Задачи на тему анемии у детей

ГОУ
ВПО Тверская ГМА Росздрава

Кафедра
детских болезней

Методическое
указание для преподавателей

Тема:
Анемия у детей. Дефицитные анемии и
анемии на почве глистной инвазии.

Этиология. Патогенез. Классификация.
Современные методы диагностики и
лечения. Диспансеризация. Дифференциальный
диагноз с другими анемиями. Гемолитическая
болезнь новорожденных. Причины
возникновения. Клинические формы.
Лечение. Показания к заменному переливанию
крови. Прогноз. Профилактика.

Цель: Ознакомить
студентов с главными возрастными
особенностями гемограмм у детей и
основными предрасполагающими и причинными
факторами дефицитных анемий у детей
раннего возраста. Научить студентов
распознавать клинические и гематологические
симптомы дефицитных анемий. Познакомить
с основными принципами лечения и
профилактики. Ознакомить студентов с
гемолитической болезнью, ее клиническими
формами. Освоить показания к заменному
переливанию крови.

Место
проведения: учебная комната кафедры
детских болезней.

Учебные
элементы темы:

Хронокарта,
расчет организационного потенциала:

1.
Учет посещаемости – 5 минут

2.
Введение – 10 минут

3.
Контроль исходного уровня знаний
(тестовые задания) – 10 минут

4.
Разбор основных положений темы – 60 мин

5.
Курация больных – 60 мин

6.
Осмотр детей, находящихся в стационаре,
совместно с преподавателем по теме
занятия – 60 мин

7.
Самостоятельная отработка практических
умений по теме занятия – 30 мин

8.
Контроль конечного уровня знаний
(решение ситуационных задач) – 20 мин

9.
Заключение – 10 мин

Задания
в тестовой форме:

1. Какой из показателей
гемоглобина (в г/л) характерен для анемии
средней степени тяжести у детей раннего
возраста:

1) 120-130
3) 90-110

2) 110-120
4) 70-90

2. При лечении
железодефицитной анемии легкой степени
Вы будете использовать:

1) только диету
с высоким содержанием железа

2) витамины
группы В

3) препараты
железа для перорального введения

4) препараты
железа для парентерального введения

3. В структуре
анемий у детей раннего возраста до 90% —
железожефицитные. Какая из перечисленных
групп детей наиболее вероятно будет
иметь анемию другой этиологии:

1) часто болеющие
дети

2) дети с оыжими
волосами

3) дети первых
трех месяцев жизни, рожденные раньше
срока

4) дети с
аллергическими диатезами

5) дети с
заболеваниями ЖКТ

4. Какой из указанных
показателей не характерен для
железодефицитной анемии:

1) сниженный
уровень сывороточного железа

2) повышенная
ОЖСС

3) сниженная
ОЖСС

4) сниженный
коэффициент насыщения трансферрина

5) гипохромия

5. Какой из показателей
гемоглобина (в г/л) характерен для тяжелой
анемии у детей раннего возраста:

1) менее 60-70 г/л

2) 70-90

3) 90-110

4)
110-120

6. Уровень
сывороточного железа (в ммоль/л) при
железодефицитной анемии ниже уровня:

1) 11.5
3) 16.8

2) 14.2
4) 20.4

7. Критерием
насыщения организма железом служат
следующие показатели, кроме:

1) железо
сывороточное свыше 18 ммоль/л

2) ОЖСС ниже 64
ммоль/л

3) коэффициент
насыщения трансферрина выше 30%

4) показатель
дисфераловой пробы ниже 0ю4 мг/сутки

8. При железодефицитной
анемии ранее других появляются признаки:

1) бледность

2) признаки
кожно-эпителиального синдрома

3) гепато-лиенальный
синдром

4) снижение
аппетита

9. Какой из
перечисленный показателей является
наиболее достоверным в диагностике
дефицита железа:

1) цветовой
показатель

2) ретикулоцитоз

3) сывороточное
железо

4) уровень
гемоглобина

5) уменьшение
количества эритроцитов

10. Какой из
перечисленных лабораторных тестов при
постановке диагноза железодефицитной
анемии является наиболее демонстративным:

1) уровень
сывороточного железа

2) коэффициент
насыщения трансферрина железом

3) общая
железосвязывающая способность сыворотки
крови

11. О какой степени
тяжести анемии вы подумаете при уровне
гемоглобна 80 г/л:

1) легкой

2) средней
тяжести

3) тяжелой

12. Назовите реально
значимые факторы риска возникновения
дефицитных анемий:

1) ферродефицитный
рацион питания

2) быстрые темпы
роста

3) незрелость
мышечного эпителия

4) хроническая
внутриутробная гипоксия плода

13. Перечислите
принципы лечебных мероприятий при
дефицитной анемии:

1) организация
рационального режима дня и питания

2) препараты
железа

3) кислородно-витаминные
коктейли

4) специфическая
иммунокоррекция, применение
иммуномодуляторов

5) микродозы
меди, кобальта, никеля. марганца

14. Перечислите
клинические диагностические критерии
дефицитных состояний у детей:

1) бледность
кожи и слизистых

2) лимфаденопатия

3) извращение
вкуса и аппетита

4) желтуха

5) увеличение
печени и селезенки

15. Определить
длительность диспансерного наблюдения
за детьми с дефицитными анемиями:

1) 3 месяца

2) 6 месяцев

3) 12 месяцев

16. Назовите
продолжительность курса лечения
препаратами железа при легкой анемии:

1) 2 недели

2) 1 месяц

3) 3 месяца

17. Является ли
легкая анемия противопоказанием для
проведения профилактических прививок:

1) да

2) нет

18. Перечислите
объем исследований при диспансерном
наблюдении больного с дефицитной
анемией:

1) клинический
анализ крови

2) биохимическое
исследование крови

3) определение
группы крови

4) коагулограмма

19. Определите
показания для госпитализации детей с
дефицитными анемиями:

1) тяжелый
характер анемии

2) дети из двоен

3) отсутствие
эффекта от проводимой терапии на дому

4) анемия в
сочетании с другими заболеваниями

20. Назовите принципы
диетотерапии при железодефицитной
анемии:

1) более раннее
(на 2-3 недели раньше) введение прикорма

2) в качестве
прикорма – овощное пюре

3) водно-чайная
пауза 6 часов

4)
своевременное введение в рацион
адаптированных мясных блюд и продуктов,
богатых железом

5) предпочтительны
адаптированные кисло-молочные смеси

21. У ребенка со
среднетяжелой анемией лечебная доза
элементарного железа в расчете на 1 кг
массы тела в сутки составляет:

1) 1-2 мг

2) 5-8 мг

3) 10-15 мг

22. Перечислите
признаки непереносимости препаратов
железа при пероральном применении:

1) диспептические
явления

2) лихорадка

3) загрудинные
боли

4) судороги

5) местная
эритема

23. Какой из указанных
показателей не характерен для
железодефицитной анемии:

1) Уровень
сывороточного железа снижен

2) Общая
железосвязывающая способность сывортки
крови повышена

3) Общая
железосвязывающая способность сыворотки
крови снижена

4) Коэффициент
насыщения трансферина железом снижен

5) Цветной
показатель — 0,6.

Ответы
на тестовые задания:

1.
4)

2.
3)

3.
3)

4.
3)

5.
1)

6.
1)

7.
4)

8.
2)

9.
3)

10.
2)

11.
2)

12.
1), 2), 3)

13.
1), 2), 3), 5)

14.
1), 3), 4), 5)

15.
3)

16.
2)

17.
2)

18.
1), 2)

19.
5)

20.
1), 2), 4), 5)

21.
2)

22.
1), 2), 3), 4)

23.
3)

Перечень
практических умений:

СИТУАЦИОННЫЕ
ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА 1

Мальчик в возрасте
1 года 2-х месяцев поступает в областную
детскую больницу из деревни Кашинского
района с диагнозом «Правосторонняя
пневмония». В приемном отделении
состояние расценено как очень тяжелое
в связи с выраженными явлениями
дыхательной недостаточности и токсикоза.
Госпитализируется в реанимационное
отделение, где проводится неотложная
интенсивная терапия.

