Ведение больных при бронхиальной астме

Поводами для обращения пациента к врачу являются: наличие жалоб, ха­рактерных бронхиальной астме; посещение для оценки эффективности лечения; появление клиники обострения состояния. В первом случае проводится весь комплекс мероприятий, предусмотренных стандартом, при установлении диаг­ноза бронхиальной астмы (см. «Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы»). После установления диагноза и определения степени тяжести заболе­вания назначается лечение в объеме ступени стандартной схемы лечения.

При первом визите точно установить степень тяжести заболевания слож­но, необходимы данные мониторинга ПСВ (пикфлоумониторинга) желательно в течение одной — двух недель. Вводный недельный период мониторирования на­значается, если у больного астма интермиттирующего или легкого персисти-рующего течения и не требуется назначения терапии в полном объеме. В про­тивном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного течение двух недель. При посещении по назначенной явке проводится анализ данных пикфлоуграммы, динамика изменений клинической симптома­тики, уточняется схема лечения. Важно помнить, что при положительной дина­мике уменьшать терапию следует «ступенчато», понижая, отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты до минимально эффективной. Снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не ме­нее 3 месяцев.

Обострение бронхиальной астмы

Обострение бронхиальной астмы — это эпизоды прогрессивного нараста­ния одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха, сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Отмечает­ся снижение ПСВ и ОФВ1, причем эти показатели более объективно отражают

степень тяжести обострения, чем выраженность клинических проявлений. Обо­стрение бронхиальной астмы следует начинать лечить как можно раньше.

Обострение обычно является результатом недостаточной базисной тера­пии или контакта с фактором риска астмы (триггером). Степени тяжести обост­рения могут быть от легкой до угрожающей жизни больного. Ухудшение обыч­но прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может про­изойти за несколько минут. Тяжелые обострения и случаи смерти обычно свя­заны с недооценкой тяжести состояния, неправильными действиями в начале обострения или неправильным лечением обострения.

Оценка тяжести обострения определяется следующими параметрами.

Клиническая картина: кашель (чаще сухой, приступообразный), затруд­ненность дыхания, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание, вынужденное положение.

Оценивается: спирометрия с определением ОФВ1 или пикфлоуметрия с определением ПСВ; физическая активность; речь; сфера сознания; частота ды­хания (ЧД); характер дыхания (свистящее); пульс; газовый состав крови (РаО2 и РаСО2) или сатурация О2.

Легкий приступ удушья

Параметры: физическая активность сохранена, разговаривает предложе­ниями, больной возбужден, тахипноэ, свистящее дыхание в конце выдоха, тахи­кардия, ПСВ около 80%, газовый состав крови в пределах нормы.

Начальный этап лечения: назначаются в2-агонисты 3-4 раза в течение ча­са. При хорошем ответе на начальную терапию (ПСВ более 80%, хорошее само­чувствие в течение 4 часов). Рекомендуется продолжить прием в2-агонистов каждые четыре часа в течение 24-48 часов. Требуется консультация врача для определения дальнейшей тактики лечения. При недостаточном ответе в течение 1-2 часов (ПСВ 60-80%) рекомендуется принять кортикостероиды перорально, продолжить прием в2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов. Требует­ся консультация врача незамедлительно или в течение дня для коррекции тера­пии. При плохом ответе в течение 1 часа (ПСВ менее 60%) рекомендуется при

нять глюкокортикостероиды перорально, вызвать скорую медицинскую помощь или госпитализация в клинику.



Рисунок 1. Согласно Британскому руководству по астме, пациента, получающего один раз в день ингаляционный b2-агонист короткого действия, следует перевести на ингаляционный кортикостероид

Какой из ингаляционных кортикостероидов больше всего подходит для лечения астмы?
Какова роль
b2-агонистов
длительного
действия?
Есть ли смысл использовать нелекарственные методы лечения?

Современный подход к ведению больных бронхиальной астмой (БА) основан на трактовке БА как воспалительного процесса аллергического характера. Уменьшение воспаления снижает свойственные астме гиперчувствительность и колебания просвета воздухоносных путей, а соответственно и астматические проявления. Это подтверждает и менее известная концепция, согласно которой хронически недолеченное воспаление приводит к фиброзу воздухоносных путей и их необратимой обструкции.

