Тактика врача общей практики при анемии
Государственное БЮДЖЕТНОЕ образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» МинистерствА здравоохранениЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра поликлинической терапии с курсом идпо
УТВЕРЖДАЮ
и. о.зав. каф. поликлинической
терапии с курсом ИДПО
д. м.н., профессор
«23» сентября 2015 г.
Методические указания для студентов
по самостоятельной аудиторной работе
по дисциплине Поликлиническая терапия
Тема: «Анемический синдром в практике терапевта поликлиники»
Факультет лечебного и сестринского дела
с отделением социальной работы
Дисциплина Поликлиническая терапия
Специальность «Лечебное дело» 060101 (65)
Курс 6 Семестр XΙΙ-XΙΙI
Отделение очно-заочное
Уфа 2015
Тема: «Анемический синдром в практике терапевта поликлиники» на основании типовой (примерной) учебной программы (МЗ РФ, Москва, ВУНМЦ, 1999г.) в соответствии с требованиями ГОС ВПО (2000г.), основной образовательной программой подготовки специалиста (врача, провизора, менеджера) в БГМУ и квалификационной характеристикой выпускника, в соответствии с рабочей программой дисциплины поликлиническая терапия.
Рецензент: – доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии БГМУ
Авторы: , ,
Утверждено на заседании №2 кафедры от 01.01.2001 г.
1.Тема. Анемический синдром в практике терапевта поликлиники.
Анемии — состояния, характеризующиеся снижением уровня гемоглобина и уменьшением количества эритроцитов. На сегодняшний день актуальность анемий состоит в их широком распространении (1,5%), в снижении работоспособности лиц активного возраста (25-50 лет), сложности проблем диагностики анемического синдрома, под маской которого могут дебютировать разнообразные заболевания.
Наиболее часто анемический синдром возникает на фоне кровопотерь различной степени выраженности. Так у женщин с миомой матки, имеющих обильные длительные месячные, при наличии изъязвленных геморроидальных узлов возможна хроническая кровопотеря и явления анемии.
При изучении анамнеза обращают внимание на контакт пациента с токсическими веществами, приём ЛС, симптомы других заболеваний, способных привести к анемии (например, рецидивирующие кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки). Кроме того, необходимо оценить особенности питания пациента, количество употребляемого алкоголя. Также следует уточнить наличие анемии в семейном анамнезе. Анемия может сопровождать различные заболевания инфекционной и воспалительной природы, заболевания печени, почек (особенно ХПН), соединительной ткани, опухоли (в том числе гемобластозы), эндокринные заболевания (надпочечниковая недостаточность, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, гипотиреоз, гипопитуитаризм). Анемия может возникать остро в результате кровопотери и гемолиза или развиваться постепенно. Причинам и микроцитарной анемии могут быть дефицит железа в организме, нарушение включения железа в клетки (сидеробластная анемия), дефект в синтезе глобина при талассемиях, хронические заболевания, интоксикация свинцом. Макроцитарная анемия возникает при дефиците витамина В или фолиевой кислоты, а также вследствие токсического действия лекарственных препаратов. Анемический синдром сопровождается прежде всего клиническими признаками, обусловленными кислородным «голоданием» многих органов
Проявлениями анемического синдрома являются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, шум или звон в ушах, головокружение, одышка, возникновение сердцебиения даже при незначительной физической нагрузке, выпадение волос, изменения ногтей – исчерченность ногтевых пластинок, ложкообразная форма ногтей. Также могут возникать заеды в углах рта, глоссит (налет, чувство жжения в языке, потеря вкусовой чувствительности), извращение вкуса и запаха, в ряде случаев дизурические расстройства.
По своей сущности анемии являются симптомом многих состояний, и основной контингент лиц, страдающих анемиями, наблюдается в поликлинике.
