Анемии при рассеянном склерозе
Примеры индуцированных аутоиммунных процессов
Изучение спонтанных
аутоиммунных заболеваний у животных
позволяет получить
много
важных сведений. Одним из классических
объектов таких исследований служат
куры линии OS,
у которых спонтанно появляются
антитиреоидные аутоантитела, а щитовидная
железа подвергается прогрессивной
деструкции вследствие хронического
воспаления.
В сыворотке этих птиц
присутствуют аутоантитела к тиреоглобулину.
Кроме того, сыворотка примерно 15% кур
линии OS
взаимодействует и с тканью желудка
здоровых кур.
Эти результаты весьма
напоминают полученные в аналогичном
тесте с сывороткой больных пернициозной
анемией, у которых присутствуют
аутоантитела, реагирующие с париетальными
клетками желудка.
Поэтому существенно важно, что
на таких птицах установлена выраженная
зависимость исхода заболевания от
иммунологического статуса организма.
Например, если вскоре после вылупления
удалить у цыпленка фабрициеву сумку,
тяжесть тиреоидита значительно
уменьшается. Следовательно, в патогенезе
заболевания принимают участие В-клетки,
которые либо продуцируют антитела, либо
презентируют антигены патогенным
Т-лимфоцитам.
С другой стороны, удаление
тимуса у цыплят приводит к более тяжелому
течению тиреоидита, что свидетельствует
о сдерживающей роли тимуса при данном
заболевании.
Парадоксально, но разрушение
всей популяции Т-клеток у взрослых кур
путем введения больших количеств
антисыворотки к Т-клеткам полностью
блокирует как продукцию аутоантител,
так и поражение щитовидной железы.
Таким
образом, Т-клеткам при этом заболевании
принадлежит, по-видимому, центральная
роль в опосредовании и регуляции
патологического процесса.
У человека
аутоантитела могут непосредственно
оказывать патогенное действие
Исследования на
человеке для изучения аутоиммунных
заболеваний, естественно, гораздо более
сложная задача, чем опыты на животных.
Тем не менее уже получено множество
данных, указывающих на значение
аутоантител в патогенезе таких заболеваний
и у человека.
Рассмотрим основные
примеры.
Тиреотоксикоз
Причиной ряда патологических состояний
может быть действие аутоантител к
гормональным рецепторам, имитирующих
функцию обычных гормонов.
Впервые
присутствие подобных антирецепторных
антител было установлено при тиреотоксикозе.
Поскольку антитела класса IgG
у больной тиреотоксикозом матери
проходят через плаценту, феномен
неонатального тиреотоксикоза можно
изучать как своего рода природную
«модель» пассивного переноса
антител.
/ Имеются многочисленные описания
случаев гиперактивности щитовидной
железы у детей, родившихся от больных
тиреотоксикозом матерей; через несколько
недель, по мере распада полученных от
матери антител, ребенок выздоравливает.
Другие рецепторные
болезни Несколько реже встречаются
случаи с присутствием аутоантител к
рецепторам инсулина и
в-адренергическим
рецепторам; антитела второго вида часто
обнаруживаются у больных бронхиальной
астмой.
Сыворотка больных с синдромом
Ламберта-Итона содержит антитела к
пресинаптическим кальциевым каналам,
и введение ее мышам вызывает у животных
нейромышечные нарушения.
При синдроме
Гийена-Барре в сыворотке присутствуют
аутоантитела к натриевым каналам.
Мужское бесплодие
Еще одним примером аутоиммунных
заболеваний служат редкие случаи
мужского бесплодия, в которых именно
антитела к сперматозоидам обусловливают
их склеивание в сперме головками или
хвостами.
Склеродерма
Это заболевание
обычно начинается с кожи пальцев и
кистей рук, которая грубеет и утолщается,
что сопровождается ухудшением
кровообращения (синдром Рейно).
Болезнь
может быстро распространяться по всему
телу, поражая плечи, грудь и в отдельных
случаях ноги. Кожа становится блестящей
и натянутой, иногда она обесцвечивается.
В тяжелых случаях кожа вокруг рта
делается настолько сухой и жесткой, что
больным трудно есть. Иногда могут
страдать суставы.
В наиболее тяжелых
случаях болезнь затрагивает внутренние
органы, в частности пищевод, кишечный
тракт, легкие, сердце и почки. При
поражении почек болезнь становится
опасной для жизни.
У больных
обнаружено несколько видов антител, но
их роль в развитии склеродермы не ясна.
Течение болезни
непредсказуемо. Иногда бывают случаи
спонтанной ремиссии.
Часто заболевание
носит ограниченный характер и не
переходит в тяжелую форму. Женщины
страдают склеродермой в 4 раза чаще
мужчин.
