Актуальность проблемы хронического бронхита

Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò

Îïðåäåëåíèå. Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò – ýòî õðîíè÷åñêîå äèôôóçíîå âîñïàëèòåëüíîå ïîðàæåíèå áðîíõèàëüíîãî äåðåâà, îáóñëîâëåííîå äëèòåëüíûì ðàçäðàæåíèåì áðîíõîâ ðàçëè÷íûìè âðåäíûìè àãåíòàìè, èìåþùåå ïðîãðåññèðóþùåå òå÷åíèå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ âîñïàëèòåëüíûìè è ñêëåðîòè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè â áðîíõèàëüíîé ñòåíêå è ïåðèáðîíõèàëüíîé òêàíè, ñîïðîâîæäàþùååñÿ íàðóøåíèåì ñëèçåîáðàçîâàíèÿ è äðåíèðóþùåé ôóíêöèè áðîíõîâ, è êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿþùååñÿ êàøëåì ñ âûäåëåíèåì ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòû â òå÷åíèå íå ìåíåå òðåõ ìåñÿöåâ â ãîäó íà ïðîòÿæåíèè äâóõ ëåò ïðè èñêëþ÷åííîé âîçìîæíîñòè íàëè÷èÿ äðóãèõ çàáîëåâàíèé âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, áðîíõîâ è ëåãêèõ, ñïîñîáíûõ âûçâàòü òå æå ñèìïòîìû.

Àêòóàëüíîñòü. Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò (ÕÁ) ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ çàáîëåâàíèé.  ÑØÀ èì ñòðàäàåò äî 20 % âñåãî íàñåëåíèÿ. Äàííûå ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé óêàçûâàþò íà âûñîêóþ ðàñïðîñòðàíåííîñòü ÕÁ è â Ðîññèè êàê ñðåäè ãîðîäñêèõ, òàê è ñðåäè ñåëüñêèõ æèòåëåé: îò 9,5 äî 13,6 % âñåãî íàñåëåíèÿ â âîçðàñòå îò 15 äî 64 ëåò.

Ïðèìåðíî ó 3/4 ëèö, ñòðàäàþùèõ õðîíè÷åñêèì áðîíõèòîì, çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò áåç áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè è, êàê ïðàâèëî, íå îêàçûâàåò çàìåòíîãî âëèÿíèÿ íà ïðîãíîç áîëüíûõ, õîòÿ ìîæåò íàíîñèòü çíà÷èòåëüíûé ýêîíîìè÷åñêèé óùåðá, ñâÿçàííûé ñ âðåìåííîé óòðàòîé òðóäîñïîñîáíîñòè àêòèâíîé ÷àñòè íàñåëåíèÿ. Ôîðìû õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà ñ íàëè÷èåì íåîáðàòèìîé áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè, ýìôèçåìîé ëåãêèõ è ïðèçíàêàìè ëåãî÷íîãî ñåðäöà â íàñòîÿùåå âðåìÿ îòíîñÿòñÿ ê õðîíè÷åñêîé îáñòðóêòèâíîé áîëåçíè ëåãêèõ (ÕÎÁË).

Êëàññèôèêàöèÿ

1. Ïî õàðàêòåðó âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà:

– êàòàðàëüíûé;

– ãíîéíûé.

2. Ïî ôóíêöèîíàëüíîé õàðàêòåðèñòèêå:

– íåîáñòðóêòèâíûé;

– îáñòðóêòèâíûé.

3. Ïî óðîâíþ ïîðàæåíèÿ:

– ïðîêñèìàëüíûé (ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì êðóïíûõ áðîíõîâ);

– äèñòàëüíûé (ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì ìåëêèõ áðîíõîâ).

4. Ïî êëèíè÷åñêîé ôîðìå:

– ïðîñòîé íåîñëîæíåííûé (ñ âûäåëåíèåì ñëèçèñòîé ìîêðîòû áåç ïðèçíàêîâ âåíòèëÿöèîííûõ íàðóøåíèé);

– îáñòðóêòèâíûé (ñ âûäåëåíèåì ñëèçèñòîé è / èëè ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòû ïðè íàëè÷èè íåîáðàòèìûõ âåíòèëÿöèîííûõ íàðóøåíèé);

– ãíîéíûé (ñâûäåëåíèåì ãíîéíîé ìîêðîòû, áåç ïðèçíàêîâ íàðóøåíèÿ âåíòèëÿöèè);

– ãíîéíî-îáñòðóêòèâíûé (ñ âûäåëåíèåì ãíîéíîé ìîêðîòû è íåîáðàòèìûõ âåíòèëÿöèîííûõ íàðóøåíèÿõ).

5. Ïî ôàçàì òå÷åíèÿ:

– îáîñòðåíèå;

– ðåìèññèÿ.

Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ïîíÿòèå «õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò», âíå çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà (êàòàðàëüíûé èëè ãíîéíûé), ïîãëîùåíî ïîíÿòèåì «õðîíè÷åñêàÿ îáñòðóêòèâíàÿ áîëåçíü ëåãêèõ».

