Томография при хроническом бронхите
Что может объединять человека, перенесшего ОРВИ, работника вредного производства, аллергика и заядлого курильщика?
С вопросами о таком недуге, как бронхит, мы побывали на приеме у врача-пульмонолога ООО «Клиника Эксперт Курск» Гревцовой Галины Павловны.
－ Галина Павловна, есть те, кто болел бронхитом, есть те, кто слышал или подозревает об этом заболевании, но что это такое на самом деле?
Это воспаление слизистой оболочки бронхов.
－ Что происходит с организмом человека в общем и с его лёгкими, в частности, при бронхите?
Общие симптомы — это проявления интоксикации. При бронхите характерны общая слабость, повышенная утомляемость, повышение температуры тела (в том числе и до высоких цифр, выше 38°C), «разбитость», ломота в теле, ощущение «заложенности», хрипов в грудной клетке.
Ведущий симптом – кашель, достаточно мучительный и заставляющий обращаться за медицинской помощью. В начале заболевания кашель сухой, раздражающий, может усиливаться на вдохе, при разговоре. Его еще называют непродуктивным, поскольку при нем нет выделения мокроты. Возможны дискомфорт или боли за грудиной.
Спустя некоторое время кашель становится влажным (продуктивным, так как при нем начинает отделение мокроты). Это может происходить как на фоне лечения, так и без него. Отделяемая мокрота может иметь слизистый, гнойный характер.
Если отмечается сужение просвета бронхов (обструкция), возникает одышка (этот симптом отмечается не у всех пациентов).
Легочные альвеолы при бронхите в воспалительный процесс не вовлекаются.
－ Каким бывает бронхит у взрослых и детей?
Он бывает острым и хроническим.
Острый бронхит — это процесс, при котором симптомы сохраняются не более 3 недель, заболевание отмечается не чаще 3 раз в год.
При хроническом бронхите признаки (в частности, кашель с мокротой) отмечаются более 3 недель, эпизоды обострения или острого бронхита возникают чаще 3 раз в год.
По характеру воспаления бронхит бывает катаральным, катарально-гнойным, гнойным, иногда — геморрагическим (с выделением прожилок крови, кровянистой мокроты).
У детей хронический бронхит встречается и выставляется как диагноз реже, чем у взрослых.
－ Чем бронхит отличается от тяжелой простуды и пневмонии?
Более частые признаки при ОРВИ — это поражение верхних дыхательных путей, глотки. Кашель при ней менее продолжительный и менее мучительный. Могут быть боли в горле при глотании, першение. При выслушивании (аускультации) грудной клетки никаких патологических изменений (патологических дыхательных шумов) не отмечается.
При бронхите — в том числе как осложнении ОРВИ — отмечаются симптомы, о которых мы говорили ранее, а также обнаруживаются патологические дыхательные шумы при аускультации грудной клетки: так называемое «жесткое дыхание» (в норме — везикулярное), сухие хрипы.
Пневмония также может осложнять течение ОРВИ. При ней состояние больного более тяжелое, при выслушивании грудной клетки может отмечаться ослабление дыхания, а также характерный звуковой феномен — крепитация. Следует помнить, что если пневмонический очаг небольшой по объему и при этом залегает глубоко в ткани легкого, то услышать специфические для нее признаки иногда невозможно.
－ Почему возникает бронхит? Бронхитом можно заразиться?
Причинами бронхита бывают инфекции (бактерии, вирусы, грибки), аллергены, токсические и раздражающие вещества. Интересный пример неинфекционного бронхита — попадание желудочного (!) содержимого в просвет бронхов. Такое встречается, например, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, когда в горизонтальном положении (чаще ночью) кислое желудочное содержимое попадает из желудка в пищевод, и далее затекает через гортань в трахею и бронхи.
Можно ли заразиться бронхитом? Да, если бронхит инфекционного происхождения. Однако правильнее говорить, что можно заразиться той инфекцией, которая вызвала бронхит.