Из анамнеза
выясняется, что ребенок родился от
второй беременности, вторых родов,
доношенным, ростом 51 см, массой тела 3
кг. Матери во время беременности
назначались противоанемические препараты
(какие — она не помнит, так как их не
принимала, считая себя здоровой). Грудь
матери ребенок получал до 3-х месяцев,
далее переведен на искусственное
вскармливание. Рекомендованную фельдшером
смесь «Детолакт» мама давала ребенку
недолго, так как она ему «не понравилась».

Парное коровье
молоко с сахарным песком, куда для
сытости добавляли сваренный геркулес,
он пил лучше. О необходимости введения
прикорма мать знала, но, приноравливаясь
к вкусу ребенка, давала ему, в основном,
манную кашу. Кислую пищу мальчик не
любил, поэтому соки и яблоки не получал.
Попытки дать немного мясного фарша в
11 месяцев вызывали рвоту и дисфункцию
кишечника. Со слов мамы, ребенок развивался
по возрасту, наблюдался фельдшером. В
7 и 9 месяцев перенес ОРВИ. В возрасте 1
года ребенок был осмотрен педиатром из
ЦРБ, которая рекомендовала сделать
анализ крови и, если там обнаружится
патология, направить ребенка в детское
отделение ЦРБ. Маму это взволновало, но
фельдшер успо­коила ее, сказав, что
врач молодая и неопытная, а она, фельдшер,
ребенка больным не считает.

Анамнез болезни:
10 дней назад появилась субфебрильная
температура, серозные выделения из
носа, покашливание. Лечили домашними
средствами. На 5-й день пригласили
фельдшера, которая назначила капли в
нос и горчичники. После кратковременного
улучшения через 2 дня вновь отмечался
подъем температуры до 38.00С, усилился
кашель, появилось затрудненное дыхание.

В реанимационном
отделении диагноз «Пневмония»
подтвердился, она носила характер
осложненной, токсико-септической.

Было выявлено
также, что мальчик пониженного питания,
тургор тканей снижен. Проявления рахита
со стороны костной системы. Кожа бледная,
сухая, в углах рта «заеды». Выражена
мраморность кожных покровов, длительно
кровят места инъекций. На следующий
день отмечено носовое кровотечение.

В анализе
периферической крови: Эр 2.8*1012/л,
НЬ 60 г/л, ЦП 0.6, тромбоциты 95* 109/л,
Lе 21*109/л, б 0.5, э 0, п/я
11, с/я 62, л 18.5, м 8, СОЭ 36 мм/ч.

ЗАДАНИЕ:

1. Оцените анализ
   крови.

1. Определите тяжесть
   анемии по показателям гемограммы.

2. Какой показатель,
   необходимый для более полной
   гематологической характеристики
   анемии, не исследован в данной гемограмме?

3. Каковы нормальные
   показатели количества эритроцитов и
   уровня гемоглобина в этом возрасте?

4. Какую анемию
   следует предполагать?

5. Необходимые
   исследования для уточнения диагноза.

6. Причины развития
   анемии у данного ребенка.

7. С чем можно связать
   тромбоцитопению? С анемией или с другим
   заболеванием?

8. Какое лечение
   требуется данному ребенку в связи с
   предполагаемой анемией,

9. Какие нарушения
   врачебной этики и медицинской деонтологии
   были допущены фельдшером и педиатром
   из ЦРБ?