У детей болезнь встречается
сравнительно редко.
Эффективного
лечения заболевания не найдено, но его
симптомы можно контролировать и облегчать
с помощью ряда лекарств.
Аутоиммунное заболевание щитовидной железы
Различают две
формы аутоиммунного заболевания
щитовидной железы: одна из них связана
с чрезмерной выработкой гормона
щитовидной железы (базедова болезнь),
а другая с пониженной выработкой гормона
(болезнь Хасимото или микседема).
Щитовидная железа
находится впереди, в основании шеи. Она
вырабатывает гормон тироксин, который
участвует в ряде метаболических
процессов.
Тироксин необходим для
нормальной работы мышц, роста костей и
правильной работы мозга. Полагают, что
антитела или их комплексы соединяются
с клетками щитовидной железы, которые
затем уничтожаются цитотоксическими
лимфоцитами (Т-клетками-киллерами).
Недостаточная
выработка тироксина при болезни
Хасимото ведет
к вялости, сухости кожи и волос, поражению
нервов конечностей.
Больным необходимо
на протяжении всей жизни вводить гормон
щитовидной железы. У женщин болезнь
Хасимото встречается в 8 раз чаще, чем
у мужчин, начало заболевания обычно
приходится на возраст от 30 до 50 лет.
Часто в истории семьи отмечаются случаи
нарушения функции щитовидной железы.
Базедова болезнь
(болезнь Грэйвса) вызывается
повышенной выработкой тироксина и
характеризуется такими симптомами, как
потеря веса, раздражительность, дрожь
в руках, учащение пульса.
Отличительным
признаком заболевания является
пучеглазие. Кроме того, больные плохо
переносят жару и страдают чрезмерной
потливостью.
Заболевание поражает
женщин в 7 раз чаще, чем мужчин, и
начинается, как правило, после 40 лет.
При базедовой
болезни антитела связываются с рецепторами
гормонов клеток щитовидной железы и
стимулируют выработку тироксина.
Аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения
Это относительно
распространенное заболевание, которое
поражает в основном женщин среднего
возраста. Главным симптомом заболевания
является слабость, которая иногда
сопровождается онемением рук и ног.
Заболевание успешно лечится с помощью
регулярных инъекций витамина
Что собой представляет эта патология
Рассеянный склероз — это хронически текущее, постепенно прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, которое проявляет себя набором неврологических симптомов.
Характерной особенностью такой патологии считается ее ремитирующее течение — периодическое улучшение состояния.
Патогенез патологии заключается в том, что происходит разрушение нормальных миелиновых оболочек нервных волокон. Миелин является электроизолятором, поскольку он не пропускает ионные токи.
По ходу нервного волокна миелиновая оболочка прерывается через равные промежутки, образуя перехваты Ранвье. Именно в области этих перехватов происходит вход и выход ионов, благодаря чему скорость прохождения нервного импульса значительно увеличивается.
Поэтому когда нервные волокна теряют миелин, проведение импульса по ним значительно замедляется.
Поскольку миелиновый тип нервных волокон характерен для соматического отдела нервной системы, который отвечает за регуляцию работы скелетной мускулатуры, при данном заболевании наблюдается мышечная дисфункция и нарушение координации движений.
В основе рассеянного склероза лежат аутоиммунные реакции. Наша иммунная система обнаруживает и уничтожает не только чужеродных агентов, попадающих в организм из внешней среды, но и сдерживает численность собственных клеток, которые в результате мутаций начинают делиться слишком активно.
Однако в целом иммунитет остается толерантен к нормальным тканям организма. При рассеянном склерозе происходит срыв толерантности к миелину, и клетки иммунной системы начинают его разрушать.
Повреждение миелиновых оболочек сопровождается воспалительными явлениями, поэтому на некоторое время срабатывают механизмы, подавляющие аутоиммунные реакции.
Однако этот временный контроль легко теряется при любых внешних негативных воздействиях. Поэтому самые разные болезненные состояния, аллергия, стрессы или ухудшение питания провоцируют обострение.
Как проявляется патологическое нарушение
По мере прогрессирования болезни развивается парапарез — неполный паралич обеих конечностей (чаще нижних) с ослаблением или ограничением их двигательных функций.
Реже наблюдаются монопарезы (частичный паралич одной конечности) и гемипарезы (ослабление функции верхней и нижней конечности на одной стороне).
