4 ступень бронхиальной астмы

Прежде всего из рациона следует исключить продукты, вызывающие аллергическую реакцию. При аспириновой астме исключают продукты, содержащие салицилаты и тартразин. При всех формах бронхиальной астмы ограничивают употребление продуктов, содержащих гистамин (вино, консервы, копчености, шпинат, помидоры, квашеная капуста), а также способствующие высвобождению гистамина (яйца, раки, клубника, шоколад, бананы, орехи, арахис, алкоголь, бульоны, приправы, кофе, чай). Целесообразно употребление продуктов, содержащих пищевые волокна и пектины (цельные злаки, крупы, овощи, ягоды и фрукты, сухофрукты, дикорастущие съедобные травы). Наиболее эффективный способ терапии бронхиальной астмы изложен в Рекомендациях Европейского респираторного общества и Национального института здоровья (США) по лечению астмы. Они заключаются в постоянном и поэтапном (ступенчатом) лечении больного.

Ступень № 1.

Интермиттирующая бронхиальная астма, легкое течение заболевания (эпизодическая астма)

Клиническая картина до начала лечения. Симптомы астмы (приступы удушья) возникают эпизодически, быстро исчезают и бывают реже 1 раза в неделю. Кратковременные обострения — от нескольких часов до нескольких дней. Симптомы астмы возникают в ночное время и бывают реже 2 раз в месяц.

Отсутствие симптомов и нормальная функция легких в периоды между обострениями. Пиковый максимальный поток выдоха (ПМПВ), определенный пикфлуориметром, или объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) в норме или близки к норме в период между обострениями: около 80 % и более от должных величин, отклонение — менее 20 %.

При описанной клинической картине для купирования редких приступов удушья и прежде всего для их предупреждения показано следующее лечение:

Избегать контакта с пусковыми (аллергическими и др.) факторами.
По «требованию больного» при наличии симптомов не более 1 раза в неделю ингалировать р2-адреномиметики короткого действия: сальбутамол (син.: вентолин, саламол) в аэрозольных баллонах по 10 мл, содержащих 200 доз: 1 дозу (ОД мг), реже 2 дозы (соответственно 1—2 вдоха препарата); фенотерол (син. беротек) в аэрозольных баллонах по 15 мл, содержащих 300 доз: по одному вдоху (0,2 мг препарата); тербуталин (син.: бриканил, арубендол) в аэрозольных баллонах: один вдох.
Перед физической нагрузкой или перед предстоящим воздействием аллергена ингалировать Р2-адреномиметики короткого действия (см. п. 2) или кромолин-натрий (син.: кромогликат натрия, интал, кромолин, ломузол): ингалировать 1 капсулу порошка (0,02 г) карманным турбоингалятором «Спингалер».

При более выраженной клинической картине и в случае необходимости применения симпатомиметиков более 2—3 раз в неделю рекомендуют переход на вторую ступень фармакотерапии бронхиальной астмы.

Ступень № 2.

Персистирующая бронхиальная астма, легкое течение заболевания

Клиническая картина до начала лечения. Частота обострений, нарушающих активность и сон больного, 1—2 раза в неделю. Симптомы астмы возникают 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день, в ночное время 1—2 раза в месяц.

Симптомы постоянные, не резко выраженные, но персистирующие. Хронические симптомы, требующие почти ежедневного введения Р2-агонистов короткого действия. ПМПВ или ОФВ, в пределах более 80 % от должных величин, отклонение — 20—30 %.

Лечение. 1. Аэрозольное противовоспалительное средство ежедневно: сначала ингаляционные кортикостероиды (беклометазона дипропионат, бекотид, бекломет, беклат — аэрозоль на 200 ингаляций: по 200—500 мкг в сутки или недокромила натрий (син. тайлед) — аэрозоль в баллонах: по 1—2 дозе (в каждой дозе 2 мг) либо кромолин-натрий (син.: кромогликат натрия, интал, кромолин, ломузол): ингалировать 1 капсулу порошка (0,02 г) карманным турбоингалятором «Спингалер». Подобное недокромилу натрия действие имеет кетотифен (син.: задитен, астафен) в капсулах и таблетках: по 0,001 г внутрь во время еды 2 раза в сутки. У детей начинают лечение с назначения пробных доз кромолин-натрия.

2. При отсутствии эффекта от проводимой терапии или незначительном эффекте дозу ингаляционных кортикостероидов повышают от 250—500 мкг до 750 мкг в сутки. Если симптомы астмы в ночное время остаются, то переходят на ступень № 3 с добавлением:

1) бронходилататоров длительного действия. Вольмакс в таблетках по 0,008 г: по 8 мг внутрь 2 раза в сутки, формотерол по 12—24 мг для ингаляции 2 раза в сутки или по 20—40 мг внутрь 1—2 раза в сутки, сальметерол (серевент) в порошке по 50 мкг для ингаляции 2 раза в сутки, а также препараты теофиллина пролонгированного действия:

а) препараты теофиллина 1-го поколения для приема внутрь: тео-дур, теотард в таблетках и капсулах: по 300 мг 2 раза в сутки; дурофиллин в капсулах: по 250 мг 2 раза в сутки; вентакс в капсулах, самофиллин по 200 мг 2 раза в сутки; теопэк, ретафил в таблетках: по 300 мг 2 раза в сутки;

б) препараты теофиллина 2-го поколения для приема внутрь: филоконтин по 100—350 мг 1 раз в сутки; эуфилонг в капсулах по 0,25 г: по 250—500 мг 1 раз в сутки; дилатран, унифил по 200—400 мг 1 раз в сутки; тео-24 по 1200—1500 мг 1 раз в сутки.