ЗАДАЧА
2

Мальчик
11 месяцев. В анализе крови: эритроциты
3,4*1012/л, гемоглобин 66г/л, ретикулоциты
17 0/00, тромбоциты 280*10 9/л,
лейкоциты 7,5*109/л, базофилы 0,
эозинофилы 3%, палочкоядерные 3%,
сегментоядерные 42%, лимфоциты 46%, моноциты
6%. Анизоцитоз +++, пойкилоцитоз ++, СОЭ 21
мм/час

Оцените
картину крови

ЗАДАЧА
3

Мальчик
7 лет. В анализе крови эритроциты –
4,07*1012/г, гемоглобин 121 г/л, лейциты
14,9*109/л, базофилы 0%, эозинофилы 3%,
палочкоядерные 12%, сегмент – 50%, лимф –
24,5%, мок – 10%, СОЭ – 27 мм/час

Оцените
картину крови

ЗАДАЧА
4

Ребёнок
7 месяцев. Родился в срок, масса тела при
рождении 3600,0, длина 51 см. Грудное
вскармливание до 2-х месяцев. Соки
получает нерегулярно, овощное пюре с 5
мес., ест неохотно и не каждый день.
Перенёс диспепсию, 2 раза болел ОРВИ.
При обследовании выявлена бледность и
сухость кожных покровов, тахикардия,
систолический шум на верхушке сердца.
Печень выступает на 3 см из-за края
рёберной дуги, селезёнка на 1 см. Масса
тела 7000,0. В анализе крови: эритроциты
3,8*1012/л, эритроциты 88г/л, Ц.П. 0,69.
Отмечается анизоцитоз, гипохромия
эритроцитов. СОЭ – 10 мм/час.

1.
Сформулируйте предварительный диагноз

2.
Проанализируйте анализ. Назовите
основные причины развития заболеваний
у данного ребёнка.

ЗАДАЧА
5

Когда
происходят 1 и 2 перекрёсты нейтрофилов
и лимфоцитов в крови у ребёнка?

Каким
изменениям подвергается картина белой
крови у ребёнка в связи с 1 и 2 перекрёстами
нейтрофилов и лимфоцитов?

ЗАДАЧА
6

Ребёнок
5 мес. Доношенный. В анализе крови:
эритроциты 3,00*1012/л, Нв 100 г/л, Ц.п.
– 1, ретикулоциты – 14 0/00,
тромбоциты – 250*109/л, лейкоциты –
14*10 9/л, э – 2%, пал. – 2%, с – 58%, лимф. – 27
%, м – 11 %. Умеренный выраженный анизо –
и пойкилоцитоз. СОЭ – 21 мм/час

1.Оцените
анализ крови

2.
При каких заболеваниях могут встречаться
указанные заболевания в картине белой
крови?

ЗАДАЧА
7

Девочка
10 лет. В анализе крови: эритроциты
2,1*1012/л, гемоглобин 74 г/л, Ц.п. 1,1,
ретикулоциты 0, тромбоциты 27*109/л,
лейкоциты 3,1*109/л, базофилы 0, э- 1%,
палочкоядерные – 1%, сегментоядерные –
12%, лимфоциты 78%, моноциты – 8%, СОЭ 57 мм/ч.

Оцените
анализ крови

ЗАДАЧА
8

Ребёнку
4 года. Анализ крови: эритроциты –
2,8*1012/л, гемоглобин 55г/л, Ц.п. 0,65,
тромбоциты 220*109/л, лейкоциты –
12,7*109/л, базофил – 1%, эозинофил –
9%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные
– 42 %, лимфоциты — 46%, моноциты 11%, СОЭ –
21 мм/час.

Оцените
анализ крови.

ОТВЕТЫ
НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К
ЗАДАЧЕ 1

1. В анализе крови:
тяжелая гипохромная анемия, тромбоцитопения,
лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
эозинофилия, ускорение СОЭ.

2. Анемия 3 степени,
так как показатель гемоглобина ниже 70
г/л.

3. Необходимо
исследовать показатель ретикулоцитов,
хахарактеризующий наличие или отсутствие
регенераторной способности костного
мозга у данного ребенка.

