Всегда ли хронический бронхит переходит в хобл

Хроническая обструктивная болезнь легких – прогрессирующая патология дыхательной системы, связанная с воспалительной реакцией тканей и приводящая к частичному нарушению проходимости воздушного потока по бронхам. На сегодняшний момент ХОБЛ в медицине выделяют в отдельное самостоятельное заболевание, одной из причин его развития может быть хронический бронхит, протекающий с обструкцией дыхательных путей. Своевременное выявление и адекватное лечение данной болезни значительно снижает риск ХОБЛ.

Хронический обструктивный бронхит – особенности патологии

В развитии хронического бронхита основную роль играет воспалительный процесс с вовлечением в патологический процесс бронхов и перибронхиальной ткани. Это приводит к тому, что находящиеся на стенках органа реснички мерцательного эпителия начинают двигаться неправильно, происходит метаплазия эпителия и гибнут клетки реснитчатого типа, а количество бокаловидных возрастает. Морфологическое изменения слизистого слоя приводит к увеличению количества секретируемой мокроты и к повышению ее вязкости, в результате нарушается вентиляционная способность легких.

Одновременно с этим и изменяется и состав, вырабатываемой бронхами слизи, в ней снижается концентрация неспецифических факторов, отвечающих за местный иммунитет. Плотный и вязкий секрет частично лишается своих бактерицидных свойств, за счет чего в нем с легкостью размножаются патогенные микроорганизмы – грибки, вирусы, бактерии.

В развитии обструкции при хроническом бронхите принимает участие и органы вегетативной нервной системы, активациях их холинергических факторов вызывает бронхоспастические реакции.

Таким образом, обструктивный бронхит – это отек слизистого слоя бронхов, выработка повышенного количества вязкой слизи и периодический спазм гладкой мускулатуры. Заболевание протекает в двух вариантах:

• Необратимое течение. Характеризуется развитием деструктивных процессов в коллагеновой оболочки легких и фиброзом бронхиол;
• Обратимое. Проявляется воспалительным процессом с отечностью бронхов, повышенной активностью гладкой мускулатуры и увеличенной выработкой слизи. Обратимый хронический бронхит в случае отсутствия адекватной терапии переходит в необратимое течение заболевания.

При выявлении необратимости бронхиальной обструкции у пациентов с хронической формой бронхита заболевание причисляют уже к ХОБЛ. В этом случае не исключается в дальнейшем возникновение эмфиземы и фиброза периобронхиальной ткани.

В нашей стране к хронической обструктивной болезни легких помимо хронического бронхита и эмфиземы относят бронхиальную астму. В США и Великобритании помимо этих болезней ХОБЛ рассматривают и как течение муковисцидоза, бронхоэктатической болезни и облитерирующего бронхиолита.

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) чаще всего развивается у мужчин. В группе риска находятся пациенты ближе к 50 годам.

Причины

Решать, как вылечить бронхит хронической формы полностью и избежать ХОБЛ, необходимо начинать с определения причин заболевания. Дальнейшее прогрессирование патологии заметно снижается, если на организм перестают действовать провоцирующие ХОБ факторы. Причины хронического бронхита принято подразделять на внешние и внутренние. Обычно в возникновении болезни существенную роль играют сразу несколько факторов.

К внешним причинам развития хронического бронхита относят:

• Курение. Содержащиеся в сигаретах смолы и иные вредные вещества оседают на стенках бронхов и нарушают их работу. Практически в 80 % случаев именно курение дает основной толчок к развитию обструктивного бронхита. Причем заложниками заболевания становятся не только активные, но и пассивные курильщики.
• Профессиональные вредности. Негативно на состояние и работу легких влияют кремний и кадмий, мелкодисперсные частички этих микроэлементов в большом количестве в воздухе содержатся на горнодобывающих предприятиях, целлюлозно-бумажных комбинатах, в шахтах. В группу риска по возникновению ХОБ входят железнодорожники, металлурги, строители, фармацевты.
• Частые респираторные инфекции. Под влиянием вирусов защитные свойства бронхов и легких снижаются, что повышает развитие бронхита.
• Перенесенный мононуклеоз.
• Хронический недостаток витамина С.