2) ингаляционные Р2-адреномиметики короткого действия, которые вводят по требованию больного, но не чаще 3—4 раз в сутки: сальбутамол, фенотерол, тербуталин (см. п. 2 ступени № 1).

Ступень № 3.

Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести

Клиническая картина до начала лечения. Симптомы астмы наблюдаются почти ежедневно. Симптомы астмы в ночное время появляются чаще 1—2 раз в неделю. Обострения вызывают нарушение активности и сна. ПМПВ или ОФВ, в пределах 60—80 % от должных величин, отклонение — более 30 %.

Лечение. 1. Увеличить суточную дозу противовоспалительных средств: ингаляционные кортикостероиды — беклометазона дипропионат, бекотид, бекломет, беклат в аэрозоли на 200 ингаляций: по 200—800 мг, иногда до 1000 мкг в сутки (более 1000 мкг под наблюдением врача).

2. При наличии симптомов в ночное время назначают теофиллин пролонгированного действия (см. п. 1 ступени № 2):

а) препараты теофиллина 1-го поколения для приема внутрь: тео-дур, теотард в таблетках и капсулах: по 300 мг 2 раза в сутки; дурофиллин в капсулах по 0,25 г: по 250 мг 2 раза в сутки; вентакс в капсулах, самофиллин по 200 мг 2 раза в сутки; теопэк, ретафил в таблетках: по 300 мг 2 раза в сутки;

б) препараты теофиллина 2-го поколения для приема внутрь: филоконтин по 100—350 мг 1 раз в сутки; эуфилонг в капсулах по 0,25 г: по 250—500 мг 1 раз в сутки; унифил по 200—400 мг 1 раз в сутки.

3. При наличии ночных приступов назначают перорально Р2-агонисты длительного действия: вольмакс в таблетках по 0,008 г: по 8 мг 2 раза в сутки, формотерол по 12—24 мг для ингаляции 2 раза в сутки или по 20—40—80 м г внутрь 2 раза в сутки.

4. Возможно применение ингаляционных м-холиноблокирующих средств: ипратропия бромида (син.: атровент, итроп) в аэрозольных баллонах по 15 мл: по 2 вдоха (2 раза по 20 мкг) 3—4 раза в сутки; тровентола (трувент) в аэрозольных баллонах по 21 мл: по 1—2 вдоха 2 раза в сутки.

5. Ингаляционные Р2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол в аэрозольных баллонах по 10 мл, фенотерол в аэрозольных баллонах по 10 мл, фенотерол в аэрозольных баллонах по 15 мл, тербуталин; см. п. 2 ступени № 1) вводят по требованию больного до 3—4 раз в сутки.

Ступень № 4.

Персистирующая бронхиальная астма, тяжелое течение

Клиническая картина до начала лечения. Частые обострения.

Постоянное наличие дневных симптомов. Частое возникновение симптомов астмы (приступов) в ночное время. Физическая активность ограничена. ПМПВ или ОФВ, менее 60 % от должных величин, отклонение составляет более 30 %.

Лечение. 1. Увеличить суточную дозу противовоспалительных средств: ингаляционные кортикостероиды — беклометазона дипропионат, бекотид, бекломет, беклат, будесонид, флютиказона пропионат, фликсотид в аэрозольных баллонах: по 800—1000 мг (от 1000 до 2000 мкг под наблюдением врача).

2. При наличии симптомов в ночное время назначают теофиллин пролонгированного действия (см. п. 1 ступени № 2):

а) препараты теофиллина 1-го поколения для приема внутрь: тео-дур, теотард по 300 мг 2 раза в сутки; дурофиллин в капсулах по 0,25 г: по 250 мг 2 раза в сутки; вентакс в капсулах, самофиллин по 200 мг 2 раза в сутки; теопэк, ретафил в таблетках: по 300 мг 2 раза в сутки;

3. При наличии ночных приступов назначают:

а) пероральные р2-адреномиметики длительного действия (см. п. 3 ступени № 3): вольмакс в таблетках по 0,008 г: по 8 мг 2 раза в сутки, формотерол по 12—24 мг для ингаляции 2 раза в сутки или по 20—40—80 мг внутрь 2 раза в сутки или

б) ингаляционные Р2-адреномиметики длительного действия: формотерол по 12—24 мг для ингаляции 2 раза в сутки или по 20—40 мг внутрь 1—2 раза в сутки, сальметерол (серевент) в порошке: по 50 мкг для ингаляции 2 раза в сутки.