ОРЭМ:
Скрытый текст
«Клиническая картина ОРЭМ характеризуется ярким, «богатым» на симптомы (см. далее) и быстро развивающимся дебютом заболевания. В начале болезни симптомы развиваются остро в течение 4 — 7 дней. Нередко начало заболевания знаменуется лихорадкой и недомоганием, что в купе с остальными симптомами отличает его от рассеянного склероза (РС). Отличительной чертой ОРЭМ и даже обязательным условием для постановки этого диагноза как у детей, так и у взрослых является наличие в клинической картине заболевания признаков энцефалопатии или общемозгового синдрома. Клинически синдром энцефалопатии включает в себя жалобы на головные боли, тошноту, возможно рвоту. Ключевым моментом в синдроме энцефалопатии являются поведенческие нарушения и нарушения сознания. При этом возможны психические нарушения вплоть до развития бреда и галлюцинаций; такие проявления считаются более характерным для пожилых пациентов. Зарегистрированы случаи дебюта ОРЭМ с острого психоза, корсаковского синдрома, депрессии и конверсионных изменений. Специфичность клинической картине ОРЭМ придает наличие нарушения сознания, которое может варьировать от сонливости и оглушенности до развития комы различной степени выраженности. У 10 — 35% больных ОРЭМ развиваются эпилептические припадки.
Клинически дебют ОРЭМ характеризуется полисимптомностью неврологических проявлений, что отражает одномоментное многоочаговое поражение ЦНС. Одновременно могут возникнуть поражения со стороны черепных нервов и двигательной сферы, которые также могут сочетаться с чувствительными и тазовыми нарушениями. При поражении пирамидного тракта развиваются геми-, тетрапарезы. В случае формирования очага демиелинизации в спинном мозге возможно развитие вялых парапарезов с тазовыми нарушениями различной степени выраженности. В патологический процесс при ОРЭМ могут вовлекаться различные черепные нервы. Наиболее ярким является двустороннее вовлечение II пары черепных нервов с развитием двустороннего оптического неврита. При ОРЭМ описаны поражения VII пары черепных нервов с формированием периферической невропатии лицевого нерва; III и VI пары — с жалобами на двоение, каудальной группы нервов — с развитием бульбарного синдрома. Поражение стволовых структур при ОРЭМ может проявиться в виде дыхательных нарушений, что нередко требует применения интенсивной терапии для поддержания витальных функций. При ОРЭМ выявляются проводниковые нарушения чувствительности, обусловленные очагами демиелинизации в спинном мозге. Развитие очагов демиелинизации в мозжечке и стволе более характерна для детей с ОРЭМ, хотя некоторые авторы утверждают, что мозжечковая симптоматика чаще выявляется у взрослых пациентов. Изменения в когнитивной сфере описываются у 69% пациентов с ОРЭМ и к ним относятся развитие лобного синдрома, мутизма и различных форм афазии (чаще моторной). Возникновения афазии у пациентов с ОРЭМ связывают с поражением проводящих путей, идущих к коре речевого центра. Особенностью ОРЭМ у взрослых является вовлечение в патологический процесс периферической нервной системы (ПНС). Процессы демиелинизации в ПНС носят чаще субклинический характер и касаются в основном спинномозговых корешков. Проявляются они клинически в виде корешковых болей и чувствительных нарушений в зоне иннервации корешков.
МРТ-картина ОРЭМ характеризуется обширным поражением белого вещества, в некоторых случаях можно увидеть вовлечение более 50% вещества головного мозга. И, наконец, наиболее специфичным для ОРЭМ является обнаружение очагов в подкорковой области и коре головного мозга. Они встречаются почти у 80% пациентов с ОРЭМ. У половины больных возможна регистрация очагов повреждения в области базальных ядер, а в 20 — 30% случаев обнаруживается симметричное двустороннее вовлечение таламуса в патологический процесс.
Очаги демиелинизации в спинном мозге при ОРЭМ чаще поражают грудной отдел, на МРТ обнаруживаются достаточно крупные сливные интрамедуллярные очаги, которые имеют тенденцию к распространению на протяжении нескольких спинальных сегментов. Накопление контраста очагами демиелинизации при ОРЭМ наблюдается в 30 — 100% случаев и не имеет особого специфического характера. При ОРЭМ одномоментно все очаги или большинство из них могут накапливать контраст, что говорит об остром их возникновении в нервной системе в течение короткого времени. В крови больных приблизительно в половине случаев обнаруживается повышение СОЭ, возможно наличие и других признаков воспаления (лейкоцитоз, лимфопения, повышение СРБ у 35%), но они все выражены умеренно.
Предлагается считать исчезновение или уменьшение очагов на МРТ через 6 месяцев после острого эпизода окончательным подтверждением диагноза ОРЭМ. Однако даже при нормализации МРТ- картины рекомендуется в течение 5 лет периодически осуществлять ее контроль.
