Задачи по гематологии с ответами на тему анемии

Задача 1.

Больная, 25 лет, предъявляет жалобы на утомляемость, общую слабость, эпизоды головокружения, сердцебиение и одышку при физической нагрузке.

Из анамнеза: сухость кожи и ломкость ногтей отмечает в течение нескольких лет. Слабость, головокружение появились год тому назад во время беременности. Месячные с 13 лет, обильные первые 3-4 дня, по 5-6 дней, регулярные. В настоящее время осуществляет грудное вскармливание ребенка.

Объективно: состояние средней тяжести. Бледность и сухость кожных покровов; ногти с поперечной исчерченностью, слоятся. Волосы ломкие. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 90 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Печень и селезенка не увеличены. ОАК: Hb 75 г/л, эр. 3,3х1012/л, формула без особенностей, СОЭ 12 мм/час, MCV 70 фл., MCH 21,0 пг, анизоцитоз, пойкилоцитоз

Вопросы к задаче:

1. Выделите основные синдромы

2. Оцените ОАК

3. Сформулируйте и обоснуйте диагноз

4. План обследования

5. Лечение

Задача 2.

Больной, 28 лет, жалобы на ночные боли в эпигастральной области, утомляемость, головокружения, сердцебиение при физической нагрузке.

Из анамнеза: с 17-летнего возраста болеет язвенной болезнью 12- перстной кишки, по поводу которой дважды проводилось стационарное лечение. В течение последних 3 месяцев наблюдались эпизоды ухудшения самочувствия, слабость, головокружения, темная окраска стула.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые бледноватой окраски. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 80 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены.

ОАК: Hb 73 г/л, эр 3,2х1012/л, ЦП 0,71, ретикулоциты 1%, лейкоциты 6,0х109/л, формула не изменена, СОЭ 10 мм/час, сывороточное железо 7,0 мкмоль/л (N 9-31,3 мкмоль/л), ОЖСС 115 мкмоль/л (N 44,8-80,6 мкмоль/л). Заключение ФГС: Язва луковицы 12-перстной кишки, диаметром 0,8 см

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы

2. Оцените данные лабораторного исследования

3. Сформулируйте и обоснуйте диагноз

4. Лечение

Задача 3.

Больная 70 лет, пенсионерка. Жалобы на общую слабость, утомляемость, сердцебиения, одышку при физической нагрузке, тошноту, отрыжку, тяжесть в эпигастрии. Признаки желудочной диспепсии около 15 лет. В последние полгода появились слабость, сердцебиения, одышка при нагрузке, онемение нижних конечностей. К врачам не обращалась. Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, легкая желтушность кожи и склер лимонного оттенка. Лицо одутловато. Рост 160 см, масса тела 68 кг. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца расширены влево на 1 см, тоны немного приглушены, ЧСС 90 в мин, АД 130/80 мм рт. ст. Язык малинового цвета, сосочки сглажены. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см, селезенка не увеличена.

ОАК: эр. 2,9х1012/л, Hb 70 г/л, ЦП 1,3, лейкоциты 4,0х109/л, эритроциты 0, п. 4, с. 60, л. 30, м. 6, СОЭ 30 мм/час, ретикулоциты 0,1%. В мазке крови обнаружены гиперсегментированные нейтрофилы, тельца Жолли и кольца Кебота.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы

2. Оцените ОАК

3. Сформулируйте и обоснуйте диагноз

4. Лечение, тактика ведения больного

Задача 4.

Больной 19 лет предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, желтушное окрашивание кожи и склер. Неделю назад после переохлаждения повысилась температура до 38оС, были катаральные явления в течение 3 дней, по поводу чего принимал бисептол. Температура нормализовалась, но появилось желтушное окрашивание кожи и склер, нарастающая слабость. В прошлом также были эпизоды желтухи. Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожа бледно- желтушной окраски с лимонным оттенком, склеры иктеричны. Пульс 90 в минуту, ритмичный, АД 110/80 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный.

Печень по краю реберной дуги, селезенка +3 см.

