Железодефицитные анемии у детей раннего возраста бисярина

Комментарии

Опубликовано в журнале:

«Практика педиатра», октябрь 2011, с. 34-38

М.Н. Снегоцкая, О.Ю. Конопелько, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития РФ

В организме новорожденного содержится около 0,5 г железа, а в организме взрослого человека – 5 г. Для того чтобы пополнить запасы в 4,5 г, организм ребенка должен усваивать ежедневно в среднем 0,8 мг микроэлемента в течение первых 15 лет жизни.

Помимо этих потребностей роста, необходимо дополнительное количество железа для того, чтобы компенсировать нормально экскретируемое его количество. Следовательно, для поддержания у ребенка адекватного положительного равновесия железа ежедневно оно должно всасываться в количестве 0,5–1,2 мг. Поскольку абсорбируется всего около 10% алиментарного железа, в диете, обеспечивающей оптимальное питание, его должно содержаться 5–12 мг [1, 2]. Всасывание железа происходит преимущественно в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки. Степень абсорбции железа зависит как от его количества в потребляемой пище и биодоступности, так и от состояния желудочно-кишечного тракта.

Наиболее частой формой анемии, наблюдаемой в педиатрической практике, является железодефицитная анемия (80%). В отличие от большинства других анемий, железодефицитная анемия (ЖДА) не сопровождаются снижением количества эритроцитов. Эритроциты приобретают типичные морфологические признаки, характерные для железодефицитной анемии: микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз [9]. Постепенно уменьшается насыщение эритроцитов гемоглобином, за счет чего их нормохромия сменяется гипохромией.

Согласно рекомендациям ВОЗ (1989) нижней границей нормы для гемоглобина капиллярной крови следует считать уровень 110 г/л у детей в возрасте до 6 лет и 120 г/л у детей старше 6 лет.

Причины железодефицитных состояний

В новорожденном периоде основной причиной является дефицит железа у матери во время беременности, также осложненное течение беременности, нарушение маточноплацентарного кровообращения, синдром фетальной трансфузии, многоплодная беременность. Интранатальными причинами дефицита железа являются: преждевременная перевязка пуповины, фетоплацентарная трансфузия, интранатальные кровотечения из-за травматичных акушерских пособий, аномалий развития плаценты или пуповины. Среди постнатальных причин следует отметить недостаточное поступление железа с пищей, повышенные потребности в железе у детей с ускоренными темпами роста (недоношенные, дети с большой массой тела при рождении, дети с лимфатическим типом конституции, дети второго полугодия и второго года жизни, дети пре- и пубертатного возраста) [8]. Также в эту группу следует отнести: заболевания желудочно-кишечного тракта; дефицит запасов железа при рождении; анатомические врожденные аномалии кишечника; употребление продуктов, ухудшающих абсорбцию железа [3].

При физиологическом течении беременности доношенный ребенок рождается с запасами железа около 300 мг, полученными внутриутробно от матери в основном в третьем триместре беременности. У недоношенного ребенка низкая масса тела при рождении, низкая концентрация гемоглобина в неонатальном периоде ведет к соответствующему оскудению и так недостаточных (100–200 мг) запасов железа. У недоношенных детей или близнецов резервы железа снижены прямо пропорционально массе при рождении: 75 мг железа на 1 кг массы тела [4].

К ЖДА предрасположены дети, находящиеся на раннем смешанном или искусственном вскармливании с использованием частично адаптированных смесей или неадаптированных молочных продуктов (цельное молоко, кефир), дети с синдромом мальабсорбции, часто болеющие, проживающие в экологически неблагополучных районах, из семей с низким социально-экономическим уровнем.

Патогенез ЖДА

В развитии заболевания определяются три основные звена: нарушение синтеза гемоглобина в результате уменьшения запасов железа, генерализованные нарушения пролиферации клеток и укорочение продолжительности жизни эритроцитов (последнее наблюдается преимущественно при тяжелом дефиците железа) [3, 4].

