рождения. Соответственно, начинает снижаться количество выделяемых в кровь эритроцитов, в костном мозге накапливаются эритробласты, что может вводить в заблуждение (подобные изменения характерны для лейкоза). При этом у младенцев уровень фетального гемоглобина может не снижаться, поэтому данный показатель не считается диагностическим в случае анемии Даймонда-Блекфена. Возникает компенсаторный рост уровня эритропоэтинов в крови, однако они в данном случае не способны увеличить скорость образования эритроцитов. В конечном итоге развивается выраженная анемия.
Симптомы анемии Даймонда-Блекфена
На первый план при синдроме Даймонда-Блекфена выступают анемические симптомы – бледность, слабость ребенка, у грудных младенцев часто развивается гипотрофия, наблюдается недобор массы. Примерно у половины больных помимо нарушений со стороны крови также возникает ряд физических отклонений – микроцефалия, гипертелоризм, птоз век, микрогнатия. Возможны аномалии скелета – увеличение размера лопаток и кистей, отсутствие некоторых пальцев, задержка роста костной ткани. В некоторых случаях возможны такие нарушения как «заячья губа». Поражаются и органы зрения – развивается косоглазие, глаукома, катаракта. Многие указанные симптомы возникают в раннем возрасте ребенка и усугубляются выраженной анемией, поэтому своевременно начатое лечение может значительно ослабить или даже устранить многие из них.
В отличие от транзиторных и приобретенных анемий, синдром Даймонда-Блекфера незначительно влияет на работу печени и селезенки – их заметное увеличение может возникать лишь на конечных стадиях заболевания или в результате осложнений гемотрансфузионной терапии.
Диагностика анемии Даймонда-Блекфена
При осмотре ребенка, больного анемией Даймонда-Блекфена, определяется бледность кожных покровов, синюшность слизистых, на голове заметны венозные сосуды. Также могут наблюдаться сопутствующие заболеванию физические отклонения (микроцефалия, гипертелоризм и другие), при взвешивании часто выявляется недобор массы тела. Общий анализ крови показывает картину нормохромной анемии, часто макроцитарного характера, резкое снижение количества ретикулоцитов. В некоторых случаях наблюдается гранулоцитопения и тромбоцитопения, однако это не может служить достоверным диагностическим критерием анемии Даймонда-Блекфена.
При микроскопическом исследовании биоптата костного мозга выявляется в целом нормоклеточный тип с выраженным снижением клеток эритроидного ряда. При этом при некоторых формах анемии Даймонда-Блекфена в костном мозге могут накапливаться эритробласты, что часто ведет к ошибочной диагностике острого миелолейкоза. При биохимическом исследовании крови выявляется резкое увеличение уровня эритропоэтина.
Современная генетика методом прямого секвенирования последовательности определяет мутации только одного гена, ассоциированного с анемией Даймонда-Блекфена — RPS19. С помощью данного метода диагностики мутации гена обнаруживаются только в 25-30% случаев клинически выявленного заболевания.
Лечение анемии Даймонда-Блекфена
При выраженной анемии показаны гемотрансфузии или переливание эритроцитарной массы для восполнения угрожающего жизни дефицита эритроцитов. В некоторых случаях переливание крови может потребоваться неоднократно – например, при отсутствии эффекта от глюкокортикостероидной терапии. В таких ситуациях необходимо принимать меры в отношении профилактики поражения печени и селезенки избытком железа и других посттрансфузионных осложнений – например, назначать хелационную терапию дефероксамином.
Основными препаратами для лечения анемии Даймонда-Блекфена являются глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон и другие). Терапию начинают с повышенных (ударных) дозировок препаратов внутрь, затем постепенно снижая их до уровня поддерживающей дозы – при этом одновременно должен расти уровень гемоглобина и улучшаться картина крови (в кровотоке появляются ретикулоциты, снижается количество макроцитов). В зависимости от динамики заболевания терапию глюкокортикостероидами производят при помощи двух основных схем – в режиме пульс-терапии (до 7-ми дней приема повышенных доз с последующим двух-трех недельным перерывом) и поддерживающей терапии с ежедневным приемом небольших количеств глюкокортикостероидов. Выбор той или иной схемы зависит от реакции организма больного на препараты, наличия и выраженности побочных явлений, эффективности лечения. Описаны несколько случаев лечения анемии Даймонда-Блекфена с положительным исходом посредством пересадки костного мозга от близкого родственника.
