Затянувшийся приступ при бронхиальной астме
Приступ бронхиальной астмы – это обострение хронического заболевания, сопровождающееся затрудненным дыханием, сухим кашлем, а в последних стадиях – и полной блокировкой вдоха. Пациенты, страдающие от аллергических реакций, привыкают к постоянной опасности приступа и учатся вовремя реагировать на первые признаки такого состояния. В то же время, человека, впервые столкнувшимся с астматическим приступом, сильнейшие горловые спазмы и удушье могут застать врасплох.
Каждый должен владеть базовыми знаниями об особенностях острого проявления астмы и методах реагирования на экстренные ситуации. Если Вы подозреваете, что кто-то из Ваших близких (или даже Вы сами) страдает от регулярных приступов, обязательно ознакомьтесь с представленной ниже информацией, примите меры по устранению опасности, а затем – обратитесь к врачу для установки полного курса лечения.
Отчего возникает сухой кашель и удушье?
Периодические приступы кашля и удушья при бронхиальной астме практически неизбежны. Перегородка, отвечающая за пропуск новых порций воздуха в легкие, закрывается в ответ на различные раздражители, и сделать каждый новый вдох становится все сложнее. Как результат – забор кислорода все более короткими вдохами, длительное покашливание, переходящее в невозможность вдохнуть. Медики отмечают следующие причины проявления острых состояний:
- Контакт с аллергеном. Иногда реакция происходит на новый источник аллергии, ранее не встречавшийся пациенту. В остальных случаях проблема – в сложности ограничить взаимодействие с опасным компонентом. Так, больным астмой хорошо знакомы осложнения, возникающие весной, в период цветения большинства растений.
- Неправильно подобранные лекарства или выработавшийся иммунитет к прописанному препарату. С годами организм может развить толерантность к активному веществу, останавливающему аллергическую реакцию. Это одна из распространенных причин приступов астмы у взрослых: пришло время сменить препарат, но до возвращения проблем с дыханием распознать эту необходимость невозможно.
- Острые заболевания дыхательных путей. Астматическая реакция может развиваться в ответ на болезни, не имеющие непосредственного отношения к бронхам, но увеличивающие нагрузку на них или способствующие усугублению внутреннего воспалительного процесса. Обязательно комплексное лечение – в противном случае, кашель продолжит возвращаться.
- Физическая перегрузка организма. Состояние, характерное проявлениям приступа бронхиальной астмы, характерно для людей, чрезмерно интенсивно занимающихся физкультурой. Наибольшую опасность таит бег: если не следить за темпом и дыханием, можно столкнуться с обжигающим сухим кашлем и невозможностью сделать полный вдох в течение нескольких минут. Но и на силовом занятии с тренажерами можно довести тело до блокировки дыхания. В обоих случаях необходимо остановить упражнение и попытаться расслабить дыхательные пути.
- Панические атаки, стресс и другие аспекты психосоматики. Тяжелая психологическая нагрузка также вызывает проблемы с дыханием. Если Вы или кто-то из Вашей семьи подвержен постоянному стрессу, необходимо не только научиться решать проблему успокоительными, но и освоить техники правильного дыхания. Они направлены как на восстановление дыхательного ритма, так и на сокращение стрессовой нагрузки.
Не всегда возможно немедленно выделить причину осложнения. Если у пациента преимущественно ночная астма, то ему наиболее сложно определить провоцирующие факторы и рассказать о них врачу. Дополнительные обследования и лабораторные анализы позволят выделить ключевые факторы, вызывающие возвращение удушья, и своевременно принять меры.
Как определить астматический приступ в начальной стадии?
Зная признаки приступа бронхиальной астмы, вы легко определите данное состояние, даже если оно начнется без видимой провокации со стороны. Имейте в виду, что начать задыхаться может человек, ранее не страдавший от тяжелых бронхиальных заболеваний: первый приступ имеет шанс случиться не только в детстве, но и во взрослом возрасте.
Симптомы обострения аллергической астмы
Как правило, аллергики способны самостоятельно распознать свое состояние и справиться с ним. Тем не менее, лучше все же знать основные предвестники удушья, особенно если Вы подозреваете наличие невыявленной аллергии у собственного ребенка:
- Интенсивное откашливание, продолжающееся в течение продолжительного времени. Мокрота не отходит, сухость в горле сохраняется.