ОАК: Hb 90 г/л, ЦП 0,9, ретикулоциты крови 3%, белая кровь без изменений. Билирубин крови 33 мкмоль/л, реакция непрямая.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы

2. Оцените данные лабораторного исследования

3. Сформулируйте предварительный диагноз

4. Какие дополнительные методы обследования необходимы

Ответы к ситуационным задачам по гематологии

Ответ к задаче 1.

1. Синдромы:

a. Сидеропенический (проявления: сухость кожи, изменения дериватов кожи (волос, ногтей)

b. Циркуляторно-гипоксический (общеанемический). Проявления: слабость, головокружения, сердцебиения, одышка

c. Анемический гематологический (снижение уровня гемоглобина, эритроцитопения)

2. ОАК: гипохромная микроцитарная анемия средней степени тяжести (ЦП 0,7; MCV 70 фл; MCH 21,0 пг)

3. Предварительный диагноз: железодефицитная анемия средней степени тяжести, смешанного генеза. Пациентка – молодая женщина с факторами риска развития ЖДА (в гинекологическом анамнезе – гиперполименоррея, беременность, лактация). Гипохромная микроцитарная анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз характерны для ЖДА

4. Для верификации диагноза показано исследование уровня сывороточного железа и ОЖСС. Консультация гинеколога для исключения гинекологической патологии

5. Медикаментозное лечение: препараты железа перорально в суточной дозе 200 мг в сочетании с аскорбиновой кислотой (сорбифер дурулес 200 мг 1 раз в сутки) в течение 4 недель, затем 100 мг в сутки до 3 месяцев с целью восполнения депо железа. При необходимости (гиперполименоррея) повторные 5-дневные курсы профилактически. Диета (мясные продукты, фрукты, отвар шиповника.

Ответ в задаче 2.

1. Синдромы:

a. Болевой -язвенная диспепсии

b. Циркуляторно-гипоксический

c. Анемический (гематологический)

2. ОАК: гипохромная анемия средней степени тяжести. Уровень сывороточного железа понижен, ОЖСС повышена, что подтверждает наличие железодефицитной анемии

3. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, язва луковицы 12-перстной

кишки, обострение. Осложнение: вторичная постгеморрагическая железодефицитная анемия.

Диагноз ЯБ 12-перстной кишки подтвержден данным эндоскопического исследования и клинически.

Анемический синдром постгеморрагического генеза, анемнестически указал на возможные эпизоды желудочно-кишечного кровотечения (мелена) в предшествующие 3 месяца.

4. Госпитализация в стационар. Лечение основного заболевания (ЯБ), диета №1, трехкомпонентная схема (омепразол, метронидазол,

кларитромицин). Для коррекции анемии можно назначать препарат

железа парентерального приема (феррум лек в/м).

Ответ к задаче 3

1. Синдромы желудочной диспепсии, общеанемический (циркуляторно- гипоксический), гематологический.

2. Гиперхромная анемия средней степени тяжести, гипорегенераторный хронический гастрит типа А.

3. Идиопатическая анемия средней степени тяжести

4. Показаны: заместительная терапия при гастрите с секреторной недостаточностью. Патогенетическая терапия В12-дефицитной анемии цианкобаламином по 500 мкг 1 раз в день п/к в течение 4 недель, затем 1 раз в неделю 2 месяца и 2 раза в месяц в течение полугода.

Профилактические курсы лечения 1-2 раза в год по 5-6 инъекций.

Необходимо наблюдение гематолога, терапевта, онкологическая настороженность в связи с повышенным риском развития рака желудка.

Читайте также:  Схема лечения витамином в12 при анемии

Ответ к задаче 4

1. Синдромы:

a. Общеанемический (циркуляторно-гипоксический)

b. синдром гемолиза

c. анемический гематологический

2. Нормохромная гиперрегенераторная анемия легкой степени,

неконъюгированная гипербилирубинемия

3. Аутоиммунная гемолитическая анемия

4. Для подтверждения диагноза необходимы проба Кумбса, Агрегат-гемагглютинационный тест.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Для какого заболевания характерны панцитопения, макроцитоз эритроцитов, гиперхромия, ретикулоцитопения?

