В12 дефицитная анемия вмеде

В12-
и фолиеводефицитная анемия — анемия,
связанная с нарушением синтеза нуклеиновых
кислот и заменой эритробластического
типа кроветворения мегалобластическим
вследствие недостатка в организме
цианокобаламина (витамина В12)
и фолиевой кислоты (мегалобластная
анемия).

Этиология.
По этиологии эти анемии могут быть
приобретенными и наследственными.
Причины, общие для В12-
и фолиеводефицитной анемий, следующие:

1. недостаток этих
   витаминов в пище (вскармливание грудных
   детей козьим молоком, сухими молочными
   смесями);

2. нарушение всасывания
   витаминов в тонкой кишке (при резекции
   тощей кишки или поражении ее опухолью,
   множественными дивертикулами, при
   тропическом спру, дифиллоботриозе,
   алкоголизме);

3. повышенное расходование
   витаминов при беременности (когда
   эмбриональный тип кроветворения у
   плода сменяется эритробластическим,
   увеличивается потребление плодом
   цианокобаламина и фолиевой кислоты
   матери);

4. нарушение депонирования
   витаминов при диффузном поражении
   печени (гепатит, цирроз). Кроме того,
   дефицит цианокобаламина возникает в
   результате нарушения образования
   внутреннего фактора Касла — мукопротеида
   (транскоррина) — при наследственном
   дефекте выработки его клетками желез
   желудка, при поражении слизистой
   оболочки желудка опухолью, сифилитической
   гуммой, большими дозами алкоголя, при
   резекции желудка, разрушений мукопротеида
   аутоантителами.

Причиной
возникновения пернициозной анемии
(злокачественной, анемии Аддисона —
Бирмера), являющейся разновидностью
В12-дефицитной
анемии, могут быть генетически
детерминированный дефицит транскоррина
(наследуется по аутосомно-рецессивному
типу) или же аутоиммунный процесс, о чем
свидетельствует обнаружение у больных
в сыворотке и желудочном соке антител
(IgG, IgA) к антигенам цитоплазмы париетальных
клеток, реже — к внутреннему фактору.

Патогенез.При
дефиците цианокобаламина (его кофермента
— метилкобаламина) не происходит
превращения фолиевой кислоты в ее
коферментную форму — тетрагидрофолиевую
кислоту, без которой невозможен синтез
тимидинмонофосфата, входящего в состав
ДНК. Нарушается клеточное деление и
прежде всего страдают активно
размножающиеся клетки кроветворной
ткани. В костном мозге задерживается
размножение и созревание эритрокариоцитов.,
эритробластический тип кроветворения
заменяется мегалобластическим, возрастает
неэффективный эритропоэз, укорачивается
продолжительность жизни эритроцитов.
Вследствие нарушения кроветворения и
гемолиза эритроцитов развивается
анемия, при которой клетки патологической
регенерации и эритроциты с признаками
дегенерации появляются не только в
костном мозге, но и в крови. Изменение
лейко- и тромбоцитопоэза проявляется
уменьшением числа лейкоцитов и
тромбоцитов, выраженной атипией клеток.

Возникновение
атипичного митоза и гигантских клеток
эпителия пищевого канала приводит к
развитию воспалительно-атрофических
процессов в слизистой оболочке его
отделов (глоссит, стоматит, эзофагит,
ахилический гастрит, энтерит). Это
усугубляет первичное нарушение секреции
и всасывания внутреннего фактора и,
следовательно, усиливает дефицит
витаминов (порочный круг).

В результате
недостатка цианокобаламина (его кофермент
дезоксиаденозилкобаламин участвует в
образовании янтарной кислоты из
метилмалоновой кислоты) в организме
накапливается метилмалоновая кислота,
токсичная для нервных клеток, а в нервных
волокнах синтезируются жирные кислоты
с измененной структурой, что отражается
на образовании миелина и ведет к
повреждению аксона. Развивается
дегенерация задних и боковых столбов
спинного мозга (фуникулярный
миелоз), поражаются
черепные и периферические нервы с
развитием многообразной неврологической
симптоматики.

Картина
крови. В12-
и фолиеводефицитные анемии — это анемии
с мегалобластическим типом кроветворения,
гиперхромные, макроцитарные. Содержание
эритроцитов и гемоглобина в крови при
этих анемиях может резко снижаться,
однако цветовой показатель выше 1
(1,4—1,8) в связи с наличием в крови больших
по объему мегалобластов и мегалоцитов,
насыщенных гемоглобином.