Уровень иммунной резистентности организма непосредственно зависит от адекватного содержания железа. Оно способствует полноценному функционированию факторов неспецифической защиты, факторов местного клеточного иммунитета, повышает содержание Т-лимфоцитов крови. Железо необходимо для нормального функционирования структур головного мозга, при его недостаточном содержании нарушается нервно-психическое развитие ребенка, замедляется становление логического мышления, речи, затрудняется обучение. Установлено, что у детей, имевших в младенчестве железодефицитную анемию, в возрасте 3–4 лет определяются нарушения передачи нервных импульсов от центров головного мозга к органам слуха и зрения изза нарушения миелинизации нервов [10].

Клинические проявления

Один из главных и видимых признаков ЖДА – бледность кожных покровов, слизистых оболочек, конъюнктив глаз. При легко или умеренно выраженном дефиците гемоглобина (60–100 г/л) анемия проявляется весьма скудной симптоматикой. При достижении уровня гемоглобина ниже 50 г/л становятся выраженными раздражительность и анорексия. Появляется слабость, плаксивость, возбудимость детей, снижение общего тонуса организма, потливость, снижение аппетита; снижается острота зрения, нарастает утомляемость. Может наблюдаться регресс моторных навыков [2, 6, 7].

У детей старше года наблюдаются признаки поражения эпителиальной ткани – шершавость, сухость кожи, ангулярный стоматит, хейлит, глоссит или атрофия слизистой оболочки ротовой полости, ломкость и тусклость волос, их выпадение, матовость и ломкость ногтей, разрушение зубов (кариес). Также отмечается отставание в физическом и психомоторном развитии.

В зависимости от степени тяжести заболевания выявляются симптомы поражения органов и систем. Возникает тахикардия, увеличиваются размеры сердца, выслушиваются систолические шумы. Может увеличиваться селезенка. Нередко отмечается вздутие кишечника, диарея, запоры, извращение вкуса [2, 8, 10].

Диагностика

Диагноз ЖДА ставится на основании клинической картины и лабораторных показателей: снижается гемоглобин в крови, цветовой показатель становится ниже 0,8, выявляется гипохромия эритроцитов, микроцитоз и анизоцитоз эритроцитов; в биохимическом анализе крови уровень сывороточного железа уменьшается – 14,8 мкмоль/л и ниже, а общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) увеличивается – 80 мкмоль/л и более; повышается уровнь трансферрина в сыворотке (более 30 мкг/л), при снижении его насыщения железом (менее 15%). Уровень ретикулоцитов в норме [6, 10].

В зависимости от уровня гемоглобина степень тяжести анемии может подразделяться на легкую (<110 г/л), средней тяжести (<100–90 г/л) и тяжелую (<70 г/л) [7].

Дифференциальную диагностику ЖДА проводят с талассемией, отравлением свинцом, анемией при хронических заболеваниях, врожденными нарушениями обмена железа (дефицит трансферрина, нарушение утилизации железа, нарушение реутилизации железа), гемосидерозом, в том числе синдромом Гудпасчера, дефицитом меди [8].

Терапия

ЖДА у детей раннего возраста должно быть комплексным. Важнейшим фактором профилактики дефицита железа является сбалансированное питание, и в первую очередь грудное вскармливание. Хотя содержание железа в грудном молоке невелико (1,5 мг/л), биодоступность его составляет до 60%. Этому способствует особая форма, в которой оно представлено, – железосодержащий белок лактоферрин.

К 5–6-му месяцу жизни антенатальные запасы железа истощаются и железа, поступающего из молока становится недостаточно, что требует своевременного введения блюд прикорма.