1. железодефицитная анемия

2.аутоиммунная гемолитическая анемия

3.В-12 дефицитная анемия

4.острый лейкоз

5.наследственный микросфероцитоз

2. Для железодефицитной анемии характерны следующие лабораторные признаки:

1.повышение показателя десфералового теста

2.снижение показателя ОЖСС

3.нормальный уровень ферритина в сыворотке

4.снижение насыщения трансферрина железом

5.повышение цветного показателя крови

3. При каком заболевании происходит замещение кроветворной ткани костного мозга жировой?

1.остром лейкозе

2.апластической анемии

3.гемолитической анемии

4.мегалобластной анемии

5.железодефицитной анемии

4. Что является характерным для хронического лимфолейкоза в анализе крови:

1.лимфобластоз

2.абсолютный лимфоцитоз

3.тромбоцитопения

4.нейтрофильный лейкоцитоз

5. анизо- и пойкилоцитоз

5. Для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры характерно изменение следующих лабораторных показателей:

1.удлинение времени свёртывания крови

2.уменьшение продолжительности жизни тромбоцитов

3.лейкопения

4.лейкоцитоз

5.укорочение времени кровотечения

6. При каком лейкозе выявляется Филадельфийская хромосома:

1.острый лейкоз

2.миеломная болезнь

3.эритремия

4.хронический миелолейкоз

5.хронический лимфолейкоз

7. Больная жалуется на головокружение, сердцебиение, ломкость ногтевых пластинок. В анамнезе фибромиома матки, маточные кровотечения. При осмотре бледность, тахикардия. В анализах гипохромная анемия. О каком заболевании можно думать?

1.В-12-дефицитная анемия

2.Фолиеводефицитная анемия

3.Железодефицитная анемия

4.Гемолитическая анемия

5.Апластическая анемия

8.Женщина жалуется на носовые, маточные кровотечения, появление подкожных кровоизлияний, слабость. При обследовании обнаружены следующие изменения в анализах крови: гемоглобин – 80 г/л, эритроцитов – 2,4х1012 /л, лейкоцитов – 22х109/л, тромбоциты единичные, бластов – 10%, сегментоядерных – 25%, лимфоцитов – 56%, моноцитов – 5%, эозинофилов – 4. О каком заболевании можно думать?

1.идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

2.лейкемоидная реакция лимфоцитарного типа

3.острый лейкоз

4.хронический лимфолейкоз

5.миеломная болезнь

9. Больной, 45 лет, жалуется на слабость, головокружение, боли в сердце, высыпания на коже. В анамнезе – частые носовые кровотечения, частые синяки на коже, ухудшение состояния после носового кровотечения. В ОАК : эритроциты – 4 млрд./мл, гемоглобин – 87 г/л, ЦП – 0,6, лейкоциты – 7,4 млрд./л, э – 2, п – 3, с – 70, л – 20, м – 5, тромбоциты – 12 млрд./л, СОЭ – 18 мм/час. Ваш предполагаемый диагноз ?

1.железодефицитная анемия

2.гемофилия

3.апластическая анемия

4.геморрагический васкулит

5.тромбоцитопеническая пурпура

10.У больного в анамнезе железодефицитная анемия, следующие клинические изменения характерны для данного заболевания:

1. Тяжесть в левом подреберье, боли в правом подреберье

2. Спленомегалия, гепатомегалия, асцит

3. Желтушность, кожный зуд, выпадение волос

4. Извращение вкуса, обоняния, койлонихия, гладкий блестящий язык

5. Башенный череп, седловидный нос, отечность голеней

11. Назовите изменения в красном костном мозге при В-12-дефицитной анемии:

1.снижение уровня сидеробластов

2.мегалобластный тип кроветворения

3.увеличение количества бластов

4.миелоидная пролиферация

5.увеличение количества лимфоцитов

12. Сидеропенический синдром характерен для следующего заболевания:

1.апластической

2.гемолитической

3.острой постгеморрагической

4.пернициозной

5.железодефицитной

13. Какие лабораторные изменения наблюдаются при В-12-дефицитной анемии?