Ýòèîëîãèÿ. Îñíîâíîé ïðè÷èíîé ôîðìèðîâàíèÿ õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà ñ÷èòàåòñÿ òàáàêîêóðåíèå (òàáë. 3). Äàëåå èäóò ïî çíà÷èìîñòè ïðîìûøëåííûå è ïðîèçâîäñòâåííûå ôàêòîðû (ïîëëþòàíòû, «âûõëîïíûå ãàçû», ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè) è ôàêòîðû îêðóæàþùåé ñðåäû (ýêîëîãèÿ, êëèìàò, ïîãîäà). Îïðåäåëåííóþ ðîëü èãðàþò è ýíäîãåííûå ôàêòîðû (ãðóïïà êðîâè À (II), äåôèöèò ?-1-àíòèòðèïñèíà).

Òàáëèöà 3

Ôàêòîðû ðèñêà ôîðìèðîâàíèÿ õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà è èõ õàðàêòåðèñòèêà

Актуальность проблемы хронического бронхита

Áîëüøèíñòâî èññëåäîâàòåëåé ñ÷èòàþò, ÷òî èíôåêöèîííûé ôàêòîð ïðèñîåäèíÿåòñÿ ïîçæå, êîãäà ïîä âëèÿíèåì ïåðå÷èñëåííûõ âûøå ôàêòîðîâ óæå ñîçäàíû óñëîâèÿ äëÿ èíôèöèðîâàíèÿ áðîíõèàëüíîãî äåðåâà.

Áàêòåðèàëüíàÿ è âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ ÿâëÿåòñÿ ãëàâíîé ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ îáîñòðåíèé õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà, ñïîñîáñòâóÿ ïðîãðåññèðîâàíèþ çàáîëåâàíèÿ è ðàçâèòèþ îñëîæíåíèé.

Ê íàèáîëåå ÷àñòûì âîçáóäèòåëÿì îáîñòðåíèÿ ïðîñòîãî (êàòàðàëüíîãî) áðîíõèòà îòíîñÿòñÿ Haemophilus influensae, Streptococus pneumoniae, Moraxella catarralis (âîçìîæíà óñòîé÷èâîñòü ê ?-ëàêòàìíûì àíòèáèîòèêàì), âèðóñû. Âîçáóäèòåëè îáîñòðåíèÿ ãíîéíîãî áðîíõèòà – Haemophilus influensae, Streptococus pneumoniae, Moraxella catarralis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp.

Ïàòîãåíåç. Áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ âíåäðåíèÿ èíôåêöèîííûõ àãåíòîâ ñîçäàåò íàðóøåíèå ôóíêöèè ñèñòåìû ìåñòíîé áðîíõîïóëüìîíàëüíîé çàùèòû è ðàçâèòèå êëàññè÷åñêîé ïàòîãåíåòè÷åñêîé òðèàäû:

– ãèïåðêðèíèÿ (ãèïåðôóíêöèîíèðîâàíèå áðîíõèàëüíûõ ñëèçèñòûõ æåëåç è ãèïåðïðîäóêöèÿ ñëèçè);

– äèñêðèíèÿ (ïîâûøåííàÿ âÿçêîñòü ìîêðîòû âñëåäñòâèå èçìåíåíèÿ åå ôèçèêî-õèìè÷åñêèõ ñâîéñòâ è ðåîëîãèè);

– ìóêîñòàç (çàñòîé â áðîíõàõ âÿçêîé, ãóñòîé ìîêðîòû).

Ôàêòîðû, âëèÿþùèåíà ìåñòíûåìåõàíèçìû çàùèòû îðãàíîâ äûõàíèÿ

1. Êîíäèöèîíèðîâàíèå âîçäóõà (îáîãðåâàíèå, îõëàæäåíèå, óâëàæíåíèå).

2. Ìåõàíè÷åñêàÿ î÷èñòêà âîçäóõà (ôèëüòðàöèÿ è îñàæäåíèå èíãàëèðîâàííûõ ÷àñòèö íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ñ ïîñëåäóþùèì óäàëåíèåì èõ â ðåçóëüòàòå êàøëåâîãî è / èëè ÷èõàòåëüíîãî ðåôëåêñà).

3. Ýíäîöèòîç ñîäåðæèìîãî áðîíõîâ ýïèòåëèàëüíûìè êëåòêàìè âîçäóõîíîñíûõ ïóòåé.

4. Íåñïåöèôè÷åñêèå ñåêðåòîðíûå ôàêòîðû çàùèòû âîçäóõîíîñíûõ ïóòåé (ëèçîöèì, ëàêòîôåððèí, ñèñòåìà ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ).

5. Àëüâåîëÿðíûå ìàêðîôàãè, îñóùåñòâëÿþùèå ôàãîöèòîç è òðàíñïîðò èíãàëèðîâàííûõ ÷àñòèö èç àëüâåîë è áðîíõèîë.

6. Íåéòðîôèëüíûå ëåéêîöèòû, ôàãîöèòèðóþùèå ïàòîãåííûå ìèêðîîðãàíèçìû.

7. Òó÷íûå êëåòêè, ôóíêöèîíèðóþùèå êàê «ñèñòåìà áûñòðîãî ðåàãèðîâàíèÿ» â îòâåò íà âíåäðåíèå èíãàëèðîâàííûõ ÷àñòèö è / èëè èçìåíåíèå ñâîéñòâ âäûõàåìîãî âîçäóõà.

8. Èììóííàÿ ñèñòåìà, îáåñïå÷èâàþùàÿ ïðîäóêöèþ è êîíöåíòðàöèþ ñåêðåòîðíûõ èììóíîãëîáóëèíîâ, êàê ñðåäñòâî «ìåñòíîé» èììóííîé çàùèòû.

