Железодефицитная анемия легкой степени история болезни
Îñíîâíûå æàëîáû áîëüíîãî, àíàìíåç åãî æèçíè è çàáîëåâàíèÿ. Èññëåäîâàíèå ñîñòîÿíèÿ îñíîâíûõ ñèñòåì îðãàíèçìà áîëüíîãî. Èçó÷åíèå ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà è ñïîñîáû ëå÷åíèÿ æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè ëåãêîé ñòåïåíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Îìñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ
Êàôåäðà äåòñêèõ áîëåçíåé ¹1
Èñòîðèÿáîëåçíè
Êóðàòîð Êèðååâ À.Ñ.
Ïåäèàòðè÷åñêèé ôàêóëüòåò
528 ãðóïïà
ÎÌÑÊ 2001
Êîæà áëåäíàÿ, âûñûïàíèé, ðàñ÷åñîâ íåò. Âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ, ýëàñòè÷íîñòü ñîõðàíåíà. Ñèìïòîì «ùèïêà» è «æãóòà» îòðèöàòåëüíûé. Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Òîëùèíà æèðîâîãî ñëîÿ íà óðîâíå ïóïêà, ïîä ðåáåðíîé äóãîé, ïîä óãëàìè ëîïàòîê, íà ïëå÷àõ è áåäðàõ — 1,5 ñì. Òóðãîð ñîõðàíåí.
Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëîâ íåò, êîæà íàä íèìè áëåäíàÿ, ðóáöû è ñâèùè îòñóòñòâóþò. Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå ëèìôîóçëû äî 5 ìì â äèàìåòðå, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå
Ìûøöû ðàçâèòû íîðìîòðîôè÷íî, ñèììåòðè÷íî; ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû áåçáîëåçíåííû; òîíóñ è ñèëà ñîõðàíåíû, îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïðè îñìîòðå êîñòåé äåôîðìàöèé, èñêðèâëåíèé íå âûÿâëåíî. Íà ïîâåðõíîñòè êîñòåé íåðîâíîñòåé, óòîëùåíèé íåò; ðàçìÿã÷åíèÿ è áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íå âûÿâëåíî. Ãîëîâà îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ; ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû ñîõðàíåíû.
Âåëè÷èíà è ôîðìà ñóñòàâîâ ñîõðàíåíà, êîæà íàä ñóñòàâàìè áëåäíàÿ, ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, ôëþêòóàöèè íå âûÿâëåíî. Äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå, õðóñòà íåò.
Èññëåäîâàíèåîðãàíîâäûõàíèÿ.
Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíî. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè â ïîëíîì îáúåìå. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé, ãëóáèíà ñðåäíÿÿ, ÷àñòîòà — 20 â ìèíóòó, ðèòì ïðàâèëüíûé. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâîé ñèëû. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ÿñíûé îäèíàêîâûé ë¸ãî÷íûé çâóê ñ äâóõ ñòîðîí. Ñèìïòîìû Êîðàíüè, Àðêàâèíà, ÷àøè Ôèëîñîôîâà îòðèöàòåëüíûå.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Ñëåâà | Ñïðàâà | |
Ñðåäíå-êëþ÷è÷íàÿëèíèÿ | VI ðåáðî | |
Ñðåäíÿÿïîäìûøå÷íàÿëèíèÿ | VØ ðåáðî | VII ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿëèíèÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
æåëåçîäåôèöèòíûé àíåìèÿ äèàãíîñòèêà ëàáîðàòîðíûé
Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðàåâ — 3 ñì.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ë¸ãêèõ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò.
Èññëåäîâàíèåîðãàíîâêðîâîîáðàùåíèÿ.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íàä îáëàñòüþ ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ íåò.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ïðàâàÿ — V ìåæðåáåðüå ó ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû; ëåâàÿ — ñîâïàäàåò ñ âåðõóøå÷íûì òîë÷êîì, V ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè; âåðõíÿÿ — âòîðîå ìåæðåáåðüå. Ïðè àóñêóëüòàöèè ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðàâèëüíûé. I òîí íà âåðõóøêå ãðîìêèé, íèçêèé, ïðîäîëæèòåëüíûé. Îòìå÷àåòñÿ óñèëåíèå II òîíà íàä ëåãî÷íîé àðòåðèåé. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 94 â ìèíóòó. Ñåðäå÷íûå è âíåñåðäå÷íûå øóìû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ.
Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâûé, ðèòìè÷íûé, íàïðÿæåíèå è íàïîëíåíèå óäîâëåòâîðèòåëüíûå, âåëè÷èíà è ôîðìà íå èçìåíåíû, ÷àñòîòà — 94 â ìèíóòó. Ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà ãëàäêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå
Ñèñòîëè÷åñêîå | Äèàñòîëè÷åñêîå | |
Ñïðàâà | 90 ìì ðò.ñò. | 60 ìì ðò.ñò. |
Ñëåâà | 90 ìì ðò.ñò. | 60 ìì ðò.ñò. |
Èññëåäîâàíèåîðãàíîâïèùåâàðåíèÿ.