Прогноз и профилактика анемии Даймонда-Блекфена
Прогноз анемии Даймонда-Блекфена во многом неопределенный по причине слабого понимания процессов, которые приводят к ее развитию. Обширное исследование, в ходе которого изучили историю жизни более чем 200 больных, выявило, что почти у четверти детей, которых лечили посредством гемотрансфузий и назначения глюкокортикостероидов, еще до подросткового возраста возникла спонтанная ремиссия с восстановлением адекватного уровня гемоглобина. При этом больше половины детей остались зависимыми как от переливаний крови, так и от использования метилпреднизолона и после подросткового возраста. Оставшиеся 25% больных умерли еще в детстве, несмотря на все предпринятые терапевтические меры. Во многом на прогноз влияет наличие или отсутствие сопутствующих физических отклонений и степень их выраженности. Лечение ростовыми факторами, препаратами железа и другими традиционными при анемии средствами неэффективно и может еще больше усилить нагрузку на печень и селезенку.
Анемия или синдром Даймонда-Блэкфана (АДБ, врожденная гипопластическая анемия) – врожденная патология системы кроветворения. при которой отмечается низкий уровень гемоглобина и эритроцитов, а лейкоциты и тромбоциты в норме. При АДБ избирательно поражается гемоцитопоэз. Мутировавший ген находится в хромосомах 8 и 19-й пары, но почему именно поражение касается только ростков красных кровяных телец остается неясным. Врожденная анемия Даймонда-Блекфена может возникать у любого пола одинаково и во всех этнических группах.
Частота встречаемости
АДБ – редкая патология. Встречается 4–10 случаев на 1 млн. новорожденных. Во всем мире сегодня болеет приблизительно 5–7 млн. новорожденных. Чаще всего АДБ возникает спорадически, причины остаются неустановленными.
У каждого пятого больного патология становится семейной. Наследование может идти по 2 типам и проявляется во многих поколениях. Патология нередко начинается еще в период внутриутробного развития.
Причины
Факторы поражения подразделяют на внешние и внутренние. К последним относят:
- патологии щитовидной железы;
- кистозные изменения в яичниках;
- заболевания вилочковой железы.
Внешние причины:
- радиация;
- химические средства;
- некоторые инфекции;
- прием лекарств, вызывающих малокровие:
- противотуберкулезные средства;
- антибиотики;
- сульфаниламиды.
Группы риска:
- недоношенные дети;
- переболевшие мононуклеозом и гриппом.
Признаки и симптомы
Часто болезнь проявляет себя до 3 месяцев и всегда до 1–2 лет. Выявляются симптомы выраженной анемии:
- бледность кожи (зачастую этим и исчерпывается);
- младенец быстро устает сосать грудь и начинает задыхаться; сонливость;
- общая слабость;
- сниженный аппетит;
- вялые мышцы;
- непереносимость физических нагрузок и задержки физического развития;
- диспепсические явления.
У трети больных сопутствуют различные аномалии развития:
- малый вес при рождении;
- широко расставленные глаза;
- выпуклый лоб;
- седловидный нос;
- аномалии челюстно-лицевой части черепа (волчья пасть);
- короткая шея;
- гипогонадизм;
- полифалангия большого пальца на руках, олигодактилия – пальцев на руке меньше нормы;
- урологическая патология.
Реже встречаются пороки сердца и аномалии скелета. Течение хроническое. Симптомы могут быть различной степени по своей выраженности, что зависит от показателей крови, правильности лечения и длительности патологии.
Поскольку для лечения часто переливается кровь, впоследствии у больных выявляются признаки вторичного гемосидероза (накопление железа): сероватость кожи, повышение содержания железа в сыворотке крови и увеличение печени и селезенки. У всех больных повышен риск лейкоза.
Диагностика
При АДБ в анализе крови снижены эритроциты и очень снижены ретикулоциты (незрелые эритроциты). Это говорит о том, что эритроциты не разрушаются во взрослом состоянии, а мало вырабатываются. Существующие эритроциты увеличены в размерах (макроцитоз), и в крови повышены фетальный гемоглобин, аденозиндезаминаза.
Лечение
Основной метод лечения – глюкокортикостероиды в течение длительного времени. Но на них реагируют только 70–80% больных. У таких пациентов терапия дает улучшение уже через 2 недели: ретикулоцитарная реакция выражается в увеличении ретикулоцитов (молодые эритроциты) в крови и увеличивается гемоглобин до 90–100 г/л. Далее доза гормона корригируется до минимально эффективной. Такие больные наиболее благоприятны в прогностическом плане.