Критерии диагностики ОРЭМ у взрослых (2008):
■ подострая энцефалопатия (нарушение сознания, поведения, когнитивных функций);
■ развитие симптомов от 1 недели до 3 месяцев; появление новых симптомов в течение 3 месяцев от начала заболевания допускается с условием, что они не разделены от первых симптомов периодом полной ремиссии;
■ сопровождается выздоровлением или улучшением; возможен остаточный неврологический дефицит;
■ на МРТ выявляются очаги, вызывающие неврологическую симптоматику: [1] активные очаги; [2] множественные очаги, редко одиночный крупный очаг; [3] супра- или инфратенториальная локализация, возможно их сочетание; [4] обычно визуализируется 1 крупный (>2 см) очаг; [5] контрастирование не обязательно; [6] возможно поражение базальных ганглиев, но не обязательно.»
Zivadinov et al. / Neuroradiology 2018
Американские ученые изучили распределение железа в сером веществе головного мозга пациентов с рассеянным склерозом и выяснили, что большее количество осложнений при заболевании ассоциируется с его высоким содержанием в базальных ядрах и низким — в таламусе. В статье, опубликованной в журнале Neuroradiology, сообщается, что такая особенность характерна для неповрежденных тканей мозга пациентов и может служить эффективным методом диагностики заболевания.
Патогенез рассеянного склероза включает в себя разрушение миелиновой оболочки нервных волокон головного и спинного мозга. В результате этого у больного могут возникнуть самые разные неврологические симптомы. Причины развития рассеянного склероза (первые симптомы могут появиться уже в подростковом возрасте) могут быть как генетическими, так и включать инфекционные и неинфекционные факторы риска: к примеру, курение, высокий уровень стресса и даже место проживания.
Среди биомаркеров рассеянного склероза выделяют следы железа в поврежденных волокнах белого вещества головного мозга: его следы обнаруживаются как при анализе МРТ-снимков головного мозга живых пациентов, так и при аутопсии. Железо обнаруживают и в здоровых тканях, а помимо белого вещества биомаркеры могут встречаться и в сером веществе головного мозга. Тем не менее, о роли скопления железа в головном мозге известно достаточно мало: в частности, неизвестно, как на развитие заболевания влияет скопление железа в сером веществе головного мозга.
Изучить это решила группа ученых под руководством Роберта Живадинова (Robert Zivadinov) из Школы медицинских и биомедицинских исследований Университета штата Нью-Йорк в Буффало. В их исследовании приняли участие 600 человек с диагностированным рассеянным склерозом, а также 250 здоровых человек в контрольной группе, подобранных по возрасту и полу.
Для того, чтобы рассчитать уровень железа в сером веществе участников, ученые провели картирование его количественной восприимчивости (англ. quantitative susceptibility mapping). Этот метод позволяет рассчитать магнитную восприимчивость содержащихся в тканях головного мозга веществ (в частности, железа, обладающего очень высокой восприимчивостью) — отношение их намагниченности к воздействию внешнего магнитного поля сканера.
Ученые выяснили, что, по сравнению с контрольной группой, у пациентов с рассеянным склерозом наблюдается повышенная (p < 0,01) магнитная восприимчивость серого вещества в базальных ядрах (они обеспечивают работу двигательных и вегетативных функций организма) и пониженная — в области таламуса (p < 0,01).
Зоны мозга, отличающиеся повышенной (красным) и пониженной (синим) магнитной восприимчивостью пациентов по сравнению с контрольной группой
Zivadinov et al. / Neuroradiology 2018
Кроме того, исследователи выяснили, что пониженная магнитная восприимчивость серого вещества в таламусе была связана с большей продолжительностью заболевания и обширной симптоматикой, в то время как повышенная восприимчивость бледных шаров (входит в базальные ядра) — к большему количеству неврологических нарушений.
Стоит отметить, что изученные ткани были здоровыми. Это говорит в пользу того, что уровень железа в определенных зонах мозга пациентов с рассеянным склерозом может указать на протекание заболевания и предсказать появление нарушений даже без физиологических нарушений ткани. Авторы работы отмечают, что в будущем необходимо провести долгосрочное исследование, которое бы указало на изменение уровня железа в мозге больного с течением времени.
Ученые не только изучают причины развития рассеянного склероза, но и ищут эффективные пути его лечения. К примеру, два года назад медикам удалось замедлить повреждение нервов пациентов при помощи противосудорожных препаратов, а осенью прошлого года обнаружили, что рассеянный склероз можно лечить, таргетируя олигодендроциты — клетки ЦНС, которые отвечают за производство миелина.
Елизавета Ивтушок
