Выписной эпикриз хронический бронхит

28.11.2001. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное.

Жалобы на кашель с незначительным количеством вязкой слизистой мокроты, одышку экспираторного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, общую слабость, усталость, отсутствие аппетита.

Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. При аускультации в легких резко ослабленное везикулярное дыхание. В обоих легких выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧД 22 в минуту. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичны. АД 120/70, toC — 36,8; ЧСС 86 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 1 см ниже реберной дуги. Стул оформленный, регулярный. Дизуретических явлений нет.

02.12.2001. Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.

Жалобы на кашель со слизистой мокротой, одышку экспираторного характера, возникающую при физической нагрузке, общую слабость.

Кожные покровы бледные, чистые. При аускультации в легких ослабленное везикулярное дыхание. В легких выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧД 20 в минуту. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичны. АД 120/78, toC — 36,6; ЧСС 78 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 1 см ниже реберной дуги. Стул оформленный, регулярный. Дизуретических явлений нет.

06.12.2001. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.

Жалобы на кашель с незначительным количеством вязкой слизистой мокроты, общую слабость. Одышка уменьшилась.

Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. При аускультации в легких ослабленное везикулярное дыхание. В обоих легких выслушиваются единичные сухие хрипы. ЧД 20 в минуту. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичны. АД 120/78, toC — 36,7; ЧСС 76 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 1 см ниже реберной дуги. Стул оформленный, регулярный. Дизуретических явлений нет.

Больной ФИО 63 лет поступил 26.11.2001 в пульмонологическое отделение ГКБ №13 с жалобами на кашель с незначительным количеством вязкой мокроты слизистого характера, повышение температуры тела (до 38,2), одышку экспираторного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, общую слабость.

Из анамнеза: считает себя больным в течение 10-15 лет. Работал газо-электросварщиком. Работа была сопряжена с неблагоприятными температурными режимами. Три года назад был поставлен диагноз: хронический бронхит. За последние 2-3 года частота обострений увеличилась до 3-4 раз за год.

Последнее ухудшение состояния произошло в течение 1 недели назад, когда во время очередного обострения хронического бронхита, стало заметно ухудшаться самочувствие: постепенное нарастание температуры, незначительный озноб и потливость, усиление кашля, появление одышки.

После проведенного обследования был выставлен диагноз:

Хронический катаральный обструктивный бронхит, фаза обострения, средняя степень тяжести. Осложнения: эмфизема легких, ДН 1ст.

Назначено лечение:

Диета №15

Rp.: Ampioxi 0,5

D.t.d № 30 in caps.

S.: по 2 капсулы 4 раза в день

Rp.: Tab. Bromgexini 0,008 № 20

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.: «Berodual» 15 ml.

D.t.d in aerosolum.

S.: по 1-2 дозы 3 раза в день.

Rp.: Heparini 5000 ed.

D.t.d № 10

S.: по 5000 ед. подкожно 1 раз в день.

Постуральный дренаж, массаж грудной клетки.

На фоне проведенной терапии состояние больного улучшилось: уменьшились кашель и одышка, нормализовалась температера.

Рекомендовано продолжение терапии.

Фамилия, Имя, Отчество:

Дата рождения, возраст: 03.04.1971 г.р., 45 лет

Адрес местожительства: г. Актобе, ул. Есет-батыра 36-2. Актюбинская обл., Алгинский р-он, п. Акай

Место работы:не работает.

Конт.тел:

Дата поступления: 22.10.2017 г.

Дата выписки: 29.10.2017 г.

Клинический диагноз:

Осн.:ИБС. Нестабильная стенокардия IIIB по Braunwald. Острый инфаркт миокарда с без з.Q нижней стенки передней стенки передне-боковой передне-перегородочной стенки области с захватом верхушки левого желудочка правого желудочка от 05.05.2017г. Трехсосудистое поражение коронарного русла. ТЛТ (05.05.2016г.). Стентирование ПКА (05.2017г.).