－ Как отличить вирусный бронхит от бактериального?
На этапе осмотра пациента врачом можно лишь предполагать, какой именно природы бронхит, т.е. вирусной, бактериальной или какой-то иной. Однако точный диагноз можно поставить только после проведения соответствующих исследований, т.е. вирусологических и бактериологических. Это может быть исследование мокроты на наличие патогенного агента, крови — на наличие антител к каким-то вирусам, которые способны вызывать бронхит, и т.п.
－ Чем опасен бронхит? Может ли острый бронхит перейти в хронический или астму?
Он опасен появлением осложнений. При длительно текущем, нелеченном бронхите может сужаться просвет бронхов (вследствие воспалительного отека слизистой оболочки) с затруднением прохождения по ним воздуха. Возможно развитие пневмонии.
Острый бронхит может переходить в хронический. В отношении астмы он может создать «фон», предпосылки для ее развития.
－ Галина Павловна, как долго проводится терапия бронхита? Это заболевание лечат в больнице или можно справиться с болезнью в домашних условиях?
Продолжительность терапии зависит, прежде всего, от причины, вызвавшей бронхит. В среднем, при остром неосложненном бронхите она составляет 10-12 дней. Лечат его амбулаторно.
Некоторые формы хронического бронхита лечатся в стационаре. Необходимость в госпитализации определяется лечащим врачом.
Несмотря на то, что во многих случаях бронхит лечится дома, это — не синоним самолечения. В любом случае, необходимо сразу показаться врачу и уже после этого выполнять его назначения.
－ Чего ни в коем случае нельзя делать больному бронхитом? Например, можно ли ему курить?
Не заниматься самолечением (в том числе принимать антибиотики; при сухом кашле — средства, подавляющие кашель; бесконтрольно использовать жаропонижающие препараты; не проводить физиопроцедуры), не откладывать консультацию у доктора.
Курить больному с бронхитом нельзя. Причина проста. В табачном дыме содержатся раздражающие вещества, которые при уже имеющемся остром воспалительном процессе будут замедлять излечение, а при хроническом — усугублять патологический процесс.
－ Каковы могут быть последствия бронхита, если его не лечить?
Возможно развитие пневмонии, переход в хроническую форму, появление повышенной «реактивности» бронхов с большей их чувствительностью к агентам внешней среды и развитием в последующем бронхиальной астмы.
－ Может быть существуют какие-то методы, соблюдение которых позволяет не заболеть бронхитом?
Безусловно. Гарантий, разумеется, нет, но значительно уменьшить вероятность возникновения это недуга вполне возможно.
Это, прежде всего, своевременное и правильное лечение ОРВИ под контролем доктора.
Важно соблюдать режим труда и отдыха, достаточно спать, рационально питаться, заниматься физкультурой и спортом.
－ А что делать человеку, у которого однажды уже была диагностирована эта болезнь? В чём заключается вторичная профилактика бронхита?
Избегать воздействия факторов, способствующих хронизации патологического процесса — прежде всего, отказаться от курения.
Если человек занимался спортом — продолжать занятия.
Полезны дыхательные упражнения, в том числе, в рамках дыхательной гимнастики.
По показаниям, после консультации с врачом, могут назначаться иммуномодуляторы.
－ К врачу какой специальности необходимо обратиться при симптомах бронхита?
Если есть возможность — к врачу-пульмонологу. Однако на практике в силу отсутствия такого специалиста по месту жительства, либо высокой его загруженности, попасть к нему не всегда возможно. В таком случае следует обращаться к терапевту или к врачу общей практики.
В нашей клинике, «Клиника Эксперт Курск», больных с бронхитом принимают пульмонологи.
Для справки:
Гревцова Галина Павловна
Выпускница лечебного факультета Курского государственного медицинского университета 2002 года.
В 2003 году окончила интернатуру по специальности «Терапия».
В 2014 году прошла профессиональную переподготовку по специальности «Пульмонология».