Ïîëîñòü ðòà: ãóáû ðîçîâûå, âûñûïàíèé, òðåùèí íåò, ä¸ñíà ðîçîâûå. Èìåþòñÿ êàðèîçíûå çóáû. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, íàë¸òà íåò.
Æèâîò îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, ñèììåòðè÷íûé, íå èçìåíåí. Ðóáöîâ è ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò. Âåíîçíàÿ ñåòü íå âûðàæåíà.  îáëàñòè àíàëüíîãî îòâåðñòèÿ è ïåðèàíàëüíîé îáëàñòè ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò íå íàïðÿæåí, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ïàòîëîãè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå îáíàðóæèâàþòñÿ. Ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà îòñóòñòâóåò. Îòìå÷àåòñÿ ðàñøèðåíèå ïóïî÷íîãî êîëüöà äèàìåòðîì äî 1 ñì. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå.
Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â òèïè÷íîì ìåñòå â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 1,5 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ïîâåðõíîñòü åå ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óìåðåííî ïîäâèæíàÿ, íå óð÷èò.
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â îáû÷íîì ìåñòå â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 1,5 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííà, óð÷èò. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Æåëóäîê ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé.
Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííàÿ, êðàé åå ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé, çàêðóãëåí, ëåãêî ïîäâîðà÷èâàåòñÿ Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9-9-7 ñì.
Ñèìïòîìû Êåðà, Ìåðôè, Ìþññè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Èññëåäîâàíèåïî÷åê,ìî÷åâîãîïóçûðÿ.
Ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè ïðè îñìîòðå íå îáíàðóæèâàþòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííûå. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå âûñòóïàåò íàä ëîíîì, íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ áåç èçìåíåíèé.
Ðåïðîäóêòèâíàÿñèñòåìà
Ïîëîâûå îðãàíû ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî, ïî ìóæñêîìó òèïó. ßè÷êè îïóùåíû â ìîøîíêó, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå.
Ôèçè÷åñêîåðàçâèòèåíàìîìåíòîñìîòðà.
Ìàññà òåëà — 20 êã; ðîñò 110 ñì; îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè — 57 ñì; îêðóæíîñòü ãîëîâû — 51 ñì.
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ìåçîñîìàòè÷ñêîãî òèïà, ãàðìîíè÷íîå.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Ó÷èòûâàÿ æàëîáû íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, èçâðàùåíèå àïïåòèòà (ñåìå÷êè, ìûëî, ýïèäåðìèñ), à òàêæå íàëè÷èå îáùèõ æàëîá (ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, áåñïîêîéíûé ñîí), à òàêæå îáúåêòèâíàÿ áëåäíîñòü ïàöèåíòà, òàõèêàðäèÿ ïîçâîëÿþò çàïîäîçðèòü íàëè÷èå æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, âêëþ÷àÿ èññëåäîâàíèå ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà, îáùåé æåëåçîñâÿçûâàþùåé ñïîñîáíîñòè ñûâîðîòêè êðîâè.
4. Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ
5. Ñîñêîá íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ
Ëàáîðàòîðíûå äàííûå
RWîò24.10.01 îòðèöàòåëüíî
Îáùèéàíàëèçêðîâè(22.10.2001)