Ñõåìàòè÷åñêè îñíîâíûå ïàòîãåíåòè÷åñêèå ôàêòîðû ðàçâèòèÿ è ïðîãðåññèðîâàíèÿ õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ. 1.

Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè è ñèìïòîìû õðîíè÷åñêîãî íåîáñòðóêòèâíîãî áðîíõèòà

 ôàçå ðåìèññèè: êàøåëü ñ îòäåëåíèåì ñëèçèñòîé èëè ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòû äî 100–150 ìë/ñóò, ïðåèìóùåñòâåííî óòðîì.

 ôàçå îáîñòðåíèÿ ðàçëè÷àþò ñóáúåêòèâíûå è îáúåêòèâíûå ïðîÿâëåíèÿ.

I. Ñóáúåêòèâíûå ïðîÿâëåíèÿ:

– óñèëåíèå êàøëÿ;

– ïîÿâëåíèå è / èëè óñèëåíèå îäûøêè;

Актуальность проблемы хронического бронхита

Ðèñ. 1. Ïàòîãåíåòè÷åñêèå ôàêòîðû ðàçâèòèÿ è ïðîãðåññèðîâàíèÿ õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà

– èçìåíåíèå êîëè÷åñòâåííûõ è êà÷åñòâåííûõ ïàðàìåòðîâ ìîêðîòû;

– ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû (âîçìîæíî);

– äåêîìïåíñàöèÿ ñîïóòñòâóþùèõ ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé;

– ñíèæåíèå ôèçè÷åñêîé âûíîñëèâîñòè ïðè íàãðóçêå.

II. Îáúåêòèâíûå ïðîÿâëåíèÿ.

Ïðè îñìîòðå ãðóäíîé êëåòêè, ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè â ñëó÷àå ïðîñòîãî íåîñëîæíåííîãî õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà ïàòîëîãèè íåò. Ïðè ðàçâèòèè ýìôèçåìû ëåãêèõ ïîÿâëÿþòñÿ êîðîáî÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê è îãðàíè÷åíèå äûõàòåëüíîé ïîäâèæíîñòè ëåãêèõ.

Ïðè ìíîãîëåòíåì ãíîéíîì áðîíõèòå èíîãäà íàáëþäàþòñÿ óòîëùåíèå êîíöåâûõ ôàëàíã («áàðàáàííûå ïàëî÷êè») è óòîëùåíèå íîãòåé («÷àñîâûå ñòåêëà»).

Ïðè àóñêóëüòàöèè íà ôîíå æåñòêîãî äûõàíèÿ âûñëóøèâàþòñÿ ñóõèå õðèïû, ìåíÿþùèå ñâîþ òîíàëüíîñòü â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè ïðîöåññà: íèçêèå æóææàùèå – ïðè ïîðàæåíèè êðóïíûõ áðîíõîâ, âûñîêèå ñâèñòÿùèå – ïðè ïîðàæåíèè áðîíõîâ ìàëîãî êàëèáðà è áðîíõèîë.

Ïðèçíàêè ïîÿâëåíèÿ áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè:

– îäûøêà ïðåèìóùåñòâåííî ýêñïèðàòîðíîãî õàðàêòåðà;

– çàòðóäíåííûé è óäëèíåííûé âûäîõ ïî ñðàâíåíèþ ñ ôàçîé âäîõà;

– ìåíÿþùèéñÿ õàðàêòåð îäûøêè («äåíü íà äåíü íå ïðèõîäèòñÿ») â çàâèñèìîñòè îò âðåìåíè ñóòîê, ïîãîäû;

– ìàëîïðîäóêòèâíûé, çàòÿæíîé, êîêëþøåïîäîáíûé êàøåëü;

– æåñòêîå äûõàíèå ñ óäëèíåííûì âûäîõîì è íàëè÷èå «ñâèñòÿùèõ» ñóõèõ õðèïîâ;

Читайте также:  Народные средства при бронхите для взрослых

– íàáóõàíèå øåéíûõ âåí âî âðåìÿ âûäîõà è ñïàäåíèå íà âäîõå;

– äûõàíèå ñêâîçü ñîìêíóòûå ãóáû («ðîçîâûå ïûõòåëüùèêè»);

– ó÷àñòèå äîïîëíèòåëüíûõ ìûøö â àêòå äûõàíèÿ;

– âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå îðòîïíîý.

Êëàññèôèêàöèÿ òèïîâ îáîñòðåíèé õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà â çàâèñèìîñòè îò âûðàæåííîñòè êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè.

Òèï I. Íàëè÷èå âñåõ 3 ñèìïòîìîâ: íàðàñòàíèå îäûøêè, óâåëè÷åíèå ïðîäóêöèè ìîêðîòû, ïîâûøåíèå ñòåïåíè ãíîéíîñòè ìîêðîòû.

Òèï II. Íàëè÷èå 2 ñèìïòîìîâ èç 3: íàðàñòàíèå îäûøêè, óâåëè÷åíèå ïðîäóêöèè ìîêðîòû, ïîâûøåíèå ñòåïåíè ãíîéíîñòè ìîêðîòû.