К внутренним причинам болезни у взрослого человека относят:

• Наследственную предрасположенность. Генетически от родителей может передаться дефицит особого вещества — альфа1-антитрипсина, основная функция которого защита тканей легких от разрушения.
• ВИЧ-инфекцию.
• Бронхиальную астму.
• Гиперреактвность бронхов – состояние бронхиального дерева, протекающее со стойким увеличением секреции слизи.
• Хронический обструктивный бронхит очень часто манифестирует после:
• Перенесенного ОРВИ и гриппа в тяжелой форме.
• Воспалительных процессов ЛОР-органов;
• Бронхита с аллергическим компонентом;
• Острого трахеита.

Клиническая картина

Симптомы ХОБ и их выраженность зависят от стадии протекания заболевания, от степени патологических изменений в бронхолегочной системе и от скорости прогрессирования изменений. Хронический обструктивный бронхит можно заподозрить по следующим симптомам:

• Кашлю. Вначале он сухой, надсадный, больше беспокоит по утрам и сопровождается дискомфортными, в том числе и болевыми, ощущениями. Со временем появляется мокрота, но она во время трудно отделяется. Приступ кашля может сопровождаться свистящими звуками.
• Одышки. На последних стадиях одышка с затрудненным выдохом начинает сильно беспокоить больного по утрам – это является характерным признаком хронической обструкции бронхов.
• Повышенной утомляемости.
• Сильной потливости.
• Учащенному сердцебиению.

На последних стадиях болезни одышка и кашель приобретают такую выраженность, что больной вынужден спать только в сидячем положении. Компенсаторные ресурсы организма постепенно исчерпываются, и это приводит к сердечной и дыхательной недостаточности, на что указывает:

• Синюшность кожи носогубного треугольника и ногтевых пластин.
• Отечность нижних конечностей.
• Гипертензия.
• Симптомы интоксикации.

При хроническом бронхите температура практически никогда не повышается, так как иммунная защита легких и бронхов нарушена.

Как лечить хронический бронхит

Обструктивный бронхит лечение начинается с полного обследования больного. ХОБ нужно дифференцировать в первую очередь с раком и туберкулезом легких, данные заболевания имеют сходную симптоматику.

Основные цели лечения пациентов с хроническим обструктивным бронхитом:

• Замедление прогрессирования патологических изменений;
• Снижение длительности обострений и уменьшение рецидивов болезни;
• Общее улучшение качества жизни.

Терапия должна быть комплексной. Дополнительно к медикаментам назначаются физиопроцедуры, массаж спины и грудной клетки для улучшения отхождения мокроты. Обязательно нужно прекратить курение, иначе лечебные мероприятия положительной динамики не дадут. Народные средства лечения являются второстепенными, их использование без медикаментозных средств неэффективно.

Медикаментозная терапия

Бронходилататоры

В основе лечения ХОБ лежит использование бронхорасширяющих препаратов, под их воздействием бронхи расширяются и соответственно облегчается дыхание и улучшается выведение мокроты. Чаще всего назначают:

1. Беродуал;
2. Сальбутамол (Тербуталин, Фенотерол);
3. Салметерол.

При отсутствии эффекта от бронходилататоров назначают гормональные средства в таблетках или в виде аэрозолей для ингаляций. Это может быть Дексаметазон, Преднизолон. В терапии ХОБ часто используют комбинированные средства, содержащие бронхорасширяющее средств и гормон, например Серетид.

Муколитики

Муколитические (отхаркивающие) средства делают мокроту менее вязкой и одновременно восстанавливают процессы регенерации клеток. Из муколитиков при ХОБ используют:

1. Амброксол;
2. Бромгексин.
3. Лазолван.
4. Флуимуцин.

Антибиотики

Антибактериальные средства применяются при обострении болезни, при появлении гноя в мокроте, при присоединении вторичной микробной инфекции. Чаще всего назначают антибактериальные средства широкого спектра действия, к их числу относят:

1. Цефуроксим.
2. Аугментин.
3. Офлоксацин.
4. Амикацин.

Всю лекарственную терапию пациенту с ХОБ подбирает лечащий врач, учитывая индивидуальные особенности терапии, возраст, наличие в анамнезе сопутствующих патологий. Важно правильно подобрать не только дозировку медикаментов, но и общую продолжительность их приема.