В данное время работает в ООО «Клиника Эксперт Курск» врачом-пульмонологом.
Читайте по теме:
Что такое ОРВИ?
Как избавиться от лающего кашля? Говорим о ларингите
Что поможет от кашля: барсучий жир или горчица в носках? Лечим детей правильно
(Новости лучевой диагностики 2001 1-2: 48-51)
Хронический обструктивный бронхит: лучевая диагностика.
Линденбратен Л. Ц.
Московское объединение медицинской радиологии.
Хронические обструктивные поражения легких среди причин смерти находятся на четвертом месте — после сердечно-сосудистых, онкологических и цереброваскулярных болезней — и являются частой причиной временной нетрудоспособности Поэтому необходимо решительно поколебать расхожее мнение о слабости их лучевого распознавания.
По статистическим данным 1997 г. в России смертность от хронических неспецифических заболеваний легких составила 35,3 на 100000 населения (или 2,4% всех причин смерти). При этом в 80% причиной смерти и более чем в 50% причиной инвалидности среди всех заболеваний бронхолегочной системы оказался хронический обструктивный бронхит и его осложнения. Учащение хронических неспецифических заболеваний легких объясняют многими факторами, среди которых особенно выделяются три:
а) загрязненность воздуха и отсюда высокая заболеваемость рабочих горнодобывающей промышленности (в частности, на кремниевых и кадмиевых производствах) и ряда сельскохозяйственных производств, а также частота поражения курящих (в 2-5 раз выше, чем в популяции);
б) эндемии вирусных и грибковых инфекций. К настоящему времени известно около 400 видов пневмомикозов. «Массив возбудителей, вызывающих заболевания респираторного тракта, включает более 300 вирусов» [I]. Эти инфекции способствуют присоединению вторичной бактериальной флоры;
в) постарение населения, которое в России особенно заметно проявится в ближайшие годы. А хронический обструктивный бронхит — это все же болезнь предпочтительно пожилых людей.
В группе хронических неспецифических заболеваний легких первое место по частоте прочно занимают хронические бронхиты — диффузные неаллергические воспалительные поражения бронхов. Слово «диффузные» сразу отделяет эти заболевания от регионарных воспалительных поражений бронхов, сопровождающих локальные инфильтративные и опухолевые процессы в легочной ткани. Термин «хронические бронхиты» мы намеренно употребляем во множественном числе, чтобы подчеркнуть, что это сборная группа заболеваний. Различают поражения крупных, средних и мелких бронхов, хотя границы между ними часто нерезкие.
Еще существеннее различение простого (необструктивного) хронического бронхита и хронического обструктивного бронхита (ХОБ), который, согласно «Международной классификации болезней-10», относится к хроническим обструктивным болезням легких (ХОБЛ). Как справедливо указывает А.Н. Кокосов [2], хронический необструктивный бронхит отличается сравнительно благоприятным течением и исходом болезни. Он характеризуется откашливанием мокроты на протяжении не менее 3 месяцев подряд в течение более чем 2 лет при отсутствии признаков бронхиальной обструкции и легочно-сердечной недостаточности. В отличие от этого хронический обструктивный бронхит и тем более разнообразные варианты бронхиолитов — респираторные, констриктивные, облитерирующие [З], опасные и тяжелые поражения респираторного тракта с особыми иммунологическими и, может быть, генетическими характеристиками.
Трудно предвидеть будущее, но пока что хронические обструктивные поражения легких переходят в XXI век как трудноизлечимые болезни. И это несмотря на то, что XX век оставил нам достаточно четкие представления о патологической анатомии и патогенезе бронхитов и, в частности, хронического обструктивного бронхита, о котором и пойдет речь.
Как известно, слизистая бронха покрыта многорядным мерцательным призматическим эпителием. В нем выделяют четыре основных типа клеток: реснитчатые, бокаловидные, промежуточные и базальные. У каждой реснитчатой клетки имеется около 200 ресничек, синхронно колеблющихся 15-18 раз в секунду. Бокаловидные клетки выделяют слизистый секрет. Кроме того, в слизистой оболочке находятся трубчато-ацинозные смешанные железы, выводящие свой секрет в просвет бронха.