1.микроцитоз эритроцитов

2.макроцитоз эритроцитов

3.гипохромия

4.лейкоцитоз

5.тромбоцитоз

14. Укажите патогенетический метод лечения рецидива острого лейкоза:

1.антибиотикотерапия

2.курсовая монохимиотерапия

3.курсовая полихимиотерапия

4.гемотрансфузии

5.глюкокортикоидная терапия

15.Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости характерен для:

1.гемофилии

2.геморрагического васкулита

3.идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

4.наследственного дефицита Х фактора

5.тромбоцитопений

16. Симптом лейкемического провала в анализе крови соответствует какому заболеванию:

1. апластическая анемия

2. хронический лейкоз

3. острый лейкоз

4. миеломная болезнь

5. эритремия

17.Для какого заболевания характерен гематомный тип кровоточивости:

1.геморрагический васкулит

2.гемофилия

3.идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

4.апластическая анемия

5.наследственный дефект 2 фактора свертываемости

18.Больная, 68 лет, обратилась к врачу. При обследовании выявлено : гемоглобин – 100 г/л, эритроцитов — 3,0х1012 /л, лейкоцитов – 48,0х109 /л, лимфоцитов – 60%, тени Гумпрехта. В миелограмме – 40% лимфоцитов.

О каком заболевании можно думать?

1. Острый лимфолейкоз

2. Хронической лимфолейкоз

3. Лимфосаркома

4. Лимфогранулематоз

5. Миеломная болезнь

19. При профилактическом исследовании крови у работающего А., 62 лет, обнаружен лейкоцитоз 50,0х109 /л, миелобласты – 1%, промиелоциты – 1 %, нейтрофильные метамиелоциты – 8%, палочкоядерные – 12%, сегментоядерные – 52%, эозинофилы – 8%, базофилы – 2%, лимфоциты – 12%, моноциты – 4%, гемоглобин – 100 г/л.

Ваш предварительный диагноз?

1.острый лейкоз

2.хронический миелолейкоз

3.хронический лимфолейкоз

4.цирроз печени

5.железодефицитная анемия

20. Юноша жалуется на появление гематомы и отечность коленного сустава, болезненность в нем. В анамнезе:болен с детства, отмечает появление кровотечений после экстрации зуба. При осмотре отмечаются кровоизлияния в мягкие ткани, отечность и деформация коленных суставов. Ваш предварительный диагноз?

1.идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

2.геморрагическийваскулит, кожно-суставная форма

3.гемофилия

4.ревматоидный артрит

5.тромбоцитопатия

21. Больной Д. 28 лет лечился в течение 3-х недель по поводу стоматита без эффекта. Нарастают слабости, потливости. Объективно: температура тела 38,8°С, кожные покровы бледные, влажные. Гиперплазия десен, язвенно-некротический стоматит. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, безболезненны. B крови: эр. – 3,0 х 10 12 /л, Нв – 95 г/л , ЦП-0,95, лейк. – 14,5 х 10 9 /л, бласты – 32 % пал. – 1 %, сегм .– 39 %, лимф. – 20 %, мон. – 8 % , тромб. – 90,0 х 10 9 /л. СОЭ – 24 мм/ч. Цитохимическое исследование: реакция на пероксидазу положительна. Какой диагноз:

1. острый миелобластный лейкоз

2. острый лимфобластный лейкоз

3. острый недифференцируемый лейкоз

4. острый монобластный лейкоз

5. острый промиелоцитарный лейкоз

22. Объясните, что такое пойкилоцитоз

1. различные размеры эритроцитов

2. увеличение размеров эритроцитов

3. различная форма эритроцитов

4. уменьшение размеров эритроцитов

5. эритроциты серповидной формы

23.Основным механизмом возникновения одышки при анемическом синдроме является

1. вентиляционная дыхательная недостаточность

2.вентиляционная дыхательная и левожелудочковая недостаточность

3. правожелудочковая сердечная недостаточность

4. компенсаторная интенсификация дыхания и кровообращения

5. левожелудочковая сердечная недостаточность

24. Что такое «pica chlorotica»?