БА — распространенное заболевание, для лечения которого применяется широкий набор лекарственных средств. Кроме того, существуют тщательно разработанные руководства [1, 2], которым вполне можно следовать, конечно с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.

• Нетяжелая БА (ступени 1 и 2 Британского руководства по астме, см. рис. 2, составитель — Британское пульмонологическое общество)

Традиционно при нетяжелой БА применяют только b2-агонисты. Если таким образом не удается адекватно контролировать заболевание, следующим шагом при лечении взрослых является введение ингаляционного кортикостероида в небольшой дозе, не более 800 мкг беклометазона (или эквивалент) в сутки.

Вопрос о том, когда именно стоит дополнительно назначать ингаляционный кортикостероид, остается спорным. Согласно Британскому руководству по астме, пациента, получающего один раз в день ингаляционный b2-агонист короткого действия, целесообразно перевести на ингаляционный кортикостероид, однако некоторые специалисты опровергают это мнение, считая, что делать это следует на более поздних стадиях лечения. Существует также концепция, по которой все астматики должны принимать ингаляционные кортикостероиды. Она обосновывается тем фактом, что постоянное воспаление постепенно приводит к необратимым изменениям воздухоносных путей.

Однако ввиду отсутствия данных об инвазивных методах исследования трудно оценить обоснованность лечения всех астматиков кортикостероидными противовоспалительными средствами.

Какой противовоспалительный препарат выбрать? В Великобритании широко используют три ингаляционных кортикостероида — беклометазон, будесонид и флютиказон, которые отличаются безопасностью и наибольшей эффективностью.

Исследование безопасности обычно включает в себя оценку функции гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, костного метаболизма и роста у детей. Не совсем ясно, как эти исследования соотносятся с клинически значимыми побочными эффектами. Если говорить об эффективности, то здесь флютиказон имеет преимущество перед остальными двумя препаратами, но при нетяжелой БА этот факт является спорным, так как, например, можно с одинаковым успехом назначить будесонид или беклометазон в дозе 400 мкг и флютиказон в дозе 200 мкг.

Флютиказон в высоких дозах позволяет сократить количество применяемых средств, т. е. в этом смысле он более удобен, и, возможно, имеет смысл проводить исследования его безопасности именно в таком ракурсе.

В то же время флютиказон более дорогой препарат: большинство моих пациентов, например, предпочитают более дешевые беклометазон либо будесонид, в зависимости от собственных вкусов.

Что делать, если пациент не может или не хочет принимать ингаляционные стероиды? Обычно в качестве альтернативы используют кромогликат натрия или недокромил, но некоторые считают, что в этом случае могут быть полезны недавно появившиеся в практике антагонисты лейкотриенов.

Эти средства были разработаны для ингибирования одной из групп медиаторов воспаления, и, вне всякого сомнения, они успешно действуют при БА, хотя данных, свидетельствующих об их большей эффективности по сравнению с кромогликатом, пока нет. Они могут быть показаны при астме, вызываемой физической нагрузкой, но результаты сравнительных исследований еще только ожидаются.

Стоит упомянуть, что в США традиционно до назначения ингаляционных кортикостероидов применяют препараты теофиллинового ряда, хотя они и не являются собственно противовоспалительными. Надежные сравнительные исследования по всем этим возможностям пока не проведены.

Специалисты стараются избегать назначения кортикостероидов в любой форме детям, предпочитая начать лечение с кромогликата натрия или недокромила. Однако имеются четкие данные, подтверждающие эффективность ингаляционных кортикостероидов, и при необходимости врачи прописывают кортикостероиды детям так же, как и взрослым.

• БА средней тяжести/тяжелая (ступени 3-5 Британского
  руководства по астме)

Терапевтические мероприятия для таких больных до сих пор находятся в стадии обсуждения. Тяжесть БА со временем меняется, порой пациенты обнаруживают, что симптомы практически исчезли, и b2-агонист короткого действия требуется им редко. В этом случае стоит попытаться снизить дозу постоянно принимаемых препаратов. Однако многие пациенты предпочитают не подвергаться неизбежному риску ухудшения состояния.

Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов против b2-агонистов длительного действия. Если БА не поддается контролю ингаляционных кортикостероидов в низких дозах, то выбор стоит между увеличением дозы ингаляционного стероида до 2000 мкг беклометазона (или эквивалент) и дополнительным приемом b2-агониста длительного действия.