Нарушение функции мукоцилиарного аппарата, т.е. очищения бронхов, особенно характерное для курящих и лиц старшего возраста, служит ведущим звеном в патогенезе ХОБ [4]. Важную роль играют и другие компоненты местной защитной системы легких [5]: реологические свойства слизи, иммуноглобулины, особенно класса А, оказывающие противовирусное и противомикробное действие, лизоцим, выделяемый альвеолярными макрофагами, моноцитами, нейтрофилами и серозными клетками бронхиальных желез, а также лактоферин и интерферон.
Ослабление защитных механизмов ведет к перестройке эпителия, гиперплазии бокаловидных клеток и бронхиальных желез, дискоординации секреции и мукоцилиарного транспорта. Усиливается секреция вязкой мокроты, возникает отек стенки бронха. Это — довоспалительная стадия хронического бронхита. Затем присоединяются воспалительные изменения с инфильтрацией стенки бронха лимфоцитами, макрофагами и другими клеточными элементами. Постепенно нарастают грануляционная ткань, гипертрофия мышечных пучков, периваскулярный склероз, а в дальнейшем фиброз мышечной оболочки бронха.
В целом можно выделить пять стадий в развитии ХОБ [6]: 1) нарушение мукоцилиарного клиренса (очищения бронхов); 2) колонизация микроорганизмами и развитие хронического воспаления; 3) обратимая обструкция бронхов; 4) необратимая обструкция; 5) формирование осложнений (прежде всего легочно-сердечного синдрома).
Клиническая диагностика ХОБ базируется на данных анамнеза, объективного обследования больного, бронхоскопии. Клинические симптомы зависят от фазы течения болезни (обратимая, необратимая), степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая). К основным проявлениям относят одышку, дыхательную недостаточность, снижение толерантности к физической нагрузке. При функциональном исследовании наиболее ярким признаком является уменьшение объема форсированного выдоха за первую секунду — ниже 1,5 л (30% и менее от должной величины). Но все эти показатели приобретают особое значение только в сочетании с данными лучевого исследования легких, которое, с одной стороны, удостоверяет отсутствие локальных поражений легких, вызванных аномалиями развития, хроническими инфильтративными процессами (в том числе туберкулезом), новообразованиями и т.д., а с другой стороны, обеспечивает детальную оценку морфологических и функциональных изменений бронхолегочной системы.
Лучевое распознавание клинически почти скрытой довоспалительной стадии ХОБ пока не получило распространения. Оно основывается на радионуклидной оценке мукоцилиарного клиренса посредством выполнения аэрозольного сканирования легких.
Методом выбора в выявлении начальных морфологических изменений мелких бронхов и особенно степени вовлечения в патологический процесс бронхиол является рентгеновская компьютерная томография высокого разрешения, выполняемая как на вдохе, так и на выдохе (инспираторно-экспираторная КТ). Но в повседневной практике в ближайшее время главная роль все еще остается за обзорной рентгенографией легких.
Картина ХОБ на обзорных рентгенограммах легких не слишком выразительна в начальной стадии болезни, но достаточно богата симптомами в последующем. Сужение просвета мелких бронхов — а именно это является «фамильной» чертой ХОБ — ведет к увеличению объема легких. Разумеется, наибольшей степени увеличение объема легких достигает при поражении дистальных генераций мелких бронхов и особенно бронхиол, когда возникает центрилобулярная эмфизема и вздуваются вторичные дольки — самые маленькие части легкого, еще окруженные соединительнотканной перегородкой.
