Тромботические микроангиопатические гемолитические анемии

Тромботическая микроангиопатия – клинический синдром, для которого характерны:

тромбоцитопения;
микроангиопатическая гемолитическая анемия (неиммунная гемолитическая анемия с шистоцитами (фрагментированные эритроциты) в мазке крови);
микроваскулярный тромбоз концевых артериол и капилляров с множественной дисфункцией органов.

Морфологически тромботическая микроангиопатия (ТМА) определяется как уплотнение сосудистой стенки с набуханием или отделением эндотелиальных клеток от базальной мембраны и отложением гиалиновых депозитов в субэндотелиальном пространстве, внутрисосудистые тромбоцитарные тромбы и окклюзия сосудов [1]. Повреждение эндотелия сосудов при ТМА индуцирует процесс образования внутрисосудистых тромбоцитарных тромбов мелких сосудов. Потребление тромбоцитов приводит к развитию тромбоцитопении, сужение просвета сосудов вызывает микроангиопатическую гемолитическую анемию (происходит механическое разрушение эритроцитов), ишемию важнейших органов.

К ТМА относят:

тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру,
гемолитико-уремический синдром,
HELLP-синдром (hemolysis [H – гемолиз], elevated liver enzymes [EL – увеличение печеночных ферментов], low platelet count [LP – низкое количество тромбоцитов]), возникающий при беременности.

Выделяют также ТМА-ассоциированные синдромы:

ДВС-синдром,
катастрофический антифосфолипидный синдром,
злокачественную гипертензию,
преэклампсию/эклампсию.

ТМА может развиваться:

при ряде заболеваний/cиндромов (например, при диффузных болезнях соединительной ткани);
после приема лекарств (тиенопиридины, хинин, хинидин, цитостатики, ингибиторы кальциневрина, оральные контрацептивы и др.);
после трансплантации органов и тканей.

Обязательными элементами заболеваний, относящихся к ТМА и ТМА-ассоциированным синдромам, являются микроангиопатическая гемолитическая анемия и тромбоцитопения.

МикроАнгиопатическая Гемолитическая Анемия (МАГА) характеризуется:

снижением гемоглобина;
шистоцитами в мазке крови;
ретикулоцитозом;
гипербилирубинемией (за счет непрямой фракции);
снижением уровня гаптоглобина;
отрицательным прямым антиглобулиновым тестом (или отрицательной пробой Кумбса);
повышением уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Шистоцитоз (превышение нормального уровня количества шистоцитов) – необходимый диагностический признак тромботической микроангиопатии.

Шистоциты – это фрагменты эритроцитов, выявляемые в мазке крови, в виде:

полумесяца, с двумя-тремя острыми выступами,
шлема (каски),
треугольника,
маленького неправильной формы фрагмента, имеющего линию разлома [1].

Международный Совет по Стандартизации в Гематологии (ICSH) разработал рекомендации по идентификации шистоцитов. Было предложено также считать шистоцитами микросфероциты (при наличии в мазке крови шистоцитов другой формы) [2].

Диагностические критерии тромботической тромбоцитопенической пурпуры (диагностическая диада) при отсутствии другой выявленной причины:

Микроангиопатическая гемолитическая анемия (МАГА),
тромбоцитопения.

Диагностические критерии гемолитико-уремического синдрома (диагностическая триада):

МАГА,
тромбоцитопения,
поражение почек.

Диагностические критерии HELLP-синдрома:

МАГА,
тромбоцитопения <100×109/л,
АСТ (аспартат аминотрансфераза) >70 ед./л.

Л.Б. Филатов,

Lesesve J.-F., Salignac S., Bordigoni P., Lecompte T., Troussard X. et le Groupe français d’hématologie cellulaire Rôle du biologiste confronté à une recherche de schizocytes. Hématologie 2007; 13(3): 193-204.
Bain B.J. Interactive haematology imagebank. CD. – Blackwell Science, 1999.
Bull B.S., Kuhn I.N. The production of schistocytes by fibrin strands (a scanning electron microscope study). Blood 1970; 35(1): 104-11.
Zini G., d’Onofrio G., Briggs C., et al. ICSH recommendations for identification, diagnostic value, and quantitation of schistocytes. Int. J. Lab. Hematol. 2012; 34(2): 107-16.