1. ахлоргидрия и ахилия у больных с Fe-дефицитной анемией.

2. извращение вкуса

3. жжение в кончике языка

4. бледность с зеленоватым оттенком у больных с хронической Fe- дефицитной анемией

25. Признаком дефицита железа не являются:

1. выпадение волос

2. ломкость ногтей

Читайте также:  Анемия гемоглобин ниже 70

3. иктеричность

4. койлонихии

5. извращение вкуса

26. При лечении витамином В]2:

1. обязательное сочетание с фолиевой кислотой

2. ретикулоцитарный криз наступает через 12-24 часа от начала лечения

3. ретикулоцитарный криз наступает на 5-8-й день от начала лечения

4. всем больным рекомендуется проводить гемотрансфузии

27. Проявлениями сидеропенического синдрома являются все признаки, кроме:

1. гепатомегалия

2. ангулярный стоматит

3. сухость и выпадение волос

4. койлонихии

28. Какой фактор необходим для всасывания витамина В12?

1. соляная кислота

2. гастрин

3. фолиевая кислота

4. пепсин

5. гастромукопротеин

29. Чем обусловлены жалобы на парестезии в стопах и неустойчивость походки при В12-дефицитной анемии?

1. гипокалиемией

2. фуникулярным миелозом

3. алкогольной энцефалопатией

4. остаточными явлениями нарушения мозгового кровообращения

5. ангиопатией артерий нижних конечностей

30. Объясните происхождение койлонихий, выявляемых при общем осмотре:

1. геморрагический синдром

2. обезвоживание организма

3. гиперэстрогенемия

4. сидеропенический синдром

5. нарушение синтетической функции печени

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1.-3 16.-3  
2.-4 17.-2  
3.-2 18.-2  
4.-2 19.-2  
5.-2 20.-3  
6.-4 21.-1  
7.-3 22.-3  
8.-3 23.-4  
9.-5 24.-2  
10.-4 25.-3  
11.-2 26.-3  
12.-5 27.-1  
13.-2 28.-5  
14.-3 29.-2  
15.-2 30.-4  

Рекомендуемая литература:

1. В. С. Моисеев, А. И. Мартынов, Н. А. Мухин Внутренние болезни: в 2-х т.- 3-е изд. — М : ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 960 с.

2. Болезни крови в амбулаторной практике: руководство / ред. И.Л. Давыдкин. — М : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 192 с.

3. Рациональная фармакотерапия заболеваний системы крови: руководство для практикующих врачей. Воробьев А.И., Аль-Ради Л.С., Андреева Н.Е. др./под ред. А.И.Воробьева.2009.-688с.

Учебно-методическое пособие



Источник

1 Пациентка
Л., 67 лет, обратилась с жалобами на
кратковременные эпизоды потери
сознания, резкую слабость, головокружение,
шум в голове, сопровождающиеся частым
сердцебиением, которые бес­покоят
ее в течение месяца.

Страдает хроническим
гастритом, гипертонической болезнью,
в связи с чем в течение двух последних
лет регулярно принимает энап по 10
мг/сут, с хорошим эффектом. Около двух
месяцев назад обратилась к терапевту
по месту жительства по поводу болей
в шейном отделе позвоночника. Состояние
было расценено как остеоартроз, в
связи с чем назначен диклофенак (50 мг
3 раза в сут­ки), который пациентка
принимает регулярно до настоящего
вре­мени, с хорошим эффектом, однако
около месяца назад она отмети­ла
появление темного, дегтеобразного,
стула.

При
осмотре
состояние
удовлетворительное. Кожные покровы
и конъюнктивы бледные. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧД -18 в минуту.
Тоны сердца сохранены, ритмичные, при
аускультации выслушивается систолический
шум во всех точках, шум волчка. ЧСС —
100 в минуту. АД — 90/55 мм рт. ст. Живот
мягкий, безболезненный, печень и
селезенка не увеличены.

В
анализах
крови:
гемоглобин
— 50 г/л, эритроциты — 2,6 млн, ЦП — 0,58.