Òèï III. Íàëè÷èå 1 ñèìïòîìà èç 3 (íàðàñòàíèå îäûøêè, óâåëè÷åíèå ïðîäóêöèè ìîêðîòû, ïîâûøåíèå ñòåïåíè ãíîéíîñòè ìîêðîòû) + êàê ìèíèìóì 1 ïðèçíàê èç ñëåäóþùèõ: èíôåêöèÿ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé (áîëü â ãîðëå, âûäåëåíèÿ èç íîñà) â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 5 äíåé, ëèõîðàäêà áåç äðóãèõ âèäèìûõ ïðè÷èí, íàðàñòàíèå ÷àñòîòû ñâèñòÿùèõ õðèïîâ, óñèëåíèå êàøëÿ, èëè ïîâûøåíèå ÷èñëà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé èëè ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé íà 20 % ïî ñðàâíåíèþ ñî ñòàáèëüíûì ñîñòîÿíèåì.

Îñëîæíåíèÿ ïðè õðîíè÷åñêèõ áðîíõèòàõ

1. Êðîâîõàðêàíüå – îáû÷íî ýïèçîäè÷åñêîå, â âèäå êðîâÿíûõ ïðîæèëîê â ìîêðîòå, îòìå÷àåòñÿ ó 10–15 % áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì áðîíõèòîì.

2. Ýìôèçåìà ëåãêèõ.

3. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (ñ óêàçàíèåì ñòåïåíè).

4. Õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå (êîìïåíñèðîâàííîå èëè äåêîìïåíñèðîâàííîå).

Ïðèìåðû ôîðìóëèðîâêè äèàãíîçà

1. Õðîíè÷åñêèé íåîñëîæíåííûé áðîíõèò âíå îáîñòðåíèÿ. ÄÍ-0.

2. Õðîíè÷åñêèé íåîñëîæíåííûé áðîíõèò, îáîñòðåíèå ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áðîíõîâ. ÄÍ-0.

3. ÕÎÁË (õðîíè÷åñêàÿ îáñòðóêòèâíàÿ áîëåçíü ëåãêèõ) âíå îáîñòðåíèÿ. Ýìôèçåìà ëåãêèõ. Õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå â ñòàäèè êîìïåíñàöèè. ÄÍ-II. ÕÑÍ II À. ÔÊ II.

Ìåòîäû äèàãíîñòè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé

1. Èññëåäîâàíèå ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè (âîçìîæåí ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, óñêîðåíèå ÑÎÝ).

2. Èññëåäîâàíèå ìîêðîòû è / èëè áðîíõîàëüâåîëÿðíîãî ëàâàæà (ìèêðîñêîïè÷åñêîå, áàêòåðèîëîãè÷åñêîå).

3. Èññëåäîâàíèå ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ (îïðåäåëåíèå îáúåìíûõ è ñêîðîñòíûõ ïîêàçàòåëåé âîçäóøíîãî ïîòîêà ìåòîäîì ïèêôëîóìåòðèè è ñïèðîãðàôèè).

4. Ðåíòãåíîãðàôèÿ è / èëè êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè (íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü âîñïàëèòåëüíûå è îáúåìíûå ïðîöåññû ëåãî÷íîé ïàðåíõèìû è ñðåäîñòåíèÿ).

5. Ñåðîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ êðîâè äëÿ âûÿâëåíèÿ òèòðà ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèìèêðîáíûõ àíòèòåë ïðîâîäèòñÿ ïðè ïîäîçðåíèè íà âíóòðèêëåòî÷íûå èíôåêöèè, èìååò áîëüøå ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå, ÷åì êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå.

6. Ôèáðîáðîíõîñêîïèÿ, ïðè íåîáõîäèìîñòè ñ áèîïñèåé ñëèçèñòîé áðîíõîâ.

Îáùèå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ

Ê îñíîâíûì öåëÿì ëå÷åíèÿ îòíîñÿòñÿ:

– óñòðàíåíèå ñèìïòîìîâ îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ;

– ñíèæåíèå ñêîðîñòè ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ;

– ïðîôèëàêòèêà ïîâòîðíûõ îáîñòðåíèé;

– ïîâûøåíèå êà÷åñòâà æèçíè.

Âåäåíèå ïàöèåíòîâ â ïåðèîä îáîñòðåíèÿ:

– àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå; äîïóñêàåòñÿ ó áîëüíûõ ñ ïðîñòîé (íåîñëîæíåííîé) ôîðìîé õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà;

– ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå; òðåáóåòñÿ áîëüíûì ñ îáñòðóêòèâíîé, ãíîéíîé è ãíîéíî-îáñòðóêòèâíîé ôîðìàìè õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà, à òàêæå ëþäÿì ñòàðøå 70 ëåò ïðè íàëè÷èè ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè (ÈÁÑ, ÕÑÍ, ñàõàðíûé äèàáåò, äåêîìïåíñèðîâàííûå áîëåçíè ïå÷åíè è ïî÷åê, ïðèåì öèòîñòàòèêîâ è äð.) è ïî ñîöèàëüíûì ïîêàçàíèÿì.

Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ ïðîñòîé íåîñëîæíåííîé ôîðìû õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà ñîñòàâëÿåò îò 7 äî 10 äíåé. Íà ïåðèîä îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà ïàöèåíòû òåðÿþò òðóäîñïîñîáíîñòü (âðåìåííàÿ óòðàòà òðóäîñïîñîáíîñòè). Ñòîéêàÿ óòðàòà òðóäîñïîñîáíîñòè (ãðóïïà èíâàëèäíîñòè) îïðåäåëÿåòñÿ íà îñíîâàíèè ñòåïåíè äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, íàëè÷èÿ îñëîæíåíèé è äåêîìïåíñàöèè ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé.

Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà ïðåäñòàâëåíî ñëåäóþùèìè ãðóïïàìè ïðåïàðàòîâ:

– àíòèáàêòåðèàëüíûå ñðåäñòâà;

– îòõàðêèâàþùèå è ìóêîëèòèêè;

– áðîíõîäèëàòàòîðû;

– èììóíîìîäóëÿòîðû.

Àíòèáàêòåðèàëüíûå ñðåäñòâà ïðè îáîñòðåíèè õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà ïîêàçàíû ïðè íàëè÷èè êàê ìèíèìóì 2 èç 3 êàðäèíàëüíûõ ñèìïòîìîâ îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà (I è II òèïû îáîñòðåíèé): ïðè óñèëåíèè îäûøêè, óâåëè÷åíèè êîëè÷åñòâà ìîêðîòû è óâåëè÷åíèè ñòåïåíè åå ãíîéíîñòè. Ïðè ëå÷åíèè àíòèáèîòèêàìè ìîæíî äîáèòüñÿ íåìåäëåííûõ è äîëãîñðî÷íûõ ïîëîæèòåëüíûõ ýôôåêòîâ. Ê íåìåäëåííûì ïîëîæèòåëüíûì ýôôåêòàì îòíîñÿòñÿ: ïðåäîòâðàùåíèå ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíûõ, ñíèæåíèå ÷èñëà äíåé íåòðóäîñïîñîáíîñòè, ñîêðàùåíèå äëèòåëüíîñòè ïðîÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ ÕÁ, ñíèæåíèå ñêîðîñòè êëèíè÷åñêîãî óõóäøåíèÿ è ïðåäîòâðàùåíèå ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ â ñòàäèþ ïàðåíõèìàòîçíîé èíôåêöèè (ïíåâìîíèþ). Äîëãîñðî÷íûå ýôôåêòû âêëþ÷àþò â ñåáÿ: ïðåäîòâðàùåíèå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ëåãî÷íûõ ïîâðåæäåíèé, ïðåäîòâðàùåíèå ðàçâèòèÿ âòîðè÷íîé áàêòåðèàëüíîé êîëîíèçàöèè ïîñëå âèðóñíîé èíôåêöèè è óâåëè÷åíèå âðåìåíè â ïåðèîäû ìåæäó îáîñòðåíèÿìè.

 ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ ïðè îáîñòðåíèè õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà íàçíà÷àåòñÿ ýìïèðè÷åñêè. Íà îñíîâàíèè ôàêòîðîâ ðèñêà, âîçðàñòà, ôóíêöèîíàëüíûõ îñîáåííîñòåé áîëüíûõ, à òàêæå ïðè÷èííûõ ôàêòîðîâ (ãðóïïû ìèêðîîðãàíèçìîâ) áûëî ïðåäëîæåíî íåñêîëüêî êëàññèôèêàöèîííûõ ñõåì ëå÷åíèÿ îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà. Ýòî ïîçâîëÿåò îïòèìàëüíî èñïîëüçîâàòü ðàçëè÷íûå ãðóïïû àíòèáèîòèêîâ è çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü âåðîÿòíîñòü íåóñïåøíîé òåðàïèè îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà. Ïðåäñòàâëåííàÿ â òàáë. 4 ñõåìà ÿâëÿåòñÿ ñîâðåìåííîé ìîäèôèêàöèåé êëàññèôèêàöèè, ïðåäëîæåííîé â 1997 ã. èíòåðíàöèîíàëüíîé ãðóïïîé ñïåöèàëèñòîâ ïî ëåãî÷íûì è èíôåêöèîííûì çàáîëåâàíèÿì.

Êàê âèäíî èç òàáëèöû, ÷àùå äðóãèõ ïðè ëå÷åíèè õðîíè÷åñêèõ áðîíõèòîâ èñïîëüçóþòñÿ:

1) àìèíîïåíèöèëëèíû – àìîêñèöèëëèí ïåðîðàëüíî èëè àìïèöèëëèí ïàðåíòåðàëüíî;

2) íîâûå ìàêðîëèäû – àçèòðîìèöèí (ñóìàìåä), êëàðèòðîìèöèí (êëàöèä);

3) çàùèùåííûå àìèíîïåíèöèëëèíû (àìîêñèöèëëèí / êëàâóëàíàò – àìîêñèêëàâ);

4) ðåñïèðàòîðíûå ôòîðõèíîëîíû (III, IV ïîêîëåíèé ôòîðõèíîëîíîâ) – ëåâîôëîêñàöèí (òàâàíèê), ìîêñèôëîêñàöèí (àâåëîêñ), ñïàðôëîêñàöèí (ñïàðôëî);

5) öåôàëîñïîðèíû II–III ïîêîëåíèé (öåôóðîêñèì ïåðîðàëüíî, öåôòðèàêñîí – ïàðåíòåðàëüíî);

Òàáëèöà 4

Ñõåìà íàçíà÷åíèÿ àíòèáèîòèêîâ â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè è ïðè÷èííîãî èíôåêöèîííîãî àãåíòà

Актуальность проблемы хронического бронхита

6) òåòðàöèêëèíû – äîêñèöèêëèí (þíèäîêñ ñîëþòàá);

7) êàðáàïåíåìû: èìèïåíåì / öèëàñòèí (òèåíàì) è ìåðîïåíåì (ìåðîïåíàáîë, ìåðîïåíåì-ñïåíñåð, ìåðèâà, ïðîïåíåì, ìåðîíåì).

Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ àíòèáàêòåðèàëüíûìè ïðåïàðàòàìè ïåðâîé ãðóïïû èñïîëüçóþò ïðåïàðàòû èç íèæåïåðå÷èñëåííûõ ãðóïï. Îñóùåñòâëÿòü âûáîð ïðåïàðàòîâ ñëåäóåò ñ ó÷åòîì áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ìîêðîòû è / èëè ÁÀËÆ.

Îòõàðêèâàþùèå è ìóêîëèòè÷åñêèå ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà: àìáðîêñîë (àìáðîñàí, ëàçîëâàí), áðîìãåêñèí, àöåòèëöèñòåèí, êàðáîöèñòåèí.

Áðîíõîëèòè÷åñêèå ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà:

– ?2-àãîíèñòû êîðîòêîãî äåéñòâèÿ (ñàëüáóòàìîë, òåðáóòàëèí, âåíòîëèí);

– ?2-àãîíèñòû ïðîëîíãèðîâàííûå ñ áûñòðûì íà÷àëîì äåéñòâèÿ (ôîðìîòåðîë èëè îêñèñ òóðáóõàëåð);

– ?2-àãîíèñòû ïðîëîíãèðîâàííûå ñ ìåäëåííûì ðàçâèòèåì ýôôåêòà (ñàëüìåòåðîë);

– ì-õîëèíîëèòèêè (èïðàòðîïèóìà áðîìèä èëè àòðîâåíò);

– êîìáèíèðîâàííûå ïðåïàðàòû (áåðîäóàë);

– ìåòèëêñàíòèíû (òåîïýê, òåîòàðä).

Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, îáëàäàþùèå èììóíîìîäóëèðóþùèì äåéñòâèåì. Íàïðèìåð, ÈÐÑ-19 ñòèìóëèðóåò ìåñòíûå ìåõàíèçìû çàùèòû ïîñðåäñòâîì óâåëè÷åíèÿ âûðàáîòêè ñåêðåòîðíîãî èììóíîãëîáóëèíà IgÀ, ëèçîöèìà, ìàêðîôàãîâ.

Читайте также:  Массаж малышу при бронхите

Âåäåíèå ïàöèåíòîâ â ïåðèîä ðåìèññèè

Äëÿ ñòàáèëèçàöèè ðåìèññèè è îáåñïå÷åíèÿ âûñîêîãî êà÷åñòâà æèçíè íåîáõîäèìî:

– îòêàçàòüñÿ îò êóðåíèÿ;

– óñòðàíèòü íåáëàãîïðèÿòíûå ôèçè÷åñêèå è õèìè÷åñêèå ôàêòîðû ðèñêà;

– îáåñïå÷èòü ýôôåêòèâíûé áðîíõèàëüíûé äðåíàæ (ËÔÊ, ìàññàæ, ôèòîòåðàïèÿ);

– îáåñïå÷èòü îïòèìàëüíóþ áðîíõèàëüíóþ ïðîõîäèìîñòü (áðîíõîëèòèêè);

– ïîâûñèòü ñîïðîòèâëÿåìîñòü îðãàíèçìà (èììóíîìîäóëÿòîðû ðàñòèòåëüíîãî è õèìè÷åñêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ);

– ïðîâåñòè âàêöèíàöèþ ïðîòèâ ãðèïïà (âàêñèãðèï, ãðèïïîë, áåãðèâàê, èíôëþâàê è äð.) è ïðîòèâ ïíåâìîêîêêà (ïíåâìî 23).

Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ

Îöåíêó ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ îïðåäåëÿþò ïî áëèæàéøèì êëèíè÷åñêèì èñõîäàì, ê êîòîðûì îòíîñÿòñÿ: âûðàæåííîñòü è ñêîðîñòü ðåãðåññèè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé íàðóøåíèÿ áðîíõèàëüíîé ïðîõîäèìîñòè, ïðåäîòâðàùåíèå îñëîæíåíèé è ñîêðàùåíèå ñðîêîâ ãîñïèòàëèçàöèè.

Ê îòäàëåííûì êëèíè÷åñêèì èñõîäàì îòíîñÿòñÿ: óâåëè÷åíèå äëèòåëüíîñòè ðåìèññèè, óìåíüøåíèå ÷àñòîòû îáîñòðåíèé.

Источник

Доктор медицинских наук, профессор Г.С. Джулай

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ И

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Актуальность проблемы.Хронический бронхит (ХБ) является самым распространенным заболеванием из группы хронических неспецифических заболеваний лег­ких, причем за относительно безобидным термином скрывается одна из самых серьезных проблем теоретической и практической медицины 21 ве­ка. Каждые 10-12 лет заболеваемость ХБ удваивается. Обструктивный вариант ХБ (ХОБ), по прогнозам экспертов ВОЗ, через 15-20 лет займет лидирующее место среди заболеваний органов дыхания, а по экономиче­скому ущербу, наносимому заболеванием, к 2020 г. переместится на 5-е место в мире, опередив все другие заболевания респираторной систе­мы, в том числе и туберкулез легких. По словам председателя комитета экспертов Европейского респираторного общества профессора R. Pauwells, внимание, уделяемое проблеме хронического бронхита органами здраво­охранения и правительственными организациями, явно недостаточно и не соответствует тому ущербу, который наносится населению этой болез­нью.

Определение и терминология.В нашей стране наибольшее распространение полу­чило определение ХБ, предложенное НИИ пульмонологии, базирующееся на рекомендациях Комитета экспертов ВОЗ.