Статьи по тромботическим микроангиопатиям:

Макрососудистый тромбоз у тяжелых больных с тромботическими микроангиопатиями
Camous L, Veyradier A, Darmon M, Galicier L, Mariotte E, Canet E, Parquet N, Azoulay E

Тромботическая микроангиопатия, связанная с уровнем сиролимуса после аллогенной трансплантации гемопоэтических клеток с профилактикой РТПХ такролимусом / сиролимусом
Shayani S, Palmer J, Stiller T, Liu X, Thomas SH, Khuu T, Parker PM, Khaled SK, Forman SJ, Nakamura R

Микроангиопатическая гемолитическая анемия, ассоциированная с опухолью: клинические и лабораторные особенности 168 случаев
Lechner K, Obermeier HL

Системные злокачественные новообразования как причина внезапной микроангиопатической гемолитической анемии и тромбоцитопении
George JN

Источник

Микроангиопатическая гемолитическая анемия — история изучения, причины

Микроангиопатическая гемолитическая анемия (МГА) относится к группе приобретенных гемолитических анемий по внеэритоцитным причинам, точнее — к подгруппе механических гемолитических анемий.

Микроангиопатическая гемолитическая анемия представляет собой частную форму гемолитической анемии, характеризующуся наличием раздробленных эритроцитов («шлемообразные », треугольные, зубчатые, микросфероциты) на мазках крови и признаками внутрисосудистого расплавления крови. Часто тромбоцитопения и расстройство свертывания (Brain) сопровождают микроангиопатическую гемолитическую анемию.

Подобно иным видам анемии, микроангиопатическая гемолитическая анемия не составляет самостоятельную единицу, а лишь синдром, развивающийся при ином заболевании или синдроме. Болезни, при которых была описана микроангиопатическая гемолитическая анемия носят общий характер — патологическое изменение небольших сосудов, артериол и капилляров (микроаигиопатия).

В 1891 г. Ehrlich впервые отметил наличие раздробленных эритроцитов («шистоциты») на мазке страдающего анемией. В 1949 Schwartz и Motto описали присутствие 0,1—0,5% «надрезанных» («burr cells») эритроцитов в мазках крови больных уремией, раком желудка и пептической геморрагической язвой.

В 1954 г. Monroe и Strauss сообщили о выявлении раздробленных эритроцитов на срезах отдельных кровеносных сосудов больного, погибшего от тромботической тромбогемолитической пурпуры. Они выдвинули гипотезу, по которой раздробление эритроцитов якобы происходит в ненормальных кровеносных сосудах.

В 1962 Brain, Dacie и Hourihane впервые использовали термин «микроангионатическая гемолитическая анемия». В период с 1962 по 1972 гг. Brain и Dacie, в сотрудничестве с другими исследователями, поставили эксперимент микроангиопатической гемолитической анемии на животных, изучили механизм дробления эритроцитов в пробирке, описали процесс внутрисосудистого свертывания у страдающих микроангиопатической гемолитической анемией, реакцию на лечение гепарином и сочетание микроангиопатической гемолитической анемии с метастатическим раком.

Понятие микроангиопатической гемолитической анемии общепринято и подтверждено другими авторами. С 1961 г. в литературе был опубликован ряд сообщений о гемолитической анемии, в условиях которой, после хирургического вмешательства на сердце по поводу клапанопластики, протезирования синтетическими клапанами и исправления внутрисердечных дефектов.

Гемолитическая анемия с дроблением эритроцитов описана у больных, страдающих тяжелой недостаточностью клапанов (в частности сужение аорты) и коарктацией аорты.

Микроангиопатическая гемолитическая анемия — видны раздробленные эритроциты

Причины (этиология) микроангиопатической гемолитической анемии

Микроангиопатическая гемолитическая анемия описана в сочетании с рядом иных заболеваний. Наличие процесса расплавления крови с последующим дроблением эритроцитов предполагает следующие патогенетические механизмы:

а) внутрисосудистое рассеянное или локализованное, острое или хроническое свертывание;

б) первичное альтерационное изменение сосудов (за счет тяжелой гипертензии, сосудосуживания).

