Утренние провалы при бронхиальной астме

Под неатопическим вариантом подразумевают заболевание, не имеющее механизма аллергической сенсибилизации. При этой форме болезни пусковыми агентами могут выступать респираторные инфекции, нарушения метаболизма арахидоновой кислоты (аспириновая астма), эндокринные и нервно-психические расстройства, нарушения рецепторного баланса и электролитного гомеостазадыхательных путей, профессиональные факторы и аэрополлютанты неаллергенной природы. Механизмы формирования этой формы заболевания до конца не изучены. В последние годы особое значение в формировании неатопической БА придается загрязнению атмосферы продуктами деятельности человека, в том числе диоксидами азота и серы, озоном.

По нашим данным (Лещенко И.В., 1997 г.), имеется корреляционная связь между частотой симптомов БА и содержанием N0„ и СО в атмосферном воздухе ( r =0,64).

По степени тяжести течения выделяют легкую (1 и 2 ступени), среднетяжелую (3 ступень) и тяжелую (4 ступень) БА (табл. 4).

Тяжесть течения определяется врачом на основании комплекса функциональных и клинических признаков, включающих в себя частоту, тяжесть и продолжительность приступов диспноэ, а также состояние больного в периоды, свободные от приступов. Обострения, приступы БА также следует классифицировать по степени тяжести (табл. 5).

ПИКФЛОУМЕТРИЯ

Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности врачу, которые позволяют в целом оптимизировать лечение больных бронхиальной астмой:

Определение обратимости БО. Оценка тяжести заболевания. Оценка ГРБ.

Прогнозирование обострений астмы. Идентификация механизмов, провоцирующих бронхоспазм. Определение профессиональной астмы. Оценка эффективности лечения. Планирование лечения.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

ПСВ измеряется пациентом самостоятельно утром сразу же после сна до приема бронходилататоров или рано утром, если пациент просыпается от удушья, и вечером перед сном. Измеренные значения наносятся на график. Важным диагностическим признаком является разница между утренним и вечерним значением ПСВ. В одних случаях (при норме или хорошо контролируемой астме) утренние и вечерние значения почти одинаковые, в других случаях сильно различаются. Это свидетельствует об изменении ПСВ в течение дня, называемом суточными колебаниями. Нормальный график ПСВ должен быть почти прямым (рис. 2). На рис. 3 изображен график ПСВ, который представляет собой кривую с большими колебаниями, что свидетельствует о неконтролируемой астме.

График изменения ПСВ оценивается по нескольким параметрам: визуально оценивается форма графика, вычисляется максимальное значение ПСВ и суточное колебание ПСВ. Очень важно оценить нормальное значение ПСВ для данного пациента. Во многих пособиях рекомендуется брать должное значение ПСВ, которое определяется по росту, возрасту и полу (табл. 6). Однако рассчитанное значение для популяции в целом может не соответствовать конкретному больному. Поэтому лучше в качестве нормального значения брать усредненное наилучшее, которое измеряется в период ремиссии, в период наилучшего стабильного самочувствия пациента. Хотя при первом посещении больного в качестве нормального значения можно взять должное, а затем его скорректировать.

Параметр ПСВ имеет только один недостаток — он зависит от усилий пациента. Поэтому пациента обязательно нужно четко инструктировать о том, как выполняетсяманевр форсированного выдоха.

1. Определение обратимости бронхиальной обструкции. Тест проводится с помощью пикфлоуметра и (З.-агониста короткого действия, например, сальбутамола. Методика выполнения теста следующая:

• Измерить исходное значение ПСВ (ПСВ1).

• Провести ингаляцию (3,-агонистом короткого действия, например, пациент должен вдохнуть 200 мкг сальбутамола. Необходимо обратить внимание на правильное проведение ингаляции: снять защитный колпачок с ингалятора; несколько раз тщательно встряхнуть баллончик ингалятора; сделать полный выдох, держа ингалятор вертикально вверх дном; плотно обхватить губами мундштук и начать медленный вдох ртом, в этот момент сильно нажать на дно баллончика (при этом происходит подача дозы аэрозоля); продолжить максимально глубокий вдох, задержать дыхание не менее чем на 10 секунд; вынуть ингалятор изо рта и медленно выдохнуть.

• Через 15 минут повторить измерение ПСВ с помощью пикфлоуметра (ПСВ2).

• Рассчитать процентное соотношение параметров ВО, которое будет отображать выраженность бронхиальной обструкции:

Критерии выраженности обратимости бронхиальной обструкции Степень выраженности БО %

Значительная> 25

Умеренная5-24

Незначительная10-14

Отрицательная реакция <10

2. Оценка ГРБ. ГРБ оценивается методом суточной пикфлоуметрии. Признаком наличия гиперреактивности является снижение утреннего значения ПСВ относительно вечернего более, чем на 20% (рис. 4). Такое снижение называется «утренним провалом». Необходимо отметить, что «утренние провалы» могут наблюдаться на графике не каждый день. Поэтому следует осуществлять мониторирование ПСВ в течение недели. Наличие даже одного «утреннего провала» в неделю будет свидетельствовать о гиперреактивности бронхов.

На практике величина «утренних провалов» показывает, насколько правильно подобрано лечение. При правильном лечении «утренние провалы» устраняются.

3. Оценка тяжести заболевания. Оценка тяжести заболевания определяется в соответствии с глобальной инициативой по профилактике и лечению больных бронхиальной астмой (табл. 4) на основании нескольких параметров, самым важным из которых являются колебания ПСВ.

Для определения значения колебания ПСВ необходимо взять недельные измерения ПСВ, определить их наименьшее и наибольшее значения и вычислить колебания по формуле:

В некоторых пособиях рекомендуется измерять колебания ПСВ с использованием утреннего и вечернего значений за одни сутки, при этом утреннее значение будет наименьшим, а вечернее — наибольшим. Однако необходимо обратить внимание на то, что «утренние провалы», которые и приводят к появлению колебания ПСВ, могут наблюдаться не каждый день и при использовании суточного измерения наименьшего и наибольшего значений ПСВ можно получить неверное значение его колебания.

4. Прогнозирование обострения астмы. Около 15% обследуемых больных бронхиальной астмой не имеют ощущения развивающегося бронхоспазма во время теста с метахолином, хотя параметр ОФВ1 при этом падает более чем на 50% от исходной величины. Часто субъективное восприятие значительно отстает от реального развития БО. Начало развития бронхоспазма объективно регистрируется на графике ПСВ либо как падение значений относительно наилучшего, либо как появление «утренних провалов» (рис. 4). Часто падение показателя наблюдается за несколько дней до возникновения симптомов. В таких случаях появляется возможность заранее принять решение об усилении терапии, чтобы предотвратить приступ. При самоконтроле пациент должен расценить это как предупреждение, что его астма выходит из-под контроля и лучше сразу же обратиться к врачу. Своевременное назначение беклометазона улучшает клиническую картину, график ПСВ выравнивается и показатели ПСВ улучшаются (рис. 5).

5. Идентификация факторов, провоцирующих бронхоспазм. С этой целью используют суточные графики ПСВ, на которых отмечаются измеряемые значения через каждые 2 часа. На временной оси графика отмечаются моменты наступления предполагаемых врачом и пациентом провоцирующих факторов (уборка квартиры, физическая или эмоциональная нагрузка, прием определенной пищи и т.д.). По изменению графика можно определить, приводит ли предполагаемый фактор к развитию приступа астмы или необходимо исследовать другой фактор.

6. Определение профессиональной астмы. Для этого строятся двухнедельные или месячные графики ПСВ. У пациентов с профессиональной астмой на графике будет четко видно увеличение значения ПСВ в субботу и воскресенье (или в дни отдыха) и снижение в рабочие дни.

7. Оценка эффективности лечения. Если лечение подобрано правильно, то значение ПСВ поднимается до наилучшего и исчезает «утренний провал» (рис. 5).

8. Планирование лечения. При достижении хорошей кооперации врача с пациентом врач может разработать план лечения в соответствии с изменениями ПСВ, что позволит пациенту самостоятельно корригировать лечение. План лечения строится на основе допустимых значений изменения ПСВ для больного. Как правило, выделяют три уровня: уровень нормальных значений ПСВ; уровень, который требует усиления терапии: уровень, который требует госпитализации пациента. Значения ПСВ для каждого уровня рассчитываются относительно наилучшего значения ПСВ. Наиболее часто первый уровень составляет от 100 до 80% наилучшего значения ПСВ, второй уровень —от 80 до 60% и третий уровень — менее 60%. При составлении плана самоконтроля врач назначает для каждого уровня ПСВ соответствующее лечение. Пользоваться этим планом пациент может самостоятельно. Необходимо помнить, что указанные уровни — это лишь рекомендуемые значения. В каждом конкретном случае они будут зависеть от состояния пациента и снижения текущего значения ПСВ относительно наилучшего.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ПРИ ПИКФЛОУМЕТРИИ

Метод мониторирования ПСВ может использоваться как в клинических условиях для оптимизации лечения больных БА, так и самостоятельно пациентами для самоконтроля и выполнения плана лечения.

Фото: kalhh, pixabay.com

Астма является хронической болезнью, которая периодически проявляет себя в виде приступов удушья и свистящих хрипов. По тяжести и частоте эти симптомы бывают разной степени. Интервал между двумя проявлениями астмы может составлять один час или один день. Чаще всего болезнь напоминает о себе во время физических нагрузок или ночью.

Это воспалительное заболевание бронхов, которое поражает как взрослых, так и детей, может иметь серьезные последствия для здоровья.

Обычно при вдохе воздух свободно проходит через дыхательные пути и достигает обоих бронхов. Эти бронхи разветвляются и образуют еще более тонкие каналы: бронхиолы. Они доставляют насыщенный кислородом воздух в альвеолы, небольшие мешочки, в которых происходит газообмен.

В случае астмы слизистая бронхов является гиперчувствительной. Если бронхи подвергаются воздействию раздражающих веществ, они реагируют, сокращаясь: это бронхоспазм. Их стенки утолщаются и производят выделения, которые накапливаются в дыхательных путях. В результате просвет бронхов сужается. Астматик чувствует удушье. Вдох и выдох становятся трудными.

Стоит заметить, что коэффициент смертности среди больных бронхиальной астмой — не самым высоким, если сравнивать его с показателями других хронических болезней. Но жить с бронхиальной астмой очень сложно, потому что она сильно ухудшает качество жизни. Больные астмой мало двигаются и страдают от бессонницы и усталости.

Признаки астмы

Проявляется бронхиальная астма по-разному. Напоминать о себе болезнь может как периодически, так и постоянно. Среди ее симптомов можно отделить приступы удушья, одышку, сухой кашель до надрыва, свистящие хрипы при выдохе и боли в грудной клетке. Отдельного внимания заслуживает кашлевой тип заболевания, для которого характерен кашель, во время него выделяется незначительное количество мокроты. Стоит заметить, что кашель сильнее беспокоит ночью, а с приходом дня — отступает.

Чаще всего развитию приступа астмы предшествуют определенные критерии, и сам процесс составляет несколько дней. Однако сильные приступы могут появиться совершенно неожиданно. Когда болезнь на время отступает пациенты чувствуют себя удовлетворительно.

Причины возникновения астмы

Астму относят к неизлечимым болезням. Однако у человека остается возможность контролировать течение заболевания и проявление его симптомов. Стоит заметить, что врачи до настоящего времени точно не выяснили основные причины возникновения астмы. Но считают, что к болезни приводит генетическая предрасположенность, которая сочетается с внешними раздражителями.

Среди самых частых причин этой болезни можно выделить следующие.

• Работа или длительное пребывание во вредных условиях.

• Низкий вес новорожденного ребенка, или если мать продолжала курить, будучи беременной.

• Лекарства. К ним относят аспирин, группу противовоспалительных и обезболивающих препаратов, а также лекарства, которые предназначены для снижения давления

• Малоподвижный образ жизни.

• Аллергены (пыль, пыльца, шерсть животных, клещи).

• Инфекции дыхательных путей (простуды, бронхиты, синуситы и др.), так как они вызывают локальное воспаление.

• Физические упражнения, особенно если они выполняются на улице зимой, в холодную и сухую погоду.

• Сильные эмоции (смех, слезы, злость, волнение), особенно у детей.

Как предотвратить астму

Для того, чтобы снизить риск возникновения астмы, необходимо:

• тщательно следить за порядком дома,

• частая уборка комнаты,

• использовать только безопасную бытовую химию, если это невозможно, во время уборки необходимо надевать перчатки и маску при первом подозрении на аллергию необходимо пойти к врачу, отказаться от самолечения,

• прежде чем принимать какие-то лекарства обязательно советоваться с врачом,

• быть активным, ежедневно прогуливаться на улице при любой погоде.

Если статья была вам полезной, угостите автора чашечкой кофе, поставьте «палец вверх» и подписывайтесь на канал. Каждый день здесь публикуются новые познавательные статьи.