Из продуктов питания наибольшее количество железа содержится в говядине, яичном желтке, бобах, кунжуте, морской капусте, пшеничных отрубях, гречке, фисташках, персиках, овсяных хлопьях, шпинате, лесных орехах. Легче абсорбируется железо в составе гема (мясные продукты) – 9–22%. Данный факт объясняется тем, что процессы абсорбции гема в кишечнике не зависят от кислотности среды и ингибирующих пищевых факторов. Коэффициент абсорбции железа из фруктов – не более 2–3%. Продукты из мяса, рыбы увеличивают всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном их применении. Всасывание негемового железа определяется диетой (снижают усвоение негемового железа соевый протеин, полифенолы, входящие в состав чая, кофе, орехов и бобовых), особенностями желудочно-кишечной секреции, приемом некоторых лекарств [8].

При дефиците железа восполнить его нормальный уровень диетой невозможно, поэтому основой терапии являются препараты железа. Препараты для лечения ЖДА должны содержать высокий уровень железа и хорошо всасываться. Довольно часто у детей 2–4-месячного возраста определяется гипохромная анемия, которая является запускающим механизмом в стимуляции эритропоэза, поэтому лечение должно быть назначено лишь в случае того, если врач уверен, что анемия сохраняется после 4–5 месяцев.

Длительность терапии должна быть не менее 3 месяцев для пополнения депо, несмотря на нормализацию гемоглобина в более ранние сроки. Предпочтение отдается пероральным препаратам железа, поскольку пероральный прием повышает уровень гемоглобина лишь на 2–4 дня позже, чем при парентеральном применении и крайне редко приводит к серьезным побочным эффектам, а также для парентерального введения должны быть показания (синдром нарушенного кишечного всасывания, состояние после обширной резекции тонкого кишечника, непереносимости, нарушении всасывания и пр.) [5]. Детям раннего возраста предпочтительно назначение железосодержащих препаратов, выпускаемых в жидкой форме (капли, сироп) [8].

Оценка эффективности проводимой терапии возможна к 10-му дню от начала лечения. Прирост показателя гемоглобина – не менее 1–5 г/л в сутки, а также выраженное повышение уровня ретикулоцитов в периферической крови свидетельствует о наличии терапевтического эффекта.

Нежелательные реакции и осложнения в процессе терапии обусловлены особенностями механизмов абсорбции железа и его ионных соединений. Биохимические свойства солей железа приводят к развитию ряда побочных эффектов: металлический вкус во рту, потемнение эмали зубов, десен, диспептические явления (тошнота, рвота, запор, диарея, боли в животе), аллергические реакции по типу крапивницы.

Следует отметить, что рекомендации широко использовать дополнительные витаминные комплексы неоправданны и могут приводить к ухудшению всасывания железа [8].

В настоящее время существует препарат железа в неионной форме – Мальтофер (ООО «Никомед Дистрибъюшн Сентэ»/«Вифор Интернэшнл Инк.»). Он представляет собой гидроксид-полимальтозный комплекс (ГПК) трехвалентного железа. По сравнению с ионными соединениями железа всасывание ГПК происходит активным физиологическим транспортным механизмом, предохраняющим организм от избытка свободных ионов. Железо в препарате Мальтофер не подвергается окислению. Благодаря этому сохраняются физиологические процессы саморегуляции – при насыщении организма железом его резорбция прекращается, подчиняясь принципу обратной связи, что полностью исключает возможность передозировки и отравления. Взаимодействия Мальтофера с компонентами пищи и лекарственными средствами не происходит, что позволяет использовать данный препарат, не нарушая режим питания и терапии сопутствующей патологии. Применение лекарственного средства с данным механизмом действия существенно снижает частоту развития побочных эффектов, обычно наблюдаемых при назначении ионных препаратов железа [7].