Эти возможности сравнивали непосредственно в исследовании беклометазона и сальметерола, причем были доказаны несомненные преимущества последнего [3].

Последующий анализ этих данных выявил значительные различия в реакции на препараты: у части пациентов увеличение дозы ингаляционных кортикостероидов дало более эффективный результат.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что увеличение дозы ингаляционных кортикостероидов является целесообразным, поскольку дает возможность справиться с воспалением настолько, насколько это возможно, до назначения бронходилятаторов, которые могут «маскировать» постоянное воспалительное повреждение воздухоносных путей.

Все же, поскольку научные данные однозначно свидетельствуют о более качественном восстановлении функции легких сальметеролом, я предпочитаю назначать этот препарат до увеличения дозы ингаляционных стероидов до 1000 мкг беклометазона в сутки.

Альтернативный b2-агонист длительного действия эформотерол, вероятно, столь же эффективен, как и сальметерол [4]. Однако эти два препарата не идентичны друг другу в той степени, как b2-агонисты короткого действия, и со временем может выявиться их клинически значимое различие.

Другие терапевтические средства. Почему выбор должен сводиться к b2-агонисту длительного действия или увеличенной дозе ингаляционного кортикостероида? Проводился сравнительный анализ применения теофиллина вкупе с ингаляционным кортикостероидом в низкой дозе и увеличенной дозы кортикостероида, при этом комбинация из первых двух препаратов показала более качественный результат.

Тем не менее это преимущество носит не столь явный характер, как описанное ранее действие сальметерола. Более того, при сравнении сальметерола с теофиллином (равно как и с любым из препаратов, перечисленных в табл. 1) обнаруживается несомненное превосходство первого.

Сложнее принимать решение в случаях, когда не достигается желаемых результатов при совместном приеме ингаляционного кортикостероида и b2-агонистов короткого и длительного действия. Необходим сравнительный анализ эффективности приведенных в табл. 1 препаратов при лечении пациентов, уже принимающих три вышеназванных средства.

Из-за отсутствия соответствующих исследований сложно рекомендовать порядок назначения этих средств; лучшее, что можно посоветовать, — индивидуальный подход к каждому пациенту, который, кстати, может предпочитать препараты для приема внутрь, а не ингаляторы.

В случае с неподдающейся лечению БА врач может назначить регулярный прием пероральных кортикостероидов. Этот шаг оправдан, если не удается контролировать приступы. Дабы избежать последствий длительного приема кортикостероидов, Национальное общество по остеопорозу рекомендует пациентам, принимающим кортикостероиды, назначать бисфосфонат в качестве профилактической терапии. Хотя рекомендации этой организации ориентированы не на астматиков, на мой взгляд, следует их придерживаться, пока не появятся данные по больным астмой.

• Ингаляционные устройства

Ингаляционный путь введения лекарственных средств при БА предпочтительнее перорального прежде всего благодаря непосредственному попаданию препарата в воздухоносные пути, что позволяет избежать системных эффектов. Однако эффективность ингаляционной терапии в огромной степени зависит от вида ингаляционного устройства.

Определенные параметры, такие как размер частиц и показатели вдыхаемого потока, обычно не учитываемые, влияют на эффект, обеспечиваемый одной и той же дозой одного и того же препарата.

Компании, продающие эти устройства, не обязаны сравнивать новые ингаляторы с уже существующими, поэтому трудно четко сформулировать требования к ингаляционному устройству. В настоящее время при выборе ингалятора, как правило, решающее значение имеет его цена. В самом начале используется ингалятор с измеряемой дозой (ИИД). Он необходим для того, чтобы убедиться в способности пациента правильно использовать выбранное им устройство. Спейсеры применяются при трудностях с использованием ИИД, хотя пациенты, ведущие подвижный образ жизни, которым приходится часто прибегать к b2-агонистам короткого действия, находят их объем недостаточным. Спейсеры имеет смысл применять, когда дозы достигают 1000 мкг беклометазонового эквивалента, чтобы снизить возможность развития кандидоза.