В патологии человека микроангиопатическая гемолитическая анемия описана в сочетании с сосудистыми заболеваниями, обусловленными обоими механизмами. В случае первичного сосудистого нарушения или вызванного процессом внутрисосудистого свертывания тромбы фибрина и тромбоциты частично закупоривают просвет мелких сосудов. Волоски фибрина действуют на движущиеся эритроциты подобно «гильотине » и тем самым обусловливают их дробление.

Те фрагменты эритроцитов, у которых поверхностная оболочка меньше соответствующего объема, быстро захватываются макрофагами селезенки. Другие же, у которых отношение площадь/ объем превышает норму (за счет перехода гемоглобина в плазму или в результате дробления) подвергаются процессу рубцевания («повторному запечатыванию») оболочки и остаются в кровообращении, представляя собой «ключ» к постановке диагноза основного заболевания.

В результате этого процесса рубцевания оболочки появляются жесткие эритроциты — сфероциты, «шлемообразные» эритроциты, которые подвергаются повторному дроблению при переходе через капилляры. Дробление эритроцитов сопровождается выделением АДФ и фосфолипидного прокоагулянта, что снова ведет к аггрегации тромбоцитов и отложению фибрина в мелких сосудах, тем самым усиливая процесс внутрисосудистого свертывания.

На рисунке приводится модель патогенеза микроангиопатической гемолитической анемии. Необходимо отметить, что не у всех больных с рассеянным внутрисосудистым свертыванием наблюдается микроангиопатическая гемолитическая анемия.

Для ее развития важно, чтобы фибрин удержался в кровообращении достаточный период времени. Сохранение запасов фибрина в мелких сосудах зависит от ритма дефибринизации, клиренса макрофаговой системы и местного фибринолиза.

Патогенез микроангиопатической гемолитической анемии

Болезни, сопутствующие микроангиопатической гемолитической анемии (МГА)

1. Тромбогемолитическая тромботическая пурпура (РТТ) 2. Уремический гемолитический синдром

3. Рассеянное внутрисосудистое свертывание (CID)(септицемия, взрывчатая пурпура, разрыв последа, аспергиллез, сенсибилизация к медикаментам (пенициллину), острая промиелопитная лейкемия)

4. Микроангиопатия, сочетающаяся с иммуными механизмами (рассеянная красная волчанка, острый гломерулонефрит, отдача гомотрансплантата, узелковый полиартериит, склеродермия, грануломатоз Вегенера, системный амилоидоз)

5. Рассеянный рак (аденорак)

6. Гемангиомы [гигантская гемангиома (синдром Kasabach-Merritt), печеночная гемангиоендотелиома, сплетеневидные сосудистые поражения при первичной гипертензии легких]

7. Беременность (эклампсия и токсемия беременности, послеродовой уремический гемолитический синдром)

8. Злокачественная гипертензия.

При микроангиопатической гемолитической анемии, встречающейся в заболеваниях метастазом рака, эритроциты разрушаются механическим путем в малых сосудах, измененных:

1) внутрисосудистым отложением фибрина;

2) опухолевыми эмболами. Опухолевые эмболы в легких при аденораковом заболевании (в частности желудка) вызывают разрастание внутренней оболочки артериол, легочную гипертензию и усиление процесса кромсания эритроцитов и тромбоцитов в аномальных сосудах (Antamn K.H. и сотр.).

— Также рекомендуем «Диагностика микроангиопатической гемолитической анемии — дифференциация»

Оглавление темы «Гемолитические анемии»:

Аутоиммунные гемолитические анемии — история изучения, классификация
Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами — причины, клиника
Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами — причины, клиника
Серологическая диагностика аутоиммунной гемолитической анемии
Механизмы развития аутоиммунной гемолитической анемии — патогенез
Лечение аутоиммунной гемолитической анемии — схема
Пароксизмальная гемолитическая анемия в условиях холода — клиника, диагостика, лечение
Гемолитическая анемия из-за сенсибилизации к лекарствам — клиника, диагостика, лечение
Микроангиопатическая гемолитическая анемия — история изучения, причины
Диагностика микроангиопатической гемолитической анемии — дифференциация
Лечение микроангиопатической гемолитической анемии

Источник

Введение

Преэклампсия и HELLP-синдром являются грозным осложнением беременности. В настоящее время они рассматриваются как варианты тромботической микроангиопатии (ТМА). Наиболее грозным представителем ТМА является атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС), к развитию которого предрасполагают генетические аномалии в системе иммунитета. Установлено, что беременность сама по себе может активировать патологический иммунный ответ, причем выраженность активации возрастает при наличии акушерских осложнений, достигая максимума у пациенток с преэклампсией. Генетический дефект в сочетании с преэклампсией приводит к неконтролируемой активации иммунного ответа, являющегося при акушерском аГУС основой развития полиорганной недостаточности, которая не может быть устранена без специфического лечения.