Кроме того, у детей раннего возраста большое значение имеет лекарственная форма препарата. Удобными в использовании являются капли и сиропы, что также обеспечивает возможность точного дозирования препаратов и не вызывает негативного отношения ребенка. Мальтофер существует в нескольких лекарственных формах: капли для приема внутрь (50 мг/мл), сироп (10 мг/мл), таблетки жевательные (100 мг), раствор для приема внутрь (20 мг/мл), раствор для внутримышечного введения (50 мг/мл). Данный препарат благодаря своей хорошей переносимости и удобным лекарственным формам может применяться с первых дней жизни. В ряде клинических исследований было установлено, что показатели ферритинового статуса и гемограммы у детей на фоне терапии Мальтофером нормализуются в сроки от 4 до 9 недель в зависимости от тяжести ЖДА.

При назначении препарата необходимо рассчитывать индивидуальную потребность в нем для каждого пациента исходя из того, что оптимальная суточная доза элементарного железа составляет 2–4 мг/кг. Среднесуточная доза железа при лечении ЖДА составляет 3 мг/кг. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку объем всасывания железа не увеличивается.

Профилактика

В антенатальном периоде развития ребенка профилактика железодефицитных состояний заключается в назначении всем беременным женщинам пероральных ферро-препаратов или поливитаминов, обогащенных железом. К постнатальной профилактике железодефицитной анемии относятся: естественное вскармливание со своевременным введением продуктов прикорма, специально обогащенных железом, либо профилактическое назначение железосодержащих препаратов; соблюдение режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе, предупреждение и своевременное лечение рахита, гипотрофии, острых респираторных заболеваний. Для адекватного поступления железа в организм детей, находящихся на грудном вскармливании, предусмотрено расширение диеты и введение в рацион с 6–7-месячного возраста мясного пюре. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, должны получать адаптированные смеси, содержащие железо. Однако следует помнить, что адсорбция железа из смесей, основанных на коровьем молоке, в 5 раз ниже, чем из женского молока. Детям, находящимся на искусственном вскармливании адаптированными заменителями грудного молока, не показано раннее (до 4 месячного возраста) назначение смесей, обогащенных железом. Недоношенным детям от многоплодной беременности, родившимся с крупной массой тела или имеющим бурные темпы массоростовой прибавки, с 3-го месяца жизни до конца первого полугодия рекомендуется профилактический прием препаратов железа в дозе равной 1/2–1/3 суточной терапевтической дозы (1,0–1,5 мг/кг/сут элементарного железа) с обязательным ежеквартальным гематологическим контролем [8].

Актуальность проблемы ЖДА у детей обусловлена ее большой распространенностью в популяции и частым возникновением при различных заболеваниях. Тем не менее на современном этапе развития медицины существует достаточно диагностических и лечебных возможностей для раннего выявления и своевременной коррекции сидеропенических состояний.

Список литературы:

Алексеев И.Ф. Железодефицитные состояния. Серия «Интеллектуальные технологии» М.: Медицинская газета, 1996.
Бисярина В.П., Казакова Л.М. Железодефицитные анемии у детей раннего возраста. М.: Медицина, 1976, 176 с.
Идельсон М.И. Гипохромные анемии. М.: Медицина, 1981. 192 с.
Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Железодефицитные анемии у детей. М., 2001, с. 23, 25, 27, 30, 37, 40–48, 54.
Терапия железом, фолиевой кислотой и витамином В12. Ферро-Фольгамма.
Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Железодефицитные состояния у детей. К., 1997, 31 с.
Мосягина Е.Н. Анемии детского возраста. М.: Медицина, 1969, 299 с.
American Academy of Pediatrics: Committe on Practice and Ambulatory Medicine Recommendation for preventive pediatric health care. Chicago, III, 1987.
Joynson D.H.M. Defect of cell-mediated in patients with iron deficiency anemia / Lancet. 1972; 2: 1058–1059.

Анемия — или пониженный уровень гемоглобина в крови — не самостоятельное заболевание, а симптом, который встречается достаточно часто. Во всем мире около 2 миллиардов людей страдает от анемии. Причем чаще всего симптом диагностируется у детей. По данным ВОЗ, анемия в той или иной степени присутствует у 47,4% дошкольников и у 25,4% детей школьного возраста. Насколько анемия опасна, из-за чего она возникает и как с ней бороться?