- Из носа постоянно «капает»: отходит слизь, вымывающая из внутренних пазух опасный аллерген.
- Постоянное першение в области горла, не исчезающее в состоянии покоя (в отличие от простудного кашля).
- Частота чихания возрастает в соответствии с близостью от аллергена; больной может чихать до 20-30 раз в минуту.
- Предприступное состояние может сопровождаться глухой головной болью.
На этой стадии следует купировать обострение путем принятия противоаллергенных препаратов или оперативной блокировкой контакта с аллергеном.
Симптомы обострения неаллергической астмы
Не все приступы бронхиальной астмы сопровождаются столь очевидными симптомами. Если состояние не имеет отношения к аллергической реакции, то и признаки будут менее специфичными, а потому более незаметными:
- Повышенная тревожность. «Аура» беспокойства, окружающая человека перед приступом одышки или удушья при бронхиальной астме, должна приниматься всерьез: таким образом организм подсказывает о необходимости скорой защиты от угрозы здоровью. Кроме того, подобное состояние свидетельствует об эмоциональном перенапряжении – одном из наиболее распространенных факторов обострения астмы у людей, не страдающих от аллергии.
- Резкая слабость, ощущение усталости. В начальной фазе тело все еще справляется с регулировкой дыхания самостоятельно, но эта нагрузка не проходит бесследно. Больному хочется оставить все дела, перейти в состояние покоя – и этому желанию стоит последовать, особенно если оно сопровождается головокружением.
- Сухое откашливание. Как и при аллергических формах болезни, один из наиболее характерных признаков. Не стоит увеличивать дозировку противопростудных препаратов, если Вы уже обнаружили их неэффективность: обратитесь к врачу, чтобы подобрать лекарства, способствующие мягкому устранению бронхиального спазма.
- Проблемы со сном. Несмотря на общую слабость и изможденное состояние, пациент не способен уснуть – ему мешает болезненный кашель, мгновенно нарушающий неглубокую дрему. Как правило, ОРВИ не сопровождается подобными нарушениями, поэтому их наличие – верный признак необходимости дополнительной консультации с врачом.
Даже одного-двух предвестников достаточно, чтобы с уверенностью говорить о близости приступа бронхиальной астмы. Время от начальной до острой фазы может различаться, но в большинстве случаев не превышает 3-5 минут. Если начать действовать на данном этапе, можно полностью купировать обострение еще «в зародыше». Это значительно проще и полезнее для организма, нежели медикаментозный вывод из поздних стадий приступа.
Как протекает приступ бронхиальной астмы?
Диагностика обострения не вызывает затруднений. Специалисты выделяют следующие характерные признаки приступа бронхиальной астмы:
- Усиливающаяся одышка, перетекающая в удушье. В некоторых случаях острая фаза ограничивается данным симптомом и проходит после восстановления дыхания. Также одышка может блокировать откашливание, из-за чего приступ затягивается, поэтому к данному состоянию следует относиться с максимальной осторожностью.
- Интенсивный и частый кашель. Если при простуде можно подавлять позывы к кашлю своими силами, то при астме сделать это практически невозможно. Откашливание протекает «волнами» с небольшими передышками.
- Корпус наклонен вперед, опирается на твердую вертикальную или горизонтальную поверхность. Это вынужденное положение пациента при остром приступе бронхиальной астмы, также известное как «вынужденная поза». Разгибать больного не нужно: подобное положение позволяет немного уменьшить нагрузку на дыхательную систему и восстановить дыхание. При этом чиханье, если оно было, усиливается: организм ускоряет вывод аллергенов.
Другие характерные, хотя и менее заметные симптомы приступа – резкое повышение степени возбудимости и физическая слабость. Эти признаки сопутствуют друг другу: несмотря на то, что тело чувствует себя изможденным, психика чрезмерно ярко реагирует на стрессовые раздражители. Данное свойство усложняет самопомощь, поэтому астматические приступы, протекающие в одиночестве, признаны наиболее опасными. Если Вы страдаете от хронических бронхиальных заболеваний и часто остаетесь вне контакта с близкими или лечащим врачом, убедитесь, что Ваше окружение предупреждено как о вашем состоянии и признаках приступа, так и мерах, которые необходимо предпринять.
