Анемии клиника диагностика и лечение учебное пособие

Государственное
бюджетное образовательное учреждение

высшего
профессионального образования

«Ставропольский
государственный медицинский университет»

Министерства
здравоохранения Российской Федерации

Утверждаю зав.
кафедрой

госпитальной
терапии

А.В. Ягода

«___» _____________ 2013

МЕТОДИЧЕСКАЯ
РАЗРАБОТКА

к практическому
занятию для студентов

по учебной дисциплине
«внутренние болезни»

ТЕМА №1.
Дифференциальная
диагностика и лечение анемий

ЗАНЯТИЕ №1.
Клиника, диагностика и лечение В12-,
фолиево-дефицитной
и апластической анемий.

Обсуждена на
заседании

кафедры госпитальной
терапии

«___» _____________ 2013

Протокол №___

Методическая
разработка составлена

Алёхиной И.Ю.

г. Ставрополь, 2013

Тема 1. Дифференциальная диагностика и лечение анемий

Занятие
1.
Клиника, диагностика и лечение В12-,
фолиево-дефицитной
и апластической анемий

Учебные вопросы
занятия:

• Эпидемиология,
  этиология и патогенез В12-дефицитной
  и фолиево-дефицитной анемии.

• Клиника, диагностика
  В12-дефицитной
  и фолиево-дефицитной анемии.
  Дифференциальный диагноз.

• Лечение В12-дефицитной
  анемии и фолиево-дефицитной анемии.
  Течение, прогноз и профилактика
  рецидивов.

• Эпидемиология,
  этиология и патогенез гипо- и апластических
  анемий.

• Клиника, диагностика
  гипо- и апластических анемий.
  Дифференциальный диагноз.

• Лечение гипо- и
  апластических анемий. Течение, прогноз
  и профилактика рецидивов.

Вопросы
для самостоятельной работы (самоподготовки)
студентов:

• Диспансеризация
  при В12-дефицитной
  и фолиево-дефицитной анемиях.

• Диспансеризация
  при гипо- и апластических анемиях.

Вопросы
для самостоятельного изучения студентами:

• Синдром
  Имерслунд-Гресбека.

• Наследственные
  нарушения активности ферментов,
  участвующих в образовании коферментных
  форм фолиевой кислоты.

• Клеточные основы
  кроветворения.

Перечень изучаемых
заболеваний и состояний:

• В12-,
  фолиево-дефицитная
  и апластическая анемии.

Место проведения
занятия:
клиническая база кафедры внутренних
болезней №1 с курсом поликлинической
терапии – гематологическое отделение
СККОД

Материально-лабораторное
обеспечение:

• учебные таблицы;

• примеры общих
  анализов крови, характерных для
  гипохромных анемий;

• примеры общих
  анализов крови, характерных для
  гиперхромных анемий;

• примеры миелограмм,
  характерных для гиперхромных анемий;

• примеры результатов
  трепанобиопсии подвздошной кости,
  характерных для гипер- и нормохромных
  анемий;

• наборы ситуационных
  задач.

Учебные и
воспитательные цели:

А) общая
цель –
студенту необходимо овладеть алгоритмом
дифференциальной диагностики заболеваний,
сопровождающихся изменением уровня
цветного показателя, изучить
дифференциально-диагностические
признаки нозологических единиц,
проявляющихся данным феноменом, и
научиться применять полученные знания
в своей будущей профессии.

Б) частные
цели – в
результате изучения учебных вопросов
занятия студент должен

ЗНАТЬ:

• этиологическую
  классификацию железодефицитной анемии
  (ЖДА). Маркерный синдром ЖДА;

• гематологические
  и лабораторные особенности ЖДА,
  дифференциальную диагностику с
  талассемией;

• лечебную тактику
  при ЖДА: место диеты, лечение основного
  заболевания, симптоматическую
  медикаментозную и гемотрансфузионную
  терапию;

• гематологическую
  характеристику острой и хронической
  постгеморрагической анемии;

• причины развития,
  патогенез, основные клинические
  синдромы, диагностические критерии,
  принципы лечения В12
  (фолиево)-дефицитной анемии;

• причины возникновения
  гипо- и апластической анемий, механизмы
  патогенеза, клиническую картину,
  показатели гемо- и миелограммы, принципы
  лечения и прогноз.

УМЕТЬ:

• Диагностировать
  заболевания В12
  (фолиево)-дефицитные анемии, ЖДА,
  апластическую анемию, гипопластическую
  анемию, основываясь на клинических,
  гематологических и биохимических
  критериях.

• Сформулировать
  развернутый клинический диагноз ЖДА,
  В12-дефицитной
  анемии, фолиево-дефицитной анемии,
  апластической анемии с учетом причин
  и развившихся осложнений.

• Составить план
  обследования конкретного больного при
  заболеваниях, изучаемых на данном
  занятии.

• Составить план
  лечения конкретного больного при
  изучаемой патологии.