Для предупреждения развития анемического синдрома, лицам, входящим в группу риска: женщины в период кормления и лактации, страдающие гиперменорреей; больные различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта; люди, часто и длительно болеющие различными инфекционными заболеваниями; а также имеющие различные очаги хронической инфекции (кариес, тонзиллит и др.) — должны принимать в малых дозах препараты железа, употреблять пищу, богатую белками, витаминами, железом и другими микроэлементами.
2.Цель изучения темы: овладение врачебными навыками ранней диагностики, проведения врачебно-трудовой экспертизы, лечения анемий в условиях поликлиники.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:
— проводить раннюю диагностику анемий;
— составлять алгоритм обследования больного, у которого выявляется анемический синдром;
— составлять алгоритм лабораторных и инструментальных исследований;
— проводить дифференциальную диагностику заболеваний, при которых наблюдается анемический синдром (АС);
— назначать лечение больному с анемическим синдромом и заболеваниями, связанными с ним.
— проводить экспертизу нетрудоспособности.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать:
— анатомо-физиологические особенности органов и систем;
— методику сбора жалоб, анамнеза, объективного исследования больных с анемиями;
— интерпретацию результатов лабораторно-инструментальных методов исследований;
— принципы врачебно-трудовой экспертизы;
— средства этиотропной, патогенетической, симптоматической медикаментозной и немедикаментозной терапии;
— методы первичной, вторичной и третичной профилактики.
3. Необходимые базисные знания и умения:
-анатомо-физиологические особенности органов и систем
-методика исследования
— возрастные особенности
4.Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:
Вопросы для самоподготовки:
— основные механизмы этиопатогенеза АС;
— классификация анемий;
— клинические проявления синдрома анемии;
— лабораторно-инструментальные методы исследования;
— фармакотерапия АС;
— врачебно-трудовая экспертиза АС.
Вид занятия: самостоятельная работа студентов под руководством преподавателя;
5. Продолжительность: 2 (в академических часах)
6.Оснащение: фонендоскопы, тонометры, больные, находящиеся на диспансерном осмотре в поликлинике, на приеме в кабинете терапевта и онколога, на профилактическом медицинском осмотре, в дневном стационаре, больных на дому, диагностическое оборудование кабинетов, таблицы, плакаты, наборы общих анализов крови, результатов ФГДС, колоноскопий при анемиях, биохимических анализов крови, рентгенограммы, стандарты диагностики, альбомы по фармакотерапии. Мультимедийные ситуационные задачи, атласы, «оцифрованные» материалы и др.
7. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя включает:
А) Субъективные и объективные методы обследования больных с оформлением предварительного диагноза.
Б) Работа с пациентами во вспомогательно – диагностическом подразделении
В) Интерпретацию результатов полученных дополнительных исследований больного
Г) Работа по оформлению медицинской документации: оформление амбулаторной карты (сбор анамнеза, осмотр больного в дневном стационаре, обоснование диагноза, план обследования и лечения, этапный эпикриз, дневники курации, выписной эпикриз с рекомендациями).
Д) Самостоятельная работа студентов в учебных аудиториях (решение мультимедийных ситуационных задач, деловые игры, просмотр видеофильмов по теме, атласов и др.).
7.1. Контроль самостоятельной работы студентов под руководством преподавателя – разбор проведенной курации.
Контрольные вопросы:
-провести субъективный метод обследования больных с анемическим синдромом
-провести объективные методы обследования (осмотр, пальпация, перкуссия);
-подготовить план обследования;
-выставить клинический диагноз с обоснованием;
— интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований;
-разработать терапию;
— разработать реабилитационные мероприятия на поликлиническом этапе;
— определить группу диспансерного наблюдения;
-провести первичную и вторичную профилактику при анемическом синдроме — оказать неотложную помощь на догоспитальном этапе
— провести врачебно – трудовую экспертизу;
— выявить показания для направления на МСЭ
Место проведения самоподготовки: палаты дневного стационара, кабинет участкового терапевта, кабинет функциональной диагностики, учебные комнаты, читальный зал и др.