Самые опасные стадии
Астматический приступ в легкой стадии причиняет лишь незначительные неудобства, при этом больной сохраняет способность говорить без особых затруднений, благодаря чему объяснение ситуации или запрос профессиональной помощи осуществить несложно. На средней стадии говорить полными предложениями уже не получается, и на самостоятельное прекращение одышки рассчитывать не стоит, но сформулировать просьбу о помощи пациент все еще может. Если же человек лишь «выдавливает» из себя отдельные короткие слова или вообще ничего не говорит между волнами кашля, значит, он находится в одной из наиболее опасных стадий:
- Тяжелая. Характеризуется переходом в вынужденную позу, отказом от движения, ярко выраженной одышкой (до 30 вдохов-выдохов в минуту), практически полной невозможностью разговаривать. Параллельно развивается состояние паники, снижается температура тела (не всегда), резко подскакивает сердцебиение (до 120 ударов в минуту). Вспомогательная мускулатура безуспешно пытается компенсировать затрудненное дыхание, бронхиальный спазм усиливается со временем. Немедленно назначаются сильнодействующие препараты в высоких дозах (Дексаметазон, Эуфиллин и т.д.) для предотвращения перехода в следующую стадию.
- Астматический статус. Наиболее опасное состояние, развивающееся в результате продолжительного тяжелого удушья. Приступ астмы полностью блокирует функции речевого аппарата и любую физическую активность. Сознание становится спутанным, возможен переход в кому. Дыхательные движения компенсаторные, неровные. Пульс снижается до 60 ударов в минуту и меньше, при сохранении состояния реберные промежутки западают. Лечение на данной стадии требует оперативности и большой точности, поэтому после оказания мер первой помощи (интенсивные релаксанты, адреналин для восстановления сердечного ритма и мышечной активности, прочие по состоянию) пациента направляют в реанимационное отделение.
Опасность может таить как привычная «аллергенная», так и так называемая ночная астма. Даже намека на переход в тяжелую стадию должно быть достаточно для вызова бригады скорой помощи, особенно если ранее больной не сталкивался с затруднениями дыхания. После нейтрализации угрозы жизни и здоровью подбирается профилактическое лечение.
Меры первой помощи и профилактики
Если приступы происходят с Вами хотя бы несколько раз в году, убедитесь заранее, что Ваши близкие ознакомлены с основами первой помощи при приступе бронхиальной астмы:
- Немедленное использование ингалятора с лекарством, если это возможно. Если нет – незамедлительный вызов скорой помощи.
- Устранение одежды, препятствующей свободному раскрытию грудной клетки.
- Вентиляция помещения. Если есть возможность, следует открыть все окна для максимального притока свежего воздуха.
- Помощь в переходе в «вынужденную позу», которой сопровождаются средние и тяжелые приступы астмы. Такое положение – естественная реакция организма, упрощающая восстановление дыхания.
- Общение с больным. С человеком, страдающим от удушья, нужно разговаривать: напоминать о необходимости глубокого и ритмичного дыхания, успокаивать. Психологическая поддержка на начальных этапах приводит к тому, что симптомы приступа бронхиальной астмы нейтрализуются при минимальном участии медикаментов.
- При задержке бригады скорой помощи – восстановление дыхательной функции через прогревание стоп. В небольшую емкость (например, таз) набирается горячая вода, в которую помещаются ноги пациента. Прогревание помогает открыть заслонку в бронхах и восстановить дыхание самостоятельно.
Если же Вы уже слишком хорошо знаете, как проявляются приступы астмы, то вы знаете и о том, что такого состояния лучше по возможности избегать. Медики дают следующие рекомендации:
- Прохождение полного медикаментозного курса базисной терапии. Противоаллергические и восстанавливающие препараты следует применять даже после того, как неблагоприятные симптомы прошли.
- Своевременное лечение заболеваний дыхательной системы (бронхит, ларингит и т.д.)
- Устранение или сведение к минимуму неблагоприятных факторов (столкновение с аллергенами, курение, повышенный уровень бытовой пыли и т.д.)
- Соблюдение умеренности в физических нагрузках. За освоением новых сложных упражнений должен следить инструктор, способный своевременно оценить нарушения в дыхании и скорректировать амплитуду движений. Лучшим решением будет освоить комплекс дыхательной гимнастики.
Немалое значение имеет также ровный психоэмоциональный фон. Людям, страдающим от хронических заболеваний бронхов, следует избегать стрессовых ситуаций, так как они способны спровоцировать удушье.