У некоторых пациентов отмечается задержка во времени ответной реакции на кортикостероиды либо нестойкая ремиссия. Они получают курс кортикостероидов повторно.
Около 15% больных остаются резистентными к действию гормонов. Им лечение проводится гемотрансфузиями – эритроцитарной массы и приемом хелаторов железа (они связывают и выводят избыток железа из организма).
Пожалуй, единственным шансом на полное излечение является сегодня аллогенная трансплантация (пересадка от донора) костного мозга. Однако процедура нередко дает осложнения, поэтому ее применяют лишь при неэффективности гормонов.
Заболевание протекает волнообразно, с периодическими ремиссиями. В этом состоянии лечение пациентам не проводится.
Прогноз
Ввиду успешности лечения с применением гормонов или гемотрансфузий, длительность жизни пациентов с АДБ сегодня может составлять 20–30–40 лет.
Поиск эффективных методов лечения заболевания продолжается и сегодня. Успехи достигнуты, но пока происходит только облегчение состояния больного, осложнения же болезни и ее трансформация в острый лейкоз не всегда предотвращаются.
Суть болезни
Анемия Даймонда-Блэкфана (АДБ, анемия Блэкфана-Даймонда, синдром Даймонда-Блэкфана, врожденная гипопластическая анемия, первичная эритроцитарная аплазия) – врожденное заболевание кроветворной системы. Его основным проявлением является низкий уровень гемоглобина крови (может наблюдаться снижение его даже до 20-30 г/л) при резком снижении числа эритроцитов. При этом выработка лейкоцитов и тромбоцитов, как правило, не нарушена.
Частота встречаемости и факторы риска
АДБ – редкая патология. По некоторым данным, ее частота составляет не более 1 случая на 100 000 новорожденных. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой, зависимости от этнического происхождения также не прослеживается.
Считается, что АДБ имеет генетическую природу. Так, обнаружен ген, мутации в котором «отвечают» приблизительно за 25% случаев этого заболевания; изучается и роль других участков хромосом. Приблизительно в 15-20% случаев болезнь диагностируется у пациентов, у которых есть или были родственники, больные АДБ; в остальных случаях, однако, проследить источник генетического дефекта не удается. Предполагаемый механизм наследования – аутосомно-доминантный.
Признаки и симптомы
Как правило, симптомы АДБ начинают проявляться уже в раннем возрасте. У новорожденных проявлений этого заболевания обычно нет, но в большинстве случаев проблемы становятся очевидными до возраста 3 месяцев, и почти всегда – до 1-2 лет. Наблюдаются признаки выраженной анемии – бледность, одышка (у младенцев особенно заметные при сосании), сниженный тонус мышц, позднее плохая переносимость физических нагрузок.
Приблизительно у половины больных наблюдаются те или иные пороки развития: аномалии челюстно-лицевой области (например, расщелина нёба), аномалии строения больших пальцев, проблемы с сердцем и др. Встречается также низкий вес при рождении, впоследствии может возникнуть задержка роста и полового созревания.
Диагностика
Диагностика АДБ может производиться при наличии характерных симптомов врожденной анемии и, возможно, пороков развития. При АДБ в анализе крови обнаруживается низкое содержание эритроцитов и очень низкое содержание ретикулоцитов (незрелых эритроцитов); это указывает на то, что анемия является следствием не разрушения эритроцитов в крови, а их недостаточной выработки. Также зачастую наблюдается увеличенный средний объем эритроцитов (макроцитоз) и повышенные уровени некоторых веществ (фетальный гемоглобин, аденозиндезаминаза) в крови. При исследовании образца костного мозга можно видеть низкое количество клеток-предшественников эритроцитов.
В некоторых случаях диагноз можно подтвердить молекулярно-генетическим анализом, если болезнь вызвана известным генетическим дефектом. Изучение этих дефектов продолжается и в настоящее время.
Лечение
Для лечения АДБ часто используются гормоны-глюкокортикоиды. Большинство пациентов изначально хорошо отвечают на эту терапию, хотя со временем ее эффективность может снизиться.
При резко пониженном уровне гемоглобина применяются переливания эритроцитарной массы. Однако регулярные переливания ведут к накоплению избытка железа в организме (перегрузке железом), что, в свою очередь, приводит к поражению различных органов и систем, в первую очередь печени и сердца. Поэтому таким больным необходимо принимать препараты для выведения излишков железа из организма (десферал, эксиджад).