Ãåìîãëîáèí 68 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 2,9õ1012/ë, âûðàæåííûéàíèçîöèòîç,ïîéêèëîöèòîç,àíèçîõðîìèÿ
Ëåéêîöèòû 6,7õ109/ë
ÑÎÝ 6 ìì/÷
Âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ — 10 ñåêóíä
Ñêîðîñòü ñâåðòûâàíèÿ — 3 ìèíóòû 20 ñåêóíä
Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà
Áàçîôèëû | Ýîçèíîôèëû | Íåéòðîôèëû | Ëèìôîöèòû | Ìîíîöèòû | |||
Ìèåëîöèòû | Þíûå | Ïàëî÷êîÿäåðíûå | Ñåãìåíòîÿäåðíûå | ||||
Íîðìà | 1 | 3 | 4 | 3 | 23 | 6 | |
Ãðàíèöû | 0-1 | 2-4 | 0-3 | 3-5 | 51-67 | 20-25 | 4-8 |
Íàéäåíî ïðè èññëåäîâàíèè | 6 | 48 | 39 | 7 |
Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà
Áàçîôèëû | Ýîçèíîôèëû | Íåéòðîôèëû | Ëèìôîöèòû | Ìîíîöèòû | |||
Ìèåëîöèòû | Þíûå | Ïàëî÷êîÿäåðíûå | Ñåãìåíòîÿäåðíûå | ||||
Íîðìà | 1 | 3 | 4 | 3 | 23 | 6 | |
Ãðàíèöû | 0-1 | 2-4 | 0-3 | 3-5 | 51-67 | 20-25 | 4-8 |
Íàéäåíî ïðè èññëåäîâàíèè | 4 | 44 | 47 | 5 |
Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà
Áàçîôèëû | Ýîçèíîôèëû | Íåéòðîôèëû | Ëèìôîöèòû | Ìîíîöèòû | |||
Ìèåëîöèòû | Þíûå | Ïàëî÷êîÿäåðíûå | Ñåãìåíòîÿäåðíûå | ||||
Íîðìà | 1 | 3 | 4 | 3 | 23 | 6 | |
Ãðàíèöû | 0-1 | 2-4 | 0-3 | 3-5 | 51-67 | 20-25 | 4-8 |
Íàéäåíî | 64 | 35 | 1 |
Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ
Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
Ïëîòíîñòü 1008
Áåëîê îòðèöàòåëüíî
Æåë÷íûå ïèãìåíòû — îòðèöàòåëüíî
Ïðèìèêðîñêîïè÷åñêîìèññëåäîâàíèè:
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè 1-3 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû 0-1 â ïîëå çðåíèÿ
Ëåéêîöèòû îòñóòñòâóþò
Îêñàëàòû +
Çàêëþ÷åíèå:Âàðèàíò âîçðàñòíîé íîðìû.
Áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçêðîâè(24.10.2001)
Îáùèé áèëëèðóáèí 10,3 ìêìîëü/ë
ÀëÀÒ 19,2
ÀñÀÒ 19,8
Îáùèé áåëîê 75 ã/ë
Ñûâîðîòî÷íîå æåëåçî 2,6 ììîëü/ë
Îáùàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè êðîâè
100,4 ìêìîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: Ñíèæåíèå óðîâíÿ ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà. Ïîâûøåíèå îáùåé æåëåçîñâÿçûâàþùåé ñïîñîáíîñòè ñûâîðîòêè êðîâè.
Êàëíàÿéöàãåëüìèíòîâ(24.10.2001)
ßéöà ãåëüìèíòîâ íå îáíàðóæåíû.
Ñîñêîáíàÿéöàãåëüìèíòîâ(24.10.2001)
ßéöà ãåëüìèíòîâ íå îáíàðóæåíû.
Êàëíàÿéöàãåëüìèíòîâ(25.10.2001)
Îáíàðóæåíû öèñòû ëÿìáëèé.
Ñîñêîáíàÿéöàãåëüìèíòîâ(25.10.2001)
ßéöà ãåëüìèíòîâ íå îáíàðóæåíû.
Áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçìî÷è(25.10.2001)
Êðåàòèíèí 53,1 ìêì/ë
Îñòàòî÷íûé àçîò 20,8 ììîëü/÷àñ
Ìî÷åâèíà 3,4 ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå:Âàðèàíò âîçðàñòíîé íîðìû.
ÓÇÈîðãàíîâáðþøíîéïîëîñòè(25.10.2001)
Ïå÷åíü — 92 ìì ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, êîíòóð ðîâíûé, ýõîñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ, ýõîïëîòíîñòü îáû÷íàÿ.
Æåë÷íûéïóçûðü-íå óâåëè÷åí; ôîðìà îáû÷íàÿ; ñòåíêè íå èçìåíåíû. Ïîðòàëüíàÿ âåíà íå èçìåíåíà 8 ìì; õîëåäîõ íå èçìåíåí; íèæíÿÿ ïîëàÿ âåíà íå èçìåíåíà; ñåëåçåíî÷íàÿ âåíà íå èçìåíåíà.
Ïîäæåëóäî÷íàÿæåëåçà-ãîëîâêà è õâîñò íå óâåëè÷åíû, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ; òåëî íå óâåëè÷åíî. Êîíòóð ðîâíûé, ÷åòêèé, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ.
Ñåëåçåíêà— ðàçìåðû 77õ23 ìì; ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ; êîíòóðû ðîâíûå; ýõîïëîòíîñòü íå èçìåíåíà.