Основная терапия должна дополняться витаминно-минеральными комплексами, иммунокорректирующими средствами. При длительной терапии антибиотиками следует использовать препараты, нормализующие микрофлору кишечника.

Народные средства

Как лечить хронический бронхит народными средствами лучше всего знают фитотерапевты. Если есть такая возможность, то нужно обратиться к дипломированному специалисту и получить от него подробные рекомендации. Самостоятельно можно выбрать фитопрепараты, оказывающие противовоспалительный и отхаркивающий эффект. Такими свойствами обладает мать-и-мачеха, листья подорожника, корень алтея и девясила, чабрец, фиалка, душица, солодка, анис, шалфей, багульник.

Больший терапевтический эффект оказывают многокомпонентные сборы. Но нужно учитывать, что при их использовании риск развития побочных реакций возрастает. При использовании народных средств их прием нужно для достижения нужного результата продолжать в течение нескольких месяцев, делая между курсами одно-двух недельные перерывы.

Положительное влияние на органы бронхолегочной системы оказывают средства животного происхождения. К ним относят барсучий жир, он продается в аптеках в виде капсул, можно использовать и натуральный продукт. Основные свойства подкожного жира грызунов – бактерицидное, иммуномодулирующее, отхаркивающее.

При лечении бронхита капсулами барсучий жир принимают по 1-3 в день перед едой. Запивать препарат следует подогретым молоком. Натуральный продукт принимают по чайной ложке трижды в день, желательно его смешивать с подогретым молоком, так как из-за специфического привкуса средство достаточно трудно выпить.

При хроническом бронхите в домашних условиях можно во время обострений использовать ингаляции над паром. Дышать можно над водными отварами отхаркивающих трав, содовым раствором, отваром картошки.

Улучшают кровоснабжение органов дыхания и облегчают выведение мокроты согревающие компрессы.

Осложнения

Хронический бронхит может стать причиной эмфиземы легких, легочного сердца, бронхиальной астмы. У пациентов с ХОБ повышен риск развития рака органов бронхолегочной системы.

Профилактика

В большинстве случаев предупредить развитие хронического бронхита и соответственно ХОБЛ помогает здоровый образ жизни, придерживаться которого необходимо с юного возраста. Для этого необходимо:

• Отказаться от табакокурения и злоупотребления алкогольными напитками.
• Рационально питаться.
• Заниматься спортом и закаливать организм.
• Своевременно лечить заболевания бронхолегочной системы, в том числе инфекционного и аллергического характера.
• При работе на вредных производствах соблюдать меры индивидуальной защиты дыхательных путей от вредного воздействия пыли и химических компонентов.
• Ежегодно проходить профосмотр.

Хронический бронхит с обструкцией тяжело переносится, значительно осложняет жизнь, снижает профессиональную востребованность больного. Но это не самое главное – данное заболевание может привести к ХОБЛ, а при данной патологии шанс вернуться к привычному образу жизни минимален. Поэтому при появлении изменений со стороны бронхов и легких необходимо незамедлительно обращаться к врачу за постановкой диагноза и назначением лечения.

Общие сведения

Хронический бронхит — это заболевание, которое характеризуется следующими признаками: кашлем с мокротой на протяжении по крайней мере трех месяцев в году в течение двух лет подряд в сочетании с нарушениями по данным спирометрии (исследования функции внешнего дыхания).

Таким образом, основная жалоба при хроническом бронхите — это кашель с мокротой.

Вместе с эмфиземой легких хронический бронхит относится к так называемым хроническим обструктивным болезням (заболеваниям) легких, сокращенно — ХОБЛ (или ХОЗЛ). Эмфизема легких характеризуется их «перерастяжением», увеличением воздушных пространств.  

Главная жалобы при эмфиземе легких — одышка (чувство нехватки воздуха).

Хронический бронхит и эмфизема легких редко встречаются в чистом виде: у большинства больных в той или иной степени сочетаются оба заболевания. В зависимости от преобладающих симптомов различают два типа ХОБЛ: бронхитический и эмфизематозный.

Основная причина ХОБЛ — курение. У некоторых курильщиков ХОБЛ протекают с приступами удушья. Эту форму заболевания необходимо дифференцировать с бронхиальной астмой, при которой тоже возникают приступы удушья, но между приступами, в отличие от ХОБЛ, проходимость дыхательных путей полностью восстанавливается. Эта форма ХОБЛ получила название хронического астматического бронхита.