Течение болезни может быть волнообразным, с периодами ремиссии, когда гормональное лечение и переливания компонентов крови не нужны.
Единственный шанс на полное излечение от болезни дает аллогенная трансплантация костного мозга. Однако опасность осложнений при этой процедуре не меньше, чем опасности, связанные с частыми переливаниями, поэтому применяется она далеко не во всех случаях – например, для лечения пациентов, которым не помогает гормональная терапия. При этом очень желательно использование трансплантации от родственного донора.
Прогноз
Продолжительность жизни у больных АДБ, получающих гормональную терапию и/или переливания эритроцитов, может варьировать в достаточно широких пределах. Если раньше такие больные погибали в раннем детстве, то сейчас многие пациенты могут дожить до молодого или среднего (30-40 лет) взрослого возраста.
Аллогенная трансплантация костного мозга позволяет нормализовать кроветворение. Достигнуты хорошие результаты в случае использования совместимого родственного донора (здорового брата или сестры больного). Однако использование неродственного донора при АДБ обычно не рекомендуется, так как процент успеха при таких трансплантациях существенно ниже.
У больных АДБ несколько повышен риск развития острого миелоидного лейкоза и других злокачественных заболеваний.
- Анемия Даймонда-Блекфена– симптомы, лечение
- Апластическая анемия – симптомы и лечение
- Анемия Фанкони – описание, прогноз
Анемия Даймонда-Блекфена
Анемия Даймонда-Блекфена или синдром Даймонда-Блекфена— нарушение работы костного мозга. Основная функция костного мозга — производство новых клеток крови. При синдроме ДБ мозг не может произвести достаточное количество красных кровяных клеток, переносящих кислород к тканям организма. В результате появляется дефицит эритроцитов (анемия), которая проявляется у детей в течение первого года жизни. Симптомы такого состояния: слабость, усталость, бледность и другие, свойственные различным анемиям.
Пациенты с синдромом ДБ имеют повышенный риск некоторых серьезных осложнений, в частности, более высокую вероятность развития миелодиспластического синдрома (МДС) — заболевания, при котором клетки крови незрелы и не развиваются нормально. Больные также имеют повышенный риск развития некоторых видов рака, в том числе рака кроветворной ткани, известной как острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) и рака костей, который называется остеосаркома.
Симптомы анемии Даймонда-Блекфена
Примерно половина людей с синдромом ДБ имеют физические отклонения. Они могут иметь необычно маленький размер головы (микроцефалия) и низкую лобную линию роста волос вместе с отличительными особенностями лица: широко посаженные глаза (гипертелоризм); висящие веки (птоз); широкая, плоская переносица; небольшие, низко посаженные уши и маленькая нижняя челюсть (микрогнатия). Одно из серьезных физиологических отклонений — отверстие в нёбе или «заячья губа».
Шея у таких людей короткая, крыловидная, лопатки меньше или больше, чем необходимо. Имеются и аномалии в развитии кистей рук — неправильная форма или отсутствие пальцев. Около трети людей с синдромом Даймонда-Блекфена имеют задержку роста, приводящую в итоге к низкорослости.
Нарушения обычно проявляются уже в первые годы жизни ребенка и постепенно усугубляются, если больной не получает необходимого лечения.
Другие особенности ДБ-анемии:
- проблемы со зрением (помутнение хрусталика, повышенное давление в глазу, косоглазие);
- нарушение работы почек;
- структурные дефекты работы сердца;
- открытие уретры у мужчин (гипоспадия).
Степень тяжести синдрома ДБ может отличаться даже у членов одной семьи.
В настоящее время существует тенденция появления неклассической анемии Даймонда-Блекфена, симптомы которой не настолько серьезны, как описывалось выше. Основным проявлением заболевания при неклассической форме становится анемия средней степени. В целом по всему миру от 5 до 7 млн новорожденных страдают от этого синдрома.
Лечение анемии Даймонда-Блекфена
Основные методы лечения:
- переливания крови;
- кортикостероиды.
Лечение обычно проводят кратковременными курсами с перерывами в один день. Лечение иногда прерывают, чтобы не вызывать у ребенка зависимости от гормонов. После подросткового возраста зависимость от кортикостероидов исчезает, и уровень гемоглобина у ребенка нормализуется.
