В 12 железодефицитная анемия клиника

В-12
дефицитная и фолиево-дефицитная анемия
относятся к группе как наследственных,
так и приобретенных заболеваний,
сопровождающихся мегалобластным типом
кроветворения (это своеобразные большие
клетки красного ряда с синхронной
дифференцировкой ядра и цитоплазмы, с
необычным расположением хроматина).

Синтез
ДНК нарушается при дефиците витамина
В12, фолиевой кислоты, некоторых редких
наследственных заболеваниях, связанных
с нарушением активности ферментов,
участвующих в образовании коферментной
формы фолиевой кислоты, либо в утилизации
оротовой кислоты (которая также идет
на синтез ДНК).

В
принятой у нас классификации выделяют
В12 фолиево-дефицитную анемию. Однако
комбинированный дефицит В12 и фолиевой
кислоты наблюдается редко, лишь при
нарушениях кишечного всасывания. Чаще
наблюдается изолированный дефицит В12
и, реже, изолированный дефицит фолиевой
кислоты.

В12-дефицитная
анемия может быть наследственного
характера, обусловленная наследственным
нарушением секреции «внутреннего»
фактора или всасывания В12 и отсутствием
белка плазмы, переносящего В12 —
транскобаламина (эта анемия проявляется
еще в детском возрасте), и приобретенного
характера мегалобластная анемия.

Этиология
и патогенез:

Причины
дефицита витамина В12 (анемия развивается
в течение нескольких лет):

1) отсутствие
секреции «внутреннего» фактора
(гликопротеина, образуемого париетальными
клетками в фундальной части и теле
желудка). Основной причиной является
атрофический гастрит аутоиммунного
характера с появлением «АТ» 2-х видов:
«блокирующих», т.е. препятствующих связи
внутреннего фактора с В12, и «связывающих»
— вступающих в связь с внутренним
фактором или с комплексом ВФ+В12 и
инактивирующих этот комплекс;

2) поражение
тонкой кишки (нарушается всасывание
В12, которое в норме происходит в средней
и нижней трети тонкого кишечника):
целиакия, болезнь Крона, резекция
значительной части тонкого кишечника,
опухоли;

3) конкурентное
поглощение большого количества В12 в
кишечнике. Например, при инвазии широким
лентецом, а также при «синдроме слепой
кишки».

Причины
дефицита фолиевой кислоты (анемия
развивается в течение нескольких
месяцев):

1) пониженное ее
потребление (алкоголизм);

2) пониженное
всасывание (патология желудочно-кишечного
тракта, как и при дефиците В12);

3) прием пероральных
контрацептивов;

4) повышенная
утилизация (гемолитическая анемия,
беременность).

Основная
роль витамина В12 и фолиевой кислоты —
участие в переносе лабильных метильных
групп при построении ДНК. При отсутствии
витамина В12 этот процесс резко замедляется,
созревание ядра клетки нарушается,
клетка непомерно растет, цитоплазма
продолжает функционировать, а деление
ядра наступает позже.

Патогенез
неврологических нарушений при дефиците
В12 — накопление токсических жирных
кислот (пропионовой и метилмалоновой),
а также нарушение образования миелина
нервных волокон.

Клинические
проявления при витамине В12-дефицитной
анемии:

1. Анемия
чаще выраженной степени с гемолитическим
компонентом. Спленомегалия.

2. Нарушение
функции пищеварительной системы:
отсутствие аппетита, глоссит, атрофические
процессы слизистой желудка, 12 перстной
кишки.

3. Поражение
нервной системы (фуникулярный миелоз):
парестезии, нарушение чувствительности,
выраженная мышечная слабость и более
глубокие нарушения спинного мозга при
прогрессировании процесса — нарушение
поверхностной и глубокой мышечной
чувствительности, парезы, параличи
нижних конечностей, отсутствие нормальной
функции тазовых органов.

Несвоевременная
диагностика В12-дефицитной анемии может
привести к анемической коме. Клиника:
отсутствие сознания, одышка, тахикардия,
снижение артериального давления,
лимонный цвет кожных покровов (т.к. при
В12-дефицитной анемии может быть гемолиз
эритроцитов), а также клонические и
тонические судороги.

Клинические
проявления при дефиците фолиевой кислоты
отличаются тем, что преобладают симптомы
макроцитарной анемии, изменения со
стороны желудочно-кишечного тракта
выражены значительно меньше. Фуникулярного
миелоза при фолиеводефицитной анемии
не отмечается.

Лабораторная
диагностика мегалобластных анемий:

1. Увеличение
среднего эритроцитарного объема (норма
80-94 мкмз).

2. Анизоцитоз,
пойкилоцитоз, гиперсегментация
нейтрофилов в общем анализе крови.

3. Лейкопения,
тромбоцитопения.

4. Возрастание
непрямой фракции билирубина.

5. Мегалобластное
кроветворение в костном мозге.

6. Снижение уровня
витамина В12 в сыворотке (норма 200-900
нг/мл)

7. Повышение
в сыворотке уровня метилмалоновой
кислоты и гомоцистеина (при фолиеводефицитной
— только гомоцистеина).

Для лечения
применяется:

1. В12
500-1000 микрограмм (мкг) в первые 3 дня,
особенно при явлениях фуникулярного
миелоза, а затем по 400-500 мкг ежедневно
до нормализации гемоглобина. В среднем
до 4-6 недель курс лечения. Ретикулоцитоз
на 5-7 день является критерием положительного
влияния лечения.

Фолиевая кислота
в дозе 15 мг/сутки 4-6 недель.

2. После
курса лечения — курс закрепляющей
терапии: 2 месяца еженедельно по 400-500
мкг, затем постоянно 2 раза в месяц, 1 мг/
сут. фолиевой кислоты.

3. Гемотрансфузии
при гемоглобине менее 70 г/л.

Перницио́зная
анеми́я (от лат. perniciosus — гибельный,
опасный) или B12-дефицитная анемия или
мегалобластная анемия или болезнь
Аддисона-Бирмера или (устаревшее
название) злока́чественное малокро́вие
— заболевание, обусловленное нарушением
кроветворения из-за недостатка в
организме витамина B12.

Этология

1. Нарушение
всасывания.

— Неадекватная
выработка внутренного фактора при В 12
-дифицитной анемии,после гастрэктомии,врождённом
отсутсвии или дефекте внутреннего
фактора. Основной причиной дефицита
витамина В 12 (у 90% больных) является
арофический гастрит,приводящий к
нарушению выработки обкладочными
клетками внутреннего фактора Кастла.
Реже заболевание развивается после
гастрэктомии или резекции желудка .Эти
операции приводят к развитию анемического
синдрома более чем у 50% пациентов.

— Заболевания
подвздошной кишки(спру, энтерит,резекция
подвздошной кишки, дивертикулез и др.),
являющейся основным местом всасывания
витамина В 12.

2. Синдром мальабсорбции.

3. Конкурентное
поглощение витамина В 12 при инвазии
широким лентецом(дифиллоботриоз),
дисбактериозе (при синдроме «слепой
петли»,стриктурах тонкой
кишки,дивертикулите).

4. Приём ряда
медикаментов(колхицин,аминосалициловая
кислота).

5. Неадекватное
поступление с пищей.

6. Нарушение синтеза
и структуры транскобаламинов(чаще
транскобаламина 2)

Роль цианкобаламина
и фолиевой кислоты в развитии мегалобластной
анемии связана с их участием в широком
спектре обменных процессов и обменных
реакций в организме. Фолиевая кислота
в форме 5,10 — метилентетрагидрофолата
участвует в метилировании дезоксиуридина,
необходимого для синтеза тимидина, при
этом образуется 5-метилтетрагидрофолат.

Цианокобаламин
является кофактором метилтрасферазной
каталитической реакции, осуществляющей
ресинтез метионина и одновременно
регенерацию 5-метилтетрагидрофолата в
тетрагидрофолат и 5,10 метилентетрагидрофолат.

При недостаточности
фолатов и (или) цианкобаламина нарушается
процесс включения уридина в ДНК
развивающихся гемопоэтичеких клеток
и образования тимидина, что обуславливает
фрагментацию ДНК (блокирование ее
синтеза и нарушение клеточного деления).
При этом возникает мегалобластоз,
происходит накопление больших форм
лейкоцитов и тромбоцитов, их раннее
внутрикостномозговое разрушение и
укорочение жизни циркулирующих клеток
крови. В результате гемопоэз оказывается
неэффективным, развивается анемия,
сочетающаяся с тромбоцитопенией и
лейкопенией.

Кроме того,
цианкобаламин является коферментом в
реакции превращения метилмалонил-КоА
в сукцинил-КоА. Эта реакция необходима
для метаболизма миелина в нервной
системе, в связи с чем при дефиците
цианкобаламина наряду с мегалобластной
анемией отмечается поражение нервной
системы, в то время как при недостаточности
фолатов наблюдается только развитие
мегалобластной анемии.

Цианкобаламин
содержится в пищевых продуктах животного
происхождения — печени, почках, яйцах,
молоке. Запасы его в организме взрослого
человека (главным образом в печени)
велики — около 5 мг, и если учесть, что
суточная потеря витамина составляет 5
мкг, то полное истощение запасов при
отсутствии поступления (нарушение
всасывания, при вегетарианской диете)
наступает только через 1000 дней.
Цианкобаламин в желудке связывается
(на фоне кислой реакции среды) с внутренним
фактором — гликопротеином, продуцируемым
париетальными клетками желудка, или
другими связывающими белками — R-факторами,
присуствующими в слюне и желудочном
соке. Эти комплексы предохраняют
цианкобаламин от разрушения при
транспорте по ЖКТ. В тонкой кишке при
щелочном значении рН под влиянием
протеиназ панкреатического сока
цианкобаламин отщепляется от R-протеинов
и соединяется с внутренним фактором. В
пдовздошной кишке комплекс внутреннего
фактора с цианкобаламином связывается
со специфическими рецепторами на
поверхности эпителиальных клеток,
освобождение цианкобаламина из клеток
кишечного эпителия и транспорт к тканям
происходит с помощью особых белков
плазмы крови — транскобаламинов 1,2,3,
причем транспорт цианкобаламина к
гемопоэтическим клеткам осуществляется
преимущественно транскобаламином 2.