В развитых странах ХОБЛ — четвертая по частоте причина смерти. Распространенность ХОБЛ увеличивается с возрастом. Среди больных преобладают мужчины, что закономерно, ведь раньше курение было в основном мужской привычкой. По мере приобщения к ней женщин растет их доля среди больных ХОБЛ.

Главный фактор риска ХОБЛ — курение. Вероятность заболевания увеличивается пропорционально стажу курения и числу выкуриваемых сигарет. У курящих сигары или трубки риск тоже повышен, но в значительно меньшей степени, чем у курящих сигареты. Решающую роль в развитии ХОБЛ, по-видимому, играет индивидуальная восприимчивость к действию табачного дыма, поскольку ХОБЛ развиваются только у 15% курящих. 

Больные с недостаточностью альфа1-антитрипсина чрезвычайно предрасположены к эмфиземе легких, правда, на их долю приходится менее 2% случаев этого заболевания. Причиной хронического бронхита могут быть профессиональные вредности, прежде всего контакт с неорганической пылью (цементной, угольной), зерновой пылью и парами серной кислоты. У некурящих развитию ХОБЛ могут способствовать общее загрязнение атмосферы, загрязнение воздуха в помещениях и рецидивирующие инфекции дыхательных путей в детстве, но роль этих факторов не ясна.

Диагностика

Болеют в основном люди старше 50 лет, курящие или курившие ранее (стаж курения — более 20 пачко-лет). Заподозрить ХОБЛ можно при сборе анамнеза, но для подтверждения диагноза необходима спирометрия (исследование функции внешнего дыхания). Основной симптом — прогрессирующая одышка. Обычно ей сопутствуют кашель с мокротой и приступы удушья. Кашель, как правило, либо предшествует одышке, либо появляется одновременно с ней. Мокрота имеет бледно-серый цвет и выделяется по утрам, но может откашливаться и в течение дня.

Многолетний кашель с мокротой и слабо выраженная одышка характерны для бронхитического типа ХОБЛ. При эмфизематозном типе ХОБЛ, напротив, беспокоят редкий кашель со скудной мокротой и выраженная одышка. Изменение характера мокроты со слизистого (бледно-серый цвет) на гнойный свидетельствует о присоединении инфекции — остром бактериальном бронхите. Свистящее дыхание и приступы удушья — результат спазма бронхов или сужения дыхательных путей за счет воспаления. ХОБЛ у близких родственников означает, что причиной заболевания может быть недостаточность альфа1-антитрипсина, особенно если первые симптомы появились до 50 лет. Кровохарканье обычно обусловлено острой бактериальной инфекцией (бронхитом или пневмонией), однако надо исключить рак легкого. Если заболевание началось с прогрессирующей одышки на фоне бронхиальной астмы, особенно у некурящего, вероятен хронический астматический бронхит. 

При бронхитическом типе ХОБЛ жалоб в покое обычно нет. Со временем неизбежно развивается гипоксемия (снижение уровня кислорода в крови), которая ведет к изменениям в сердце (легочное сердце) и к сердечной недостаточности (которая проявляется, в частности, отеками). 

При ХОБЛ, особенно тяжелых, возможны жалобы, не связанные напрямую с поражением органов дыхания: быстрая утомляемость, похудание, снижение аппетита. Возможны также нарушения сна и психические расстройства: депрессия, нарушения концентрации внимания и памяти. 

Лабораторные и инструментальные исследования

Единственный достоверный критерий ХОБЛ — нарушения, выявленные при спирометрии (исследовании функции внешнего дыхания). Любые изменения спирометрических показателей, как в лучшую, так и в худшую сторону, однако, ни о чем не говорят, пока не подтверждены повторными исследованиями. При бронхиальной астме, в отличие от ХОБЛ, обструктивные нарушения обратимы.

Функциональный резерв легких оценивают с помощью нагрузочных проб с исследованием функции внешнего дыхания и газообмена. Кроме того, нагрузочные пробы позволяют установить, чем обусловлена плохая переносимость физической нагрузки: нарушением газообмена или вентиляции либо сердечно-сосудистой патологией. У больных ХОБЛ ограничивающим фактором часто оказывается сердечно-сосудистая патология. 