Заключение
Теперь вы знаете, что такое приступ астмы и как себя вести, если Вы или кто-то из Вашего окружения перешел в такое состояние. По статистике, 5% людей на Земле страдают от бронхиальной астмы. Входите ли Вы в их число? Как Вы справляетесь с приступами, и помогают ли Вам с этим близкие? А может быть, Вам доводилось самостоятельно оказывать первую помощь человеку в такой ситуации? Поделитесь своим опытом в комментариях.
Великолепная статья доктора Снаута, посвященная купированию затянувшегося приступа бронхиальной астмы. Написана простым языком без излишеств типа ссылок на литературу и др.- только личные наблюдения и данные опыта работы на 03.
Dr.Snaut, врач-реаниматолог бригады интенсивной терапии.
Тактика врача скорой помощи при затянувшемся (некупирующемся) приступебронхиальной астмы.
Работая врачом «скорой помощи», я нередко сталкиваюсь с не полностью проведённой или вообще неправильно выбранной терапией при приступе бронхиальной астмы. Разбираю типичные ошибки наших коллег по пунктам:
1. Мало уделяется внимания вопросам анамнеза — сколько раз в течение последних 12 часов пациент пользовался ингалятором, принимал таблетированные препараты, в какой дозе; какие лекарства не переносит (некоторые астматики имеют непереносимость ксантинов — того же эуфиллина!), сколько раз за последние сутки возникали приступы (есть ли тенденция к учащению и утяжелению приступов).
2. Неоправданно широкое применение адреналина.
3. Практически никогда не делается гепарин.
4. Не проводится в большинстве случаев инфузионная терапия.
5. Гормоны применяется в абсолютно недостаточных дозах (30-60 мг преднизолона).
6. Часто делается димедрол, супрастин или тавегил.
7. Не даётся кислород.
8. Вопрос о госпитализации не ставится или ставится в поздние сроки, когда больному фактически уже необходимо реанимационное пособие.
А теперь давайте разберём всё на конкретном примере. Про разные экзотические препараты и небулайзеры я упоминать не буду — знаю, что их просто нет в нашей российской глубинке и в ближайшие годы они там не появятся, (дай Бог, хотя бы, чтобы Интернет стал доступен всем нашим рядовым докторам, не говоря про разные монографии!) — буду говорить лишь про тот минимум, который есть у большинства.
Итак, дан больной Х: 50 лет, страдает бронхиальной астмой смешанного (атопического и инфекционно-аллергического) генеза. За последние сутки было четыре приступа, дважды вызывал «скорую», которая делала ему инъекции: в/в 10 мл 2,4 % р-ра эуфиллина, супрастина 1 мл в/м (sic!), адреналина 0,6 мл п/к, приносивших временное облегчение. Госпитализация не предлагалась. Ингалятором пациент пользовался за сутки около 15 раз — последние несколько раз практически без эффекта. Объективно при осмотре: положение вынужденное, ортопное, ЧДД 37-38, АД 170/100 мм рт. ст. (норма — 140/80), Р 120 уд/мин., в лёгких множественные сухие хрипы, с участками разной их интенсивности.
Давайте на пару минут отвлечёмся от нашего пациента и чуточку порассуждаем. Перед нами явное обострение бронхообструктивного синдрома, в финале которого маячит астматический статус. Следовательно, терапия должна проводиться «с опережением» и, желательно, в условиях стационара — повторный вызов к больному с приступом бронхиальный астмы является показанием для госпитализации! Что делали предыдущие бригады СМП? «Снимали синдром бронхообструкции» — скажете вы. Правильно, снимали. Только снимали «по-студенчески» — т.е. слепо следуя справочнику Машковского и учебнику фармакологии для III курса, не осмысливая клинической ситуации… Некоторые употребляют в таких случаях ещё слово «фельдшеризм». Я не люблю этот термин и считаю его неправильным и унизительным для наших коллег-фельдшеров: грамотный фельдшер во сто крат полезнее иного безграмотного доктора. Но это уже лирика… Итак, мы помним, что наш пациент многократно пользовался ингалятором. Отсюда вывод — его адренорецепторы в бронхах уже заблокированы или близки к этому. Следствием применения адреномиметиков (изадрина, астмопента, адреналина) в этих условиях может явиться или полная рефрактерность к нашим действиям или же обратный эффект, описанный в клинической литературе под названием «синдром рикошета», когда повторное введение адреномиметиков при приступе бронхиальной астмы вызывает не снятие брохообструкции, а её усугубление. Следовательно, применение адреналина было неоправданно. А антигистаминные препараты просто противопоказаны: практически не влияя на течение приступа, они повышают вязкость легочного секрета, что, естественно, утяжеляет состояние больного. Подытожим — кроме эуфиллина, ни один из препаратов этому пациенту показан не был. А что же надо было делать? Вернёмся к нашему пациенту и будем по ходу комментировать свои действия.