В мазке
крови появляются клетки патологической
регенерации костного мозга — мегалоциты
(интенсивно окрашенные клетки диаметром
10—12 мкм и более, не имеющие центрального
просветления, несколько овальной формы)
и единичные мегалобласты
(крупные клетки размером 12—15 мкм с
базофильной, полихроматофильной или
ацидофильной цитоплазмой и нежносетчатым,
обычно эксцентрично расположенным
ядром). Существует точка зрения, согласно
которой мегалобласты и мегалоциты при
В12-
и фолиеводефицитных анемиях не идентичны
эмбриональным клеткам эритроцитарного
ряда и только внешне похожи на них. В
крови встречается много дегенеративно
измененных эритроцитов: пойкилоцитоз,
анизоцитоз, гиперхромные мегало- и
макроциты, мегалоциты с включениями в
виде телец Жолли, колец Кебота, эритроциты
с базофильной зернистостью. Уменьшается
количество клеток физиологической
регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы),
так как в костном мозге наблюдается
раздражение эритроцитарного ростка с
преобладанием мегалобластического
эритропоэза на фоне угнетения
эритробластического кроветворения.
Наблюдается лейко- и тромбоцитопения
с атипическими клетками (например,
гигантские полисегментированные
нейтрофильные гранулоциты размером
20—30 мкм, с 8—10 сегментами).

Перницио́зная
анеми́я (от лат. perniciosus — гибельный,
опасный) или B12-дефицитная анемия или
мегалобластная анемия или болезнь
Аддисона-Бирмера или (устаревшее
название) злока́чественное малокро́вие
— заболевание, обусловленное нарушением
кроветворения из-за недостатка в
организме витамина B12.

Этология

1. Нарушение
всасывания.

— Неадекватная
выработка внутренного фактора при В 12
-дифицитной анемии,после гастрэктомии,врождённом
отсутсвии или дефекте внутреннего
фактора. Основной причиной дефицита
витамина В 12 (у 90% больных) является
арофический гастрит,приводящий к
нарушению выработки обкладочными
клетками внутреннего фактора Кастла.
Реже заболевание развивается после
гастрэктомии или резекции желудка .Эти
операции приводят к развитию анемического
синдрома более чем у 50% пациентов.

— Заболевания
подвздошной кишки(спру, энтерит,резекция
подвздошной кишки, дивертикулез и др.),
являющейся основным местом всасывания
витамина В 12.

2. Синдром мальабсорбции.

3. Конкурентное
поглощение витамина В 12 при инвазии
широким лентецом(дифиллоботриоз),
дисбактериозе (при синдроме «слепой
петли»,стриктурах тонкой
кишки,дивертикулите).

4. Приём ряда
медикаментов(колхицин,аминосалициловая
кислота).

5. Неадекватное
поступление с пищей.

6. Нарушение синтеза
и структуры транскобаламинов(чаще
транскобаламина 2)

Роль цианкобаламина
и фолиевой кислоты в развитии мегалобластной
анемии связана с их участием в широком
спектре обменных процессов и обменных
реакций в организме. Фолиевая кислота
в форме 5,10 — метилентетрагидрофолата
участвует в метилировании дезоксиуридина,
необходимого для синтеза тимидина, при
этом образуется 5-метилтетрагидрофолат.

Цианокобаламин
является кофактором метилтрасферазной
каталитической реакции, осуществляющей
ресинтез метионина и одновременно
регенерацию 5-метилтетрагидрофолата в
тетрагидрофолат и 5,10 метилентетрагидрофолат.

При недостаточности
фолатов и (или) цианкобаламина нарушается
процесс включения уридина в ДНК
развивающихся гемопоэтичеких клеток
и образования тимидина, что обуславливает
фрагментацию ДНК (блокирование ее
синтеза и нарушение клеточного деления).
При этом возникает мегалобластоз,
происходит накопление больших форм
лейкоцитов и тромбоцитов, их раннее
внутрикостномозговое разрушение и
укорочение жизни циркулирующих клеток
крови. В результате гемопоэз оказывается
неэффективным, развивается анемия,
сочетающаяся с тромбоцитопенией и
лейкопенией.

Кроме того,
цианкобаламин является коферментом в
реакции превращения метилмалонил-КоА
в сукцинил-КоА. Эта реакция необходима
для метаболизма миелина в нервной
системе, в связи с чем при дефиците
цианкобаламина наряду с мегалобластной
анемией отмечается поражение нервной
системы, в то время как при недостаточности
фолатов наблюдается только развитие
мегалобластной анемии.

Цианкобаламин
содержится в пищевых продуктах животного
происхождения — печени, почках, яйцах,
молоке. Запасы его в организме взрослого
человека (главным образом в печени)
велики — около 5 мг, и если учесть, что
суточная потеря витамина составляет 5
мкг, то полное истощение запасов при
отсутствии поступления (нарушение
всасывания, при вегетарианской диете)
наступает только через 1000 дней.
Цианкобаламин в желудке связывается
(на фоне кислой реакции среды) с внутренним
фактором — гликопротеином, продуцируемым
париетальными клетками желудка, или
другими связывающими белками — R-факторами,
присуствующими в слюне и желудочном
соке. Эти комплексы предохраняют
цианкобаламин от разрушения при
транспорте по ЖКТ. В тонкой кишке при
щелочном значении рН под влиянием
протеиназ панкреатического сока
цианкобаламин отщепляется от R-протеинов
и соединяется с внутренним фактором. В
пдовздошной кишке комплекс внутреннего
фактора с цианкобаламином связывается
со специфическими рецепторами на
поверхности эпителиальных клеток,
освобождение цианкобаламина из клеток
кишечного эпителия и транспорт к тканям
происходит с помощью особых белков
плазмы крови — транскобаламинов 1,2,3,
причем транспорт цианкобаламина к
гемопоэтическим клеткам осуществляется
преимущественно транскобаламином 2.

В костном мозге
обнаруживают в большем или меньшем
количестве мегалобласты диаметром
более (15 мкм), а также мегалокариоциты.
Мегалобласты характеризуются
десинхронизацией созревания ядра и
цитоплазмы. Быстрое образование
гемоглобина (уже в мегалобластах)
сочетается с замедленной дифференциацией
ядра. Указанные изменения в клетках
эритрона сочетаются с нарушением
дифференцировки и других клеток
миелоидного ряда: мегакариобласты,
миелоциты, метамиелоциты, палочко- и
сегментоядерные лейкоциты также
увеличены в размерах, ядра их имеют
более нежную, чем в норме, структуру
хроматина. В периферической крови
значительно снижено число эритроцитов,
иногда до 0,7 — 0,8 x 1012 /л. Они большого
размера — до 10 — 12 мкм, часто овальной
формы, без центрального просветления.
Как правило, встречаются мегалобласты.
Во многих эритроцитах обнаруживаются
остатки ядерного вещества (тельца Жолли)
и нуклеолеммы (кольца Кебота). Характерны
анизоцитоз (преобладают макро- и
мегалоциты), пойкилоцитоз, полихроматофилия,
базофильная пунктация цитоплазмы
эритроцитов. Эритроциты избыточно
насыщены гемоглобином. Цветовой
показатель обычно более 1,1 — 1,3. Однако
общее содержание гемоглобина в крови
существенно снижено в связи со значительным
уменьшением числа эритроцитов. Количество
ретикулоцитов обычно понижено, реже —
нормальное. Как правило, наблюдаются
лейкопения (за счет нейтрофилов),
сочетающаяся с наличием полисегментированных
гигантских нейтрофилов, а также
тромбоцитопения. В связи с повышенным
гемолизом эритроцитов (в основном в
костном мозге) развивается билирубинемия.
В12 — дефицитная анемия обычно сопровождается
и другими признаками авитаминоза:
изменениями в желудочно-кишечном тракте
связи с нарушением деления (при этом
выявляются признаки атипичного митоза)
и созревания клеток (наличие мегалоцитов),
особенно в слизистой оболочке. Наблюдается
глоссит, формирование «полированного»
языка (в связи с атрофией его сосочков);
стоматит; гастроэнтероколит, что
усугубляет течение анемии в связи с
нарушением всасывания витамина В12;
неврологический синдром, развивающимся
вследствие изменений в нейронах. Эти
отклонения в основном являются следствием
нарушения обмена высших жирных кислот.
Последнее связано с тем, что другая
метаболически активная форма витамина
В12 — 5 — дезоксиаденозилкобаламин (помимо
метилкобаламина) регулирует синтез
жирных кислот, катализируя образование
янтарной кислоты из метилмалоновой.
Дефицит 5 — дезоксиаденозилкобаламина
обусловливает нарушение образования
миелина, оказывает прямое повреждающее
действие на нейроны головного и спинного
мозга (особенно задних и боковых его
столбов), что проявляется психическими
расстройствами (бред, галлюцинации),
признаками фуникулярного миелоза
(шаткая походка, парестезии, болевые
ощущения, онемение конечностей и др.)

Комплекс лечебных
мероприятии при В12 — дефицитной анемии
следует проводить с учетом этиологии,
выраженности анемии и наличия
неврологических нарушений. При лечении
следует ориентироваться на следующие
положения:

• непременным условием
  лечения В12 — дефицитной анемии при
  глистной инвазии является дегельминтизация
  (для изгнания широкого лентеца назначают
  фенасал по определенной схеме или
  экстракт мужского папоротника).

• при органических
  заболеваниях кишечника и поносах
  следует применять ферментные препараты
  (панзинорм, фестал, панкреатин), а также
  закрепляющие средства (карбонат кальция
  в сочетании с дерматолом).

• нормализация
  кишечной флоры достигается приемом
  ферментных препаратов (панзинорм,
  фестал, панкреатин), а также подбором
  диеты, способствующей ликвидации
  синдромов гнилостной или бродильной
  диспепсии.

• сбалансированное
  питание с достаточным содержанием
  витаминов, белка, безусловным запрещением
  алкоголя — непременное условие лечения
  В12 и фолиеводефицитной анемии.

• патогенетическая
  терапия осуществляется с помощью
  парентерального введения витамина В12
  (цианкобаламин), а также нормализации
  измененных показателей центральной
  гемодинамики и нейтрализации антител
  к гастромукопротеину («внутреннему
  фактору») или комплексу гастромукопротеин
  + витамин В12 (кортикостероидная терапия).

Гемотрансфузии
проводят лишь при значительном снижении
гемоглобина и проявлении симптомов
коматозного состояния. Рекомендуется
вводить эритроцитную массу по 250 — 300 мл
(5 — 6 трансфузий).

Преднизолон (20 — 30
мг/сут) рекомендуется при аутоиммунной
природе заболевания.