Если выявлены обструктивные нарушения, спирометрию обычно дополняют определением чувствительности к бронходилататорам: для этого дают пациенту сделать несколько вдохов через ингалятор и повторяют исследование. Однако реакция на однократное применение бронходилататоров не всегда отражает их эффективность, и низкая чувствительность к бронходилататорам при спирометрии еще не означает, что длительное их применение не улучшит состояние больного. Следовательно, независимо от реакции, выявленной при спирометрии, не стоит отказываться от пробного лечения бронходилататорами. 

Рентгенография грудной клетки может помочь в диагностике эмфиземы легких. Наиболее важный ее признак — перераздувание легких. Можно обнаружить буллы в верхних долях и очаговое повышение прозрачности легочных полей. Рентгенография лишь приблизительно характеризует тяжесть эмфиземы легких и наиболее информативна при тяжелых формах заболевания. В выявлении таких изменений, как мелкие буллы, гораздо большей чувствительностью обладает компьютерная томография (КТ). Однако ни рентгенография, ни КТ не заменяют ключевого метода диагностики — спирометрии.

При первичном обследовании целесообразны также микроскопия мокроты, общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, электрокардиография (ЭКГ) и часто — эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца). Кроме того, при подозрении на недостаточность альфа1-антитрипсина определяют его уровень в сыворотке, а при подозрении на хронический астматический бронхит проводят кожные пробы с аллергенами и определяют уровень IgE в сыворотке.

Лечение

Отказ от курения

Большинство больных ХОБЛ (85%) курят или курили ранее. Отказ от курения не только замедляет скорость снижения показателей внешнего дыхания (она становится такой же, как у некурящего), но и благоприятно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы и снижает риск рака легкого. С включением в комплексные программы борьбы с курением препаратов никотина (жевательной резинки с никотином, пластыря с никотином, аэрозоля с никотином для интраназального введения, ингалятора с никотином) частота стойкого воздержания от курения достигла 50%. С помощью жевательной резинки в плазме и тканях поддерживается примерно такой же уровень никотина, как при выкуривании пачки сигарет в день. Отменять лечение можно как постепенно, так и резко. Из недостатков следует отметить горький вкус жевательной резинки, что может привести к несоблюдению предписаний врача, и недостаточное поступление никотина в организм при низкой эффективности жевания. 

Курению способствуют многие факторы: привычка, влияние окружающих, зависимость. Следовательно, для достижения хороших отдаленных результатов, помимо препаратов никотина в программе борьбы с курением должны быть учтены и эти стороны. Важную роль играют помощь и участие врача.

Профилактика обострений

Обострение ХОБЛ, прежде всего хронического астматического бронхита, нередко вызывают загрязнители воздуха на рабочем месте или в быту. Выявив и устранив их, можно снизить частоту и тяжесть обострений. Обострение ХОБЛ может вызвать сильный смог.

Физиотерапия

Удаление мокроты из дыхательных путей может заметно улучшить самочувствие больного, особенно при бронхитическом типе ХОБЛ. Существует множество способов очищения дыхательных путей от мокроты и предотвращения ее накопления. Кашель у больных ХОБЛ, как правило, не обеспечивает удаление мокроты и лишь изматывает. Таким больным можно посоветовать простой и эффективный способ откашливания мокроты, которым, к сожалению, часто пренебрегают. Суть его заключается в следующем: после пары медленных глубоких вдохов надо задержать дыхание на 5—10 с для повышения внутригрудного давления и затем, на выдохе, откашляться с открытой голосовой щелью.

Постуральный дренаж, вибрационный и перкуссионный массаж облегчают выведение мокроты из нижних отделов легких благодаря действию силы тяжести и колебательным движениям грудной клетки, сообщаемым ей при перкуссии или с помощью вибратора. По завершении процедуры больной должен хорошо откашляться, как описано выше. 

Все описанные методы тем или иным образом облегчают удаление мокроты, но переместить мокроту в трахею и крупные бронхи, откуда она может быть удалена при кашле или с помощью аспирации, по-прежнему может только кашель с открытой голосовой щелью.

