Трудный пациент бронхиальная астма

Л.Г. Кузьменко (1), T.Б. Оболадзе (1), М. Халед (1,2), И.Г. Рыбкина (2), И.В. Гаряева (2), В.В. Смирнов (3), Т.С. Парсегова (2), Н.В. Бузина (2), Е.Е. Петряйкина (2), Д.Ю. Овсянников (1,2)

(1) Российский университет дружбы народов
(2) Морозовская детская городская клиническая больница, Москва
(3) Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

В статье представлено описание клинического наблюдения астматического статуса у девочки-подростка с сахарным диабетом 1 типа, одновременно страдавшей бронхиальной астмой. Астматический статус закончился летальным исходом; приведены результаты морфологического исследования. Данное наблюдение иллюстрирует, что сахарный диабет 1 типа может служить предиктором астматического статуса у детей.

Ключевые слова: бронхиальная астма, астматический статус, сахарный диабет 1 типа, дети, патологическая анатомия.

Сведения об авторе:
Кузьменко Лариса Григорьевна – д.м.н., профессор кафедры педиатрии Российского университета дружбы народов, Москва

Status Asthmaticus in a Child with Type 1 Diabetes Mellitus: Clinical and Morphological Comparison

L.G. Kuzmenko (1), T.B. Oboladze (1), M. Khaled (1,2), I.G. Rybkina (2), I.V. Garyaeva (2), V.V. Smirnov (3), T.S. Parsegova (2), N.V. Buzina (2), E.E. Petryaykina (2), D.Yu. Ovsyannikov (1,2)

(1) Peoples’ Friendship University of Russia
(2) Morozov Children City Hospital, Moscow
(3) N.I.Pirigov Russian National Research Medicine University

The paper describes a clinical case of status asthmaticus in a girl adolescent with type 1 diabetes mellitus and bronchial asthma. Status asthmaticus ended in death; morphological data are presented. This case illustrates that type 1 diabetes may be considered as a predictor of status asthmaticus in children.

Keywords: bronchial asthma, status asthmaticus, type 1 diabetes mellitus, children, morbid anatomy.

===

Эпидемиологические исследования продемонстрировали, что заболеваемость сахарным диабетом 1-го типа (СД1) возросла одновременно с заболеваемостью бронхиальной астмой (БА) [1]. С позиций иммунопатогенеза сочетание данных заболеваний представляется необычным, так как за развитие БА и СД1 типа ответственны разные субпопуляции CD 4+ клеток Т-хелперов (Th) – Th2 и Th1 соответственно [2]. Большинство сравнительных исследований эпидемиологии БА и СД1 может служить подтверждением Th1/Th2-концепции развития данных заболеваний – у пациентов с СД1 частота БА ниже, чем в группе контроля (не страдающих СД1) [3]. Дополнительным объяснением отрицательной связи между данными заболеваниями и относительной рефрактерности пациентов с СД1 к БА может быть повышение у них уровня глюкокортикостероидов, обладающих противовоспалительным действием [4]. На основании сопоставления данных об иммунопатогенезе и эпидемиологии атопических заболеваний у детей, можно сделать вывод о том, что наличие СД1 снижает риск манифестации атопических заболеваний. Собственное ретроспективное когортное несравнительное исследование, посвященное изучению частоты БА среди 7230 детей с СД1, госпитализированных в Морозовскую городскую детскую клиническую больницу в период с 2003 по 2012 гг., позволило установить, что она составила 0,86%. Полученные показатели существенно ниже известных популяционных показателей частоты данных заболеваний, что может быть косвенным подтверждением Th1/Th2-концепции иммунопатогенеза СД1 и атопических заболеваний. Среди 62 детей, страдавших БА и СД1, преобладали мальчики (41 ребенок), средний возраст больных составил 10 [6,75; 14,81] лет. У 23 (37%) больных СД1 был диагностирован впервые, у остальных 39 (63%) диагноз СД1 был установлен ранее, средний стаж заболевания составил 4.75 года. 12 (23%) пациентов были госпитализированы с приступом БА, при этом у 8 из них одновременно отмечалась декомпенсация СД1. В целом у ¾ детей при госпитализации отмечалась декомпенсация СД1.

В настоящее время существует несколько терминов, описывающих тяжелое обострение БА. В русскоязычной медицинской литературе разнообразные по клиническим проявлениям тяжелые формы БА чаще всего объединяют термином «астматическое состояние». В англоязычной литературе тяжелые формы заболевания описывают как acute severe asthma, status asthmaticus, brittle asthma, fatal asthma, chronic difficult asthma, sudden onset attacks, slow onset attacks [5]. Многообразие терминов, используемых, в мировой практике, обусловлено стремлением отразить гетерогенность проявлений тяжелых форм БА [6]. Традиционно под АС понимают эпизод тяжелого обострения БА, продолжающийся более 24 часов [7]. По мнению И.И.Балаболкина (2003) лишь комплексная оценка состояния больного ребенка дает возможность диагностировать АС на ранней стадии его развития. Проведенный у детей анализ клинической картины АС позволяет считать характерными для него следующие признаки: 1) наличие некупируемого приступа БА длительностью 6 ч и более; 2) развитие резистентности к симпатомиметическим препаратам; 3) нарушение дренажной функции бронхов; 4) возникновение гипоксемии (pО2 артериальной крови ниже 60 мм. рт. ст.), гиперкапнии (рСО2 артериальной крови выше 60 мм рт.ст) [8].

Среди основных факторов, приводящих к развитию АС, выделяют: массивное воздействие аллергенов, бронхиальную или синусную инфекцию, ошибки в лечении больных, психоэмоциональные нагрузки (стрессы), неблагоприятные метеорологические влияния. Почти в половине случаев не удаются установить причину АС. Более половины случаев АС диагностируются у больных стероидозависимой астмой. Достаточно часто к летальному исходу приводят тактические ошибки врачей: позднее и в недостаточном объеме назначение кортикостероидных препаратов, передозировка теофилина, сердечных гликозидов, адреномиметиков, седативных препаратов, избыточное введение жидкости, усиление бронхоспазма во время санационной бронхоскопии, прогрессирование бронхолегочной инфекции на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Случаи угрожающих жизни приступов БА часто описываются у подростков [9, 10].

При гистоморфологическом исследовании легких у больных, умерших во время приступа удушья, обнаруживают характерные для БА изменения: утолщение базальной мембраны слизистой оболочки, гипертрофияю мышечних волокон, увеличение и огрубление аргирофильных волокон в легких, отложение коллагена в стенки бронхов и в межуточную ткань, утолщение и рыхлую инфильтрацию альвеолярных перегородок, в ряде случаев воспалительные изменеия микробного происхождения в легких, значительную гипертрофию миокарда. Как следствие возникшего последнего приступа БА рассматривают такие обнаруживаемые у умерших больных изменения в органах дыхания, как эмфизема легких, спазм бронхов, закупорка просвета бронхов клетками и пластами слущеного эпителия и мокротой; при этом просветы мелких и средних бронхов полностью или почти полностью обтурируются клеточными элементами и вязким липким тягучим секретом и плотными пробками. При гистоморфологическом исследовании обнаруживают признаки нарушения кровообращения в легких в виде расширения сосудов, повышения их проницаемости и развития периваскулярного и периброхиального отека [11-13]. Таким образом, АС – это тяжелая дыхательная недостаточность вследствие обострения БА, когда обструкция дыхательных путей обусловлена не только бронхиолоспазмом, а воспалительными изменениями бронхов, нарушением эвакуации мокроты и экспираторным закрытием дыхательных путей [14].

Анализ факторов риска развития астматического статуса (АС) у детей с СД1, по материалам отделения реанимации и интенсивной терапии Морозовской детской городской клинической больницы (ОРИТ МГДКБ), показал, что СД1 предрасполагает к развитию АС. Сахарный диабет 1 типа был выявлен у 2 из 47 детей с АС, прослеженных в катамнезе. Было установлено, что отягощенный семейный анамнез по СД первой и второй линии родства является предрасполагающим фактором развития АС (относительный риск 15,6) [15]. Приводим соответствующее наблюдение.

Клиническое наблюдение. Девочка Р. А. 10 лет, поступила в ОРИТ МГДКБ с направительным диагнозом: сахарный диабет I типа, бронхиальная астма, приступный период.

Ребенок от 1 беременности, протекавшей с артериальной гипертензией, 1 срочных родов. Масса тела при рождении – 2630 г, длина – 47 см, диагностирована задержка внутриутробного развития плода. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. На грудном вскармливании находилась до 2 нед., далее на искусственном вскармливании. Проявлений атопического дерматита не отмечалось. Семейный анамнез: у матери – хронический гастрит, артериальная гипертензия; у бабушки по материнской линии – артеиальная гипертензия; у двоюродного дедушки – нейродермит; сведений об отце нет, брак не зарегистрирован. Привита по возрасту. Из перенесенных заболеваний – повторная пневмония (первый раз в 1 год 6 мес), частые ОРЗ (более 4 раз в год). Бронхиальная астма диагностирована в возрасте 2 лет 6 мес, неоднократно госпитализировалась (6 раз) в ОРИТ различных детских больниц г. Москвы, в том числе МГДКБ, в связи с АС. Базисную терапию не получала. В 7,5 лет при очередном обострении БА впервые обнаружена гипергликемия (сахар крови 15 ммоль/л), диагностирован сахарный диабет I типа.

Девочка прослежена в катамнезе. Настоящее заболевание с вечера 05.12, когда появились жалобы на боль в горле, экспираторная одышка, субфебрилитет. Госпитализирована в ОРИТ.

При поступлении состояние очень тяжелое. В сознании. Одышка экспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Навязчивый сухой кашель. В легких – жесткое дыхание, большое количество сухих хрипов. Тоны сердца громкие, тахикардия. Живот мягкий, печень выступает на 4 см ниже края реберной дуги по срединно-ключичной линии. Клинический анализ крови от 6.12.: Нв – 146 г/л, эр. – 5,0´1012/л, Тр. – 196´109/л, Л. – 9,3´109/л, п/я – 9%, с/я – 78%, л. – 7%, м. – 6%, СОЭ – 1 мм/ч. Сахар крови – 16 ммоль/л (в динамике – 18,4; 17,3), умеренный субкомпенсированный метаболический ацидоз. Ребенку с обострением астмы, декомпенсацией сахарного диабета начата инфузионная, антибактериальная, бронхолитическая терапия, инсулинотерапия. 06.12. к 12 ч явления ацидоза купированы, одышки в покое нет, дыхание в легких проводится с обеих сторон, жесткое, единичные сухие свистящие хрипы. Ребенок в сознании, энтеральную нагрузку усваивает. В 12 ч 15 мин переведен в эндокринологическое отделение, где продолжалась проводимая терапия.

В 23 ч 00 мин резкое ухудшение состояния, фебрильная лихорадка, резкое беспокойство, выраженная экспираторная одышка, навязчивый непродуктивный кашель. Вынужденное положение – ортопноэ. В легких большое количество сухих свистящих хрипов. После ингаляции беродуала, пульмикорта состояние с некоторой положительной динамикой. К 01 ч 00 мин 07.12. резкое ухудшение состояния, нарастание ацидоза, преобладание дыхательного компонента. Ребенок переведен в ОРИТ. На рентгенограмме органов грудной клетки усиление легочного рисунка, очаговоподобные тени за счет периваскулярных изменений. При поступлении в ОРИТ состояние агональное, без сознания, атония, арефлексия, артериальная гипотензия, тотальный цианоз, единичные вздохи. В легких дыхание практически не проводится, тоны сердца глухие, периферический пульс не определяется. Проводились реанимационные мероприятия. В 2 ч 10 мин произошла остановка сердца, реанимация в течение 1 ч 30 мин без эффекта. Констатирована смерть.

Протокол вскрытия. Макроскопия. Стекловидные слизистые пробки в просветах бронхиального дерева, эмфизема легких, «торчащие как перья» бронхи, очаговые ателектазы в субплевральных отделах. Острое набухание вещества головного мозга. Миогенная дилятация полостей желудочков сердца. Острое венозное полнокровие. Темная жидкая кровь и свертки крови в полостях сердца и крупных сосудах. Отек и очаговые кровоизлияния в ткань легких. Очаги геморрагической инфильтрации мозговых оболочек, паранефральной клетчатки. Гиперплазия селезенки. Укорочение, деформация задней створки и очаговый склероз передней створки митрального клапана. Очаговый фиброэластоз пристеночного эндокарда в субаортальных отделах и в области межжелудочковой перегородки. Гипоплазия и микрогирия затылочных долей больших полушарий головного мозга. Нарушение лобуляции правого легкого (неполное разделение всех трех долей). Острый катаральный трахеобронхит.

Предварительное патологоанатомическое заключение. Смерть ребенка наступила от острой сердечной и дыхательной недостаточности при явлениях набухания вещества головного мозга. Можно предположить, что провоцирующим фактором приступа бронхиальной астмы и манифестации сахарного диабета (по лабораторным данным гипергликемия 17,3 ммоль/л) явилось острое распираторное заболевание.

Окончательное заключение после гистологического и вирусологического исследования: Полипатия:

1. Бронхиальная астма – продуктивный бронхит, перибронхит, обтурирующий просветы бронхов и бронхиол секрет, эозинофильная инфильтрация стенок бронхиол, двукратное утолщение и гиалиноз базальной мембраны бронхов и бронхиол, преобладание в стенках бронхиол CD4+-лимфоцитов. Острое вздутие альвеол, очаговый внутриальвеолярный отек, очаговые ателектазы.

2. Сахарный диабет 1 типа (по данным гистологического и иммуногистохимического исследования): атрофия с истощением b-клеток эндокринных островков и инфильтрацией островков лимфоидными элементами. Перидуктальный фиброз. Диабетическая нефропатия (начальная стадия формирования).

3. Генерализованная вирусная инфекция неверифицированная: продуктивный интерстициальный миокардит, менингит, портальный гепатит низкой степени гистологической активности.

4. Фетодисплазии: укорочение, деформация задней створки и очаговый склероз передней створки митрального клапана. Фибромиксоматоз клапанного эндокарда с новообразованием молодой соединительной ткани. Очаговый фиброэластоз пристеночного эндокарда в субаортальных отделах и в области межжелудочковой перегородки. Эластомиофиброз субэндокардиальных отделов миокарда. Гипоплазия и микрогирия затылочных долей больших полушарий головного мозга. Нарушение лобуляции правого легкого (неполное разделение всех трех долей).

Таким образом, данное наблюдение иллюстрирует редкое сочетание двух заболеваний, причем течение БА сопровождалось развитием АС и летальным исходом. В литературе имеются указания на более тяжелое и неконтролируемое течение БА у детей, протекающей на фоне эндокринной патологии, в частности СД1 [8, 16, 17]. Морфологические изменения, свойственные АС, сочетались в данном наблюдении с изменениями, характерными для СД1. Представляются взаимосвязанными изменения, выявленные со стороны сердца и поджелудочной железы, в контексте выявленной генерализованной инфекции [18].

Литература

1. Stene LC, Nafstad P. Relation between occurrence of type 1 diabetes and asthma. Lancet. 2001; 357: 607–608.
2. Kidd P. Th1/Th2 Balance: The Hypothesis, its Limitations, and Implications for Health and Disease. Alternative Medicine Review. 2003; 8(3): 223–246.
3. Овсянников Д.Ю., Халед М., Петряйкина Е.Е. Бронхиальная астма и сахарный диабет у детей: сложные взаимоотношения. Педиатрия. 2013; 92 (3): 121–126.
4. Carvalho V F, Barreto E O, Cordeiro R SB, et al. Mast cell changes in experimental diabetes: focus on attenuation of allergic events. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. 2005; 100(1): 121–125.
5. Difficult asthma. Ed. by S. H. Dunitz. Marin Ltd., 1999: 567.
6. Огородова Л. М. Тяжелая бронхиальная астма у детей. Consilium medicum. 2001. Приложение: 25–33.
7. Neville E., Gribbin H., Harrison B.D.W. Acute severe asthma. Respir. Med. 1991; 85: 463–474.
8. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей М.: Медицина, 2003: 320.
9. Дон Х. Лечение астматического статуса. Бронхиальная астма. Под ред. М. Э. Гершвина. М.: Медицина, 1984: 381–403.
10. Коростовцев Д.С., Макарова И.В., Цинзерлинг А.В., Цинзерлинг В.А. Смертность при бронхиальной астме у детей: материалы по Санкт-Петербургу за 24 года. 2. Патологоанатомические данные и клинико-анатомические параллели. Аллергология. 1999: 2: 10–16.
11. Тюрин Н.А. Бронхиальная астма у детей. М.: Медицина, 1974: 161–185.
12. Есипова И.К. Патологическая анатомия легких. М : Медицина, 1976 : 183.
13. Черняев А.Л., Самсонова М.В. Патологическая анатомия легких: Атлас / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: Атмосфера, 2004: 112.
14. Зильбер Э.К. Неотложная пульмонология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009: 264.
15. Кузьменко Л.Г. , Бычков В.А., Оболадзе Т.Б и др. Факторы риска развития астматического статуса у детей на современном этапе. Педиатрия. 2008; 87(4): 41–45.
16. Юхтина Н.В. Изменение гормонального статуса у детей с бронхиальной астмой. Российскийпедиатрическийжурнал. 2002; 6: 43–45.
17. Black M H, Anderson A, Ronny A. Bell, et al. Prevalence of Asthma and Its Association With Glycemic Control Among Youth With Diabetes. Pediatrics 2011; 128(4): 839–847.
18. Полилова Т.А., Савенкова М.С., Смирнов В.В., и др. Энтеровирусная инфекция у детей и риск развития сахарного диабета. Лечащий врач. 2013; 10: 67–75.