В костном мозге
обнаруживают в большем или меньшем
количестве мегалобласты диаметром
более (15 мкм), а также мегалокариоциты.
Мегалобласты характеризуются
десинхронизацией созревания ядра и
цитоплазмы. Быстрое образование
гемоглобина (уже в мегалобластах)
сочетается с замедленной дифференциацией
ядра. Указанные изменения в клетках
эритрона сочетаются с нарушением
дифференцировки и других клеток
миелоидного ряда: мегакариобласты,
миелоциты, метамиелоциты, палочко- и
сегментоядерные лейкоциты также
увеличены в размерах, ядра их имеют
более нежную, чем в норме, структуру
хроматина. В периферической крови
значительно снижено число эритроцитов,
иногда до 0,7 — 0,8 x 1012 /л. Они большого
размера — до 10 — 12 мкм, часто овальной
формы, без центрального просветления.
Как правило, встречаются мегалобласты.
Во многих эритроцитах обнаруживаются
остатки ядерного вещества (тельца Жолли)
и нуклеолеммы (кольца Кебота). Характерны
анизоцитоз (преобладают макро- и
мегалоциты), пойкилоцитоз, полихроматофилия,
базофильная пунктация цитоплазмы
эритроцитов. Эритроциты избыточно
насыщены гемоглобином. Цветовой
показатель обычно более 1,1 — 1,3. Однако
общее содержание гемоглобина в крови
существенно снижено в связи со значительным
уменьшением числа эритроцитов. Количество
ретикулоцитов обычно понижено, реже —
нормальное. Как правило, наблюдаются
лейкопения (за счет нейтрофилов),
сочетающаяся с наличием полисегментированных
гигантских нейтрофилов, а также
тромбоцитопения. В связи с повышенным
гемолизом эритроцитов (в основном в
костном мозге) развивается билирубинемия.
В12 — дефицитная анемия обычно сопровождается
и другими признаками авитаминоза:
изменениями в желудочно-кишечном тракте
связи с нарушением деления (при этом
выявляются признаки атипичного митоза)
и созревания клеток (наличие мегалоцитов),
особенно в слизистой оболочке. Наблюдается
глоссит, формирование «полированного»
языка (в связи с атрофией его сосочков);
стоматит; гастроэнтероколит, что
усугубляет течение анемии в связи с
нарушением всасывания витамина В12;
неврологический синдром, развивающимся
вследствие изменений в нейронах. Эти
отклонения в основном являются следствием
нарушения обмена высших жирных кислот.
Последнее связано с тем, что другая
метаболически активная форма витамина
В12 — 5 — дезоксиаденозилкобаламин (помимо
метилкобаламина) регулирует синтез
жирных кислот, катализируя образование
янтарной кислоты из метилмалоновой.
Дефицит 5 — дезоксиаденозилкобаламина
обусловливает нарушение образования
миелина, оказывает прямое повреждающее
действие на нейроны головного и спинного
мозга (особенно задних и боковых его
столбов), что проявляется психическими
расстройствами (бред, галлюцинации),
признаками фуникулярного миелоза
(шаткая походка, парестезии, болевые
ощущения, онемение конечностей и др.)

Комплекс лечебных
мероприятии при В12 — дефицитной анемии
следует проводить с учетом этиологии,
выраженности анемии и наличия
неврологических нарушений. При лечении
следует ориентироваться на следующие
положения:

• непременным условием
  лечения В12 — дефицитной анемии при
  глистной инвазии является дегельминтизация
  (для изгнания широкого лентеца назначают
  фенасал по определенной схеме или
  экстракт мужского папоротника).

• при органических
  заболеваниях кишечника и поносах
  следует применять ферментные препараты
  (панзинорм, фестал, панкреатин), а также
  закрепляющие средства (карбонат кальция
  в сочетании с дерматолом).

• нормализация
  кишечной флоры достигается приемом
  ферментных препаратов (панзинорм,
  фестал, панкреатин), а также подбором
  диеты, способствующей ликвидации
  синдромов гнилостной или бродильной
  диспепсии.

• сбалансированное
  питание с достаточным содержанием
  витаминов, белка, безусловным запрещением
  алкоголя — непременное условие лечения
  В12 и фолиеводефицитной анемии.

• патогенетическая
  терапия осуществляется с помощью
  парентерального введения витамина В12
  (цианкобаламин), а также нормализации
  измененных показателей центральной
  гемодинамики и нейтрализации антител
  к гастромукопротеину («внутреннему
  фактору») или комплексу гастромукопротеин
  + витамин В12 (кортикостероидная терапия).

Гемотрансфузии
проводят лишь при значительном снижении
гемоглобина и проявлении симптомов
коматозного состояния. Рекомендуется
вводить эритроцитную массу по 250 — 300 мл
(5 — 6 трансфузий).

Преднизолон (20 — 30
мг/сут) рекомендуется при аутоиммунной
природе заболевания.