Алгоритм дифференциальной диагностики анемий
Разнообразие вариантов анемий приводит к тому, что даже в общетеоретическом плане существуют разные трактовки данного термина. Так, Ю. Н. Токарев указывает, что в основе патогенеза анемий лежат два основных механизма: 1) повышенное разрушение (гемолиз) эритроцитов, 2) недостаточная продукция эритроцитов вследствие дефицита важнейших гемопоэтических факторов, неэффективного эритропоэза или угнетения костномозговой функции [6]. Приведенное положение нельзя не дополнить упоминанием такого фактора, как кровопотеря, острая или хроническая, являющаяся самой частой причиной развития анемий. Ограниченное число механизмов упоминают также западные авторы. Однако в любом случае общий подход имеет в большей степени фундаментально-научное значение, а на практике проблема анемий, как никакая другая, из часто встречающихся в работе терапевта, врача общей практики и других специальностей, вызывает огромные диагностические трудности. Кроме того, слишком часто врачи, не найдя полного объяснения всем клинико-лабораторным изменениям, принимаются “стимулировать” кроветворение препаратами железа в комбинации с цианкобаламином. Результат всегда плачевный: теряются практически все пути к уточнению характера анемии и определению дальнейшей тактики ведения больного. Анемии — это сфера, требующая большой врачебной ответственности, так как для конкретного больного любая клиническая погрешность может привести к длительным страданиям, тяжелым последствиям и даже инвалидности. В то же время держать в памяти все варианты анемии и определяющие моменты гематологической диагностики, которых чрезвычайно много, для практических врачей весьма сложно. В этом плане работу могут облегчить таблицы, или алгоритмы (А) дифференциально-диагностического поиска, которые иногда публикуются в медицинской литературе [2, 3, 6]. Мы предлагаем А, разработанный на основе “Руководства по гематологии” под редакцией А. И. Воробьева, издания 1985 и 2007 г. [4, 5] с использованием собственного клинического опыта.
Отправным моментом А является разделение анемии на первом этапе по насыщенности эритроцитов гемоглобином. Данный подход оказался продуктивным, хотя он и не подразумевает формулировку диагноза с указанием наличия гипо-, нормо- и гиперхромии. Дальнейший ход рассуждений врача опирается на дополнительные критерии, приведенные в промежуточных звеньях А.
Схема, по нашему мнению, составлена очень просто, хотя при первом взгляде на А может возникнуть впечатление крайней сложности его построения. Это мнение ошибочно, так как, во-первых, для А выбран принцип однонаправленного пути (т. е. практически на каждом из логических этапов подразумевается только ответ “да”). Для диагностики анемии любого вида А содержит чаще всего 2—3 звена цепочки после указателя насыщения эритроцитов гемоглобином. Во-вторых, информация, представленная на каждом этапе, ограничена минимальным набором наиболее важных сведений. В алгоритме отсутствует абсолютная симметрия, и это подчеркивает крайнее разнообразие вариантов патологии.
В качестве примера возьмем наследственную форму анемии, связанной с нарушением синтеза и утилизации порфиринов (см. схему 1). Диагностический поиск в этом случае пройдет следующим образом: гипохромия (цв. пок. < 0,82) — раздражение красного ростка, много сидеробластов в костном мозге, высокий уровень железа сыворотки, положительный результат десфералового теста — наследственная передача патологии. При исключении других вариантов патогенеза нарушений порфиринового обмена и располагающейся по соседству гетерозиготной бета-талассемии миновать формулировку истинного диагноза будет трудно.
Несколько более удлиненным оказывается путь при дифференциальной диагностике гемолитических анемий, так как вначале идет процесс установления факта гемолиза и лишь затем происходит конкретизация весьма многочисленных разновидностей патологии этого класса, им посвящена вся вторая половина А (см. схему 2). Принцип работы с А остается прежним: нужно следовать по ходу стрелки.
Естественно, использовать А наиболее эффективно можно только при условии хорошего владения теоретическим материалом по проблеме анемий. Автор на протяжении многих лет применял данную методику в условиях терапевтического отделения городской больницы и поликлиники. Неоднократно приходилось использовать А в методических целях во время лекций для врачей, в том числе для занятий с интернами. Логика построение А рассчитана на применение его в рамках обычного клинического обследования больного терапевтом и врачом общей практики. В зависимости от возможностей лабораторной службы конкретизацию патологии можно проводить еще точнее, подключая дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза. Ключевым принципом всегда является то, что диагноз анемии должен быть установлен максимально точно, поэтому любые неясные моменты призваны явиться стимулом для продолжения процесса уточнения нозологии. Когда критерии диагноза, полученные на определенном этапе обследования, оказываются недостаточными, А автоматически указывает на необходимость более квалифицированного подхода в условиях специализированного отделения. Из логики А вытекают также некоторые выводы по лечению.