Учебно – исследовательская работа студентов по данной теме (проводится в учебное время) анализ амбулаторных карт, анализ статистических показателей поликлиники.
Литература:
Основная литература:
1. Поликлиническая терапия: учебник для студентов медицинских вузов, рек. УМО мед. и фармац. вузов РФ / [и др.] ; под ред. ; МЗ и соц. развития РФ, Башк. гос. мед. ун-т. — Уфа: Гилем, 2009. — 325 с. — ISBN 978-5-7501-0980-01. 2.
2. Поликлиническая терапия [Электронный ресурс]: учебник/ под ред. . — М.: Медицина,2008.- 368с. Режим доступа:https://www. studmedlib. ru/book/ISBN5225034284.html/ (МЭ)
3. Сторожаков терапия [Электронный ресурс]: учебник / , , .- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-704с.- Режим доступа:https://www. studmedlib. ru/book/ISBN9785970411292.html/ (МЭ)
Дополнительная литература:
1.Кардиология в поликлинической практике: уч. пособие для студентов/Сост. , , ; под ред. проф. . — Уфа: Изд-во ГБОУ ВПР БГМУ Минздрава России, 2012. — 139с.
2. Кардиология: национальное руководство / Под. Ред. , . — М.: ГЭОАТАР-Медиа, 2008. — 1232с.
3. Современная диетотерапия в амбулаторно-поликлинической практике: учебное пособие / Башкирский гос. мед. ун-т ; под ред. . — Уфа: Изд-во БГМУ, 2007. — 107 с. — Библиогр.: с. 101-102.
4. Тактика ведения беременных с экстрагенитальной патологией участковым терапевтом: учеб.-метод. пос. для самост. работы студ / Башкирский гос. мед. ун-т (Уфа), Каф. поликлинической терапии; [сост.: , ]. — Уфа: БГМУ, 2005. — 17 с.
5. Тактика ведения беременных с экстрагенитальной патологией участковым терапевтом [Электронный ресурс]: учеб.-метод. пос. для самост. работы студ / Башкирский гос. мед. ун-т (Уфа), Каф. поликлинической терапии; [сост.: , ]. — Уфа: БГМУ, 2005. — 17 с. // Электронная учебная библиотека: полнотекстовая база данных / ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет; авт.: , , . – Электрон. дан. – Уфа: БГМУ, 2009-2012. – Режим доступа: https://92.50.144.106/jirbis/
Каждый этап развития человечества ставит перед медициной задачи – системные или специфические, но всегда сложные. Бросило вызов и новое столетие – стремительно нарастающий объем знаний. Казалось бы, закономерным ответом на него стало расширение круга узкоспециализированных медицинских дисциплин. Но только как при этом сохранить приверженность важнейшему принципу, стараниями Матвея Яковлевича Мудрова определившему еще в начале XIX века вектор развития отечественной медицины: лечить нужно не болезнь, а больного? А к XXI веку он обрел особую актуальность – изрядно повзрослело население планеты. И за долгую жизнь современный человек успевает скопить целый ансамбль хронических заболеваний, которые требуют и иных подходов (междисциплинарных), и собственной терминологии («коморбидность»), и нового понимания места терапевта – как главного координатора лечебного процесса; и роли самой терапии – как философии медицины.
Но это в теории. В реальной жизни что-то было явно упущено. В погоне за высокими технологиями нередко забывается, что они – лишь инструменты в руках профессионала. И такие традиционные, сформированные веками достижения, как фундаментальные знания нормы и патологии, клиническое мышление врача, его профессиональная интуиция и этика, навыки пропедевтики внутренних болезней, умение оценить результаты лабораторной и инструментальной диагностики, адекватная клиническая оценка симптомов и прогноза заболевания, дифференциальная диагностика и прочее, постепенно обесцениваются. Как результат, комментируя эпидемиологию того или иного заболевания, эксперты констатируют: «На самом деле его распространенность значительно выше».