Ïî÷êè
Dexter | Sinister | |
Ðàñïîëîæåíèå | îáû÷íîå | îáû÷íîå |
Êîíòóðû | ðîâíûå | ðîâíûå |
Ðàçìåðû | 74õ29 ìì | 73õ28 ìì |
Ïàðåíõèìà | 9 ìì | 9 ìì |
Êîíêðåìåíòû | íå îïðåäåëÿþòñÿ | íå îïðåäåëÿþòñÿ |
Çàêëþ÷åíèå: Áåç ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé
Äèàãíîç:Æåëåçîäåôèöèòíàÿàíåìèÿëåãêîéñòåïåíè.Ëÿìáëèîç.Ïóïî÷íàÿãðûæà.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
 ïîëüçó äèàãíîçà «Æåëåçîäåôèöèòíàÿàíåìèÿëåãêîéñòåïåíè» ãîâîðÿò òàêèå ôàêòû êàê:
· æàëîáû íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, èçâðàùåíèå àïïåòèòà (ìûëî, ñåìå÷êè ñ øåëóõîé, ñîáñòâåííûé ñëóùèâàþùèéñÿ ýïèäåðìèñ);
· îáùèå æàëîáû: ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, áåñïîêîéíûé ñîí;
· ñíèæåíèå â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà, ýðèòðîöèòîâ; êà÷åñòâåííûå èçìåíåíèÿ ýðèòðîöèòîâ (àíèçîöèòîç, ïîéêèëîöèòîç, àíèçîõðîìèÿ);
· ñíèæåíèå ñðåäíåãî ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà â 1-îì ýðèòðîöèòå;
· ñíèæåíèå â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè óðîâíÿ ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà;
· ïîâûøåíèå îáùåé æåëåçîñâÿçûâàþùåé ñïîñîáíîñòè ñûâîðîòêè êðîâè;
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ àíåìèÿìè äðóãîãî ãåíåçà, à òàêæå ñ çàáîëåâàíèÿìè, òå÷åíèå êîòîðûõ ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì àíåìèè.
Ïðèçíàê | Æåëåçîäåôèöèòíàÿàíåìèÿ | Â12-äåôèöèòíàÿàíåìèÿ | Îñòðûéëèìôîáëàñòíûéëåéêîç |
Ýòèîëîãèÿ | 1. Íèçêèåçàïàñûæåëåçàïðèðîæäåíèè (íåäîíîøåííîñòü, àíåìèÿ ó ìàòåðè, êðîâîïîòåðÿ â ïåðèíàòàëüíîì ïåðèîäå è äð.)2. Àëèìåíòàðûåôàêòîðû(èñêóññòâåííîå âñêàðìëèâàíèå, ïîçäíåå ââåäåíèå ïðèêîðìà, âåãåòàðèàíñêàÿ ïèùà, ïèòàíèå öåëüíûì êîðîâüèì ìîëîêîì è äð.)3. Èçáûòî÷íûåïîòåðèèëèïîòðåáëåíèåáåëêà(îñòðûå è õðîíè÷åñêèå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ; êðîâîïîòåðè; ïîäðîñòêè àòëåòû; þâåíèëüíûå ãîðìîíàëüíûå ïåðåñòðîéêè; òîêñè÷åñêèå ôàêòîðû è äð.) | Äåôèöèò âèòàìèíà â ïèòàíèè (âåãåòàðèàíñòâî), íàñëåäñòâåííûå íàðóøåíèÿ (âðîæäåííûé äåôèöèò ñîðáöèè — âíóòðåííåãî ôàêòîðà Êàñëà, òðàíñïîðòà è ìåòàáîëèçìà âèòàìèíà Â12). Ïðèîáðåòåííûå äåôåêòû àáñîðáöèè âèòàìèíà â òåðìèíàëüíîì îòäåëå ïîäâçäîøíîé êèøêè ïðè öåëèàêèè, êâàøèîðêîðå, ìàðàçìå, ðåãèîíàðíîì èëåèòå, ìíîæåñòâåííîì äèâåðòèêóëåçå òîíêîé êèøêè; äèôèëëîáîòðèîçå, ðåçåêöèÿõ æåëóäêà è ïîäâçäîøíîé êèøêè. | Íå óñòàíîâëåíà. Âîçìîæíî, ðåòðîâèðóñû. |
Ïàòîãåíåç | Íåäîñòàòîê æåëåçà — íàðóøåíèå ñèíòåçà ãåìîãëîáèíà — ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà â ýðèòðîöèòàõ — ãèïîêñèÿ | Íåäîñòàòîê âèòàìèíà Â12 — íåýôôåêòèâíûé ýðèòðîïîýç — ïîÿâëåíèå â êðîâè íåçðåëûõ ôîðì — ãèïîêñèÿ | Ïîÿâëåíèå îïóõîëåâîé êëåòêè áåëîé êðîâè — ñîçäàíèå ëåéêîçíîãî êëîíà — âûòåñíåíèå äðóãèõ ðîñòêîâûõ ýëåìåíòîâ |
Êëèíè÷åñêèåïðîÿâëåíèÿ | Àñòåíîíåâðîòè÷åñêèé ñèíäðîì. Îáùèå æàëîáû.Õàðàêòåðíî èçâðàùåíèå àïïåòèòà. | Õàðàêòåðíî ïîðàæåíèå êðîâåòâîðåíèÿ, ÆÊÒ, íåâðíîé ñèñòåìû (ôóíèêóëÿðíûé ìèåëîç) | Èíòîêñèêàöèîíûé ñèíäðîì, ãåìîððàãè÷åñêèé. Âòîðè÷íûé èììóíîäåôèöèò. Ïîðàæåíèå êîñòíîé ñèñòåìû. |
ÈçìåíåíèÿâÎÀÊ | Ñíèæåíèå Hb, ýðèòðîöèòîâ, öâåòîâîãî ïîêàçàòåëÿ. Àíèçàöèòîç ñ òåíäåíöèåé ê ïîéêèëîöèòîçó. Øèçîöèòîç. Ñíèæåíèå ñðåäíåãî ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà â 1-îì ýðèòðîöèòå. | Ðåçêîå ñíèæåíèå ýðèòðîöèòîâ, ãåìîãëîáèíà. Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü ïîâûøåí. Ìàêðîöèòû (ìåãàëîöèòû). Êîëüöà Æàáî. Ñíèæåíèå ðåòèêóëîöèòîâ. Ëåéêîïåíèÿ. Ãèïåðñåãìåíòèðîâàííûå íåéòðîôèëû. Ðåçêîå ïðåîáëàäàíå ìåãàëîáëàñòîâ. | Ëåéêîïåíèÿ, àíåìèÿ, òðîìáîöèòîïåíèÿ. Áëàñòíûå êëåòêè. |