Реабилитация

ХОБЛ существенно ухудшают качество жизни. В комплексные программы реабилитации входят обучение больных, физические упражнения и восстановление тренированности, надлежащее питание, психотерапия и социальная адаптация для устранения тревожности и других эмоциональных расстройств, вызванных ХОБЛ.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение эмфиземы легких и хронического бронхита направлено на ослабление симптомов заболевания и улучшение показателей функции легких. Предпочтение отдается ингаляционным препаратам в виде дозированных аэрозолей, поскольку при введении препарата непосредственно в дыхательные пути риск системных побочных эффектов меньше. Для введения ингаляционных препаратов необходима буферная насадка (спейсер). Она играет роль резервуара для аэрозоля и избавляет от необходимости согласовывать по времени вдох и нажатие на ингалятор-дозатор. Буферная насадка позволяет глубже ввести препарат в дыхательные пути, препятствует его оседанию в ротоглотке.

Основные группы лекарственных средств, используемых при ХОБЛ — это M-холиноблокаторы (ипратропия бромид). Ипратропия бромид обладает более сильным, чем  бета-адреностимуляторы или теофиллин, расширяющим действием на бронхи, а также более продолжительным действием. Все это ставит его во главу угла лечения ХОБЛ. Если в обычной дозе (по 2 вдоха 4 раза в сутки) ипратропия бромид недостаточно эффективен, дозу можно безбоязненно увеличить до 3—6 вдохов 4 раза в сутки. 

Бета-адреностимуляторы улучшают проходимость дыхательных путей, облегчают отхождение мокроты и ослабляют одышку. Для усиления бронходилатирующего эффекта можно увеличить дозу с 2 вдохов 4 раза в сутки до 2—6 вдохов 4—6 раз в сутки, не опасаясь осложнений. Однако под влиянием сообщений о гибели больных бронхиальной астмой в связи с передозировкой бета-адреностимуляторов специалисты не приветствуют повышение дозы. 

Роль глюкокортикоидов для приема внутрь в лечении ХОБЛ остается неопределенной отчасти из-за отсутствия доводов в пользу их применения и тяжелых побочных эффектов. Глюкокортикоиды для приема внутрь показаны амбулаторным больным при недостаточной эффективности бета-адреностимуляторов, ипратропия бромида и, возможно, теофиллина. При длительном применении глюкокортикоиды для приема внутрь оказывают тяжелые побочные действия. Среди них надпочечниковая недостаточность, остеопороз, артериальная гипертония, катаракта, миопатия, сахарный диабет. 

Несмотря на то что обоснований для применения ингаляционных глюкокортикоидов при ХОБЛ недостаточно, эти препараты применяют часто. Они содержат меньшие дозы, чем препараты для приема внутрь, почти не всасываются и поэтому вызывают лишь легкие осложнения. 

Польза от муколитических и отхаркивающих средств при хроническом бронхите пока под вопросом. Считается, что муколитические средства, например йодированный глицерин и ацетилцистеин, уменьшают вязкость мокроты. Отхаркивающие препараты разжижают мокроту и способствуют ее выведению.

Инфекции провоцируют обострения ХОБЛ, поэтому антибактериальные препараты назначают часто — как с профилактической, так и с лечебной целью. Во время инфекционных обострений (на них указывают усиление одышки и кашля и появление гнойной мокроты) функция легких ухудшается (не исключено, что необратимо). При частых обострениях (4 и более в год) сократить их число может ежемесячная профилактическая антибактериальная терапия в течение недели со сменой препаратов.

Профилактика гриппа и пневмококковой пневмонии

Поскольку легочная инфекция у больных ХОБЛ встречается часто и грозит ухудшением функции легких и дыхательной недостаточностью, больным, не страдающим аллергией на яичный белок, рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. Эффективность ее достигает 60—80%. Невакцинированным больным с высоким риском гриппа A и на ранней его стадии назначают амантадин. Больным старше 50 лет, кроме того, рекомендуется однократная иммунизация пневмококковой вакциной. Ревакцинацию сейчас проводят по прошествии пяти и более лет, если на момент вакцинации возраст больного не превышал 65 лет.

Длительная кислородотерапия

Польза постоянных ингаляций кислорода (длительной кислородотерапии) при ХОБЛ научно доказана. Кислородотерапия существенно снижает частоту осложнений и летальных исходов при тяжелых ХОБЛ, а также улучшает психические функции и переносимость физической нагрузки.