4. Нормальное
количество эритроцитов в возрасте 1
года – 4.0-4.5*1012/л. Нормальное
количество гемоглобина 128-132 г/л.

5. В данном случае
можно предполагать железодефицитную
анемию.

6. Для уточнения
диагноза необходимо исследовать уровень
сывороточного железа (норма 10-12 мкмоль/л),
железосвязывающую способность сыворотки
крови (норма 44-66 мкмоль/л), коэффициент
насыщения трансферрина железом (норма
20-25%).

7. Дефицит железа
возник у ребенка, рожденного от матери,
больной анемией; находившегося на раннем
искусственном вскармливании без
своевременного введения в рацион
прикормов и дополнительных факторов
питания; перенесшего дважды ОРВИ, во
время которого всасывание и усвоение
железа организмом нарушается. Таким
образом, анемия носит инфекционно-алиментарный
характер.

8. Тромбоцитопения
в данном случае с анемией не связана, а
является тромбоцитопенией потребления,
возникшей на фоне осложненного течения
пневмонии у ребенка.

9. Анемия тяжелой
степени требует в качестве неотложных
мероприятий переливания эритроцитарной
массы.

Режим – активный,
с достаточным пребыванием на свежем
воздухе.

Диета: при тяжелой
анемии, сопровождающейся обычно
анорексией и дистрофией, вначале выясняют
порог толерантности к пище, назначая
постепенно возрастающие количества
молока или смесей. Недостаточный объем
восполняют соками, отварами, у старших
детей – минеральной водой. По достижении
должного суточного объема пищи постепенно
меняют ее качественный состав, обогощая
необходимыми для кроветворения
продуктами. Ограничивают злаковые
продукты и коровье молоко, так как при
их употреблении образуются нерастворимые
фитаты и фосфаты железа.

Этиопатогенетическую
терапию осуществляют препаратами железа
и витаминами. Железо чаще назначают
внутрь в виде закисных солей, преимущественно
сульфата железа, который всасывается
и усваивается наиболее полно. Парентерально
препараты железа назначаются с
осторожностью при тяжелой форме анемии,
непереносимости препаратов железа при
приеме внутрь, язвенной болезни,
нарушениях всасывания, отсутствии
эффекта при энтеральном применении,
так как у детей возможно развитие
гемосидероза.

ЗАДАЧА
2 Гипохромная анемия, регенераторная.
Лейкопения. Патологический нейтрофилез,
ускоренная СОЭ.

ЗАДАЧА
3 Содержание эритроцитов и гемоглобина
в пределах возрастной нормы. Лейкоцитоз.
Патологический нейтрофилез со сдвигом
влево, ускоренная СОЭ.

ЗАДАЧА
4 1.Анемия дефицитная (алиментарно-инфекционная).

2.Неправильное
вскармливание. В рационе дефицит
продуктов, содержащих железо. Повторное
инфекционное заболевание

ЗАДАЧА
5 1.Первый перекрёст происходит в 5-6
дней, второй – в 5-6 лет

2.до
1го перекрёста в картине белой крови
преобладают нейтрофилы. Между 1-м и 2-м
перекрёстами у детей наблюдается
физиологический лимфоцитоз. После 5-6
лет происходит увеличение нейтрофилов.

ЗАДАЧА
6 1.Нормохромная регенераторная анемия.
Лейкоцитоз, патологический нейтрофилез.
Ускоренная СОЭ.

2.Подобные
изменения в картине белой крови могут
быть при инфекционных воспалительных
процессах (отит, пневмония и др.).

ЗАДАЧА
7 Анемия гиперхромная, арегенераторная.
Тромбоцитопения, лейкопения, относительный
лейкоцитоз. Гранулоцитопения, ускоренная
СОЭ

ЗАДАЧА
8 Тяжёлая гипохромная анемия. Лейкоцитоз.
Эозинофилия. Нейтрофилез со сдвигом
влево. Ускоренная СОЭ