В этой связи весьма показательна ситуация с анемией. Профессор Аркадий Верткин с коллегами, обратив внимание на значительную распространенность анемического синдрома, предпринял попытку создать реестр амбулаторных пациентов с этим диагнозом.
По определению ВОЗ, анемия – это состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина: ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин.
Однако оказалось, что в поликлинике регистрация больных с анемией не ведется, и даже низкие цифры гемоглобина (Hb) в амбулаторной карте не становятся гарантом вынесения анемии в диагноз (в нашей медицинской статистике учитывается только основное заболевание, а осложнения – в т.ч. анемический синдром, фоновые и сопутствующие заболевания – этому учету не подлежат) или профессионального внимания врача.
Просмотрев 6 867 амбулаторных карт, исследователи обнаружили в 440 (6,4%) отметки о низком Hb. Сравнивая полученные результаты с данными многопрофильного стационара (из 2 031 пациентов, госпитализированных в течение двух месяцев 2012 г., анемию имели 13,6%), они отметили, что такая разница связана, скорее всего, с отсутствием «как преемственности, так и настороженности врачей поликлиник к данной проблеме».1
И это при том, что анемия – серьезный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, о чем свидетельствуют и включение ее в шкалу риска GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) для определения более точного прогноза исходов острого коронарного синдрома (ОКС),2 и клинические исследования. В том числе знаменитое Фрамингемское исследование показавшее, что при хронической сердечной недостаточности (ХСН) анемия является независимым фактором риска смерти, а также утяжеления функционального класса.3
Анемию как независимый фактор смертности при ХСН признали и данные другого исследования (SOLVD): за 33 месяца наблюдения смертность составила 22%, 27% и 34% для величин гематокрита 40–44, 35–39 и менее 35 соответственно.4
Самым тесным образом, по данным отечественных коллег, анемия связана с острым коронарным синдромом без подъема ST (ОКСБПST). Их наблюдения показали, что среди 2 473 пациентов с ОКСБПST у 1 595 (64,5 %) была выявлена анемия, часто – железодефицитная (ЖДА).1 И у этой связи есть понятное патофизиологическое объяснение: системная гипоксия, обусловленная анемией, усиливает симпатическую активность и сердечный выброс, что приводит к гипертрофии левого желудочка и увеличению размеров сердца. Более того, дефицит железа непосредственно влияет на диастолическую функцию, провоцируя развитие сердечной недостаточности и фиброза миокарда, а также он ассоциирован с тромбоцитозом, вызывающим прогрессирование атеросклероза, тромбообразование.
Таблица. Частота развития инфаркта миокарда у больных ОКСБПST в зависимости от наличия и тяжести железодефицитной анемии5
Уровень гемоглобина, г/л | Число больных ОКСБПST, чел. | Частота развития инфаркта миокарда, % |
Выше 120 | 878 | 688 (78,4) |
От 90 до 120 | 758 | 638 (84,2) |
От 70 до 90 | 537 | 503 (93,7) |
Ниже 70 | 187 | 182 (97,3) |
У пациентов с ЖДА средней и тяжелой степеней риск развития инфаркта миокарда достоверно выше, чем у больных с легким снижением гемоглобина или его нормальным уровнем (93,7% и 97,3% против 84,2 % и 78,4 %, соответственно; p
Согласно международным позициям, анемия – независимый фактор риска инфаркта миокарда и госпитальной летальности у мужчин и серьезных сердечно-сосудистых осложнений у мужчин и у женщин.6
Но важно не только своевременно выявить анемию, определить ее патогенетический вариант, причины развития, но и адекватно скорректировать это состояние с учетом конкретной клинической ситуации. Тем более, что алгоритмы терапии разных форм анемий и степеней тяжести разработаны.