Осл.: Killip I. ХСН IIБ ст. ФКIII (при поступлении) ХСН II ФК по NYHA (при выписке).

Фон.: Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 3 степени. Риск 4.

Соп.: Сахарный диабет, 2 тип, компенсация.

Хронический обструктивный бронхит, стадия неполной ремиссии.

1. Жалобы при поступлении: на давящие боли за грудиной, в области сердца, дискомфорт за грудиной, в области сердца, возникающие в покое при незначительной малейшей физической нагрузке (ходьба более 10 метров, подъем по лестнице на 1-ый этаж), иррадирующие в левую руку, межлопаточную область, шею, челюсть, без иррадиации, длительностью до 10-15 минут 20-30 минут более часа, купирующиеся нитратами в покое, не купирующиеся нитратами и в покое, одышку, возникающую в покое, при незначительной малейшей физической нагрузке (ходьба более 10 метров, подъем по лестнице на 1-ый этаж), сердцебиение, потоотделение, общую слабость.

2. Анамнез заболевания: С момента индексного события прошло 15 часов, когда в покое возникли жгучие, пекущие, сжимающие, давящие боли за грудиной, длительностью более часа, не купирующиеся слабокупирующиеся нитратами в покое, сопровождающиеся холодным потом. Обратился в ЦРБ по месту жительства, транспортирован в к/о МЦ ЗКГМУ. Вызвал бригаду СМП. Начата ТЛТ (эффективна неэффективна). На этапе СМП сделано Sol.Morphini. Клиника стенокардии с 2009г., тогда же в условиях МЦ ЗКГМУ проведена КАГ: выявлено двухсосудистое поражение коронарного русла- ПМЖВ: стеноз (90%) в проксимальной трети. ОВ: без обструктивных поражений. ПКА: стеноз (75%) в проксимальной трети, рекомендовано стентирование, пациент воздержался. АГ в течение 20 лет длительное время с максимальным подъемом САД до 160 мм.рт.ст. Рекомендованные препараты не принимает не в полном объеме.

3. Анамнез жизни: ВГ, туб., кож.-вен.заб-я- отр. Состоит на «Д» учете по СД 2 типа в течение 10 лет, сахароснижающие препараты не принимает. Курит в течение 30 лет по 1 пачке в день. В анамнезе злоупотребление алкоголем.

4. Аллергоанамнез: не отягощен.

5. Объективно: состояние средней тяжести тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы обычной бледной окраски, гипергидроз, умеренной влажности. ИМТ- кг/м2. ОТ- см. ЧДД- 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, жесткое , ослабленное в нижних отделах, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах, до 2/3 лопаток, по всем легочным полям, сухие хрипы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС- уд/мин. Пульс- уд/мин. Деф.пульса- уд/мин. АД- мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, чувствительный болезненный в правом подреберье в эпигастрии, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.

Факторы риска: наследственность, пол, возраст, АГ, избыточный вес/ожирение, курение, СД/НТГ, употребление алкоголя.

Индекс курящего человека: 20 пачка/лет.

GRACE (ОКСбпST)- (ОКСспST)- 84 б. (низкий риск).

CRUSADE- 8 б. (риск ).

ТШХ от 30.10.2016г.: пройдено 339 метров, что соответствует II ФК по NYHA.

CHA2DS2-VASс— 4 б. (застойная СН, АГ, возраст 65-74 лет, женский пол). (риск )

HAS-BLED-2 б. (АГ, старшая возр.гр.). (риск )

6. Проведено лечение в кардиоБИТе: р- I, стол- 9. р. Изокет 0,1% 10,0 + NaCl 0,9% 10,0мл, таб. Тромбопол 100 мг/сут, таб. Клопидогрел 75 мг/сут, р. Арикстра 2,5 мг/сут п/к, таб. Ультрокс 40 мг/сут, р. Рипронат 10,0 мл в/в, таб. Каптоприл 18,75 мг/сут, таб. Эгилок 12,5 мг/сут, таб. Предуктал МR 70 мг/сут.