Анализ
мочи
без
патологии.

В
анализе
кала:
бензидиновая
реакции и реакция с гваяковой настойкой
резко положительные.

Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.

• Проведите
диагностический поиск.

• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
пред­варительный диагноз.

• Составьте план
обследования. Укажите, какие
дополнительные исследования необходимо
провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.

• Назначьте
лечение и обоснуйте его.

На
1-м
этапе
диагностического
поиска выявлены кратковременные
эпизоды потери сознания, резкая
слабость, головокружение, шум в голове,
тахикардия. Все эти симптомы входят
в циркуляторно-гипоксический синдром,
встречающийся при анемиях. Кроме
этого, обращает на себя внимание
появление дегтеобразного стула,
осо­бенно вследствие длительного
бесконтрольного приема НПВП. Все это
безусловно должно натолкнуть на мысль
о возможном желудоч­но-кишечном
кровотечении, спровоцированном приемом
диклофе-нака, с последующим развитием
железодефицитной анемии. Тем не менее,
учитывая возраст пациентки, в
дифференциальный диагноз следует
включить и возможность наличия В —
дефицитной анемии или кровоточащей
опухоли желудочно-кишечного тракта.

На
2-м
этапе
диагностического
поиска при осмотре обращают на себя
внимание бледность кожных покровов,
тахикардия, систолический шум при
сохраненных сердечных тонах над
верхушкой сердца, крупными со­судами,
а также нехарактерное для пациентки,
страдающей гипертоничес­кой болезнью,
низкое артериальное давление. Все это
подтверждает пред­положение о
наличии анемии и возможном кровотечении.

Предварительный
диагноз может быть сформулирован
следу­ющим образом: «Желудочно-кишечное
кровотечение. Железоде-фицитная
анемия».

На
3-м
этапе
диагностического
поиска: в анализе крови — карти­на
гипохромной анемии, что противоречит
диагнозу В ^-дефицит­ной анемии. В
анализе кала положительная реакция
на кровь сви­детельствует о
желудочно-кишечном кровотечении.

Таким образом,
необходимо установить характер
гипохромной ане­мии и источник
кровотечения. Следует провести
дифференциальную диагностику между
анемиями с низким цветовым показателем,
к ко­торым относятся железодефицитная,
сидероахрестическая, талассемия и
анемия при хронических заболеваниях.
Для этого нужно определить уровень
железа сыворотки, трансферрин, насыщение
трансферрина железом. Для железодефицитной
анемии, в отличие от всех других, бу­дет
характерно снижение уровня сывороточного
железа. Для сидеро-ахрестической
анемии свойственно повышение уровня
сывороточного железа. Против диагноза
талассемии свидетельствует отсутствие
ми-шеневидных эритроцитов, признаков
гемолиза (отсутствие уробилина в
моче). Анемия при хроническом заболевании
также маловероятна вследствие
отсутствия такового. Для выявления
источника кровотече­ния нужно
провести ЭГДС, ирриго- или колоноскопию.

В
зависимости от результатов дообследования
клинический
ди­агноз
может
быть сформулирован следующим образом:
«Мно­жественные кровоточащие эрозии
желудка на фоне приема НПВП.
Железодефицитная анемия. Хронический
гастрит (…). Ги­пертоническая болезнь
(…)».

Лечение
включает следующее: необходимо
прекратить прием НПВП, диета (стол №
1), прием препаратов железа (например,
сорбифер-дурулес по 1 таблетке 2 раза
в день) с контролем анали­зов до
восстановления показателей красной
крови.

2 Пациент
М., 66 лет, обратился к неврологу с
жалобами на не­обычные неприятные
ощущения в виде покалывания и онемения
в руках и ногах, слабость в конечностях,
затруднения при движении, изменение
походки, снижение зрения, а также
снижение настро­ения, сонливость,
потерю концентрации внимания.

Указанные
симптомы возникли около четырех
месяцев назад и постепенно нарастали.
В анамнезе у пациента — хронический
гастрит с пониженной секреторной
функцией, аутоиммунный тиреоидит
(ме­дикаментозный эутиреоз на фоне
приема 50 мг L-тироксина
в сутки).

