В12 дефицитная анемия изменения костного мозга
Сущность В12 дефицитной анемии заключается в нарушении процесса созревания красного ростка костного мозга вследствие дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты.
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ
Ø Анемии вследствие острой кровопотери
Ø Анемии вследствие нарушения синтеза гемоглобина
ü Железодефицитные (нарушением синтеза гема)
ü Синероахрестические (нарушение синтеза порфиринов)
ü Анемии хронических заболеваний
Ø Анемии вследствие нарушения образования и созревания эритроцитов (дисэритропоэтические)
v Анемии вследствие нарушения синтеза ДНК
ü В12 – дефицитная анемия
ü Фолиево – дефицитная анемия
v Апластические (гипопластические) анемии
ü Идиопатическая апластическая анемия
ü Вторичная апластическая анемия (лекарства, инфекции, интоксикации, радиация)
ü Метапластические анемии (гемобластозы, метастическое поражение костного мозга)
Ø Анемии вследствие дефицита эритропоэтина
ü Почечная анемия
ü Аутоантитела к эритропоэтину
Ø Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические)
ü Врожденные
ü Приобретенные
ЭТИОЛОГИЯ В12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ
- Нарушения всасываемости витамина В12
Ø Приобретенные формы дефицита витамина В12
v Нарушение секреции гатромукопртеина (внутреннего фактора) в желудке
v Атрофия париетальных клеток слизистой оболочкой желудка
v Антитела к париетальным клеткам слизистой оболочкой желудка
v Антитела к гастромукопротеину или к комплексу гастромукопротеин +вит. В12
v Органические поражения желудка (гастрэктомия, опухоли желудка, распространенный полипоз желудка)
v Органические заболевания тонкого кишечника (резекция кишечника, илеит, болезнь Крона, спру)
Ø Наследственные формы дефицита витамина В12
v Наследственный дефицит «внутреннего фактора» (гастромукопротеина)
v Генетически обусловленные нарушения всасываемости комплекса гастромукопротеин+вит. В12 в энтероците (болезнь Имерслунд – Гресбека)
v Наследственный дефицит и функциональные аномалии транскобаламина II
II. Повышенный расход витамина В12
v беременность
v кишечная флора при дивертикулезе кишечника
v инвазия широкого лентеца
III. Уменьшенное потребление витамина В12
v Плохое питание
v Отсутствие продуктов животного происхождения
v Строгое вегетарианство
ПАТОГЕНЕЗ В12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ
Вит. В12 является кофактором 2-х ферментов: метионин синтетазы
и L-метилмалоновой коэнзим А мутазы
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ
Ø В течение жизни В12 дефицитной анемией страдает 1% населения
Ø Дефицит витамина В12 в крови отмечается у 10% людей старше 70 лет
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ В12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ
Ø Циркуляторно- гипоксический синдром
Ø Гастроэнтерологический синдром
Ø Синдром нейропсихических расстройств
Ø Гематологический синдром
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ В12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ
ЦИРКУЛЯТОРНО-ГИПОКСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Является компенсаторной реакцией организма на гипоксию тканей, обусловленную нарушением «дыхательной» функции крови (доставка кислорода к тканям)
• бледность кожных покровов и слизистых оболочек (иногда с иктеричным оттенком)
• слабость, повышенная утомляемость
• головокружения
• одышка при физической нагрузке
• тахикардия (гиперкинетическое состояние кровообращения)
• систолические шумы («анемические») над поверхностью сердца
• при длительном течении анемии – развитие миокардиодистрофии (появление негативных зубцов Т на ЭКГ)
Ø Гастро — энтерологический синдром
• субъективные расстройства (отсутствие аппетита, боли в языке, диспептические расстройства, неустойчивый стул)
• изменения слизистой оболочки желудочно – кишечного тракта (атрофия слизистой оболочки пищевода, желудка, кишечника; снижение секреторной функции желудка (гистамин устойчивая ахилия), Гюнтеровский глоссит (редко)
• увеличение печени
Ø Нейропсихические расстройства
• фуникулярный миелоз (демиелинизация задних и боковых столбов спинного мозга с последующим их склерозом)
• парестезии
• нарушения тактильной, болевой, вибрационной чувствительности
• атаксия
• снижение мышечной силы
• усиление рефлексов
• симптом Бабинского
• симптом Ромберга
• недержание мочи и кала
• депрессия
• паранойя
• галлюцинации
• бессонница
• психозы
Ø Гематологический синдром
· В12 дефицитная анемия (макроцитоз, гиперхромия)
Картина костного мозга при В12 дефицитной анемии (мегалобласты и гигантские метамиелоциты)
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ В12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ
Ø Снижение уровня Hb < 135 г/л для мужчин и < 120 г/л для женщин
Ø Снижение уровня гематокрита < 40% у мужчин и < 36% у женщин
Ø Снижение количество эритроцитов ниже 4,0 млн. в 1 мм3 для мужчин и ниже 3,7 млн. в 1 мм3 для женщин
Ø Увеличение среднего объема эритроцитов (MCV) > 100 µ3 (fL).
Ø Увеличение среднего содержания Hb в эритроцитах (MCH) > 35 пг
Ø Увеличение цветового показателя > 1,1
Ø Увеличение количества макроцитов (больших, овальных эритроцитов диаметром > 100 µ3 (fL) в периферической крови и появление мегалоцитов – эритроцитов диаметром более 120 µ3 (fL). Сдвиг кривой Прайс – Джонса вправо
Ø Изменение морфологии эритроцитов (пойкилоцитоз, ядерные формы, остатки ядра – тельца Жолли и кольца Кебота)
Ø Гиперсегментация нейтрофилов
Ø Лейкопения, тромбоцитопения, ретикулоцитопения
Ø Наличие мегалобластов в костном мозге (иногда – в периферической крови)
Ø В период обострения – повышение уровня сывороточного железа (более 170 мкг%)
Ø В период обострения – повышение уровня непрямого билирубина (более 1,3 мг%)
БИОХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ В12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ
| ПОКАЗАТЕЛЬ | НОРМАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ | В12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ |
| Кобаламин плазмы крови | 200-900 pg/mL | ¯ |
| Метилмалоновая кислота | 70 – 270 nmol | |
| Гомоцистеин | 5 – 16 mmol | |
Лечение анемии (основные принципы)
- Не начинать терапию до установления диагноза анемии
- Назначать строго пато-генетическую терапию
- Не проводить терапию бесконтрольно
Лечение В12 дефицитной анемии
Ø Воздействие на этиологический фактор
ü Дегельминтизация
ü При органических поражениях кишечника – ферменты, закрепляющие средства
ü Нормализация кишечной флоры – ферменты, диета
ü Сбалансированное питание с достаточным количеством белка, витаминов, запрещение алкоголя
• Патогенетическая терапия (парентеральное введение витамина В12, при необходимости – нейтрализация антител к гастромукопротеину, комплексу «гастромукопротеин-витамин В12»)
Ø Патогенетическая терапия – парентеральное введение цианкобаламина (вит. В12)
• Цианкобаламин вводится внутримышечно по 1000 мкг 1 раз в неделю в течение 8 недель
• При тяжелой анемии цианкобаламин вводится внутримышечно по 200-500 мкг/сут в течение 4-6 нед до наступления гематологической ремиссии
ü Критерий ремиссии – ретикулоцитарный криз на 5-6 день лечения, трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое
• После нормализации гематологических показателей в периферической крови и костном мозге цианкоболамин профилактически пожизненно вводится внутримышечно 1 раз в месяц по 1000 мкг
• При фуникулярном миелозе цианкобаламин вводится внутримышечно по 500-1000 мкг/сут в течение 10 дней, далее – по 1-3 раза в нед. до исчезновения неврологической симптоматики
• Переливание эритроцитарной массы (200-300 мл) – только при анемической коме
• При аутоиммунной природе болезни – преднизолон 20-30 мг/сут
АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
Апластическая анемия заболевание, проявляющееся панцитопенией, гиполазией или аплазией костного мозга с подавлением в нем процессов кроветворения, при этом признаки гемобластоза отсутствуют
Сущность апластической анемии заключается в угнетении костномозгового кроветворения в результате повреждения под влиянием различных патологических факторов стволовых клеток костного мозга либо в одновременном поражении клеток-предшественниц эритропоэза, миелопоэза и лимфопоэза; изолированное поражение эритроцитарного ростка наблюдается редко.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ
Ø В Европе апластической анемией болеют 2 человека на 1000 населения; в Азии – 4 человека на 1000 населения
Ø Приобретенными формами апластической анемией болеют преимущественно подростки и молодые люди. Средний возраст начала заболевания = 25 лет.
Ø Среди больных с идиопатической формой апластической анемии 80% составляют люди старше 50 лет.
ФАКТОРЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ АПЛАСТИЧЕСКУЮ АНЕМИЮ
Ø ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ
ü Ионизирующая радиация
ü Химические вещества
ü Лекарственные препараты
Ø ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
ü Интерферон — g
ü Фактор некроза опухолей
Ø ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ
ü Дефицит факторов стимулирующих кроветворения (эритропоэтин)
КЛАССИФИКАЦИЯ И ЭТИОЛОГИЯ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ
В 50% случаев апластическая анемия является «идиопатической», когда причину заболевания установить не удается
Ø ПРИОБРЕТЕННАЯ
ü Ионизирующее излучение
ü Лекарственные препараты
•антибиотики (пенициллин, эритромицин, стрептомицин)
•сульфаниламиды
•нестероидные противоспалительные препараты (аспирин, индометацин, ибуброфен)
•диуретики (гипотиазид)
•иммунодепрессанты (азатиoприн, циклоспорин)
ü Химические вещества (бензин)
ü Вирусные заболевания
• Инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейн – Барра)
• Гепатит ни А- ни В – ни С
• Иммунодефицит человека (ВИЧ)
ü Иммунные заболевания
• Тимома
• Гипоиммуноглобулинемия
Ø НАСЛЕДСТВЕННЫЕ
ü Анемия Фанкони (панцитопения + гипоплазия костного мозга + аномалии скелета + аномалии мочевыводящей системы)
ü Синдром Даймонда – Блакфана (врожденная изолированная эритроцитарная аплазия)
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ
Ø Циркуляторно — гипоксический синдром
Ø Геморрагический синдром (кровоподтеки, петехии, кровоизлияния в сетчатку глаза, носовые кровотечения, меноррагии)
Ø Инфекционно – воспалительный синдром (пневмонии, отиты, пиелиты и др.)
Ø Гематологический синдром
ü Обязательное исследование костного мозга (стернальная пункция, трепанобиопсия)
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ
Ø ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ
ü Панцитопения (снижение числа эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов и гранулоцитов)
ü Анемия нормохромная
ü Макроцитоз
Ø КОСТНЫЙ МОЗГ
ü Гемопоэтические клетки занимают менее 25% площади костного мозга
ü Абсолютное число нейтрофилов < 500/mm3
ü Число тромбоцитов < 20,000/mm3
ü Абсолютное число ретикулоцитов < 40,000/mm3 или < 1%
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ
Ø Гематологический синдром
Картина костного мозга при апластической анемии
(исчезновение костномозговых элементов, замещение их жировой тканью, небольшие очаги кроветворения, мегалобласты)
ЛЕЧЕНИЕ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ
Ø ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА
ü Метод выбора у пациентов моложе 20 лет. При полной гистосовместимости выживаемость составляет 65 – 90%. Не рекомендуется больным старше 45-50 лет
Ø ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ü Антитимоцитарный глобулин (АТГ) в/в 40 мг/кг/день в течение 4 дней. Эффективность 50%. Сочетается с кортикостероидами для профилактики аллергических реакций на введение чужеродного белка (метилпреднизолон 1 мг/кг/день в течение 14 дней).
ü Циклоспорин 12-15 мг/кг/день или циклоспорин + антитимоцитарный глобулин. Эффективность 50 – 70%.
Ø АНДРОГЕНЫ
ü Нандролон в/м по 5мг/кг/неделю в течение 3 месяцев
ü Даназол внутрь в дозе 800 мг/день
Ø ПЕРЕЛИВАНИЕ ЭРИТРОМАССЫ
ü При снижении гемоглобина ниже 7 г/дл
Источник
Главная —
Заболевания —
В12-дефицитная анемия
В12-дефицитная анемия — это заболевание, обусловленное нарушением кроветворения (образования клеток крови) вследствие дефицита в организме витамина В12.
Анемия может развиться через 4-5 месяцев полного прекращения поступления витамина В12 в организм.
Симптомы В12-дефицитной анемии
Все симптомы В12 -дефицитной анемии объединены в три синдрома (устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым развитием).
- Анемический (то есть со стороны системы крови):
- слабость, снижение работоспособности;
- головокружение;
- обморочные состояния;
- шум в ушах;
- мелькание « мушек» перед глазами;
- одышка (учащенное дыхание) и сердцебиение при незначительной физической нагрузке;
- колющие боли в грудной клетке.
- Гастроэнтерологический (то есть со стороны системы органов пищеварения) синдром:
- снижение массы тела;
- тошнота и рвота;
- запоры;
- снижение аппетита;
- ощущение жжения в языке – проявление гюнтеровского глоссита (изменения структуры языка вследствие дефицита витамина В12). Язык становится ярко-красным или малиновым, « лакированным» (со сглаженной поверхностью).
- Неврологический синдром (то есть со стороны нервной системы). Для В12 -дефицита характерно поражение периферической нервной системы (то есть нервы, соединяющие головной и спинной мозг со всеми органами).
- Онемение и неприятные ощущения в конечностях.
- Скованность ног.
- Неустойчивость походки.
- Мышечная слабость.
- При длительном дефиците витамина В12 может развиваться поражение спинного и головного мозга, имеющее свои симптомы:
- утрачивается вибрационная чувствительность (то есть чувствительность к воздействиям колебаний на кожу) в ногах;
- появляются эпизоды резкого сокращения мышц (судороги).
Некоторые больные становятся раздражительными, настроение снижается, может нарушаться восприятие желтого и синего цветов за счет повреждения головного мозга.
Формы
По степени тяжести, в зависимости от содержания гемоглобина (особого вещества, содержащегося в эритроцитах, переносящего кислород) в крови, различают:
- легкую анемию (гемоглобин от 90 до 110 г/л, то есть граммов гемоглобина на 1 л крови);
- анемию средней тяжести (гемоглобин от 90 до 70 г/л);
- тяжелую анемию (гемоглобин менее 70 г/л).
В норме у мужчин содержание гемоглобина в крови 130/160 г/л. Ситуации, при которых гемоглобин крови составляет от 110 до 130 г/л, являются промежуточными между нормой и анемией.
Причины
Причины В12 -дефицитной анемии.
- Алиментарная недостаточность – недостаточное поступление с пищей (голодание, строгое вегетарианство (то есть отсутствие в питании не только мяса, но также молочных продуктов и яиц), грудное вскармливание матерью-вегетарианкой).
- Нарушение всасывания витамина В12, поступившего с пищей, в кровь.
- Недостаточное количество внутреннего фактора Касла (комплексное соединение, выделяемое клетками слизистой оболочки желудка и соединяющееся с витамином В12, поступившим в желудок с пищей. Витамин В12 всасывается в тонком кишечнике только в соединении с внутренним фактором Касла). Причины недостаточного количества внутреннего фактора Касла:
- образование антител (белков, связывающихся с собственными клетками организма, что приводит к их гибели) к клеткам внутренней оболочки желудка, вырабатывающим внутренний фактор Касла;
- структурные изменения желудка (хирургическое удаление желудка или его части, гастрит (воспаление желудка, возникшее из-за воздействия микроорганизмов, некоторых лекарств, алкоголя));
- врожденное отсутствие или нарушение структуры внутреннего фактора Касла.
- Структурные изменения тонкого кишечника (хирургическое удаление части тонкой кишки, повреждение внутренней оболочки тонкой кишки различными микроорганизмами, злокачественные новообразования (опухоли, растущие путем повреждения окружающих тканей), дисбиоз – нарушение нормального соотношения между микроорганизмами кишечника).
- Поглощение витамина В12 микроорганизмами (бактериями кишечника или глистами – внедрившимися в организм человека круглыми или плоскими червями).
- Неполноценное использование витамина В12 (нарушение функций печени, и почек, и др.).
- Повышенное потребление витамина В12 – любая злокачественная опухоль (опухоль, растущая с повреждением окружающих тканей), повышение выработки гормонов (биологически активных веществ, вырабатываемых железами организма) щитовидной железы, грудной возраст, снижение количества эритроцитов (красных клеток крови) за счет их повышенного разрушения.
- Повышенное выделение витамина В12 – недостаточное связывание с белками крови, заболевания печени и почек.
Факторы риска В12 -дефицитной анемии:
- пожилой возраст,
- заболевания желудка.
LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!
Диагностика
- Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились общая слабость, нарушения походки, снижение аппетита, тошнота, одышка и другие симптомы, с чем пациент связывает их возникновение).
- Анализ анамнеза жизни (есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, были ли в семье случаи глистной инвазии (внедрение в организм человека круглых или плоских червей), отмечаются ли наследственные заболевания (например, гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка и др.), имеет ли пациент вредные привычки, принимал ли длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами).
- Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов (для В12 дефицитной анемии характерна бледность кожных покровов), осматривается язык (характерен малиновый язык с гладкой поверхностью), пульс может быть учащенным, артериальное давление — сниженным.
- Анализ крови. При В12 дефицитной анемии определяется снижение количества эритроцитов (красных клеток крови) и ретикулоцитов (клеток-предшественников эритроцитов) с увеличением их размера, уменьшение уровня гемоглобина (особого соединения внутри эритроцитов, переносящего кислород), снижение количества тромбоцитов (кровяных пластинок) с увеличением их размера. Цветной показатель (отношение уровня гемоглобина, умноженного на 3, к первым трем цифрам количества эритроцитов) изменяется в сторону увеличения: в норме этот показатель 0,86-1,05, при В12 -дефицитной анемии – выше, чем 1,05.
- Анализ мочи. Проводится для выявления сопутствующих заболеваний.
- Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), глюкозы (простого углевода), креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки), электролитов (калий, натрий, кальций) для выявления сопутствующего поражения органов. Для В12-дефицитной анемии характерно повышение уровня билирубина (вещества, появляющегося в крови при распаде эритроцитов), лактат-дегидрогеназы (особого фермента (вещества, ускоряющего химические реакции) печени), железа (в связи с уменьшением его использования для образования новых эритроцитов).
- Содержание в крови витамина В12 (при данном заболевании оно снижается).
- Исследование костного мозга, полученного при помощи пункции (прокалывания с извлечением внутреннего содержимого) кости, чаще всего грудины (центральной кости передней поверхности грудной клетки, к которой крепятся ребра). В костном мозге при В12-дефицитной анемии определяются усиленное образование эритроцитов и мегалобластический тип кроветворения – то есть крупные эритроциты с остатками ядер (в норме у созревших эритроцитов ядер нет).
- Электрокардиография (ЭКГ). Определяется увеличение частоты сердечных сокращений, нарушение питания мышцы сердца, реже – нарушения ритма сердца.
- Возможна также консультация терапевта.
Лечение В12-дефицитной анемии
- Воздействие на причину В12 -дефицитной анемии – избавление от глистов (внедрившихся в организм плоских или круглых червей), удаление опухоли, нормализация питания.
- Восполнение дефицита витамина В12. Введение витамина В12 внутримышечно в дозе 200-500 мкг в сутки. При достижении стабильного улучшения следует вводить (в виде внутримышечных инъекций) поддерживающие дозы – 100-200 мкг 1 раз в месяц в течение нескольких лет. При повреждении нервной системы дозу витамина В12 повышают до 1000 мкг в сутки на 3 дня, затем действует обычная схема.
- Быстрое восполнение количества эритроцитов (красных клеток крови) – переливание эритроцитарной массы (эритроцитов, выделенных из донорской крови) по жизненным показаниям (то есть при угрозе для жизни пациента). Угрозой для жизни пациенту с В12-дефицитной анемией являются два состояния:
- анемическая кома (утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу в результате значительного или быстро развившегося снижения количества эритроцитов);
- тяжелая степень анемии (уровень гемоглобина крови ниже 70 г/л, то есть граммов гемоглобина на 1 л крови).
Осложнения и последствия
Осложнения В12 -дефицитной анемии.
- Фуникулярный миелоз – поражение спинного мозга и периферических нервов (то есть нервов, соединяющих головной и спинной мозг со всеми органами), проявляющееся онемением и неприятными ощущениями в конечностях, мышечной слабостью, иногда – отсутствием чувствительности и движений в ногах, недержанием мочи и кала.
- Пернициозная (то есть злокачественная) кома – утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу в результате значительного или быстро развившегося снижения количества эритроцитов.
- Ухудшение состояния внутренних органов, особенно при наличии хронических заболеваний (например, сердца, почек и др.).
Последствия В12-дефицитной анемии могут отсутствовать при своевременно начатом полноценном лечении.
При позднем начале лечения имеющиеся нарушения со стороны нервной системы становятся необратимыми.
Профилактика В12-дефицитной анемии
- Употребление в пищу продуктов, богатых витамином В12 (мясо, печень, яйца, молочные продукты).
- Своевременное лечение заболеваний, приводящих к развитию дефицита витамина В12 (например, глистных инвазий – внедрения в организм человека глистов (плоских и круглых червей)).
- Назначение поддерживающей дозы витамина В12 после операций, сопровождающихся удалением части желудка или кишечника.
- Авторы
Longo L.D. Harrison’s Hematology and Oncology. McGraw-Hill Medical, 2010, 768 p.
Абдулкадыров К.М. Гематология. М.: ЭКСМО, СПб.: Сова, 2004. – 928 с.
Алексеев Н.А. Анемии. СПб.: Гиппократ, 2004. — 512 с.
Альпидовский В.К. и др. Миелопролиферативные заболевания. Москва: РУДН, 2012. — 32 с.
Андерсон Ш., Поулсен К. Атлас гематологии. М.: Логосфера, 2007. — 608 с.
Булатов В.П., Черезова И.Н. и др. Гематология детского возраста. 2-е изд., доп. и перераб. – Казань: КГМУ, 2005. – 176 c.
Воробьев А.И. (ред.). Руководство по гематологии. Том 3. М.: Ньюдиамед, 2005.- 416 с.
Дроздова М.В. Заболевания крови. СПб, Звезда, 2009. – 408 с.
Кобец Т.В., Бассалыго Г.А. Курс лекций по детской гематологии. Симферополь: КМУ им. С. И. Георгиевского, 2000. – 77 с.
Козинец Г.И. (ред.) Практическая трансфузиология. М.: Практическая медицина, 2005. –544 с.
Кузнецова Е.Ю., Тимофеева Л.Н. (сост.) Внутренние болезни: гематология. Красноярск: КрасГМУ, 2010. — 114 с.
Луговская С.А., Почтарь М.Е. Гематологический атлас. Тверь: Триада, 2004. – 242 с.
Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2008. – 543 с.
Основы клинической гематологии. Ермолов С. Ю., Курдыбайло Ф. В., Радченко В. Г., Рукавицын О. А., Шилова Е. Р. – Под ред. Радченко В. Г. Справочное пособие. — М.: Диалект, 2003. – 304 с.
Соловьев А.В, Ракита Д.Р. Гематология. Рязань: РязГМУ, 2010. — 120 с.
Телевная Л.Г., Грицаева Т.Ф. и др. Интерпретация результатов автоматизированного гематологического анализа (клинико-лабораторные аспекты). Омск: ОГМА, 2008. — 37 с.
Тимофеева Л.Н. Клинические синдромы в гематологии. Методические рекомендации. – Красноярск: КрасГМА, 2006. – 38 с.
Что делать при В12-дефицитной анемии?
Источник