Проведено лечение в отделении: р- I, стол- 9. р. Изокет 0,1% 10,0 + NaCl 0,9% 100,0мл №2, р. Арикстра 2,5 мг/сут п/к, таб. Каптоприл 18,75 мг/сут №1 затем таб. Периндоприл 5 мг/сут, таб. Эгилок 12,5 мг/сут №1 затем таб. Бисопролол 2,5 мг/сут, таб. Ко-Плавикс 75/100 мг/сут, таб. Ультрокс 20 мг/сут.

7. Операция: КАГ + стентирование ПКА №723 от 20.10.2017г.: Тип коронарного кровотока — правый. ЛКА: ПМЖВ: диффузно поражена, стенозы (70-90%) на всем протяжении. Стеноз (95%) устья ДВ. без обструктивных поражений. ОВ: окклюзия средней трети, дистальное русло заполняется через межсистемные коллатерали. Стеноз (70 %) проксимальной трети ВТК. без обструктивных поражений. ПКА: стеноз (65%) проксимальной трети и окклюзия дистальной трети. без обструктивных поражений. Степень кровотока по TIMI- 0.

Рек-но: консервативное лечение, стентирование в плановом порядке, консультация кардиохирурга (АКШ).

8. Лабораторные исследования:

ОАК от 22.10.2017г.:Нв- г/л, Эритроц.- 1012/л, Ht- %, Тромбоц.- 109/л, Лейкоц.- 109/л, с/я- %, Эоз.- %, Баз.- %, Мон.- %, Лимф.- %, СОЭ- мм/ч.

ОАК от 23.10.2017г: МП №6464- отр.

БАК от 22.10.2017г.:об.белок 80,0 г/л,Мочев.- ммоль/л, Креатинин- мкмоль/л, Глюкоза- ммоль/л, К+- ммоль/л, Na+- ммоль/л, АлаТ- Eg/l, АсаТ- Eg/l, Общ.билируб.- мкмоль/л, Прям.билируб.- мкмоль/л, СРБ- мг/л, ОХС- ммоль/л, ЛПВП- ммоль/л, ЛПНП- ммоль/л, ТГ- ммоль/л.

БАК от 23.10.2017г.: ост.азот- 21,3 ммоль/л, ГГТП- 210,0 Ед/л, ЩФ- 165,0 Ед/л.

Коагулограмма от 22.10.2017г.:ПТИ- %, ПТВ- сек, АЧТВ- сек, ТВ- сек, ФГ- г/л, МНО- .

МНО в динамике: от 24.10.2017г.:1,61; от 26.10.2017г.:2,3; от 27.10.2017г.:2,2; от 28.10.2017г.: 1,9; от 29.10.2017.: 2,1.

КЩС от 01.05.2017г.: pH- 4,396, pCO2- 52,2 mmHg, pO2- 32,2 mmHg, Na+- 135 ммоль/л, K+- 4,6 ммоль/л, Ca2+- 1,23 ммоль/л.

Тропонин I от 19.10.2017г.: < > 0,01 нг/мл.

Глюкоза натощак от 26.10.2017г.: 7,6 ммоль/л.

Гликемический профиль от 23.10.2017г.: перед завтраком- 5,8 ммоль/л, ч/з 2ч.- 7,6 ммоль/л, перед обедом- 7,0 ммоль/л, ч/з 2ч.- 8,1 ммоль/л, перед ужином- 5,8 ммоль/л, ч/з 2ч.- 9,3 ммоль/л, перед сном- 7,5 ммоль/л.

ИФА на ВГ В и С от 28.10.2017г.: в работе. отрицат.

ИФА на ВИЧ от 15.12.2017г.: в работе. отрицат.