4. Ингаляционные Р2-адреномиметики короткого действия: сальбутамол в аэрозольных баллонах по 10 мл, фенотерол в аэрозольных баллонах по 15 мл, тербуталин в аэрозольных баллонах (см. п. 2 ступени № 1) вводят по требованию больного, но не чаще 3—4 раз в сутки. Повышение потребности в этих препаратах указывает на необходимость усиления противовоспалительной терапии.

5. Возможно применение ингаляционных холиноблокаторов (см. п. 4 ступени № 3): ипратропия бромид (син.: атровент, итроп) в аэрозольных баллонах по 15 мл: по 2 вдоха (2 раза по 20 мкг) 3—4 раза в сутки; тровентол (трувент) в аэрозольных баллонах по 21 мл: по 1—2 вдоха 3 раза в сутки.

6. Кортикостероиды внутрь через день или 1 раз в сутки в течение длительного времени:

а) короткого действия: кортизон в таблетках по 0,025— 0,05 г, преднизолон в таблетках по 0,001—0,005 г, метилпреднизолон (метипред, урбазон) в таблетках по 0,004 г;

б) средней продолжительности действия: триамцинолон в таблетках по 0,004 г;

в) длительного действия: дексаметазон в таблетках по 0,0005 г.

«Шаг вниз». Если на той или иной ступени получен хороший лечебный эффект и он сохраняется в течение нескольких месяцев, то возможен осторожный переход на более низкую ступень с тем, чтобы определить минимально необходимый объем терапии для поддержания достигнутого эффекта. Если контроль симптомов и функциональных нарушений системы дыхания невозможен, следует перейти на более высокую ступень лечения. Следует рассказать больному о симптомах, которые указывают на ухудшение состояния, а также о мерах, которые следует предпринять в таких случаях. Кроме изложенной схемы терапии бронхиальной астмы, в ряде случаев эффективны энтеро, гемо, иммуно, плазмосорбция, гемофильтрация, плазма, лимфоферез. УФО аутокрови, внутрисосудистое лазерное облучение крови, экстракорпоральная перфузия ксеноселезенки. Иногда назначают антигистаминные препараты (см. Аскаридоз легких), применяют иглорефлексо, баротерапию, санаторнокурортное лечение. Всем больным рекомендуют психотерапевтическое лечение, иногда в сочетании с транквилизаторами: хлозепид (син.: либриум, напотон, элениум) в таблетках по 0,005 г: по 0,005—0,01 г в сутки, мезапам (син. рудотель) в таблетках по 0,01 г: по 0,02—0,03 г в сутки, мепротан (син.: мепробамат, андаксин) в таблетках по 0,2 г: по 0,2—0,4 г внутрь 2—3 раза в сутки.

Обязательна санация ЛОР-органов и очагов хронической инфекции. При наличии вязкой и трудноотходимой мокроты рекомендуют отхаркивающие и муколитические средства (см. Бронхит острый). При атопической астме рекомендуют этимизол в таблетках по 0,1 г: по 100 мг 3 раза в сутки. Специфическую гипосенсибилизацию проводят гистаглобулином по 2 мл (до 3 мл) под кожу с интервалом 2—3 дня, на курс лечения 7—10 инъекций. Для предупреждения образования микротромбов показаны гепарин (во флаконах по 5 мл): по 5000— 10 000 ЕД 2—3 раза в сутки, дипиридамол (син. курантил) в таблетках по 0,025 г: по 0,025—0,05 г внутрь 3 раза в сутки. В межприступный период назначают электрофорез кальция и брома по Вермелю (анод располагают между лопатками) по 20—30 мин через день или магния и серы (анод располагают между лопатками) по 20—30 мин через день. Показана электропирексия УВЧ-полем по 1,5—3 ч 1 раз в 3 дня (на курс лечения 5—10 сеансов, перед началом сеанса выяснить переносимость больным высокой температуры тела), переднезадняя диатермия на область грудной клетки или индуктотермия по 20 мин через день. При выраженной сенсибилизации назначают диатермию на область селезенки по 10—20 мин через день. Показаны также ультразвук на боковые поверхности грудной клетки и паравертебральные области, электросон (5—10 импульсов за 1 с) по 30 мин ежедневно, общее УФО для стимуляции деятельности коркового вещества надпочечников или УФО области грудной клетки, а также аэроионизация дыхательных путей с необходимыми лекарственными растворами (щелочи, антисептики, травяные отвары).

При выраженных аутоиммунных процессах, несмотря на глюкокортикостероидную терапию, крайне редко прибегают к применению азатиоприна (син. имуран) в таблетках по 0,05 г, меркаптопурина в таблетках по 0,05 г: вначале по 50 мг в сутки, затем через 3 дня при отсутствии лейкопении и тромбоцитопении суточную дозу препарата увеличивают до 100 мг, а еще через 3 дня до 150 мг в сутки. Курс лечения 3—4 нед, если позволяет количество лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови, которое контролируют каждые 3 дня. Хирургическое лечение бронхиальной астмы себя не оправдало.

Источник