А построен таким образом, что стрелка в каждом конкретном случае указывает на сформулированный диагноз в соответствии с перечнем анемий, приведенным в “Руководстве по гематологии” [4, 5]. Формулировка диагноза заключена в более яркую рамку.
По симптому анемии, которая нередко выходит на первый план, иногда удается распознать основное заболевание, протекающее латентно [1]. Это в наибольшей степени касается особой группы анемий, являющихся следствием патологии печени, почек, соединительной ткани или осложнением онкологических процессов, в том числе гематологических, обусловленных замещением кроветворной ткани гемобластозной, подавлением красного ростка костного мозга, иммунологическими воздействиями и другими патогенетическими факторами. Перечисленные виды анемий в А не смогли найти своего отражения, так как они служат проявлением сложного многовариантного патогенеза и входят в состав нозологических форм весьма специфичных и самостоятельных разделов гематологии и общей патологии. Включение их в А чрезвычайно усложнило бы графическое воплощение, но, проводя дифференциальную диагностику, это разнообразие анемий также следует иметь в виду.
Врач Демичев С.В.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бирюкова И. В., Попова Л. В. Дифференциальная диагностика в гематологии: (Учеб. пособие). — Воронеж, 1990.
2. Дворецкий Л. И., Воробьев П. А. Дифференциальный диагноз и лечение при анемическом синдроме. — М., 1994.
3. Демин А. А., Смирнов В. В. Анемии: Диагностический алгоритм // Клин. мед. — 1993. — № 5. — С. 65-67.
4. Руководство по гематологии / Под ред. А. И. Воробьева. – М., 1985. -Т. 2.
5. Руководство по гематологии под ред. Воробьева А.И. 4-е изд. М.: НЬЮАМЕД; 2007. 1275 с. с ил.
6. Токарев Ю. Н. Основные дифференциально-диагностические критерии и современная стратегия лечения важнейших анемий // Казан, мед. журн. — 1991. — Т. 72, № 1. – С. 1-9.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников
Людмила Смирнова,
заведующая кафедрой клинической гематологии и трансфузиологии БелМАПО,
доктор мед. наук,профессор.
Анемический синдром является самым распространенным гематологическим синдромом. Многие заболевания системы крови, а также других органов и систем (печени, почек, ЖКТ, иммунной системы, соединительной ткани), злокачественные опухоли различных локализаций могут начинаться с анемического синдрома. Снижение показателей гемоглобина менее 120 г/л у женщин фертильного возраста, менее 110 г/л у беременных, менее 130 г/л у мужчин выступает общепризнанным критерием анемического синдрома.
ИДЕАЛЬНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ анемий не существует. Так, самую распространенную железодефицитную можно отнести к разным группам анемий: связанная с кровопотерей, нарушением кроветворения, опухолевым процессом и т. п. В связи с этим классификация по этиологическому принципу слишком громоздкая и неудобная для практического применения.
Андрей Воробьев и Лев Идельсон предложили рабочую классификацию анемий — патогенетическую, приемлемую для практического врача:
1) острые постгеморрагические;
2) железодефицитные;
3) связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидероахрестические);
4) связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные);
5) гемолитические;
6) связанные с нарушением пролиферации клеток костного мозга.
Каждая из этих групп анемий подразделяется на несколько подгрупп (или даже несколько десятков подгрупп, как, например, гемолитические).
На первом этапе распознавания анемии удобно использовать ИНДЕКСЫ КРАСНОЙ КРОВИ, предоставляемые гематологическим анализатором:
МСН — среднее содержание гемоглобина в одном эритроците. По этому критерию все анемии делятся на нормохромные (28–31 пикограмм (pg) в одном эритроците), гипохромные
( 31 pg). Нормальный показатель МСН характерен для острой постгеморрагической, гемолитической и апластической анемий;
МСV — средний объем эритроцита, нормальные границы 78–98 фемтолитров (fl). По данному показателю анемии делятся на нормоцитарные (78–98 fl), микроцитарные ( 98 fl);
RDW — широта распределения эритроцитов по объему, нормальные границы 11–14 %, выступает показателем анизоцитоза эритроцитов.
Цветовой показатель (ЦП) – устаревший индекс красной крови – показывает, является ли содержание гемоглобина в эритроцитах нормальным, повышенным или пониженным (норма 0,8–1,05). Данный показатель дает большую погрешность, его следует исключить из клинико-лабораторной практики.
Если выявляется гипохромная микроцитарная анемия (МСН
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА: сухость кожи, ломкость волос и ногтей, мышечная слабость, слабость физиологических сфинктеров, дисфагия, извращение вкуса, запаха, субфебрильная температура, повышенная раздражительность, ухудшение памяти.