Критерия­ми диагноза ХБ является хронический или рецидивирующий кашель с вы­делением мокроты, по крайней мере, 3 месяца в году в течение, по крайней мере, 2-х лет, который нельзя связать с другими заболеваниями.

В последнее десятилетие проблема ХБ трактуется с позиций понятия «Хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ), что отражает мировые тер­минологические тенденции. ХОБЛ — это собирательное понятие, объеди­няющее группу хронических болезней респираторной системы, характери­зующихся признаками прогрессирующей необратимой бронхиальной об­струкции с нарастающими явлениями дыхательной недостаточности. В эту группу входят хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, неатопическая форма бронхиальной астмы. Указанные терминологические подходы были приняты на совещании экспертов Российского общества пульмонологов. Такое отношение к проблеме соответствует МКБ 10-го пе­ресмотра, где ХОБ выделен под рубрикой J.44.8.

Этиология.В качестве основных этиологических факторов ХБ выступают токсикохимические и инфекционные агенты. Из токсикохимических факторов на первом месте (80-90%) стоит курение табака, причем имеет значение также и пассивное курение.

Дефицит альфа1-антитрипсина является хорошо изученной гене­тической патологией, ведущей к развитию ХБ и эмфиземы легких, а также и бронхоэктазов.

Большое значение в развитии ХБ имеют вредные профессиональ­ные факторы. Среди них на первом месте стоят кадмий и кремний. Повышенный риск развития ХБ имеют шахтеры и ра­ботники горнодобывающей промышленности, строительные рабочие, кон­тактирующие с цементом, рабочие металлургической промышленности, имеющие дело с горячей обработкой металлов, железнодорожники, а так­же рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги.

Загрязнение окружающего воздуха — фактор высокой вероятности развития ХБ, где основное значение имеет рост концентрации так назы­ваемых аэрополютантов (SO2, NО2, О3), выделяющихся в атмосферу при сжигании твердого топлива, экологических катастрофах и др.

Имеет значение климатический фактор (сырая и холодная погода), микроклимат и экология жилища (высокая влажность, отсутствие адекват­ной вентиляции).

Вторая группа этиологических факторов ХБ — бронхолегочные ин­фекции, главным образом, вирусные, которые поражают бронхиальный эпителий, вызывают спазм бронхов, подавляют факторы местного и гумо­рального иммунитета. Это характерно для аденовирусной, респираторно-синцитиальной и микоплазменной инфекции. При уже сформированном ХБ его обострения нередко происходят под действием пневмококка и гемофильной палочки.

Патогенез и патоморфология.Вследствие суммации факторов риска окружающей сре­ды и генетической предрасположенности организма развивается хронический воспа­лительный процесс, в который вовлекаются все морфологические структу­ры бронхов разного калибра, перибронхиальная ткань и альвеолы. Воспалительные изменения проявляются гипертрофией брон­хиальных желез, увеличением количества бокаловидных клеток и резким уменьшением числа реснитчатых, гиперплазией и метаплазией бронхиаль­ного эпителия, воспалительной инфильтрацией и отеком собственного слоя слизистой оболочки, повышением тонуса гладкой мускулатуры брон­хов.

В итоге образуется избыточное количество слизи повышенной вязко­сти, что, в свою очередь, ухудшает эвакуацию бронхиального секрета. Он становится питательной средой для развития вторичной инфекции и обтурации просвета бронхов.

Все перечисленные морфологические изменения ведут к необратимой обструкции бронхиального дерева с развитием нару­шений вентиляции с альвеолярной гипоксией, что сопровождается спаз­мом легочных артериол (рефлекс Эйлера-Лилиестранда).

Таким образом, в результате хронического воспаления происходит ремоделирование бронхов, которое проявляется:

§ увеличением подслизистого и адвентициального слоя (отек, отложение протеогликанов, коллагена);

§ увеличением размеров и числа бокаловидных клеток;

§ увеличением бронхиальной микрососудистой сети;

§ гипертрофией и гиперплазией гладкой мускулатуры бронхов.

Весьма важным вопросом, касающимся значения инфекции при ХБ, является соотношение состояний «колонизация-инфекция». Понятие «колонизация» означает заселение слизистой оболочки бронхов микроорга­низмами, то есть их постоянное пребывание. Колонизация может отражать состояние равновесия микроорганизма с дефектными системами защиты хозяина, обеспечивающими сдерживание роста популяции микробов, и протекать без клинических признаков инфекции. Состояние, сопровож­дающееся клиническими проявлениями, обычно называется «инфекция». Оно характеризуется нарушением равновесия между микроорганизмом и хозяином, проявляется значительным ростом популяции микроорганизмов с клиническими и лабораторными признаками активного воспаления. Обо­стрение инфекционного процесса в респираторной системе может проис­ходить при заражении больного высоковирулентной флорой воздушно-капельным путем, что легко реализуется в условиях нарушенных защит­ных механизмов. Однако возможен и другой путь, когда в условиях мукостаза, местного и даже системного иммунодефицита колонизация слизистых оболочек бронхиального дерева микро­организмами переходит в инфекционный эпизод.

Читайте также:  Лечение кашля при хроническом бронхите народные средства

Одним из основных компонентов патогенеза ХБ является оксидантный стресс, т.е. выделение непомерно большого количества свободных радикалов с мощным повреждающим действием. Оксиданты оказывают прямое токсическое действие на морфологические структуры легких. Они уменьшают активность сурфактанта, повреждают фибробласты, усиливают эндотелиальную про­ницаемость. Приэтом табачный дым является наиболее опасным инициа­тором оксидантного стресса в легких.