ОАМ от 23.10.2017г.:св/желт., сл/мутн., УВ- 1012, кисл., белок- 0,066 г/л, пл.эпит.- 4-5 в п/зр, лейк.- 3-4 в п/зр, Эрит.изм.- 2-3 в п/зр, слизь++, бактерии++.

Кал на я/г от 24.12.2017г.: отриц.

СКФ CKD-ЕРI (2011)— 99 мл/мин/1,73 м2 (С1- нормальная функция).

СКФ MDRD— 99 мл/мин/1,73 м2 (С1- нормальная функция).

KK Cockcroft— 99 мл/мин/1,73 м2 (С1- нормальная функция).

9. Инструментальные исследования:

ЭКГ от 22.10.2017г.:Синусовая тахикардия брадикардия Фибрилляция предсердий Синусовый ритм с ЧСС 107 уд/мин. Отклонение Нормальное Горизонтальное Вертикальное положение ЭОС влево вправо. Гипертрофия миокарда ЛЖ. S-тип ЭКГ. Неполная блокада ПНПГ. Гипертрофия обоих желудочков. Дилатация обоих предсердий. АВБ I степени.

ЭхоКГ от 23.10.2017г.:

Доп.особ.:ППТ- 1,82 м2; ЛПИ- 3,2 см/м2 (увел); ППИ- 3,0 см/м2 (увел); КДИ- 3,4 см/м2 (увел). Исследование проводилось на фоне тахикардии. Дуга и перешеек аорты б/о. Сепарация листков перикарда за БСЛЖ 0,4 см, ЗСЛЖ 0,4 см, ППр 0,4 см. НПВ 2,7 см, расширена, коллабирование менее 50%. МПП- в средней трети истончена, несколько избыточна, не исключается открытое овальное окно.

Закл.:Стенка аорты уплотнена, расширены восходящий отдел и дуга. Камеры сердца не увеличены. Увеличена полость левого предсердия. Увеличены все камеры сердца. Насосная и сократительная функции ЛЖ снижены (диффузный гипокинез) сохранены. ФВ 30%. Снижена степень систолического утолщения МЖП. Концентрическая Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ тяжелой степени. Диастолическая дисфункция обоих желудочков. Аортальная регургитация 1-1,5 степени. Митральная регургитация 3-3,5 степени. Трикуспидальная регургитация 1,5-2 степени. Регургитация на клапане ЛА 1 степени. Легочная гипертензия (РСДЛа 45 мм рт. ст). Несколько расширен ствол ЛА. МЖП эхо-усилена. Сепарации листков перикарда нет. Незначительное Небольшое количество жидкости в полости перикарда. В плевральных полостях: справа- 1400-1500 мл жидкости (фибрин, густая взвесь), слева- 900 мл жидкости (фибрин). в синусах, с обеих сторон незначительное количество жидкости. В плевральных полостях жидкости не выявлено. Жидкости в полости перикарда и в плевральных полостях не выявлено.

ЭхоКГ в динамике от 28.10.2017г.: РСДЛа 52 мм.рт.ст. ФВ 30%. В апикальной области ЛЖ визуализируется тромб (2,96*1,7). Эффект спонтанного эхо-контрастирования в полости ЛЖ.

Нагрузочный тест от 11.05.2017г.:зак-е: Выполнена нагрузка 8,90 МETs с достижением субмаксимальной ЧСС 136уд/мин (85%). Исходно на ЭКГ отриц. зТ с умеренными депрессиями сегмента ST в отв V4-V6. Изменения на ЭКГ нормализована в восстановительном периоде. На пике нагрузки отмечает жгучие боли за грудиной, купировано в покое. АД 170/80 мм.рт.ст на фоне гипотензивной терапии. Гипертензивный тип реакции АД. Болевого синдрома не было. Нарушения ритма не провоцировались. Нагрузочный тест отрицательный. Нарушение ритма — одиночные желудочковые экстрасистолы без связи с нагрузки. Учитывая клинику нагрузочный тест сомнительный. Функциональная способность нормальная.