Рисунок 2. Ступенчатый подход к ведению больных астмой, предлагаемый Британским руководством по астме. (Из обзора Британского пульмонологического общества, 1995, с изменениями [1])

Среди пациентов распространено мнение о необычайной эффективности небулайзеров, поскольку они применяются в госпиталях, но очень немногим больным регулярно требуются такие высокие дозы, поэтому дома небулайзеры можно использовать, только все тщательно взвесив и проконсультировавшись с врачом.

• Ведение больных/обучение

В современной медицинской практике пациенты под руководством профессиональных медиков учатся самостоятельно справляться со своей болезнью. При этом они должны разбираться в действии различных лекарственных средств и знать, как следить за своим самочувствием и т. п.

• Нелекарственные
  методы лечения

Поскольку БА нельзя излечить, а можно лишь контролировать ее проявления, многие пациенты с недоверием относятся к альтернативным методам лечения. Очевидной проблемой является ограничение контактов с аллергеном. Время от времени встречаются пациенты с чувствительностью к одному явно выраженному аллергену, контакта с которым можно избежать, например кошкой или собакой, хотя некоторые исследования обнаруживают необычайно высокие уровни содержания кошачьей перхоти в таких, казалось бы, неподходящих местах, как автобусное сиденье.

Большинство же пациентов обнаруживают аллергию к домашним пылевым клещам, избежать контакта с которыми очень трудно. Можно снизить количество этих вездесущих созданий в помещении: мощные пылесосы позволяют очищать ковры, покрывала и т. п.; в продаже имеются специальные чехлы на мягкую мебель и матрасы, уменьшающие количество паразитов.

Остается неясным, можно ли уменьшить количество клещей до такой степени, чтобы облегчить состояние астматика. Результаты исследований (правда, имеются сомнения относительно их корректности) разочаровывают. До появления достоверных данных не стоит поощрять пациентов тратить деньги на борьбу с клещом.

Для того чтобы дать
«зеленую улицу» разработке
новых ингаляционных
приспособлений, накоплено слишком мало данных

Иммунотерапия, направленная на десенсибилизацию пациента, в Великобритании широко не применяется. Этот подход также не подходит пациентам с множественной гиперчувствительностью. Отсутствуют и данные, свидетельствующие об эффективности десенсибилизации.

Попытки проводить нелекарственную терапию БА предпринимались много раз, но научных результатов, позволяющих сделать определенные выводы, явно недостаточно.

Частично это объясняется трудностями образования контрольной группы при исследовании некоторых дополнительных методов лечения. Имеются данные об успешном применении йоги при БА, но их мало, метод не подвергся тщательному изучению. Гораздо шире распространена акупунктура, но, судя по отзывам, она не дает убедительных результатов. Проведенный нами недавно анализ литературы по этой проблеме не обнаружил каких-либо научно доказанных методов.

Нужны ли больным БА физические упражнения? Они, несомненно, полезны для общего состояния здоровья, но вряд ли способны улучшить функцию легких.

Восстановление функции легких, основанное на возрастающей нагрузке, широко изучалось применительно к ХОЗЛ, когда физическая выносливость оказывает прямое воздействие на качество жизни. Отдельного исследования по астматикам не проводилось, но в общем медицинские данные свидетельствуют, что показанные ими результаты были такими же обнадеживающими, как и у других пациентов. При хронической БА оптимальными по-прежнему остаются общепринятые способы реабилитации. Перед началом физических упражнений астматикам часто рекомендуется прием b-агониста.

Литература
1. The British Guidelines on Asthma Managment. 1995 Review and position Statement // Thorax 1997; 52(suppl 1): 1-20.
2. North of England Asthma Guideline Development Project. Summary version of evidence based guideline for the primary care managment of asthma in adults // B. M. J. 1996; 312: 762-766.
3. Woolcock A., Lundback B., Ringdal N., Jacques L. A. Comparison of addition of salmeterol to inhaled steroids with doubling of the dose of inhaled steroids // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1996; 13: 1481-1488.
4. Pauwels R. A, Lofdahl C-G, Postma D. S, Tattersfield A. E, O’Byrne P., Barnes P. J., Ullman A. Effect of inhaled eformoterol and budesonide on exacerbation of asthma // N. Engl. J. Med. 1997; 337: 1405-1411.
5. Gibson P. G., Coughlan J., Wilson A. J., Hensley M. J., Abramson M., Bauman A., Walters E. H. The effects of limited (education only) patient education programs on the health outcomes of adults with asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3. Update Software, Oxford 1998.