Весь этот комплекс механизмов воспаления ведет к формированию двух основных процессов, характерных для ХБ: нарушению бронхиальной проходимости и развитию центролобулярной эмфиземы.

Нарушение бронхиальной проходимости формируется за счет об­ратимого и необратимого компонентов. Обратимый компонент склады­вается из спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой бронхов и гипер­секреции слизи. Он формируется под влиянием большого спектра провоспалительных медиаторов — интерлейкина-8, факторов некроза опухоли, нейтрофильных протеаз и свободных радикалов.

Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется эмфиземой и перибронхиальным фиброзом. Нарушение эластических свойств легких, в свою очередь, изме­няет механику дыхания и формирует экспираторный коллапс — основную причину необратимого компонента бронхиальной обструкции.

В процессе прогрессирования ХБ постепенно утрачивается обрати­мый компонент бронхиальной обструкции. Утратой обратимого компонен­таусловно принято считать ситуацию, когда после трехмесячной адекват­ной терапии у больного не происходит улучшения показателя объема фор­сированного выдоха (OФВ1).

Одним из важных элементов патогенеза ХБ является неравномер­ность вентиляционно-перфузионных отношений. Перфузия плохо вен­тилируемых зон ведет к снижению артериальной оксигенации и задержке выделения СО2, что, в первую очередь, выявляется при физической на­грузке.

Хроническая гипоксия формирует компенсаторный эритроцитоз — вторичную полицитемию, усугубляющую вентиляционно-перфузионное несоответствие.

Весьма весомым компонентом патогенеза ХБ является и утомление дыхательной мускулатуры.

При всем многообразии индивидуальных вариантов развития ХБ наиболее часто имеет место 5-этапная последовательность прогрессирования патологического процесса:

1 фаза — нарушение функции мерцательного эпителия;

2 фаза — колонизация микроорганизмов и формирование хронического воспаления;

3 фаза — появление обратимой обструкции;

4 фаза — формирование необратимой обструкции;

5 фаза – формирование осложнений (легочное сердце и др.).

Классификация.Выделяют простой (необструктивньй) и обструктивный варианты ХБ. Простой бронхит поражает проксимальные бронхи, для обструктивного характерно поражение дистальных отделов бронхи­ального дерева. Анатомические изменения в них однотипны, но поражение проксимальных бронхов, имеющих большой просвет и хрящевую основу, существенно не влияет на показатели функции внешнего дыхания, а при поражении дистальных бронхов имеющееся утолщение стенки бронха, по­явление в их просвете секрета, а также спазм гладкой мускулатуры формируют сужение дыхательных путей. По своему характеру секрет в фазе обострения болез­ни может быть катаральным (со слизистой мокротой) и гнойным.

Клиническая картина.Клинические проявления ХБ зависят от уровня поражения бронхиального дерева, стадии заболевания и степени бронхиальной обструкции.

Самым ранним симптомом является кашель. Обычно это легкое по­кашливание по утрам с небольшим количеством мокроты. Психология ку­рильщика, определяемая его возрастом и социальным положением, обычно ведет к игнорированию «малых» признаков начала болезни, которые даже если и отмечаются, то не являются поводом для обращения к врачу.

Сле­дующий симптом, возникающий вслед за кашлем, — одышка, которая развивается в среднем на 10 лет позже кашля. Сначала она ощущается пациентом при физической нагрузке, а при прогрессировании болезни — и в покое.

Мокрота выделяется в небольшом количестве (редко более 60 мл/сут) ут­ром, вне обострения болезни имеет слизистый характер. Со временем про­межутки между обострениями ХБ становятся короче.

Результаты объективного обследования больных ХБ определяются степенью выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы легких. Одышка мо­жет варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки возду­ха при обычных (стандартных) физических нагрузках до тяжелой дыха­тельной недостаточности. С развитием эмфиземы легких меняется форма грудной клетки: нарастает переднезадний ее размер, расширяются межре­берные промежутки, выбухают надключичные ямки. Ограничивается под­вижность диафрагмы. По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое при форсированном выдохе. Нередко при аускультации легких отмечаются сухие хрипы разного тембра. Классическими аускультативными признаками бронхиальной обструкции является свистящий выдох и удлиненное время выдоха (свыше 5 сек).

Симптоматика ХБ определяется также тяжестью болезни:

Легкой степени (1 стадия) соответствует доклиническое течение, респиратор­ные симптомы появляются лишь при обострении болезни, сам пациент может не замечать, что функция легких у него нарушена.

Среднетяжелому течению (2 стадия) соответствует развернутая клиническая картина со всем комплексом симптомов.

При тяжелом (3 стадия) и крайне тяжелом течении (4 стадия) присоединяются признаки гипок­сии и гиперкапнии, реологических расстройств, легочного сердца, недос­таточности кровообращения, утомления дыхательной мускулатуры и, самое главное, — рефрактерности к бронходилатирующим средствам, что свиде­тельствует об утрате обратимого компонента бронхиальной обструкции и прогрессировании эмфиземы легких. Болезнь становится причиной инвалидности

В зависимости от индивидуальных особенностей больных выделяют две клинические формы заболевания – эмфизематозную (панацинарная эмфизема) и бронхитическую (центроацинарная эмфизема).

Таблица 1

.

Источник