ХМ ЭКГ от 26.10.2017г.: зак-е: На протяжении всего исследования синусовый ритм, с транзиторной АВБ I ст. (макс. PQ 212 мсек, миним. PQ- 178 мсек). Ср. ЧСС днем- 54 уд/мин (от 38 до 88 уд/мин), ночью- 45 уд/мин (от 37 до 79 уд/мин). Наджелудочковая активность в норме- 58 одиночных предсердных экстрасистол. Желудочковая эктопическая активность выше нормы- 98 одиночных экстрасистол 2-х морфологий и 1 эпизод пароксизма неустойчивой желудочковой мономорфной тахикардии с ЧСС- 122 уд/мин. Пауз более 2 сек. нет. Максим RR- 1646 мсек- синусовая аритмия. Исходно на ЭКГ крупноочаговый инфаркт миокарда по нижней стенке и ишемические изменения по боковой стенке ЛЖ. QTc- 429 мсек, в норме. Максимальное PQ 217 мсек, минимальное PQ 163 мсек, в норме.

Суточное мониторирование АД от 05.05.2017г.: зак-е: Динамика АД характерна для стабильной систоло-диастолической артериальной гипертензии в течение суток. Днем: Среднее АД 153/103 мм рт. ст. Колебание САД 188-123 мм рт. ст. (макс в 21:12, миним 08:24). Колебание ДАД 114-86 мм рт. ст. (макс в 21:40, миним 07:23). Индекс гипертензии САД 90% и ДАД 99%- повышенный. Ночью: Среднее АД 137/90 мм рт. ст. Колебание САД 176-112 мм рт. ст. (макс в 05:09, миним 01:31), колебания ДАД 107-72 мм.рт.ст. (максим в 22:40, миним 06:45). Индекс гипертензии САД 91% и ДАД 92%-повышенный. Пульсовое АД 48 мм рт. ст. -в норме. Ночное повышение САД и ДАД (оverdipper).

ЦДС внечерепных отделов БЦА и артерий верхних конечностей от 04.05.2017г:зак-е: 1. Стенозирование: общих сонных артерий слева до 50%, справа на 45%; каротидных бифуркаций на 40-45%; окклюзия левой внутренней сонной артерии от устья (масса гетерогенные); устья правой внутренней сонной артерий на 45-50%; устья наружных сонных артерий на 45%; Визуализация снижена: Стенозирование устья подключичных артерий слева на 55%, справа на 45%. Не исключается гемодинамически значимый стеноз подключичных артерий в области I-II сегмента. 2. Признаки гипертонической макроангиопатии- эктазия правой внутренней яремной вены. 3. Кровоток по артериям обеих в/к измененной, низко скоростной.

ЦДС артерий и вен верхних конечностей от 01.03.2017г.:зак-е: 1. Артериальный кровоток обеих верхних конечностей не снижен, не изменен. 2. Проходимость глубоких и поверхностных вен обеих верхних конечностей сохранена. 3. Подкожные вены обеих верхних конечностей расширены.

ЦДС артерий и вен нижних конечностей от 01.03.2017г.:зак-е: 1. Стенозирование: — общих бедренных артерий на 35-40%, — правой подколенной артерии на 35%. 2. Необтурирующий тромбоз правой подколенной вены (массы гетерогенные). 3. Варикознорасширенные проходимые узлы медиальной поверхности обеих голеней. 4. Подкожные вены задней обеих голеней расширены.

ФЭГДС от 28.10.2017г.: зак-е: недостаточность кардиального жома II степени. Катаральный рефлюкс-эзофагит н/3 пищевода. Хронический атрофический поверхностный гастрит, в стадии вне обострения. Эрозивный бульбит, обострение. Данных за другую патологию не выявлено.

УЗИ ОБП от 23.10.2017г.: зак-е: умеренная гепатоспленомегалия. Признаки портальной гиертензии. Признаки хр.холецистопанкретита. Свободный выпот в брюшной полости в небольшом количестве. Эхоструктурных изменений со стороны почек не выявлено.