Áèîõèìå÷åñêîåèññëåäîâàíèåêðîâè. | Ñíèæåíèå â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè óðîâíÿ ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà;ïîâûøåíèå îáùåé æåëåçîñâÿçûâàþùåé ñïîñîáíîñòè ñûâîðîòêè êðîâè; | Ïîâûøåíèå óðîâíÿ íåïðÿìîãî áèëèðóáèíà, ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèå æåëåçà. | Ñïåöèôè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò. Äëÿ äèàãíîñòèêè èñïîëüçóþò öèòîõèìè÷åñêèå ðåàêöèè. |
Èçìåíåíèÿâêîñòíîììîçãå. | Ñíèæåíèå óðîâíÿ ñèäåðîáëàñòîâ. | Ïðåîáëàäàíèå ìåãàëîáëàñòîâ áîëüøèõ ðàçìåðîâ ñ íåæíîé ñòðóêòóðîé ÿäðà êàê íà ðàííèõ, òàê è íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ ñîçðåâàíèÿ êëåòîê. | Ïðåîáëàäàíèå áëàñòíûõ êëåòîê. |
Ëå÷åíèå | Ïðåïàðàòû æåëåçà | Ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå âèòàìèíà Â12 | Ïîëèõèìèîòåðàïèÿ |
Ïðîãíîç | Áëàãîïðèÿòíûé ïðè ñâîåâðåìåííîì ëå÷åíèè | Áëàãîïðèÿòíûé ïðè ñâîåâðåìåííîì ëå÷åíèè | Ó 95% áîëüíûõ äîñòèãàþò ðåìèññèè ê êîíöó ïåðâîãî ìåñÿöà òåðàïèè. |
Äíåâíèê
Äàòà | Ñîñòîÿíèåáîëüíîãî | Ëå÷åíèå |
8.11.2001 | . Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñàìî÷óâñòâèå õîðîøåå. Ìàòü îòìå÷àåò óëó÷øåíèå àïïåòèòà.Æàëîá íåò. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ óäîâëåòâîðèòåëüíûõ ñâîéñòâ, ñ ÷àñòîòîé 70 â ìèíóòó. ÀÄ 90/60 ìì ðò. ñò.ßçûê âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Äèóðåç àäåêâàòíûé.Äèàãíîç: Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ëÿìáëèîç. Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.Ðåêîìåíäîâàíî:ïðîäîëæàòü ëå÷åíèå. | · Ferrum-lec 1,0 ìë âíóòðèìûøå÷íî· Sol. Thiamini 2,5% — 0,5 ml âíóòðèìûøå÷íî· Sol. Òîñîpheroli àñåtatis oleosa 5%-10 ml. ïî 20 êàïåëü 1 ðàç â äåíü· Metronidazoli 0,25 ïî 1/2.òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 7 äíåé |
9.11.2001 | . Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñàìî÷óâñòâèå õîðîøåå.Æàëîá íåò. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ óäîâëåòâîðèòåëüíûõ ñâîéñòâ, ñ ÷àñòîòîé 70 â ìèíóòó. ÀÄ 90/60 ìì ðò. ñò.ßçûê âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Äèóðåç àäåêâàòíûé.Äèàãíîç: Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ëÿìáëèîç. Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.Ðåêîìåíäîâàíî: ïðîäîëæàòü ëå÷åíèå. | · Sol. Ðóridoxini 5%-1,0 ml ïî 1,0 ìë 1 ðàç â äåíü âíóòðèìûøå÷íî· Sol. Òîñîpheroli àñåtatis oleosa 5%-10 ml. ïî 20 êàïåëü 1 ðàç â äåíü· Metronidazoli 0,25 ïî 1/2.òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 7 äíåé |
…
Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû. Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç. Êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà áîëüíîãî. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ. Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè. Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî Çäðàâîîõðàíåíèÿ Êûðãûçñêîé Ðåñïóáëèêè
Êûðãûçñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. È.Ê. Àõóíáàåâà
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè
Êóðàòîð: Ýñåíîâ Û.Ì.