Подтверждают железодефицитный характер анемии лабораторные показатели: сниженные уровни сывороточного ферритина (СФ) (отражает количество депонированного организмом железа) и сывороточного железа (СЖ). Следует помнить, что ферритин является белком острой фазы, поэтому его уровень может повышаться при наличии очага воспаления, инфекции, опухоли. Главным диагностическим критерием ЖДА является уровень СФ (см. табл. 1).
Таблица 1. Показатели тестов феррокинетики при ЖДА
Выявив гипохромную микроцитарную анемию, следует помнить, что наряду с ЖДА в эту группу входят анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов и гемма, АХЗ. Однако указанные патологии сопровождаются повышенным показателем СФ. АХЗ вошла в МКБ-10 в рамках класса III «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм», блок D63 «Анемия при хронических болезнях». Развивается на фоне различных заболеваний: пневмонии, ревматоидного артрита, коллагенозов, при инфекционных болезнях, в т. ч. при туберкулезе, остеомиелите, лейкозах. Нефрогенная анемия (при хронической почечной недостаточности) не входит в настоящее время в группу АХЗ, поскольку имеет иной генез.
АХЗ имеет ряд общих признаков: всегда вторична, возникает на фоне длительного воспалительного процесса или опухоли, тяжесть зависит от величины очага воспаления или опухоли, активности процесса, отмечается рефрактерность к лечению препаратами железа. Ассоциируется с дефектной реутилизацией железа, при которой макрофаги не способны освобождать железо, полученное путем фагоцитоза эритроцитов, в циркулирующий пул на транспортирующий железо белок трансферрин. Повышенные запасы ферритина в макрофагах могут быть результатом увеличенного внутриклеточного синтеза апоферритина (белковой части ферритина) в ответ на усиленную продукцию провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухолей альфа (TNF), интерлейкинов 1,6 (IL-1, IL-6); отражением этого является подъем ферритина в сыворотке крови, что позволяет рассматривать ферритин как белок острой фазы.
В общем анализе крови обнаруживается анемия — обычно легкой или средней степени тяжести, нормоцитарная, нормохромная или гипохромная микроцитарная. Отражением воспаления могут быть умеренный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ, хотя наличие лейкопении не исключает диагноза АХЗ, поскольку повышенные количества гамма-интерферона могут значительно подавлять миелоидные предшественники. Характерную динамику тестов феррокинетики при двух наиболее частых анемиях в клинической практике см. в табл. 2.
Таблица 2. Тесты феррокинетики при АХЗ и при ЖДА
Из табл. 2 видно, что дифференциальная диагностика АХЗ и истинной ЖДА возможна только при условии определения сывороточного ферритина. Это имеет важное практическое значение, поскольку позволяет избежать неоправданного назначения препаратов железа при АХЗ, что нередко происходит в клинической практике.
Среди анемий, связанных с нарушением синтеза порфиринов, наиболее часто встречается
ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ при свинцовой интоксикации, с базофильной пунктацией эритроцитов, ретикулоцитозом в периферической крови и высоким содержанием сидеробластов в костном мозге. Для этой анемии характерны признаки токсического полиневрита и приступообразные боли в животе. Анамнез, указывающий на контакт со свинцом (как правило, длительный) поможет установить правильный диагноз.
Гипохромная анемия с высоким содержанием железа в сочетании с гепатомегалией, сахарным диабетом, поражением кожи (пузырьки, плохо заживающие язвы, атрофические рубцы), появления розовой мочи, признаков полиневрита дает основание думать о наследственной анемии с нарушением синтеза порфиринов.
Таким образом, в группе описанных анемий главным дифференцирующим тестом является показатель сывороточного ферритина
При выявлении макроцитоза и гиперхромии (МСV > 100 fl, MCH > 31 pg) можно предположить МЕГАЛОБЛАСТНУЮ АНЕМИЮ. В группу мегалобластных анемий (т. е. связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК, сопровождающихся наличием в костном мозге патологических клеток красного ряда — мегалобластов) входят витамин В12-дефицитная (приобретенная и наследственная), фолиеводефицитная, а также ферментопатии (нарушение активности ферментов, участвующих в синтезе пуриновых или пиримидиновых оснований). Клинически для В12-дефицитной анемии характерны три синдрома: анемический, неврологический, поражение ЖКТ.
