В псевдоневрастенической стадии атеросклероза может быть

Психические расстройства сосудистого генеза включают разнообразные психотические и непсихотические проявления возникающие при различных сосудистых заболеваниях головного мозга — атеросклерозе, гипертонической болезни, облитерирующем церебральном тромбангиите.

Систематизация психических нарушений с выделением отдельных нозологических единиц возможна лишь в части случаев, чаще же наблюдается сочетание различных сосудистых поражений или присоединение к имеющимся сосудистым расстройствам других. Атеросклеротический процесс может осложниться гипертонией и, наоборот, на поздних этапах гипертонической болезни может присоединиться атеросклероз. Также обстоит дело с артериосклерозом и тромбангиитом. При разборе психических нарушений и психозов сосудистого генеза мы будем описывать общие нарушения, характеризующие всю группу сосудистых заболеваний головного мозга, и будем пытаться выделить нарушения, более характерные для того или иного сосудистого страдания.

Для всех сосудистых заболеваний характерны определенные симптомы — сосудистый симптомокомплекс. Во-первых, дисмнестические расстройства, которые сочетаются обычно с аффективным слабодушием и склонностью к умилению. Эти проявления сопровождаются сознанием болезни в той или иной степени и суетливей беспомощностью. Этот симптомокомплекс одинаков при различных сосудистых нарушениях. Второй особенностью поражения психики при сосудистых страданиях является то, что при них больше создается впечатление тяжелого мозгового страдания, чем психического. При сосудистых процессах наблюдаются нарушения памяти. Аффективное недержание, иногда эпизоды помрачения сознания, т.е. нарушения, которые встречаются при грубых мозговых страданиях (атрофиях, туморах и т.п.). Следует обращать внимание на то, что при всех сосудистых заболеваниях наблюдается волнообразность течения, т.е. течение с периодическими улучшениями. При церебральном тромбангиите периоды улучшения могут длиться несколько лет, при атеросклерозе и гипертонической болезни — меньше, но все же характерно появление время от времени интермиттирующих психозов, протекающих с помрачением сознания.
Признаки сосудистого симптомокомлекса:

1. Сочетание дисмнестических расстройств с недержанием.

2. Впечатление тяжелого мозгового страдания.

3. Волнообразность течения.

Несмотря на многообразие психических нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга, Э.Я. Штернберг считал наиболее удобной и отвечающей практическим требованиям систематику сосудистых психических расстройств без разделения на отдельные заболевания:

1. начальные, «непсихотические» неврозоподобные синдромы.

2. различные синдромы сосудистой деменции.

3. психотические синдромы (синдромы экзогенного типа, аффективные, бредовые возникают приблизительно у 60% больных, расстройства непсихотического уровня и др. — менее чем у 40%)

В этой лекции мы пытаемся рассказать о психических нарушениях при сосудистых поражениях все же исходя из нозологического разделения их на три основных сосудистых страдания. При этом будем пытаться выделить особенности, характеризующие в первую очередь тот или иной сосудистый процесс, с описанием стадий псевдоневрастении, деменции и психозов.

Начнем с атеросклероза, который обычно развивается исподволь, психические расстройства появляются незаметно. Первые симптомы, обычно появляющиеся у больных время от времени, — головная боль, тяжесть в голове, шум в голове, мелькание мушек перед глазами, головокружения. Возникают расстройства сна — раннее пробуждение с ощущением, что больше не заснешь. Головокружения сопровождаются чувством тошноты, иногда больные ощущают приливы к голове. На этом этапе иногда обнаруживается повышенная утомляемость. Постепенно больные становятся все более раздражительными, вспыльчивыми, допускают несвойственную им ранее грубость. Появляется склонность к умилению как легкий признак аффективного недержания. Возникает рассеянность, как ранний признак нарушения памяти. Нарушается элективная способность памяти, что сказывается в затруднении воспроизведения имен, фамилий, дат. Отмечаются нарушения продуктивности. Становится затруднительной быстрая ориентировка в разнообразных, предъявляемых жизнью требованиях. Быстрое изменение ситуации вызывает у больных раздражение и растерянность, это свидетельствует о снижении психической адаптации. Привычную работу больные выполняют хорошо. Новое выполнить не могут. Снижается, так называемая, ручная умелость — становится недоступной работа, требующая точных движений. Меняется почерк, больные могут ронять предметы, все их движения становятся менее дифференцированными. Речь становится как бы неуклюжей — не могут с прежней четкостью изложить свою мысль. Произносят вводные фразы, приводят ненужные подробности. Настроение обычно не сколько снижено. Могут появляться тревожные опасения ипохондрического плана — часто больные опасается внезапной смерти.

Во второй этап заболевание переходит постепенно. Проявления болезни усиливаются. Головные боли становятся все более мучительными. Головокружения могут сопровождаться обмороками, временами с мгновенным помрачением сознания. У некоторых больных возникают эпилептиформные припадки. Походка становится неуверенной, шаги короткими. Появляется тремор рук. Речь иногда становится заплетающейся, могут возникать парафазии. Все более страдает память — начинают выпадать отдельные события из прошлого. При этом больные часто сами жалуются на забывчивость. Возникают явления раздражительной слабости. Выражена слезливость. Больные делается все более бестолковыми. Сознание болезни ещё имеется. Больные страдают от своей раздражительности, плохой памяти.

Далее развивается более грубое атеросклеротическое слабоумие — возникает аффективное огрубение, больные становятся эгоистичными, назойливыми, болтливыми и суетливыми. Возникает прогрессирующая амнезия. Слабоумие из лакунарного переходит в тотальное, т. е, утрачивается сознание болезни, теряется критическое отношение к своему состоянию. Речь становится более однообразной, парафазии возникают все чаще, отмечаются стойкие нарушения артикуляции. Больные с трудом обслуживают себя. Может возникать пространственная дезориентировка. Часто возникают конфабуляции. Настроение то благодушное, то раздраженно-гневливое, то растерянно-беспомощное. Ночью больные плохо спят, днем впадают в дремоту. Становятся неряшливыми, часто прожорливыми. Постепенно наступает маразм, прерываемый ведущим к смерти инсультом. Может быть и безинсультное течение.

На стадии атеросклеротического слабоумия возникают психотические состояния, они развиваются или в продроме инсульта, свидетельствуя о грозящей больным опасности, или на постинсультном периоде. Собирательно их обозначают как состояния спутанности. Речь больных бессвязна, они беспокойны, пытается встать, хватают проходящих мимо. Глубоко дезориентированы, не узнают окружающих. Эти состояния трудно уложить в рамки обычных синдромов помрачения сознания, так как психопатологические проявления при них характеризуются атипичностью, рудиментарностью, синдромальной незавершенностью. Острые сосудистые психозы обычно кратковременны (до нескольких часов), чаще возникают ночью, многократно повторяются. В отличие от острых симптоматических психозов, динамика острых сосудистых психозов характеризуется частой сменой различных синдромов помрачения сознания. В некоторых случаях эти психозы имеют более синдромально оформленный характер, чаще возникает состояние так называемого профессионального делирия или онейроида. Возникновение таких состояний свидетельствует о тяжести основного страдания. Острые психозы могут давать начало подострым или так называемым переходным промежуточным психотическим состояниям. Переходные психозы, таким образом, могут быть связаны с состояниями измененного сознания, но могут возникать и самостоятельно, что вызывает значительные диагностические затруднения. В качестве переходных психозов чаще наблюдаются псевдопаралитические состояния и корсаковский амнестический синдром, а также затяжные астенодепрессивные состояния, тревожные депрессии, галлюцинаторно — бредовые психозы и апатико-абулические состояния.

Особенно большие диагностические трудности возникают при развитии бредовых и депрессивных психозов, иногда подобные состояния необходимо дифференцировать от эндогенных или эндоформных психозов другого генеза.

При гипертоническойболезни в начальной псевдоневрастенической стадии отмечается повышенная раздражительность, потеря самообладания, гиперестезия к прежде недейственным раздражителям. Значительно выражена утомляемость, истощаемость, Особенно характерным явлением для психики больных с гипертонической болезнью становится раздражительность — больные «вспыхивают» по малейшему поводу. Наблюдается суетливость с элементами слабодушия. Происходит своеобразная астенизация личности — появляется нерешительность, робость и несвойственные ранее сомнения в своих возможностях. Характерно возникновение неясной тревоги, боязнь воображаемого несчастья. Отмечаются приступы резких головных болей с чувством мучительного давлений в затылке и лбу, шум в ушах и голове. Часто возникают головокружение, ощущение постоянной несвежести в голове. Для данной стадии гипертонической болезни достаточно характерны пароксизмальные расстройства — обмороки, абсансы, речевые пароксизмы (преходящие дизартрии, парафазии). Внезапно может возникнуть нистагм, онемение пальцев рук, слабость в одной половине тела, мелькание мушек перед глазами, внезапное возникновение глухоты или слепоты. Психотические состояния более синдромально оформлены при гипертонической болезни, чем при чистом атеросклеротическом процессе. Наблюдаются онейроидные и сумеречные помрачения сознания, делириозные состояния.

Пароксизмальные состояния и психозы при гипертонической болезни склонны повторяться. При гипертонической болезни может развиваться псевдотуморозный синдром, который протекает с мучительной головной болью, рвотой, повышением артериального давления. На глазном дне могут развиваться явления застойного соска, сознание расстроено — вначале имеет место обнубиляция, затем состояние оглушения. Больные вялы, апатичны. Нередко наблюдается корсаковский амнестический синдром. Для дифференциации подобных состояний требуется проведение исследования ликвора, а также меры по понижению артериального давления, приводящие к исчезновению данного синдрома.

На поздних стадиях гипертонической болезни может развиваться псевдопаралитический синдром и корсаковский амнестический синдром, а также подострые психозы в виде тревожно-тоскливых состояний, напоминающих инволюционную меланхолию и бредовые психозы. Бредовые психотические состояния протекают с фабулой преследования, отравления, ущерба, иногда их называют раздражительными параноидами из-за особенно выраженной раздражительности и гневливости больных. Раздражительность чередуется с эпизодами благодушия. Вследствие длительно протекавшего заболевания развивается вышеописанное сосудистое слабоумие. Оно возникает после инсультов, длительных спазмов сосудов, в редких случаях, при безинсультном течении.

Церебральныйтромбангиит — сосудистое заболевание головного мозга, протекающее с образованием тромбов и склерозом сосудов. Начинается оно в возрасте 25-35 лет, иногда несколько позже; у мужчин чаще, чем у женщин. Заболевание носит хронический характер, протекает в виде острых атак с длительными ремиссиями. Начало болезни обычно острое с внезапным возникновением мучительных головных болей типа мигрени, мелькания перед глазами, головокружений и рвот. Могут развиваться, абсансы или эпилептиформные припадки. В начальной стадии заболевания могут иногда возникать сумеречные помрачения сознания, описаны случаи внезапного развития псевдодеменции. Далее следует достаточно длительные ремиссии. Острые атаки могут повторяться. При дальнейшем прогрессировании заболевания по мере учащения болезненных явлений развивается стойкая астения, затем явления сосудистого слабоумия с выраженными нарушениями памяти, аффективным недержанием, вялостью, беспомощностью. При церебральном тромбангиите описаны также тревожно-депрессивные, кататонические, галлюцинаторно-бредовые психозы, которые в ряде случаев могут приобретать хроническое течение после предшествующих острых атак заболевания. В некоторых случаях возникает необходимость дифференциальной диагностики этих психозов с психозами процессуального генеза.

Самостоятельным вариантом сосудистой деменций является альцгеймероподобная форма с очаговыми корковыми расстройствами, вызванными особой локализацией сосудистого процесса (Т.И. Гейер, В.М. Гаккебуш, А.И. Гейманович, 1912). А.В. Снежневский (1948) описал альцгеймероподобные клинические картины, возникающие в результате присоединения атеросклеротических изменений сосудов коры, к сенильно -атрофическому процессу. Аналогичные клинические картины могут развиваться и при чистой сосудистой природе заболевания.

Значительные диагностические трудности вызывают эндоформныезатяжныеилихроническиесосудистыепсихозы. При них часто не удается обнаружить прямых причинно-следственных отношений между особенностями течения сосудистого процесса и развитием эндоморфных психотических состояний. В некоторых случаях последние можно достаточно легко отнести к психозам сосудистой природы, т.к. в этих случаях значительно выражены психоорганические расстройства, в прошлом отмечались экзогенные психотические эпизоды. О сосудистом генезе этих психозов может свидетельствовать простота, рудиментарность их психопатологических проявлений.

В некоторых случаях эндоформные психозы с трудом удается отдифференцировать от психозов эндогенной природы, спровоцированных или видоизмененных сопутствующим сосудистым процессом. В семьях этих больных отмечается накопление шизоидных личностей. Преморбидные особенности больных также характеризуются различными вариантами шизоидных проявлений.

Э.Я. Штернберг описывал в качестве эндоформных сосудистых психозов затяжные паранойяльные состояния, возникающие чаще у мужчин в форме бреда ревности. Фабула бреда обычно мало разработана, бредовые идеи недостаточно систематизированы, часто отмечается сочетание идей ревности и ущерба. Настроение больных обычно подавлено, они раздражительны, слезливы, иногда злобны и агрессивны.

К эндоморфным сосудистым психозам Э. Я. Штернберг относил также хронический вербальный галлюциноз, развивающийся обычно за острым галлюцинаторным психозом. Для этих психотических состояний характерным является наличие поливокального истинного вербального галлюциноза, волнообразность течения, усиление галлюцинаторных проявлений в вечерние и ночные часы, преимущественно угрожающее содержание галлюцинаций. Такие психозы могут длиться годы без возникновения автоматизмов, идей воздействия. Развиваются проявления галлюцинаторного бреда, Э.Я. Штернберг описывал также затяжные сосудистые депрессии, указывая на значительные трудности отграничения их от эндогенных аффективных психозов, впервые возникающих в пожилом возрасте при наличии сосудистого заболевания. Для нозологического отграничения этих депрессивных состояний необходимо привлечение всех данных анамнеза, исследование генетического фона и преморбидных особенностей больных.

Дифференциальнаядиагностикапсихическихнарушенийпри сосудистыхзаболеванияхголовногомозга.

Помимо указанных в тексте лекций дифференциально-диагностических признаков следует упомянуть об особенностях, позволяющих отдифференцировать проявления начальной псевдоневрастенической стадии сосудистых процессов от невротических расстройств. Следует обратить внимание на наличие выраженных соматических признаков сосудистых заболеваний, а также учесть особенности невротических расстройств, описанные в тексте лекции. Подспорьем для дифференциальной диагностики является наличие на псевдоневрастенической стадии дисмнестических расстройств, иногда пароксизмальных состояний.

Для отграничений сенильноподобной сосудистой деменции от старческого слабоумия следует обратить внимание на более острое начало заболевания при сосудистых процессах, волнообразность течения, наличие острых психотических эпизодов. Возникновение сенильноподобного сосудистого слабоумия связано, по-видимому, не только с возрастной инволюцией мозга, но и с преобладанием в старческом возрасте диффузных форм атеросклеротического процесса и вторичной атрофии коры головного мозга.

Для лечения сосудистых психозов применяется аминазин в небольших дозах, сонапакс, малые дозы галоперидола или тизерцина. Комбинировать лекарственные средства следует очень осторожно, учитывая возможность развития экзогенных психотических состояний. Очень осторожно следует проводить лечение амитриптилином, который особенно часто ведет к развитию экзогенных эпизодов. В некоторых случаях на ранних этапах заболевания целесообразно лечение ноотропами в сочетании с аминазином.

При прогнозе сосудистых психозов следует учитывать динамику психотических состояний. Переход эпизодов расстроенного сознания в астенодепрессивное или астенические состояния обычно свидетельствует о более благоприятном прогнозе.

При смене эпизодов расстроенного сознания более грубыми психоорганическими проявлениями можно думать о возможности достаточно быстрого развития сосудистого слабоумия. При возникновении острых сосудистых психозов наблюдается известная корреляция между тяжестью основного заболевания и развитием психоза, при затяжных эндоформных психозах такой корреляции установить не удается.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. М.: Медицина, 1965.

2. Орловская Д.Д. Патологическая анатомия психозов, М.: 1961, Т 1, с.158-187.

3. Шмарьян А.С. Заболевание головного мозга и психические нарушения при них. М.: Медгиз. 1949.

4. Шумский Н.Г. Сосудистые заболевания нервной системы: Сб. трудов Всероссийского 6-го съезда невропатологов и психиатров.1975. Т.2.

5. Шумский Н.Г. К вопросу о сосудистых депрессиях позднего возраста; Вопросы психоневрологии, М.: 1965, С 466-471.

6. Штернберг Э.Я. Сосудистые заболевания головного мозга. Руководство по психиатрии. М.: Медицина, 1963, Т,2. С 93-107.