Критерии диагноза ТМА

ТМА представляет собой синдром, в основе которого лежит повреждение эндотелия сосудов микроциркуляторного русла (МЦР) различными способами, но имеющий сходные проявления и диагностические признаки. Результатом эндотелиального повреждения служит тромботическая микроангиопатия — особый тип поражения мелких сосудов, представленный их тромбозом и воспалением сосудистой стенки.

Морфологическая картина ТМА: отек эндотелиальных клеток, их отслойка от базальной мембраны (эндотелиоз), некроз, деструкция, расширение субэндотелиального пространства, тромбы в просвете капилляров и артериол, содержащие тромбоциты и фибрин, нередко с полной окклюзией просвета сосудов.

Клинико-лабораторные признаки ТМА:

Микроангиопатическая гемолитическая анемия (МАГА): (Кумбс—негативная гемолитическая анемия с высоким уровнем ЛДГ, низким уровнем гаптоглобина и наличием шизоцитов в мазке периферической крови).

Тромбоцитопения (потребления).

Ишемическое поражение органов (почек, ЦНС и др.).

Тромботические микроангиопатии классифицируют на первичные и вторичные.

Первичные ТМА:

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) — в основе которой лежит дефицит фермента ADAMTS-13 (активность менее 10%).
Типичный ГУС (инфекционно-опосредованный), вызываемый бактериями, продуцирующими шигатоксин (STx), в первую очередь, E.coli (STEC-ГУС).
Атипичный ГУС — обусловлен генетическими нарушениями регуляторных белков системы комплемента.

Вторичные ТМА вследствие следующих состояний:

Беременность и роды: преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром.

Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия, антифосфолипидный синдром (АФС).

Злокачественные опухоли.

Инфекции, в том числе ВИЧ, грипп А (H1N1), сепсис, септический шок.

Злокачественная артериальная гипертензия, гломерулопатии.

Метилмиалоновая ацидурия с гомоцистеинурией.

Лекарственная терапия: хинин, интерферон, ингибиторы кальциневрина (циклоспорин, такролимус), ингибиторы mTOR (сиролимус, эверолимус), противоопухолевые препараты (цисплатин, гемцитабин, митомицин, ингибиторы VEGF и тирозинкиназы — бевацизумаб, сунитинаб, сорафениб), пероральные контрацептивы, валациклавир.

Ионизирующее излучение.

Трансплантация органов и костного мозга.

Критерии диагноза аГУС в акушерстве

Диагноз аГУС в акушерстве — это диагноз исключения. Дифференциальная диагностика с другими формами ТМА приведена в табл. 1.

Таблица 1

Заболевание	Дифференциально-диагностические признаки
Типичный ГУС	Положительный результат при бактериологическом исследовании кала: посев на среду для выявления STEC (Mac Conkey для 0157:Н7), определение в образцах фекалий ДНК энтеро-геморрагических E.coli методом ПЦР; выявление в сыворотке антител к липополисахаридам наиболее распространенных в данном регионе серотипов E.coli.
Наследственная или приобретенная ТТП	Дефицит ADAMTS-13 — активность менее 10%, антитела к ADAMTS-13
Беременность. Исключить преэклампсию и HELLP-синдром	Ферменты печени, срок гестации, критерии преэклампсии и тяжелой преэклампсии, положительная динамика непосредственно после родоразрешения
Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром)	Анти-ДНК-антитела, антинуклеарные антитела, антитела к кардиолипину IgG и/или IgM изотипов, антитела к (32 GP 1 IgG и/или IgM изотипов с помощью стандартизованного иммуноферментного метода, волчаночный антикоагулянт стандартизованным коагулологическим методом
ВИЧ-инфекция	Положительные результаты иммунного блоттинга на ВИЧ- инфекцию
Сепсис	Наличие очага инфекции и полиорганной недостаточности (острое изменение по шкале SOFA >2 баллов)\|

Генетическое исследование и биопсия почки не являются необходимыми для установления диагноза аГУС и не играют роли для решения вопроса о тактике лечения больного.