Пару слов о детской анемии

Анемией называют понижение уровня гемоглобина и, как следствие, снижение количества эритроцитов — клеток крови, которые переносят гемоглобин.

Гемоглобин — это крайне важный железосодержащий белок, его задача — транспортировка кислорода к органам и тканям организма. При нехватке гемоглобина весь организм испытывает кислородное голодание. Именно поэтому симптомы анемии у детей так разнообразны.

Нормальный уровень гемоглобина у детей отличается от показателей взрослых. У младенцев в первые дни жизни норма гемоглобина составляет 180–240 г/л, у детей до полугода — 115–175 г/л, от полугода до 5 лет — 110–140 г/л, с 5 до 12 лет — 110–145 г/л, с 12 до 15 лет — 115–150 г/л.

Очень часто анализы выявляют признаки железодефицитной анемии у детей. Причина столь широкой распространенности этой патологии в том, что механизм кроветворения у детей еще не отлажен и на него могут повлиять даже самые, казалось бы, малозначительные факторы. Другая причина анемии у детей — быстрый рост, что требует большого количества питательных веществ.

Железодефицитная анемия отнюдь не безобидна. У детей, страдающих данной патологией, плохой аппетит и слабый иммунитет, что приводит к частым заболеваниям. Такие дети малоактивны, они медленно набирают вес. Кроме того, при железодефицитной анемии дети часто бывают раздражительными и плаксивыми.

Причины состояния

Почему возникает анемия у детей? Вот самые распространенные причины:

У новорожденных анемия может возникнуть из-за проблем во время беременности — кровотечений, отслойки плаценты, угрозы выкидыша, инфекционных болезней у матери. Особенно опасен период с 28-ой по 32-ую неделю. Анемия у будущей мамы — также существенный фактор риска. Нередко анемия диагностируется у детей, появившихся на свет раньше срока, а также при многоплодной беременности.
Неправильное, несбалансированное или однообразное питание в любом возрасте — частая причина анемии. При погрешностях в питании в организм не поступает достаточное количество железа и витаминов, необходимых для его всасывания — в первую очередь витаминов С и В12.
Анемия нередко вызывается регулярными кровотечениями.
Аллергии, экссудативный диатез и нейродермит иногда могут приводить к железодефицитной анемии.
Инфекционные заболевания (туберкулез, пиелонефрит и т.д.), глистные инвазии и микозы приводят к нарушению всасывания железа — ребенок может получать его в достаточном количестве, но микроэлемент попросту не усваивается.

Признаки анемии у детей

Чтобы точно диагностировать анемию, нужно проконсультироваться с врачом и сдать анализ крови. Но существуют признаки, позволяющие предположить нехватку железа:

Кожа становится бледной и сухой, ногти и волосы — тусклыми и ломкими, в уголках рта возникают незаживающие язвочки. В запущенных случаях на ладонях и ступнях могут появиться трещинки.
Поскольку дефицит железа вызывает снижение иммунитета, дети с железодефицитной анемией часто простужаются и «подхватывают» желудочно-кишечные инфекции.
Вялость, сонливость, плаксивость и раздражительность, плохой сон и быстрая утомляемость — типичные признаки анемии у детей.
Железодефицитная анемия у детей сказывается и на работе пищеварительной системы. Нехватка железа может проявляться тошнотой и рвотой, диареей или запорами, пониженным аппетитом. Некоторые родители отмечают, что при железодефицитной анемии дети иногда пытаются жевать известку, мел или землю.
Давление при анемии обычно пониженное, отмечаются тахикардия и одышка, иногда ребенок падает в обморок.
Дети с анемией нередко жалуются на головную боль, головокружения, шум в ушах.

Если у вашего ребенка наблюдаются похожие симптомы, не откладывайте визит к врачу. Диагностировать анемию легко, прогноз при правильно подобранном лечении также благоприятный. Но вот последствия запущенной железодефицитной анемии весьма серьезны.