Прочие препараты, например, добавки железа, кобальта или же гормон тестостерон ожидаемого эффекта не оказывают. Иногда наступает спонтанная ремиссия, которая, однако, не отменяет необходимости переливаний крови.
Апластическая анемия
Апластическая анемия — это заболевание, приводящее к нарушению производства костным мозгом эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Еще одно название апластической анемии — нормоцитарно-монохромная анемия. Данный диагноз подтверждается наличием периферической панцитопении и нарушением производства клеток крови костным мозгом.
Для лечения апластической анемии применяются такие препараты, как антитимоцитарный глобулин и циклоспорин. Также существуют подтвержденные данные о лечении гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором. Пересадка костного мозга является эффективным, но дорогостоящим методом лечения.
Термин «апластическая анемия» встречается довольно часто, причем, в основном у подростков и молодых взрослых. Признанными причинами заболевания являются: воздействие радиации, большого количества химических веществ (например, бензола, неорганического мышьяка), а также лекарственных препаратов, например, пеницилламина, акрихина, солей золота, противосудорожных препаратов, ацетазоламида и других.
Чистая апластическая анемия может быть острой и обратимой.
Острая форма наблюдается во время вирусных заболеваний, например, парвовируса, особенно у детей. Она длится дольше, чем острая инфекция. Хроническая форма связана с гемолитическими расстройствами, тимомой и аутоиммунными механизмами и реже с лекарственными препаратами. Препараты, находящиеся в зоне риска: транквилизаторы, противосудорожные, органические фосфаты. Также хроническая форма может развиваться на фоне дефицита рибофлавина, хронического лимфолейкоза.
Симптомы апластической анемии
Симптомы варьируются в зависимости от тяжести панцитопении. Среди них: петехии, экхимозы, кровотечения из десен, конъюнктивит, а также воспалительные процессы в тканях, в том числе агранулоцитоз. Апластическая анемия часто фиксируется у молодых пациентов с панцитопенией и подростков. В группе риска находятся также пациенты с костными аномалиями и нормоцитарной анемией.
Показатель тромбоцитов обычно
Лечение апластической анемии
- Антитимоцитарный глобулин.
- Кортикостероиды.
- Циклоспорин.
- Трансплантация гемопоэтических клеток (может помочь пациентам младше 30 лет, но для этого необходим родственник-близнец или HLA-совместимый родственник).
- Цитокины.
При постановке диагноза «апластическая анемия» родственники больного, прежде всего ближайшие (братья, сестры), оцениваются на HLA-совместимость.
Заболевание успешно управляется иммунодепрессантами, в том числе циклоспорином, циклофосфамидом, преднизолоном.
Анемия Фанкони
Анемия Фанкони (конституциональная гипопластическая анемия) является очень редкой, семейной формой апластической анемии с аномалиями развития костей, микроцефалией, гипогонадизмом и коричневой пигментацией кожи. Встречается она у детей с аномальными хромосомами и часто протекает бессимптомно до появления какой-либо болезни. Таким стимулирующим фактором может стать острая инфекция или обширный воспалительный процесс, вызывающий периферическую цитопению. При выздоровлении от болезни периферические показатели возвращаются к норме, несмотря на сокращение массы мозга.
Прогноз при анемии Фанкони
Анемия Фанкони — заболевание с прогнозом средней положительности. Риск некоторых видов рака для больных с такой анемией выше, чем для остальных людей. В 10% случаев после появления анемии Фанкони у больного развивается лейкоз. Взрослые пациенты с анемией Фанкони более других склонны к появлению массивных раковых опухолей в области языка, глотки, пищевода, ротовой полости.
Женщины с анемией Фанкони имеют гораздо больший риск развития опухолей репродуктивных органов, чем остальные.
Средняя продолжительность жизни людей с этим заболеванием составляет 20-30 лет.
Наиболее распространенными причинами смерти, связанными с этим заболеванием, является отказ костного мозга, лейкемия и обширные опухоли.
Источники статьи:
https://ghr.nlm.nih.gov
https://emedicine.medscape.com
https://www.nhlbi.nih.gov
https://www.merckmanuals.com
По материалам:
Lister Hill National Center for Biomedical Communications,
U.S. National Library of Medicine
National Institutes of Health,
Department of Health and Human Services, USA.gov
2015 Merck Sharp & Dohme Corp.
1994-2015 by WebMD LLC
Смотрите также:
У нас также читают:
