В стационар с анемией

А. Л. Верткин, Н. О. Ховасова, Е. Д. Ларюшкина, А. С. Скотников,
К. И. Шамаева, кафедра терапии, клинической фармакологии
и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова и 50 ГКБ
Департамента здравоохранения Правительства города Москвы

Анемия – клинико-лабораторный синдром, являющийся проявлением всевозможных заболеваний, имеющих различную этиологию и патогенез, во многом определяет тяжесть течения и прогноз заболевания и встречается в практике любого врача. Иллюстрацией тому является следующая клиническая ситуация: пациентка К., 70 лет, поступила по скорой медицинской помощи в отделение кардиореанимации (КРО) многопрофильного стационара в связи с очередным пароксизмом фибрилляции предсердий. Синусовый ритм был восстановлен самостоятельно на догоспитальном этапе, поэтому в КРО ограничились назначением только антиагрегантов (100 мг ацетилсалициловой кислоты). Не останавливаясь подробно на результатах проводимых осмотров и исследований (это не имеет значения в контексте настоящей статьи), обращаем внимание только на сниженный уровень гемоглобина – 112 г/л в общем анализе крови. На следующий день в отделении кардиологии, куда пациентка была переведена из КРО, у нее развилась клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения, гемоглобин снизился до 77 г/л. Поэтому следующими отделениями явились реанимационное, где была диагностирована перфоративная язва желудка, и хирургическое, где произведена лапаротомия и ушивание язвенного дефекта. В послеоперационном периоде на фоне переливания эритроцитарной массы гемоглобин возрос до 89 г/л. Пациентке был также назначен нефракционированный гепарин, возможно, с профилактической целью. Сывороточное железо не определяли, препараты железа не назначались. Спустя 10 дней после поступления больная была выписана с гемоглобином 112 г/л без каких-либо рекомендаций по контролю за его динамикой. Препараты железа не рекомендованы.

Данный клинический пример достаточно типичный, и он убедительно демонстрирует отсутствие настороженности врачей, независимо от специальности, к анемии и единого последовательного алгоритма действий.

При этом анемия признана независимым фактором риска инфаркта миокарда и госпитальной летальности у мужчин, а также серьезных сердечно-сосудистых осложнений у мужчин и у женщин. В этом плане наши предыдущие исследования показали, что среди поступивших 2473 больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСБПST) у 1595 (64,5%) была выявлена анемия, в том числе у 1482 (92,9%) – гипохромная. Среди них были 4 категории больных: у 274 (18,5%) причиной гипохромной анемии была хроническая почечная недостаточность (ХПН) вследствие артериолонефросклероза на фоне гипертонической болезни, у 157 (10,6%) – злокачественные новообразования различных локализаций, у 585 (39,5%) имелись анамнестические указания на различные кровотечения, в том числе у 446 (30,1%) – желудочно-кишечные из эрозивно-язвенных поражений слизистой верхних отделов ЖКТ. У 466 пациентов (31,4%) установить генез гипохромной анемии не удалось. Как следует из табл. 1, у пациентов с железодефицитной анемией средней и тяжелой степеней риск развития инфаркта миокарда достоверно был выше, чем у больных с легким снижением гемоглобина или его нормальным уровнем (93,7 и 97,3% против 84,2 и 78,4% соответственно) (p<0,05).Как видно из табл. 2, у пациентов с ОКСБПST и тяжелой железодефицитной анемией частота развития кардиогенного шока достоверно выше, чем у больных с анемией средней и легкой степеней, а также при нормальном уровне Hb (93,4 против 59,2, 51,1 и 53,6% соответственно) (p<0,05). Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и ее ветвей у больных ОКСБПST с железодефицитной анемией развивается чаще, чем у пациентов с нормальным уровнем гемоглобина (36,2, 64,8 и 68,8 против 17,5% соответственно) (p<0,05), и не зависит от тяжести железодефицитной анемии (p>0,05).Таким образом, у пациентов с ОКСБПST в сочетании с гипохромной анемией cмертельный исход наступает в каждом пятом случае, тогда как среди тех же пациентов без анемии умирает каждый десятый (А.Л. Верткин, А.С. Скотников, 2011). Учитывая, что большинство больных имеют многообразную соматическую патологию, что с одной стороны утяжеляет течение заболевания и ухудшает его прогноз, а с другой – ограничивает лекарственную терапию, и в частности антитромботическую, анемия наравне с другими факторами включена в шкалу риска GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) для определения более точного прогноза исходов ОКС.

Однако в реальной практике судить о частоте встречаемости анемии невозможно ввиду отсутствия официальных данных, так как статистический ее учет не ведется (Рекомендации Минздрава России по кодированию некоторых заболеваний от 2011 г.). В госпитальной статистике принято учитывать только основное заболевание, тогда как осложнения, каким и является анемия, статистическому учету не подлежат.

Таким образом, анемия является междисциплинарной проблемой, при этом отсутствует статистика о частоте ее встречаемости, невысока настороженность врачей к этой проблеме, нет клинических рекомендаций с алгоритмизацией всех действий врача и пациента, не учитываются риски применения лекарственных препаратов.

На анемичность, или бледность больных врачи обращали внимание еще в средние века и пытались дать объяснение данному симптому. Так, немецкий врач йоханнес Ланге в 1554 г. дал название анемии как «болезни девственниц», а французские ученые Н. Лемери и Э. Франсуа Жофруа в 1713 г. доказали, что причина анемии заключается в дефиците железа.

В классической литературе и в творчестве современников часто используются признаки анемии для придания выразительности произведениям. И.М. Губерман писал: «Она была застенчива, бледна, и волосы текли как нежный шелк. Она со мной была так холодна, что я оттуда с насморком ушел…»

Так вот, среди причин бледности выделяют заболевания соединительной ткани, болезни кожи, гипотиреоз, сердечную, почечную и печеночную недостаточность, синдром мальабсорбции и многие другие (схема 1).По определению ВОЗ, анемия – состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина: ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин. Распространенность анемии в мире составляет 27,9% (ВОЗ, 2010 г.)

Для оценки частоты встречаемости анемии и ее характеристики в многопрофильном стационаре мы проанализировали 2031 историю болезни пациентов, госпитализированных в различные отделения за 2 календарных месяца 2012 г., а также все протоколы аутопсий пациентов, умерших в течение 6 месяцев того же года. Так, среди живых пациентов (n=2031) анемию имели 278 (13,6%), среди всех умерших (n=702) анемия в патологоанатомическом диагнозе была указана в 215 (30,6%) случаях. Почему такой разброс цифр? Наверное, потому что умершие пациенты имели более тяжелую и декомпенсированную патологию. Однако не исключается и другая вышеназванная причина, а именно невнимание врачей к данной проблеме.

Как видно из рис. 1, чаще умирали мужчины, чем женщины, при этом возраст всех умерших независимо от пола был выше, чем у живых.По степени тяжести (рис. 2) у умерших преобладала тяжелая анемия (39,3%, n=215), у живых – в половине случаев была констатирована легкая анемия (n=278).Пациенты с анемией чаще поступали и умирали в терапевтических отделениях, соответственно в 66,8 (n=215) и 46,7% (n=278) наблюдений (рис. 3).Среди причин анемии у терапевтических больных, как у умерших, так и у живых, преобладали «сосудистые заболевания» (различные формы ишемической болезни сердца), соответственно в 53,6 (n=129) и в 29,4% (n=144) наблюдений (рис. 4).Почти в 13% случаев причину анемии при жизни установить не удалось.

Из 166 женщин с анемией, поступивших в различные отделения стационара, в отделение гинекологии была госпитализирована треть. В большинстве случаев причинами госпитализации были кровотечения из половых органов – 42% (n=50).

Структура причин анемии у хирургических больных представлена на рис. 5. В основном причинами анемии явились желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) у больных с онкологическими и «сосудистыми» заболеваниями кишечника, а также при циррозах печени алкогольной этиологии.Среди живых пациентов хирургического стационара (n=98) у 62 (63,7%) анемия была связана с кровотечением различной локализации (ЖКК, гематурия, гемоторакс, гемоперитонеум, различные травмы) и требовала, как правило, хирургических методов остановки кровотечений. У 36 (36,3%) пациентов анемия не была связана непосредственно с причиной госпитализации в хирургический стационар. Среди них у 25 пациентов (68,5%) анемия имела место уже при поступлении в стационар, а у 11 (31,5%) развилась в процессе пребывания в стационаре. У этих больных оперативное вмешательство было проведено только в 72% случаев.

Таким образом, в 77,8% (n=36) случаев анемия у пациентов хирургического профиля была обусловлена сопутствующей патологией (схема 2).Итак, 50% анемий были легкой степени, что не вызывает никакого внимания клиницистов; в 16,2% случаев выявляется тяжелая анемия, что свидетельствует, вероятно, о несоответствующем наблюдении за пациентами на догоспитальном этапе. Каждый второй пациент с анемией имеет «сосудистую» патологию, что требует большего внимания, и прежде всего терапевтов.

Вместе с тем в реальной практике при наличии сниженного гемоглобина анемия была указана в диагнозе только в 67% (n=129) историй болезни в терапевтических отделениях и в 30% (n=69) – в хирургических. Это заведомо исключало поиск причины и назначение лечения больным с анемией.

Вместе с тем, как видно из рис. 6 и 7, анемия не только сопровождает многочисленные заболевания внутренних органов и осложняет ее течение, но и представляет собой составляющую коморбидной патологии. Поэтому невнимание к данной проблеме не может не отражать качество оказания медицинской помощи.Продолжая разговор про анемию, следует сослаться на классификацию заболевания по цветовому показателю, принятую только в РФ и странах СНГ. Большее клиническое значение имеет классификация анемии по среднему объему эритроцита (схема 3). Тем более что на этом основана сегодня вся технология обработки материалов на современных анализаторах.«Ее зеленоватая кожа и вздувшийся, твердый как барабан живот свидетельствовали о плохом здоровье и постоянном недоедании… Долго ее не могли заставить есть. Никто не мог понять, почему она не умирает с голоду, пока… не открыли, что Ребекке по вкусу только влажная земля да куски известки, которые она отдирает ногтями от стен… Землю и известку она ела тайком, с сознанием вины, и старалась делать запасы, чтобы полакомиться на свободе, когда никого не будет рядом» . Так Габриэль Г. Маркес в книге «Сто лет одиночества» красочно описал одну из самых частых причин микроцитарных анемий – дефицит железа.По данным мировой статистики, железодефицитная анемия составляет 41,5%. В стационаре же, на базе которого мы проводили исследование, эта анемия диагностировалась у 66–74% пациентов. Возможно, что такая существенная разница обусловлена несоблюдением алгоритма ведения больных с анемией, основанной на размере эритроцитов (схема 4). Итак, железодефицитная анемия (ЖДА) – клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающегося на фоне различных патологических или физиологических процессов, и проявляющийся признаками анемии и сидеропении. ЖДА всегда микроцитарная, но не все микроцитарные анемии железодефицитные. ЖДА имеет четкие лабораторные критерии: MCV (средний объем эритроцита) <80 fl; MCH (cреднее содержание гемоглобина в эритроците) <24 г; MCHC (cредняя концентрация гемоглобина в эритроцитах) <30–38 г/дл; в мазке крови: микроцитоз (эритроциты малого размера), анизоцитоз (неодинаковая величина эритроцитов) и пойкилоцитоз (различные формы эритроцитов); показатели обмена железа при ЖДА: снижение сывороточного Fe; повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС); снижение ферритина; снижение трансферрина. Только соответствие всем вышеперечисленным критериям позволяет говорить о ЖДА. Основные принципы лечения ЖДА представлены на схеме 5.Если использовать классификацию прежнюю, то в наших наблюдениях у большинства больных констатирована гипохромная анемия (рис. 8). Вероятно, недостаточно верный диагностический посыл и привел к тому, что в стационаре лечение анемии получали далеко не все пациенты (рис. 9).Лечение препаратами железа при диагностированной ЖДА получали 28–67% пациентов в различных отделениях стационара. При этом в большинстве случаев использовались непоказанные в этих ситуациях инъекционные формы препаратов железа.

Однако в последние годы сформировалось и укрепилось мнение, согласно которому именно трехвалентное железо является наиболее предпочтительным для пациента с ЖДА.

Во-первых, препараты трехвалентного железа не оказывают раздражающего эффекта на слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ и, соответственно, не вызывают ее эрозивно-язвенного поражения, что, согласно проведенным нами исследованиям, является весьма актуальной проблемой для кардиологических пожилых больных.

Во-вторых, трехвалентное железо не обладает оксидантным эффектом, а потому предотвращает окисление атерогенных фракций липопротеидов и образование свободных радикалов, что также немаловажно для «сосудистых» пациентов.
Отсутствие окислительного потенциала также профилактирует потемнение и пожелтение эмали зубов и появление металлического привкуса во рту, которые в случае приема препаратов соли двухвалентного железа зачастую являются причиной отказа пациентов с ЖДА от ее лечения.

В-третьих, в организме человека в обмене железа и его регуляции принимает участие именно трехвалентное железо. При нормальном содержании в организме железа значительная часть его проходит через слизистую оболочку кишки в ток крови, определенная часть задерживается в слизистой. При недостатке железа в слизистой задерживается меньшая его часть, основная часть оказывается в плазме.

При избытке железа в организме основная часть железа, проникшего в слизистую оболочку, в ней и задерживается. В дальнейшем эпителиальная клетка, наполненная железом, продвигается от основания к концу ворсинки, затем слущивается и теряется с калом вместе с невсосавшимся железом. Этот физиологический механизм всасывания включается в тех случаях, когда в просвете кишки имеется?обычная содержащаяся в нормальной пище концентрация железа.
Хорошо известно, что трехвалентное железо лучше всасывается в кислой среде, что обеспечивает соляная кислота желудка. Если же у пожилого пациента имеет место ахилия или атрофический гастрит, то Fe3+ перестает усваиваться, а концентрация Fe2+ в кишке в десятки и сотни раз превышает физиологические концентрации, что приводит к всасыванию ионного двухвалентного железа и его избытку в организме. Этот нюанс обязательно следует учитывать при лечении коморбидных больных старшей возрастной группы солями двухвалентного железа.

При этом доказано, что прием больших доз препаратов Fe3+ при железодефиците не может привести к избытку железа, т.к. его излишки элементарно не усваиваются организмом. Любому врачу следует аксиоматично помнить постулат: трехвалентное железо умеренно всасывается в физиологических концентрациях и абсолютно не всасывается в избыточных.

И наконец, в-четвертых, железо, содержащее три валентные связи, практически не взаимодействует с другими лекарственными препаратами, которые в больших количествах принимает сосудистый больной с инфарктом или инсультом в анамнезе, а данная полипрагмазия оправдана их тяжелым коморбидным статусом. Анемия хронических заболеваний (АХЗ), вторая по частоте встречаемости после железодефицитной анемии, развивается вследствие длительно протекающих воспалительных, онкологических, системных заболеваний. АХЗ может быть микро- и нормоцитарной. Диагностические критерии АХЗ таковы: нормальное или умеренно сниженное содержание сывороточного железа, нормальная или сниженная ОЖСС, повышение содержания ферритина в сыворотке, клинико-лабораторные признаки активного процесса (воспалительного, опухолевого), отсутствие эффекта от препаратов железа. Лечение АХЗ заключается в коррекции патологии, лежащей в ее основе.

Нормоцитарная анемия также требует проведения диагностического алгоритма (схема 6).Обнаружение в периферической крови картины макроцитарной анемии требует выполнения стернальной пункции (схема 7).Если в миелограмме имеются признаки мегалобластного кроветворения, необходимо кислоты и, в зависимости от полученного результата, назначение соответствующего лечения. По нашим данным, определение фолиевой кислоты и витамина В не выполнялось ни в одном случае.

Таким образом, анемия, в большинстве своем микроцитарная, – это распространенное заболевание, встречающееся в практике всех отделений многопрофильного стационара. Тем не менее в 30–50% случаев она не выносится в клинический диагноз из-за недооценки лабораторных данных и отсутствия настороженности врачей. Совершенно не соблюдаются алгоритмы диагностики всех видов анемий, а в 13% причина ее остается неизвестной. Половина пациентов со сниженным гемоглобином не получают лечения, а там, где оно применяется, используются непоказанные инъекционные формы препаратов железа и пероральные, содержащие железо в 2-валентном состоянии.

Список литературы находится в редакции