Преэклампсия и HELLP-синдром являются специфическими ассоциированными с беременностью формами ТМА. Всем пациенткам, госпитализированным с диагнозом тяжелая преэклампсия и/или HELLP-синдром, необходимо до родоразрешения исследовать ЛДГ, гаптоглобин в сыворотке крови и шизоциты в мазке периферической крови, а также определить количество тромбоцитов и уровень креатинина.

Истинные тяжелая преэклампсия и HELLP-синдром требуют родоразрешения с целью элиминации секретирующегося анти-ангиогенного фактора sFlt-1 плаценты.

Поскольку термин «HELLP-синдром» — собирательное понятие и его причины до конца не выяснены, тактика родоразрешения и интенсивной терапии строится в соответствии с тактикой при тяжелой преэклампсии (родоразрешение). В этом случае диагноз формулируется в соответствии с МКБ Х — «Тромботическая микроангиопатия (HELLP-синдром)».

Принципы и схемы терапии

При развитии клиники HELLP-синдрома в послеродовом периоде необходимо строить тактику интенсивной терапии в зависимости от следующих клинических вариантов:

Вариант 1. У пациентки сохранены: сознание, диурез более 0,5 мл/кг/ч (вне зависимости от цвета мочи), стабильная гемодинамика (или с тенденцией к артериальной гипертензии), отсутствует геморрагический синдром любой локализации. При лабораторном исследовании выявлены тромбоцитопения, повышены уровни АСТ, АЛТ, ЛДГ, массивного внутрисосудистого гемолиза нет. Плазменные факторы свертывания в норме. В данном случае, в течение 1–3 суток оценивается динамика клинико-лабораторных

проявлений HELLP-синдрома и при отсутствии отрицательных проявлений интенсивная терапия ограничивается базовой терапией преэклампсии и инфузией кристаллоидов 15–20 мл/кг/сутки. Пациентка получает нутритивную поддержку и активизируется. Проводится тромбопрофилактика НМГ при количестве тромбоцитов более 70000 в мкл.

Вариант 2. Уже с первых часов после родоразрешения развивается клиника острой печеночной недостаточности (тромбоцитопения, рост АСТ, АЛТ, коагулопатия, кровотечение, шок, ОПН, ОРДС и т.д.), в основе, которой лежит некроз печени (подкапсульная гематома). Требует проведения комплексной посиндромной интенсивной терапии острой печеночной недостаточности в условиях многопрофильного ЛПУ с возможностью хирургического лечения.

Вариант 3. Развитие массивного внутрисосудистого гемолиза (свободный гемоглобин в крови и моче, анемия) уже в первые часы осложняется развитием ОПН (по шкалам RIFLE, AKIN, KDIGO) и требует проведения заместительной почечной терапии. Противопоказано применение магния сульфата и инфузионной терапии. Требует проведения комплексной посиндромной интенсивной терапии ОПН в условиях многопрофильного ЛПУ. При сохранении или прогрессировании симптомов ТМА (тромбоцитопения и МАГА) в течение 48 часов следует, как один из вероятных диагнозов рассматривать аГУС и проводить соответствующую терапию.

Вариант 4. В исключительных случаях верификации диагноза ТТП в послеродовом периоде на основании сочетания признаков HELLP-синдрома, нарастающей тромбоцитопении, симптомов поражения почек и/или ЦНС со снижением активности ADAMTS-13 менее 10% показана инфузия свежезамороженной плазмы и проведение плазмообмена«.

Вариант 5. Женщинам, перенесшим акушерскую ТМА (преэклампсия, HELLP-синдром), следует устанавливать диагноз аГУС, если после родоразрешения их состояние не улучшается или ухудшается, в короткие сроки (48–72 часов) приводя к формированию

полиорганной недостаточности, что свидетельствует о персистировании ТМА с генерализацией микроангиопатического процесса.