КТ грудного брюшного сегмента от 24.02.2017г.: зак-е: КТ-признаки, характерные для двустороннего бронхита, застойных явлений в легких, аневризматического расширения восходящего отдела грудной аорты без признаков расслоения стенок, расширение ствола и обеих ветвей легочных артерий.

Спирография от 23.10.2017г.: зак-е: комбинированное нарушение вентиляции по типу обструкции тяжелой степени, по типу рестрикции средней степени. Индекс Тиффно- 49%.

R-грамма ОГП №1549 от 23.10.2017г.: зак-е: застойные изменения в нижних отделах легких. Микропролиферативный процесс?

10. Консультации: проф. Жолдин Б.К.- диагноз и лечение согласованы; доц. Кушимова Д.Е.- д/з: Хронический гепатит минимальной степени активности, алкогольной этиологии. доц. Талипова И.Ж.- д/з: доц. Курманалина Г.Л.- д/з: проф. Сейтмагамбетова С.А.- д/з: Тлегенова Ж.Ш.- д/з: Эндокринолог- д/з: Кардиохирург- д/з: Окулист- д/з: Уролог- д/з: Нефролог- д/з: Невролог- д/з:

11. Состояние при выписке:

Пациент находился 3-ое суток в кардиоБИТе, была проведена реваскуляризация инфаркт-связанной артерии. В кардиоБИТе и отделении ангинозных болей, одышки в покое не было. После проведенной терапии в стационаре состояние пациента улучшилось, ангинозных болей, одышки в покое и при физ.нагрузке не отмечались. АД- 110/70 мм рт. ст., пульс- 57 уд в мин. Пациент выписывается из стационара с улучшением, рекомендации даны.

12. Лечебные и трудовые рекомендации:

1. Наблюдение у терапевта, кардиолога, эндокринолога по месту жительства.

2. Соблюдение диеты с ограничением потребления соли, жидкости (1,5-2 л/сут), жиров животного происхождения, легкоусвояемых углеводов, контроль массы тела.

3. Дозированные физические нагрузки (ходьба).

4. Нитраты короткого действия при необходимости. (I/В).

5. Таб. Бисопролол по 2,5 мг в 08:00 ч., длительно под контролем пульса (целевая ЧСС 55-60 уд/мин) и АД. (I/A).

6. Таб. Периндоприл 2,5 мг 09:00ч., длительно под контролем АД. (I/A). (ЕСЛИ АРА- IIa/A).

7. Таб. Клопидогрел 75 мг в 17:00ч., в течение года.

8. Таб. Варфарин 2,5 мг по 1 таб. в 17:00ч. под контролем МНО (целевое МНО 2,0-3,0), контроль МНО через неделю (или без контроля МНО ПОАК таб. Апиксабан, Дабигатран, Ривороксабан), длительность приема не более 3-х месяцев, контроль ЭхоКГ (размеры тромба). (I/A).

9. Таб. Розувастатин 20 мг в 20:00ч., под контролем ХС крови (целевые уровни: ЛПНП- 2,5 1,8 ммоль/л, ЛПВП- > 1,0 ммоль/л, ТГ- <1,7 ммоль/л), функции печени (увеличение Асат/АлаТ в три раза выше нормы). (I/A).

10. Таб. Ацетилсалициловая кислота, 75-100 мг, кишечнорастворимая форма, длительно, по 1 таб в 22:00ч., постоянно. (I/A).

11. Таб. Триметазидин 35 мг * 2 раза в сутки в течение месяца. (IIb/B).

12. Капс. Омакор 1000 мг (IIa/В).

13. Таб. Ксинокард по 1 таб 2 раза в день, месяц.

14. Дальнейшая коррекция лечения по месту жительства.

Пациент (-ка) с выпиской ознакомлен (-а), согласие на выписку получено _____________ подпись пациента