Развитие диффузной эмфиземы обусловливает низкое положение диафрагмы — ее уровень опускается до переднего конца 7-8-го ребра. Это более заметно у астеников и нормостеников, тогда как для лиц гиперстенической конституции типичнее увеличение передне-заднего размера грудной клетки. Еще показательнее уплощение диафрагмы, в особенности ее самой функционально значимой части — заднего ската. Реберно-диафрагмальные углы увеличены, подвижность диафрагмы ослаблена. При выраженной эмфиземе на вдохе становятся нередко видимыми зубцы в местах прикрепления диафрагмы к ребрам. При рентгеноскопии отчетливо уменьшена разница в площади легочных полей между вдохом и выдохом, и прозрачность их при дыхании меняется мало. Увеличение объема легких ведет к выстоянию кпереди грудины, к расширению более 3-4 см позадигрудинного пространства на боковой рентгенограмме, к увеличению межреберных промежутков.
Нарушение проходимости системы мелких бронхов ведет к гиповентиляции и, следовательно, развитию гипоксемии, что в свою очередь вызывает спазм артериол и мелких артерий, и к легочной гипертензии. На рентгенограммах регистрируется несоответствие между расширением крупных ветвей легочной артерии и малым диаметром периферических сосудов (симптом «скачок калибра»). Признаком легочной гипертензии является увеличение диаметра легочной артерии более 26-27 мм и правой легочной артерии более 16-17 мм. Из-за эмфиземы крупные и средние артерии выпрямлены, и углы ветвления периферических сосудов увеличены. Тень средостения и в особенности тень сердца уменьшена. Последнее связано с редукцией сети мелких сосудов и уменьшением кровенаполнения полостей сердца. ХОБ чаще наблюдается у пожилых людей и тем ярче бросаются в глаза малые размеры сердца относительно поперечного диаметра грудной клетки. Если же симптома «малого сердца» не видно, то надо исключить патологические изменения сердечно-сосудистой системы. Ввиду легочной гипертензии нагрузка на правый желудочек возрастает, зона его прилегания к передней грудной стенке увеличена (что видно по боковой рентгенограмме), а сокращения усилены (в норме их амплитуда равна 3-3,5 мм).
Следует отметить два обстоятельства. Во-первых, диффузная эмфизема может быть врожденной, связанной с дефицитом протеаз и ингибиторов протеаз, в частности альфа-1-антитрипсина. Подобная аномалия встречается менее чем у 1% больных диффузной эмфиземой, развивается рано и сопровождается рядом других ненормальностей, в том числе нарушением функции печени. Во-вторых, наличие диффузного вздутия легких не исключает возникновения булл, а также крупных эмфизематозных пузырей, преимущественно в нижних отделах легких. На это необходимо указать в связи с целесообразностью в отдельных случаях оперативных вмешательств — хирургической редукции легочных объемов.
Определенное диагностическое значение имеет симптом утолщения стенок бронхов. Он легче обнаруживается при поражении субсегментарных бронхов в форме почти параллельно расположенных теневых полосок (симптом «трамвайных рельсов», «тубулярных теней»), между которыми вырисовывается просвет бронха. Каждая полоска представляет собой суммарную тень стенки бронха и перибронхиального склероза. Стенки более мелких бронхов часто плохо улавливаются на рентгенограммах, но можно заметить узкие, разделяющиеся в дистальном направлении просветы бронхов. Конечно, состояние стенок и просветов бронхов, бронхиальные расширения и бронхоэктазы несравненно лучше выявляются при КТ.
При ортоградном расположении бронха по отношению к пленке стенки его обусловливают тень в виде кольца. При деформации бронха и перибронхиальном склерозе эта тень имеет неровные наружные контуры. Особенно показательно наличие группы мелких кольцевидных теней вне прикорневой зоны.
По мере прогрессирования болезни происходит перестройка структуры легочного рисунка в виде его усиления и деформации. Из-за возрастания объема ретикулярной ткани в стенках мелких бронхов и бронхиол рисунок приобретает сетчатый характер. Вместо стройной картины дихотомически ветвящихся мелких сосудов вырисовывается сеть неравномерных по ширине элементов рисунка с неровными очертаниями. В финальной стадии преобладает дезорганизация легочного рисунка вплоть до возникновения крупной ячеистости («сотовости»). У здоровых людей на рентгенограммах в легочных полях чередуются участки с большим количеством сосудистых теней и относительно малососудистые зоны (например, в средних отделах легких). При фиброзе интерстициальной ткани малососудистые области уже не прослеживаются.