Первое — улучшить микроциркуляцию. Для этой цели больному необходимо в/в болюсно ввести 5 000-10 000 ЕД гепарина (1-2 мл) и наладить в/в введение плазмозамещающих средств: 0,9% р-р хлорида натрия или 5% р-р глюкозы (если в анамнезе нет сахарного диабета) со скоростью около 120 капель в минуту. Общий объём переливаемых растворов — от 800 до 1500 мл. Конечно, это вопрос надо решать в каждом конкретном случае индивидуально… Хочу добавить, что такая методика иногда даже без применения бронхолитиков и гормонов позволяет часто или купировать приступ, или значительно его ослабить.
Второе — применить глюкокортикостероиды. Стартовая доза преднизолона — не менее 90-120 мг (30 мг/мл), которая может быть увеличена в 2 раза (нужно ориентироваться на клинику, а не на цифры); суточная доза может достигать 1000 мг. Препаратом выбора также является дексазон, который активнее преднизолона в 7 раз и, соответственно, может применяться в меньшей стартовой дозе — 16 мг (4 мл).
Третий вопрос, который уже надо решать в каждом случае индивидуально — вопрос о повторном введении эуфиллина. Наш больной уже получил его суточную дозу в/в (не считая того, что он принимал сам в таблетках).
Если нет склонности к нарушениям ритма и мерцательной аритмии (особенно у больных пожилого возраста), то введение эуфиллина можно продолжить, разведя 10-15 мл 2,4% р-ра на 100-200 мл физиологии и вводя капельно, наблюдая за больным. При появлении нарушений ритма (или их нарастании) инфузию эуфиллина следует прекратить.
Четвёртое — кислородотерапия. Да, не хочется тащить иной раз из машины этот тяжеленный КИ-4 (АН-8 или «Кокчетав» кажутся пушинками по сравнению с этим агрегатом!), но уж, как говориться, «лечить — так лечить»!.. Уменьшение гипоксии ведёт к снижению перевозбуждения дыхательного центра и меньшей нагрузке на дыхательную мускулатуру, сокрашению ЧДД, что способствует снятию бронхоспазма.
Ещё раз хотелось бы вернуться к вопросу об адреналине: его применение у пожилых людей или гипертоников должно проводиться крайне осторожно, под контролем АД, когда уже другие препараты не эффективны или противопоказаны.
Один маленький нюанс применения кортикостероидов в/в: нередко, если вводить чистый, неразведённый, раствор преднизолона, то у больного возникает чувство жара, может быть даже тошнота и однократная рвота. Данный побочный эффект в основном (по моим наблюдениям) возникает у молодых, астеничных лиц с исходной гипотонией, чьё рабочее АД не превышает 100/60 мм рт. ст. Поэтому для подстраховки преднизолон лучше разводить 10-20 мл физиологического раствора.
Три строчки для врачей-реаниматологов: резкое снижение АД, нарастание угнетения сознания и ЧДД 50 и более в 1 минуту (у взрослого) — показания для срочной интубации при спонтанном дыхании и перевода больного на ИВЛ!
При улучшении и стабилизации состояния пациента после всех проведённых мероприятий его необходимо госпитализировать, поскольку, как показывает практика, обострение бронхообструктивного синдрома купируется не разово, а постепенно и, следовательно, надо ожидать повторных приступов. Если пациент наотрез отказывается ехать в больницу, то защитите себя юридически, чтобы в дальнейшем не возникло никаких к вам претензий со стороны самого пациента или его родственников — не забудьте взять письменный отказ от госпитализации. Я пользуюсь, например, такой формулировкой: «От госпитализации отказываюсь, о всех возможных последствиях, включая смертельный исход, предупреждён (на)». И проблем никогда не возникало.