Ïðîâåðèë: äîöåíò Äæàêûïáàåâ Î.À.
Áèøêåê-2016
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. Ô.È. Î: ****
2. Âîçðàñò: 93ã 11ìåñ (25.11.1922ã)
3. Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Áèøêåê
4. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 08.09.2016ã âðåìÿ 12:27
Æàëîáû.
Ïðè ïîñòóïëåíèè, íà âûðàæåííóþ îáùóþ ñëàáîñòü, áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, îäûøêó è ñåðäöåáèåíèå ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesismorbie)
Ñî ñëîâ áîëüíîãî, â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ìåñÿöà îòìå÷àåò ÷åðíûé ñòóë. Ê âðà÷àì íå îáðàùàëàñü. Èç-çà ðåçêîãî óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ áûëà âûçâàíà ÑÌÏ, íàçíà÷åí Êàðäèîìàãíèë, Òðèãðèì íà ôîíå êîòîðûõ îòìå÷àåò óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ. Ïî ëèíèè ÑÌÏ ïîñòóïèëà â ÊÍÖÃ. Äåæóðíûé âðà÷ ðåêîìåíäîâàë îáðàòèòüñÿ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå.
ÎÀÊ îò 07.09.16ã ëåéê 4,8*/ë, Hb-46ã/ë, òð-217*/ë, ÑÎÝ-17ìì/÷àñ
Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû îò 07.09.16ã. Îáùèé áåëîê-65,0; æåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè -0,61 ìêìîëü/ë, êàëèé 5,78, îáù áèëèðóáèí -6,12ìêìîëü/ë, ñàõàð â êðîâè -5,3ììîëü/ë, êðåàòèíèí 180,7ìêìîëü/ë, ÀËÒ-10,0 Ó/Ë, ÀÑÒ-9,1 Ó/ë, õîëåñòåðèí 3,12, êàë íà ñêðûòóþ êðîâü — ïîëîæ.  ñâÿçè ñ ýòèì áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÊÍÖà îòä. ãåìàòîëîãèè ñ ÏÈÒ.
2. Àíàìíåç æèçíè
Êðàòêàÿ áèîãðàôèÿ: Ðîäèëàñü â Áèøêåêå â 1922 ãîäó, âòîðûì ðåáåíêîì â ñåìüå.  øêîëó ïîøëà â 7 ëåò, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Çàìóæ âûøëà â 21ãîä.. Èìååò òðåõ çäîðîâûõ äåòåé.
Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: Ðàáîòàëà 40 ëåò ëåíòî÷íèöåé íà ôàáðèêå.  íàñòîÿùèé ìîìåíò íà ïåíñèè.
Áûòîâîé àíàìíåç: ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå, ñî âñåìè óäîáñòâàìè. Ïèòàåòñÿ 3 ðàçà â äåíü ãîðÿ÷åé ïèùåé â äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:  äåòñòâå ïåðåáîëåëà âåòðÿíêîé, êðàñíóõîé. Èíôåêöèîííûé ãåïàòèò, áðþøíîé è ñûïíîé òèôû, êèøå÷íûå èíôåêöèè îòðèöàåò. Òóáåðêóëåç, ñèôèëèñ, è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Çà ïðåäåëû ã. Áèøêåê ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ íå âûåçæàëà.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ìåíñòðóàöèè ñ 13 ëåò, ìåíîïàóçà ñ 55 ëåò.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò, íå êóðèò, íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿëà.
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, áûòîâûõ âåùåñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåò.
Îáúåêòèâíûé ñòàòóñ.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå, ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Îáñëåäîâàíèå ïî ñèñòåìàì.
Êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà èñòîí÷åíà. Îòåêîâ íåò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå. Æåëòóøíîñòè íåò. Ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê, ñûïè íåò. Èìåþòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûå ðóáöû íà æèâîòå. Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí, êîæà ñóõàÿ, ýëàñòè÷íîñòü ñíèæåíà. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: çàòûëî÷íûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà. Ðàçìåðû ùèòîâèäíîé æåëåçû â ïðåäåëàõ íîðìû. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà. Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè ìûøö íåò. Äåôîðìàöèé êîñòåé, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè ñóñòàâîâ íåò. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè. Àêòèâíàÿ è ïàññèâíàÿ ïîäâèæíîñòü â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííà. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â äûõàíèè. Äûõàíèå ñâîáîäíîå, ÷åðåç íîñ, ðèòìè÷íîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 â ìèíóòó. Îäûøêè â ïîêîå íåò.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãî÷íûõ ïîëåé îäèíàêîâî îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
ëèíèÿ | ñïðàâà | ñëåâà |
l.parasternalis | 5 ðåáðî | — |
l.medioclavicularis | 6 ðåáðî | — |
l.axillaris anterior | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
l.axillaris media | 8 ðåáðî | 9 ðåáðî |
l.axillaris posterior | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
l. scapulars | 10 ìåæðåáåðüå | 10 ìåæðåáåðüå |
l.paravertebralis | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:
ñëåâà | ñïðàâà | |
ñïåðåäè | 5 ñì | 5 ñì |
ñçàäè | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ:
-ñïðàâà 7 ñì;
-ñëåâà 7 ñì;
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïîâ è êðåïèòàöèè íåò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5 ìåæðåáåðüå, ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäü äèàìåòðîì 1 ñì, íîðìàëüíîé ñèëû, âûñîêèé. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» îòñóòñòâóåò.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
ãðàíèöà | Ìåñòîíàõîæäåíèå |
ïðàâàÿ | ïðàâûé êðàé ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå |
âåðõíÿÿ | â 3-ì ìåæðåáåðüå ïî l.parasternalis |
ëåâàÿ | ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå |
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ. Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè — 12ñì., äëèííèê ñåðäöà -14ñì.
Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
ïðàâàÿ ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå |
âåðõíÿÿ ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû íà 4 ðåáðå |
ëåâàÿ íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåá. |
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, íå ïðèãëóøåíû, ñîîòíîøåíèå òîíîâ ñîõðàíåíî âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. Øóìîâ íåò.
Èññëåäîâàíèå ïóëüñà: ïóëüñ 70 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, íå íàïðÿæ¸í, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâ íà ïðàâîé è ëåâîé ðóêàõ.
Ïàëüïàöèÿ ñîñóäîâ êîíå÷íîñòåé è øåè: ïóëüñ íà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (íà ïëå÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé, òûëüíîé àðòåðèè ñòîïû), à òàêæå íà øåå (íàðóæíàÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ) è ãîëîâû (âèñî÷íàÿ àðòåðèÿ) íå îñëàáëåí. Ïóëüñ ïàëüïèðóåòñÿ íà êðóïíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, à òàêæå â ïðîåêöèÿõ âèñî÷íûõ è ñîííûõ àðòåðèé. Ïðè àóñêóëüòàöèè êðóïíûõ àðòåðèé øóìîâ íå âûÿâëåíî.
ÀÄ 135-/85 ìì.ðò.ñò. îäèíàêîâî íà îáåèõ ðóêàõ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.
Îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè. Ãóáû ñóõèå, êðàñíàÿ êàéìà ãóá áëåäíàÿ, ñóõàÿ ïåðåõîä â ñëèçèñòóþ ÷àñòü ãóáû âûðàæåí, ÿçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Äåñíû áëåäíûå, èìåþòñÿ ÿâëåíèÿ ãèíãèâèòà. Ó áîëüíîé çóáíîé ïðîòåç. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, áëåäíî-ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.
Îñìîòð æèâîòà. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, áðþøíàÿ ñòåíêà â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íåò. Ãðûæ íåò. Èìåþòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûå ðóáöû.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííàÿ. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî è Âàñèëåíêî â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííàÿ, ïåðåïîëíåííàÿ, óð÷àùàÿ, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïàÿ è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà áåçáîëåçíåíû. Îùóïûâàíèå ïî õîäó îáîäî÷íîé êèøêè ñëåãêà áîëåçíåííî, øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðîïàëüïèðîâàòü æåëóäîê íå óäàëîñü. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè â îáëàñòè æåëóäêà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. êëåò÷àòêà ïåðêóññèÿ ñåðäöå
Àóñêóëüòàöèÿ. Âûñëóøèâàþòñÿ óìåðåííûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû.
Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè è æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Ïåðêóññèÿ: âåðõíÿÿ ãðàíèöà — 5ðåáðî, íèæíÿÿ — ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ïóïêîì è ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — íà óðîâíå 7 ðåáðà. Ïàëüïàöèÿ: íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9,8,7. Ïðè îñìîòðå îòñóòñòâóåò âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, Êåðà, Ìýðôè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå.
Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíî óñòàíîâëåíû ðàçìåðû: äëèííèê — 7 ñì, ïîïåðå÷íèê — 5 ñì.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî, ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Áîëüíàÿ îðèåíòèðîâàíà â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí ñîõðàíåí. Áîëüíàÿ îòìå÷àåò óõóäøåíèå ïàìÿòè êàê êðàòêîâðåìåííîé, òàê è äîëãîâðåìåííîé â ïîñëåäíèå ïÿòü ëåò. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû áåç ïàòîëîãèè. Íå âûïîëíÿåò ïàëüöå-íîñîâóþ ïðîáó. Íåóñòîé÷èâà â ïîçå Ðîìáåðãà.
3. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà.
Äèàãíîç: æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè ïðåäúÿâëÿåìûõ áîëüíîé æàëîá íà ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, îäûøêó, îùóùåíèå áûñòðîãî ñåðäöåáèåíèÿ; äàííûå ôèçèêàëüíîãî îñìîòðà: áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ, ñóõîñòü è ñíèæåíèå ýëàñòè÷íîñòè êîæè; âîçðàñò áîëüíîé(÷àùå ðàçâèâàåòñÿ ïîñëå 65 ëåò); äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé- Íâ 89 ã/ë
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
3. Êàë íà ñêðûòóþ êðîâü
4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé
1. ÎÀÊ îò 07.09.2016ã
Ýðèòðîöèòû — 2,07*/ë
Hb — 46ã/ë
Òðîìáîöèòû- 217,0*/ë
Ëåéêîöèòû — 4,8*/ë
ï/ÿ — 6%
ñ/ÿ — 58%
ýîçîíîôèëû — 3%
ëèìôîöèòû — 23%
ìîíîöèòû — 10%
ÑÎÝ — 17ìì/÷àñ
2. Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû îò 07.09.16ã.:
Òðèãëèöåðèäû — 1,06 ììîëü/ë
Õîëåñòåðèí — 3,12 ììîëü/ë
ËÏÂÏ — 1,62 ììîëü/ë
ËÏÍÏ — 1,30 ììîëü/ë
Áèëèðóáèí îáùèé — 6,12ìêìîëü/ë
ÀÑÒ — 9,1åä/ë
ÀËÒ — 10,0 åä/ë
Æåëåçî — 0,61ìêìîëü/ë
Îáùèé áåëîê — 65ã/ë
Ãëþêîçà — 5,3ììîëü/ë
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 07.09.16ã
Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé
Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
Óäåëüíûé âåñ — 1007
Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëè.
Áåëîê — 0,04ã/ë
Ñàõàð — îòð.
Ýïèòåëèé ïëîñêèé -4-5-6 â ï/çð
Ëåéêîöèòû 20-25-28 â ï/çð
Áàêòåðèè +++
4. Êàë íà ñêðûòóþ êðîâü îò 07.09.16ã.:
Ïîëîæèòåëüíûé
4. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîé: õðîíè÷åñêàÿ ïîñòãåìîððàãè÷åñêàÿ æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ.
Ñîïóòñòâóþùèé: æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå íåóòî÷íåííîé ëîêàëèçàöèè. Õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò, îáîñòðåíèå. ÕÏÍ, ñóáêëèíè÷åñêàÿ ñòàäèÿ.
Äèàãíîç âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
· Àíåìè÷åñêîãî ñèíäðîìà, ñèäåðîïåíè÷åñêîãî ñèíäðîìà
· Ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ:
-ÎÀÊ: ãèïîõðîìíàÿ, ìèêðîöèòàðíàÿ àíåìèÿ.
-æåëåçî — 0,61 ìêìîëü/ë
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
 12-äåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ íèçêèì óðîâíåì ýðèòðîöèòîâ (ìåíåå 3,0 * 1012 /ë), íî âûñîêèì óðîâíåì öâåòîâîãî ïîêàçàòåëÿ (âûøå 1,1), ïîýòîìó ýòîò äèàãíîç ó áîëüíîé èñêëþ÷àåòñÿ
Ëå÷åíèå
1. Ðåæèì — ïîëóïîñòåëüíûé
2. Äèåòà — ñòîë ¹15, áîãàòàÿ æåëåçîì
3. ÝÌÎËÒ À(II) â/â. êàï. ¹1
4. Äåìîòîí Å 10,0 íà ãëþêîçå 5% — 250,0ìë â/â êàïåëüíî
5. Ãèíîòàðäèôåðîí ïî 1 òàáë 2 ðàçà â äåíü âíóòðü
6. Òðàíåêñàì ïî 500 ìã, â/â. êàï. 2 ðàçà â äåíü
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