Патологические изменения бронхиального дерева при хронических бронхитах в свое время были подробно изучены с помощью бронхографии. Установлено, что при ХОБ наблюдается выпрямление и удлинение крупных и средних бронхов, увеличение углов их расхождения, обеднение бронхиального дерева, задержка контрастного вещества в бронхах вследствие потери эластичности легочной ткани, неравномерность просвета бронхов и плохое заполнение мелких ветвей. Естественно, что существенного диагностического смысла бронхография при ХОБ не имеет вообще, а с появлением КТ тем более. Н. Moriya et al. [7] в частности показали, что при виртуальной КТ-бронхоскопии можно визуализировать более мелкие бронхи, чем при фибробронхоскопии, в том числе бронхи 5-7-го порядка.
Инспираторно-зкспираторная КТ доставляет важные диагностические сведения. Она дает возможность количественной оценки эмфиземы, В норме плотность паренхимы легкого варьирует от –650 до –850 Н. При вздутии легкого она понижается. Не менее важно, что КТ позволяет судить о степени вздутия любого участка легкого. Изменения между вдохом и выдохом служат индексом региональной вентиляции (Рис. 3). По серии срезов определяют состояние всех отделов бронхиального дерева, выявляют перибронхиальные инфильтраты, наличие бронхо— и бронхиолоэктазов, сужение сосудов в участках олигемии. Особенного внимания заслуживают периферические отделы легочных полей, При патологических изменениях мелких бронхов и переходе процесса на бронхиолы здесь обнаруживаются мелкие, идущие к плевре полоски и ветвящиеся структуры, тубулярные тени, мелкие очажки.
Для изучения легочного кровотока с успехом применяют сцинтиграфию с макроагрегатом альбумина или микросферами альбумина, меченными 99mТс. Это исследование характеризует состояние капиллярного русла легких и к тому же безопасно, так как радиоактивные частицы временно закупоривают лишь 1/10000 часть легочных капилляров. Впрочем, J. R. Cleveriey et al. [8] в наблюдениях над 30 пациентами обнаружили тесную корреляцию между данными КТ высокого разрешения и сцинтиграфией легких, что делает последнюю, по-видимому, излишней, в частности при предоперационной оценке эмфиземы при операции редукции легочного объема. Н. Arakawa et al. [9] произвели многосрезовую КТ на глубине вдоха и на выдохе 20 пациентам с эмфиземой и 20 лицам контрольной группы. Установлена четкая корреляция между легочными функциональными тестами и результатами трехмерной реконструкции объема легких по данным КТ, что позволяет авторам рекомендовать КТ с 3D-техникой для изучения функции легких. Необходимо добавить, что в последнее время появилось несколько работ, свидетельствующих о возможности определения функции легких при хронических обструктивных заболеваниях с помощью магнитно-резонансного исследования с гиперполяризованными ядрами гелия [10].
Постепенно совершенствуются методы лечения ХОБ. Они включают консервативные воздействия (муколитики, бронхолитическую небулайзерную терапию с беродуалом, бетаагонисты, противоинфекционные средства при обострении процесса) и хирургические вмешательства (буллэктомия, редукция легочных объемов, трансплантация легкого). Естественно, что указанные лечебные воздействия проводятся под динамическим лучевым контролем.
Обструктивный бронхит — медленно развивающаяся болезнь. Поэтому необходимо хранить материалы повторных исследований в виде твердых копий или на магнитных носителях в целях ретроспективного анализа развития заболевания и своевременного выявления возможных осложнений (пневмонических вспышек, абсцедирования, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, прободного пневмоторакса и пр.).