При
осмотре
состояние
удовлетворительное. Пациент понижен­ного
питания. Кожные покровы сухие, бледные,
определяется не­большая иктеричность
склер, язык чистый, умеренная
сглажен­ность сосочков языка. Отеков
нет, периферические лимфоузлы не
увеличены. В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет, ЧД -17 в минуту. Тоны сердца
ритмичные, шумы не выслушиваются, ЧСС
— 72 в минуту. АД -135/80 мм рт. ст. Живот
мягкий, безболез­ненный, печень
выступает из-под края реберной дуги
на 2 см по среднеключичной линии, ее
край гладкий, ровный, безболезненный
при пальпации. В неврологическом
статусе признаки сенсомоторной
полинейропатии, положительный симптом
Лермитта.

Читайте также:  Соки при анемии железодефицитной анемии

В
анализах
крови:
гемоглобин
— 8,2 г/л, эритроциты — 2,1 млн, ЦП — 1,3,
средний объем эритроцитов -104 фл.,
лейкоциты — 4,2 тыс., обна­ружены
полисегментоядерные нейтрофилы,
тромбоциты — 123 тыс. (картина периферической
крови приведена на рисунке ниже), СОЭ
— 22 мм/ч, общий билирубин -1,8 мг%, прямой
билирубин — 0,2 мг%,ТТГ-5,ЗМЕ/л.

В
анализах мочи и кала

без отклонений от нормы.

Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.

• Проведите
диагностический поиск.

• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.

• Составьте план
обследования. Укажите, какие
дополнительные исследования необходимо
провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагности­ческие критерии.

• Назначьте
лечение и обоснуйте его.

На
1-м
этапе
диагностического
поиска можно выжить такие симптомы,
как быстрая утомляемость и слабость,
что в сочетании со снижением веса
может быть признаком неопластического
новообразования, в том числе с
локализацией в желудочно-кишечном
тракте. Диагностиро­ванная на
госпитальном этапе нестабильная
стенокардия может рас­сматриваться,
с одной стороны, как резкое прогрессировать
ишемической болезни сердца, а с другой
— как ишемия миокарда вследствие,
например, снижения уровня гемоглобина.

При
проведении 2-го
этапа
диагностического
поиска обращают на себя внимание
бледность кожных покровов, тенденция
к тахи­кардии, систолический шум
при сохраненных сердечных тонах над
всей поверхностью сердца. Предварительное
предположение — на­личие у пациента
анемии [железодефицитной (?), В„-дефицитной
(?)], которая может иметь вторичную
(опухолевую?) природу. От­носительно
стабильная гемодинамика не позволяет
говорить об ост­ром желудочно-кишечном
кровотечении. Скорее, можно предполо­жить
хроническую кровопотерю.

В
ходе 2-го
этапа
диагностического
поиска в анализах крови от­мечается
картина выраженной гипохромной анемии,
что в сочетании с резко сниженными
показателями железа сыворотки крови,
насыщения трансферрина железом и
увеличением общей железо-связывающей
способности сыворотки однозначно
заставляет склониться к диагнозу
железодефицитной анемии. В анализе
кала положительная реакция на кровь
свидетельствует о кровопотере, которая,
как уже было сказано, скорее всего
имеет хронический характер.

Таким образом,
необходимо установить источник
кровотечения. Для этого нужно провести
ЭГДС, ирриго- и колоноскопию.

При выявлении
язвенного Поражения желудка и
12-перстной кишки необходимо назначить
антисекреторную, антихеликобактерную
терапию и лечение препаратами с
гастроцитопротективным действием в
сочетании с препаратами железа (с
учетом показате­лей красной крови
— внутривенно). При обнаружении опухоли
соот­ветствующего отдела ЖКТ —
решение вопроса о радикальном или
паллиативном лечении в зависимости
от стадии заболевания.

3 Пациент
К., 20 лет, предъявляет жалобы на
головокружение, сла­бость, учащенное
сердцебиение, появившиеся около двух
недель назад.