Полезная информация
Суточная потребность в железе составляет 10–30 мг. Большинство современных горожан получают с пищей всего 1–3 мг железа — то есть около 10% от нормы.

Диагностика

Если вам кажется, что у вашего ребенка железодефицитная анемия, немедленно обращайтесь к врачу-педиатру. Он даст направление на анализы и, возможно, отправит к более узкому специалисту — гематологу.

Основной метод диагностики анемии у детей — лабораторные исследования, в частности — общий анализ крови. На наличие железодефицитной анемии могут указывать такие параметры, как пониженное содержание гемоглобина (нижний предел зависит от возраста ребенка), малое количество эритроцитов, а также понижение цветового показателя до 0,85 или ниже.

Для уточнения диагноза назначают и биохимический анализ крови. Помимо прочего, он показывает уровень ферритина (чем он ниже, тем дольше организм испытывает недостаток железа) и концентрацию сывороточного железа. Если оба эти параметра ниже нормы, железодефицитная анемия более чем вероятна. На тот же диагноз указывают повышение концентрации эритропоэтина и высокая железосвязывающая способность сыворотки крови.

В некоторых случаях требуется анализ кала — его проверяют на наличие эритроцитов (примеси крови).

Лечение анемии у детей

Как у детей раннего возраста, так и у школьников лечение анемии должно иметь комплексный характер. И самая важная его часть — пересмотр диеты и распорядка дня.

Необходимо организовать день ребенка так, чтобы он как можно больше времени проводил на свежем воздухе и играл в подвижные игры — умеренная физическая нагрузка крайне важна, так как она улучшает снабжение тканей кислородом. При этом важно следить и за тем, чтобы ребенок всегда ложился спать и просыпался в одно и то же время, так как недосып плохо сказывается на самочувствии детей с анемией.

Диета при анемии должна содержать большое количество продуктов, богатых железом. К ним относятся красное мясо и субпродукты, бобы и горох, гречневая крупа, яйца (особенно желток), какао, морская капуста, грибы, яблоки и гранаты, сухофрукты (курага, урюк, чернослив). Также необходимо пополнить рацион продуктами, которые содержат витамин С (болгарский перец, цитрусовые, шиповник, черная смородина, облепиха, брюссельская капуста, киви) и В12 (рыба и морепродукты, телячья печень, зеленые листовые овощи). Без этих витаминов железо не усваивается.

Иногда имеет смысл принимать витаминные комплексы и биодобавки. К последним, кстати, относится столь любимый детьми гематоген.

При серьезной железодефицитной анемии врач назначит точно дозированные препараты железа.

Профилактика

Важная часть профилактики железодефицитной анемии у детей — регулярные осмотры у врача и исследования крови. Нехватка железа легко выявляется даже на самых ранних стадиях, когда ее проще всего устранить. Особого внимания требуют дети, родившиеся недоношенными или с дефицитом массы тела, а также дети матерей, страдавших анемией во время беременности.

Чтобы избежать развития анемии, нужно строго следить за питанием ребенка, включая в меню железосодержащие продукты, а также фрукты и овощи. Чем разнообразнее рацион, тем меньше шансов, что ребенок будет испытывать недостаток в том или ином витамине или минерале.

Столкнулись ли ваши дети с такой проблемой, как анемия или нет, в любом случае, для полноценного развития ребенка необходимо поощрять активные игры и физические нагрузки, даже если ради этого придется проявить строгость и ограничить доступ малыша к телевизору, игровым приставкам и интернету. Многим родителям мультфильмы или видеоигры кажутся простым способом занять ребенка, однако благодаря развитию технологий около 30% современных детей ведут малоподвижный образ жизни. Это чревато не только анемией, но и набором лишнего веса, замедлением физического развития, проблемами с позвоночником, зрением и кровообращением.

Источник