ВЛАДЕТЬ:

• способностями,
  грамотно опросить и осмотреть больного
  с анемиями;

• навыками
  правильно перкутировать и пальпировать
  селезенку;

• выявлением
  объективных признаков дифференцируемых
  заболеваний;

• интерпретацией
  лабораторных данных общего анализа
  крови и миелограммы изучаемых анемий;

• навыками
  формулировать развернутый клинический
  диагноз.

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ
КОМПЕТЕНЦИЙ:

• способностью и
  готовностью к осуществлению первичной
  и вторичной профилактики гипо- нормо-
  и гиперхромных анемий;

• способностью и
  готовностью
  устанавливать отклонения в здоровье
  больного с анемиями с учетом законов
  течения патологии по системам, областям
  и организму в целом; используя знания
  фундаментальных и клинических дисциплин;

• способностью
  соблюдать требования врачебной этики
  и деонтологии при общении с пациентами,
  а также их родственниками и близкими;

• способностью и
  готовностью
  проводить квалифицированный
  диагностический поиск для выявления
  анемий на ранних стадиях, типичных, а
  также малосимптомных и атипичных
  проявлений болезни, используя клинические,
  лабораторные и инструментальные методы
  в адекватном объеме;

• способностью и
  готовностью правильно формулировать
  установленный диагноз с учетом МКБ-10,
  с проведением дополнительного
  обследования и назначения адекватного
  лечения;

• способностью и
  готовностью оценить необходимость
  выбора амбулаторного или стационарного
  режима лечения, решать вопросы экспертизы
  трудоспособности; оформлять первичную
  и текущую документацию, оценить
  эффективность диспансерного наблюдения.

• способностью и
  готовностью оценивать возможности
  применения лекарственных средств для
  лечения и профилактики анемий;
  анализировать действие лекарственных
  средств по совокупности их фармакологических
  свойств; возможных токсических эффектах
  лекарственных средств;

• способностью и
  готовностью интерпретировать результаты
  современных диагностических технологий,
  понимать стратегию нового поколения
  лечебных и диагностических препаратов;

• способностью и
  готовностью выполнять основные
  диагностические и лечебные мероприятия,
  а также осуществлять оптимальный выбор
  лекарственной терапии для оказания
  первой врачебной помощи при неотложных
  и угрожающих жизни состояниях, осложняющих
  течение анемий;

• способностью и
  готовностью к анализу показателей
  деятельности ЛПУ различных типов с
  целью оптимизации их функционирования,
  к использованию современных организационных
  технологий диагностики, лечения,
  реабилитации, профилактики при оказании
  медицинских услуг в основных типах
  лечебно-профилактических учреждений;

• способностью и
  готовностью к ведению учетно-отчетной
  медицинской документации;

• способностью к
  самостоятельной аналитической работе
  с различными источниками информации,
  готовностью анализировать результаты
  собственной деятельности для
  предотвращения профессиональных
  ошибок.

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

• о
  технике выполнения стернальной пункции;

• о
  сущности пересадки донорского костного
  мозга;

• о
  морфологии клеток эритроидного ряда
  в норме;

• о биосинтезе гема.

Интегративные
связи (элементы единой программы
непрерывного обучения):

• нормальная
  анатомия:
  клеточные основы кроветворения

• нормальная
  физиология:
  регуляция кроветворения в норме;

• патологическая
  физиология:
  культуры гемопоэтических клеток при
  некоторых нарушениях
  гемопоэза;

• пропедевтика
  внутренних болезней:
  методы исследования в гематологии;

• факультетская
  терапия:
  анемии хронических заболеваний.

Рекомендуемая
литература:

основная:

1. Внутренние болезни:
   учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А.
   Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001. [110
   экз]

2. Внутренние болезни:
   учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С.
   Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр.
   и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004. [99 экз]

3. Внутренние болезни:
   учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С.
   Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр.
   и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. [64 экз]

4. Внутренние болезни:
   учебник: в 2 т / Под ред. А.И. Мартынова,
   Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева. – 1-е изд. –
   М: ГЭОТАР-Медиа, 2001. [54 экз]

5. Внутренние болезни:
   учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С.
   Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр.
   и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. [34 экз]

6. Внутренние болезни:
   учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И.
   Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005.
   [30 экз]

дополнительная:

1. Кузник, Б.И. Общая
   гематология: гематология детского
   возраста: учеб. пособие / Б.И. Кузник,
   О.Г. Максимова. – Ростов н/Д: Феникс,
   2007. [100 экз]

2. 2000 болезней от А
   до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко.
   – М., 2003. [79 экз]

3. Померанцев, В.П.
   Руководство по диагностике и лечению
   внутренних болезней / В. П. Померанцев.
   – М., 2001. [27 экз]

4. Мухин, Н.А. Избранные
   лекции по внутренним болезням / Н.А.
   Мухин. – М., 2006. [20 экз]

Методические
рекомендации по выполнению программы
занятия:

• ознакомьтесь с
  учебными (общей и частными) целями и
  учебными вопросами занятия;

• восстановите
  приобретенные знания базовых дисциплин
  в рамках интегративных связей по
  изучаемой теме занятия;

• проработайте
  рекомендуемую литературу по теме
  занятия и при необходимости воспользуйтесь
  аннотацией (приложение 1);

• проанализируйте
  проделанную работу, ответив на вопросы
  для самостоятельной работы (самоподготовки)
  и самостоятельного изучения;

• выполните тестовые
  задания (приложение 2) и решите
  ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1.
Аннотация (современное состояние
вопроса):

Железодифицитная
анемия (ЖДА) — основные группы этиологических
факторов:

— кровотечения
из желудочно-кишечного тракта, маточные,
легочные;

— повышение
расхода железа при беременности,
инфекциях;

—
нарушение
всасывания железа — энтерит, пострезекционные
синдромы;

— нарушение
транспорта железа;

— недостаточное
поступление железа с пищей

ЖДА – клиника

В клинической
картине прежде всего выражены признаки
циркуляторно-гипоксического синдрома.
Больные жалуются на слабость, шум в
ушах, постепенно развивающуюся одышку,
сердцебиение, иногда боли в области
сердца, ощущение перебоев. Кожа бледная,
пульс учащен, тоны сердца звучные,
нередко во всех точках выслушивается
систолический шум. Выявляются также
характерные только для железодефицитных
анемий симптомы, которые объединены в
понятие сидеропенического синдрома и
ассоциируются с тканевым дефицитом
железа. Pica chlorotica — извращение вкуса, у
больных появляется желание есть мел,
зубной порошок, уголь, глину, лед, песок,
землю, сырой мясной фарш, тесто, крупы;
отмечается пристрастие к необычным
запахам — ацетона, гуталина, бензина,
керосина, лаков, красок. Объективно
выявляется сухость кожи, ангулярный
стоматит, типичные изменения ногтей —
койлонихия — ногти вогнутые, ложкообразные
с поперечной исчерченностью и вдавлениями,
тусклые, истонченные, повышенной
ломкости. Более или менее характерны
признаки поражения пищевода и желудка
— дисфагия, снижение аппетита, атрофические
изменения слизистой желудка, секреторная
недостаточность желудка. При исследовании
крови отмечается снижение в той или
иной степени гемоглобина и эритроцитов,
цветовой показатель ниже 0,8 (гипохромная
анемия). В мазке преобладают микроциты,
имеется их гипохромия, отмечается
анизоцитоз и пойкилоцитоз. Количество
лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов
в большинстве случаев не изменяется.
Решающим методом диагностики ЖДА
является определение показателей обмена
железа — т.н. феррокинетических показателей.
Критерии дефицита железа: снижение
содержания железа сыворотки ниже 12,5
мкмоль/л; повышение общей железосвязывающей
способности сыворотки более 71,6 мкмоль/л;
снижение % насыщения трансферрина менее
20%, снижение содержания ферритина
сыворотки ниже 12мкг/л.

ЖДА — этапы
обследования, методы обследования

I этап — констатация
анемии. Это осуществляется с помошью
клинического анализа крови, когда
выявляется снижение количества
гемоглобина и эритроцитов.

II этап — констатация
дефицита железа как причины анемии. Для
этого исследуются феррокинетические
показатели — уровень железа сыворотки,
общую железосвязывающую способность
сыворотки, % насыщения трансферрина,
содержание ферритина сыворотки. Наиболее
информативным из приведенных показателей
в настоящее время признается ферритин
сыворотки.

III этап — установление
этиологии ЖДА, т.е. проведение
дифференциального диагноза по нозологии.
Объем исследований на этом этапе
определяется конкретной клинической
ситуацией. Прежде всего исключаются
органические заболевания желудочно-кишечного
тракта, которые могут давать кровотечения,
выполняются рентгеноскопия органов
пищеварения, гастроскопия, ректороманоскопия,
колоноскопия, для женщин обязателен
осмотр гинеколога. Применяются некоторые
специальные исследования.

ЖДА — лечение

Этиотропная
терапия ЖДА
заключается в лечении, если это возможно,
основного заболевания, приведшего к
дефициту железа.

Патогенетическая
терапия
проводится препаратами железа с целью
устранения его дефицита.
Существуют определенные принципы
проведения терапии (Л.И.Идельсон). В
диете больного должно быть достаточное
количество продуктов, содержащих железо
и белок. Прежде всего рекомендуются
мясные продукты, поскольку в них железо
находится в составе гема и лучше
всасывается. В силу этого продукты
растительного происхождения, содержащие
железо (яблоки, гранаты, гречневая крупа)
менее эффективны. К гемотрансфузиям
при ЖДА следует прибегать лишь в
исключительных случаях. Препараты
железа при анемии целесообразнее
назначать перорально, парентерально
препараты железа лучше применять в
тяжелых клинических ситуациях.