Из анамнеза
известно, что отец больного страдает
ИБС, язвен­ной болезнью, у матери
гипертоническая болезнь с 38 лет,
состо­яние после холецистэктомии
по поводу ЖКБ.

При
осмотре
состояние
удовлетворительное. Кожные покровы,
конъюнктивы бледные. В легких дыхание
везикулярное, хрипы не выслушиваются.
ЧД -16 в минуту. Тоны сердца ритмичные,
ясные, выслушивается систолический
шум во всех точках аускультации сердца,
шум волчка. ЧСС — 92 в минуту. АД — 100/60 мм
рт. ст. При поверхностной пальпации
живот мягкий, безболезненный, не вздут,
не напряжен, при глубокой пальпации
определяется умеренная бо­лезненность
в эпигастрии.

В
анализах
крови:
гемоглобин
— 75,3 г/л, эритроциты — 3,7 млн, ЦП — 0,6,
лейкоциты — 6,1 тыс., ретикулоциты — 12 д,
выраженный анизоцитоз эритроцитов,
СОЭ — 7 мм/ч; железо — 7 мкг/дл, трансферрин
— 327 мг/дл, насыщение трансферрина
железом — 1,5%.

В
анализе
мочи
без
патологии.

В
анализе
кала

бензидиновая проба резко положительная.

Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.

• Проведите
диагностический поиск.

• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.

• Составьте план
обследования. Укажите, какие
дополнительные исследования необходимо
провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.

• Назначьте
лечение и обоснуйте его.

На 1 этапе
диагностического
поиска обращают на себя внимание
жалобы на слабость, сердцебиение,
головокружение. Необходимо уточнить
у пациентки не обращала ли она внимания
на изменения вкусовых ощущений,
затруднения при глотании, болевые
ощущения в эпигастрии. Пир умеренно
выраженной анемии данные симптомы
могут отсутствовать или быть
маловыраженными.

На 2 этапе
обращает на себя внимание бледность
кожных покровов и конъюнктив, что
является специфичным симптомом.
Циркуляторно- гипоксический проявляется
тахикардией, систолическим шумом на
точках аускультации сердца и сосудов.

Предварительный
диагноз:
Железодефицитная
анемия (вызванная скорее всего
кровотечением,тк пациентка страдает
язвенно болезнью) в стадии обострения.

На 3 этапе
проводят
исследование периферической крови
(снижение гемоглобина и и увеличение
эритроцитов малого диаметра- микроцитоз,
гипохромия эритроцитов, снижение ЦП),
изменяются показатели обмена железа
(снижается содержание свободного
железа в сыворотке крови и насыщение
трансферрина железом, повышается
общая железосвязывающая способность
сыворотки- общий трансферрин) Для
изучения резервов железа в организме-
десфераловая проба. Резко положительная
бензодиновая проба.

При постановке
диагноза 2 критерия:

  1. док-во дефицита
    железа

  2. выявление причин

дефицит железа,тк
: гемоглобин ниже 120, ЦП ниже 0,86,
трансферрин более 35, насыщение
трансферрина железом менее 25.

Для установления
причины необходимо найти источник
кровотечения. Для этого наряду с
тщательным клиническим обслдеованием
необходимо проведение эндоскопических
и других методов исследования.

Лечение
воздействие на этиологические факторы.
Диета должна содержать продукты,
богатые железом (говядина, телятина,
рыба и тд). Необходимо чтобы суточная
норма двухвалентного железа составляла
100-300 мг. Основное направление терапии-
длительное лечение железом, только
тогда будут результаты. Из препаратов
ферроплекс (двухвалентное железо и
аскорбиновая кислота), ферроградумет,
сорбифор дурулес 1-2 тбл в день, актиферрин
1 капс 2-3 раза в деь, ферро фольгамма
1-2 тбл в день.. У ряда больных приходится
применять парентеральные препараты
железа, показаниями являются- тошнота,
рвтоа (непереносимость при приеме
внутрь), нарушение всасывания при
патологии ЖКТ, нежелательность при
назначении внутрь при заболеваниях
ЖКТ, необходимость быстрого насыщения
организма железом.

Источник