В периферической крови макроцитоз эритроцитов (MCV 100–160 fl, диаметр мегалоцита 12 мкм и более), отмечаются тельца Жолли, кольца Кебота, базофильная пунктация эритроцитов-макроцитов. Имеют место умеренная лейкопения (за счет нейтропении) и тромбоцитопения, что связано с неэффективным гранулоцитопоэзом и тромбоцитопоэзом. Отмечаются макроформы нейтрофилов, их гиперсегментация, снижение количества палочкоядерных, относительный лимфоцитоз. Уровень ретикулоцитов снижен (
Диагноз устанавливается по сниженному уровню витамина В12 в сыворотке крови, мегалобластическому кроветворению в костном мозге, по типичной морфологической картине периферической крови.
В дифференциально-диагностическом плане следует иметь в виду выход из гемолитического криза, лечение цитостатиками (метотрексат, цитозар и др.), которые нарушают образование ДНК, лучевую терапию онкологических заболеваний, миелодиспластический синдром, острый эритромиелоз.
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ сопровождаются укорочением жизни эритроцитов, что обусловлено их повышенным разрушением. Гемолиз приводит к гипербилирубинемии за счет непрямого билирубина, гемоглобинемии, гемоглобинурии, гиперплазии эритроидного ростка костного мозга, ретикулоцитозу.
Гемолитические анемии подразделяют на наследственные и приобретенные. Наследственные делят по принципу локализации генетически детерминированного дефекта: мембранопатии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (сфероцитоз, стоматоцитоз, элиптоцитоз); энзимопатии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, 6-фосфоглюконатдегидрогеназы, глютатионредуктазы и др.); гемоглобинопатии, связанные с нарушением структуры цепей глобина (талассемии, нестабильные гемоглобины).
Из приобретенных гемолитических анемий чаще встречаются аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА). Различают симптоматические АИГА, они могут развиваться на фоне лимфопролиферативных заболеваний, коллагенозов, неспецифического язвенного колита, хронических гепатитов, солидных злокачественных опухолей, иммунодефицита. Идиопатические АИГА представляют собой самостоятельные гематологические заболевания. На основании серологической характеристики образовавшихся антител к собственному нормальному антигену эритроцитов аутоиммунные гемолитические анемии подразделяют на АИГА с неполными тепловыми агглютининами, с тепловыми гемолизинами, с полными холодовыми агглютининами, с двухфазными гемолизинами. АИГА — нечастые заболевания: на 80 000 населения приходится 1 случай, причем более 70 % — на АИГА с неполными тепловыми агглютининами. При этом заболевании снижается гемоглобин, увеличивается уровень ретикулоцитов, отмечается выраженный анизоцитоз смешанного характера, при внутрисосудистом характере гемолиза выявляются фрагментированные эритроциты (шизоциты). В костном мозге — гиперплазия красного ростка. Характерен лейкоцитоз с левым сдвигом формулы вплоть до миелоцитов. Содержание билирубина повышено, чаще в пределах 25–100 мкмоль/л за счет непрямого. В кале повышенное количество стеркобилина. Диагноз АИГА подтверждается положительной прямой реакцией Кумбса, которая выявляет неполные антитела, фиксированные на поверхности эритроцитов.
АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ связана с недостаточностью костномозгового кроветворения, характеризуется глубокой панцитопенией. Выделяют идиопатические, токсические, лекарственные, ассоциированные с вирусами и клональными заболеваниями кроветворения, а также вторичные (на фоне солидных опухолей, системной красной волчанки и др.) апластические анемии. В периферической крови у больных отмечается нормохромная анемия. Характерны ретикулоцитопения, лейкопения за счет нейтропении, тромбоцитопения. В биохимическом анализе сывороточное железо и коэффициент насыщения трансферрина повышены, уровень сывороточного ферритина повышен. Диагноз устанавливается при обязательном гистологическом исследовании костного мозга (трепанобиопсия), где отмечается почти тотальное заполнение костномозговых полостей жировой тканью с небольшими очагами кроветворных клеток.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ У ПЕРВИЧНЫХ БОЛЬНЫХ С АНЕМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ НЕУТОЧНЕННОГО ГЕНЕЗА должны проводиться в несколько этапов:
- общий анализ крови с тромбоцитами и ретикулоцитами;
- определение СФ (при уровне 200 мкг/л и особенно > 500 мкг/л необходимо выполнить миелограмму после исключения мегалобластной анемии, лейкоза, целесообразна окраска мазка на берлинскую лазурь для подсчета сидеробластов, обязателен онкопоиск).
Оптимальные тесты для скрининга анемического синдрома — выявить уровень гемоглобина и СФ.
Материал адресован врачам: терапевтам, гематологам, трансфузиологам, общей практики.
В практике терапевта анемический синдром встречается в определенных ситуациях, в большинстве случаев терапевт имеет дело с симптоматическими анемиями. Знание характера анемического синдрома и сочетающихся с ним заболеваний облегчает ориентировку на начальном этапе диагностики (см. схему).
Схема
Зависимость характера анемии от патологии