В первую очередь о возможном аГУС следует думать при развитии тяжелого HELLP-синдрома с признаками внепеченочного поражения, особенно если родоразрешение не сопровождается положительной динамикой состояния пациентки, несмотря на лечение в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколом лечения) МЗ РФ «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» 2016 г. Быстрое нарастание анемии при отсутствии выраженной кровопотери свидетельствует об усилении микроангиопатического гемолиза, что, как правило, сопровождается усугублением тромбоцитопении и стремительным ухудшением функции почек, приводящим к развитию олигурической.

Родильницам с установленным диагнозом аГУС следует назначать патогенетическую терапию, направленную на блокирование С5-компонента системы комплемента, играющего ключевую роль в развитии данного осложнения. Антикомплементарная терапия проводится согласно рекомендациям по лечению аГУС взрослых.

Экулизумаб — рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело класса Ig G к С5 компоненту комплемента. Препарат блокирует расщепление С5, препятствуя образованию мембрано-атакующего комплекса и предотвращая тем самым повреждение эндотелия и, следовательно, прекращая процессы микроциркуляторного тромбообразования. Применение Экулизумаба приводит к обратному развитию ТМА и/или предупреждает прогрессирование поражения почек. Критериями эффективности терапии Экулизумабом являются прекращение микроангиопатического гемолиза (снижение уровня ЛДГ до нормальных значений) и нормализация числа тромбоцитов, а также улучшение функции почек.

Начальный курс терапии Экулизумабом рассчитан на 5 недель, далее подразумевается переход на цикл поддерживающего лечения.

Индукционный курс: 1 раз в неделю вводят по 900 мг Экулизумаба на протяжении 4-х недель. На пятой неделе дозу увеличивают до 1200 мг.

Поддерживающий этап: каждые 14 (плюс/минус 2 дня) дней вводят по 1200 мг.

В ожидании Экулизумаба родильницы с установленным диагнозом аГУС должны получать в случае необходимости почечную заместительную терапию при наличии ОПН. Свежезамороженная плазма в больших объемах у пациенток с тяжелой преэклампсией может вызвать перегрузку объемом (TACO-синдром) или развитие иммунного TRALI-синдрома и в отсутствие клинических проявлений коаулопатии и кровотечения противопоказана! Свежезамороженная плазма применяется только при верификации диагноза ТТП.

Ключевые рекомендации

Акушерский аГУС ассоциирован с высоким риском материнской и перинатальной смертности, неблагоприятным общим и почечным прогнозом.

Подозрение на акушерскую ТМА требует дифференциальной диагностики между аГУС, ТТП, преэклампсией, HELLP-синдромом, КАФС, острой жировой печенью беременных для выбора тактики лечения. Акушерская ТМА — важная причина синдрома полиорганной недостаточности при беременности и после родов.

Возможна манифестация акушерского аГУС развернутыми признаками HELLP-синдрома. Напротив, ранний дебют аГУС может привести к развитию преэклампсии.

Преэклампсия и HELLP-синдром являются специфическими, ассоциированными с беременностью, формами ТМА. Всем пациенткам, госпитализированным с диагнозом преэклампсия и/или HELLP-синдром, необходимо до родоразрешения исследовать лабораторные маркеры ТМА полном объеме (шизоциты, ЛДГ, гаптоглобин, число тромбоцитов), а также определять уровень креатинина сыворотки.

Если у пациентки с установленным диагнозом HELLP-синдром своевременно начатая адекватная терапия не приводит к его регрессу в течение 48–72 часов, следует трансформировать диагноз в аГУС и начинать терапию экулизумабом.

Акушерский аГУС — сложный диагноз, и для его постановки и выработки тактики лечения необходим междисциплинарный подход и содружественная работа акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, нефрологов, гематологов

Тромботические микроангиопатические гемолитические анемии

Качушкин Е.Ю.

Другие статьи

Для чего нужен приём препаратов содержащих бифидо и лактобактерии в гинекологии? Ответ можно дать коротким предложением: для восстановления микрофлоры полового канала после лечения воспалительных заболеваний и дисбактериоза.

Можно сказать, что после 40 недель все только начинается, возникают волнения «а почему еще я не родила»? «Что со мной не так»?!

Последнее время мы все чаще встречаемся с маммопластикой, и ,естествено, все женщины переживают, смогут ли они кормить, придет ли у них молоко, не вредны ли импланты для ребенка (не меняют ли они состав грудного молока)!

Источник