При самой распространенной анемии – ЖДА – на устранение дефицита Fe направлена медикаментозная терапия, а препаратами выбора стали железосодержащие препараты (ПЖ) – поскольку иными способами (диеты) возместить этот дефицит в организме невозможно. В зависимости от конкретной клинической ситуации с учетом многих факторов (характера основного заболевания, сопутствующей патологии, возраста больных, выраженности анемического синдрома, дефицита железа и др.) терапия будет иметь свою специфику.
Основные принципы лечения:
- терапия должна проводиться преимущественно ПЖ для перорального приема;
- ПЖ назначаются в адекватных дозах, которые рассчитывают для конкретного больного с учетом массы его тела и терапевтического плана лечения;
- предпочтительно назначение ПЖ, которые содержат вещества, усиливающие всасывание железа;
- нежелателен одновременный с ПЖ прием пищевых и лекарственных веществ, уменьшающих всасывание железа;
- нецелесообразно назначать ПЖ при наличии признаков нарушения кишечного всасывания;
- без специальных показаний нецелесообразно одновременное с ПЖ назначение витаминов В1, В12, фолиевой кислоты;
- достаточная продолжительность насыщающего курса терапии ПЖ (не менее 3 месяцев);
- необходимость контроля эффективности терапии ПЖ;
- терапия не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина;
- гемотрансфузии при ЖДА должны проводиться строго по жизненным показаниям;
- в соответствующих ситуациях необходима поддерживающая терапия ПЖ.
Цель терапии ЖДА – устранение дефицита железа и восстановление его запасов в организме.
И современный фармацевтический рынок немало способствует этому, представляя более 3 десятков торговых наименований ПЖ – в виде различных солей железа (сульфата, глюконата, хлорида, фумарата, глицинсульфата) или железосодержащих комплексов. Их отличает содержание Fe, наличие дополнительных компонентов (аскорбиновая и янтарная кислоты, витамины, фруктоза и пр.), влияющих на фармакокинетику, лекарственные формы и валентность железа – двух- или трехвалентное (Fe2+ и Fe3+).
Наиболее предпочтительными специалисты (включая экспертов Всемирной организации здравоохранения, ВОЗ) считают ПЖ, содержащие соли Fe2+. Степень их абсорбции в несколько раз выше, чем солей Fe3+; ониобеспечивают более быстрое всасывание железа (на 20–30%). Восстановление уровня гемоглобина при их использовании происходит уже в течение первых 2–3 недель, что быстрее, чем при приеме ПЖ, содержащих соли Fe3+. А это позволяет не только быстрее достичь целевых показателей Hb, снизив сроки лечения и, как следствие, увеличив комплаенс, но и уменьшить стоимость курса терапии и риск развития побочных эффектов.
Среди лидеров сегмента рынка ПЖ – препарат с выраженной терапевтической эффективностью и хорошим соотношением польза/риск – Сорбифер Дурулес (ООО «ЭГИС-РУС»). Высокая популярность этого бренда обусловлена прежде всего его составом и удобным режимом дозирования. В каждой его таблетке 320 мг сульфата двухвалентного железа (эквивалентно 100 мг Fe2+) и 60 мг аскорбиновой кислоты, улучшающей всасывание железа.
Еще одна особенность препарата – технология Дурулес, обеспечивающая поэтапное пролонгированное высвобождение активных компонентов в верхний отдел кишечника. Это позволяет избежать избытка железа в ЖКТ и крови, обеспечить постоянство плазменной концентрации ЛС и снижает частоту побочных реакций (тошноту, рвоту, дискинезию кишечника).8
Абсорбция (без предварительной диссоциации в кишечнике, а следовательно, и без раздражающего действия на слизистую ЖКТ) и биодоступность Fe2+ соответствуют лучшим показателям этого класса ЛС. Связь с белками плазмы – 90% и более. Депонируется в виде ферритина или гемосидерина в гепатоцитах и клетках системы фагоцитирующих макрофагов, незначительное количество – в виде миоглобина в мышцах.
Прием препарата в рекомендованной терапевтической дозе обеспечивает на 20–30% большее всасывание железа по сравнению с препаратами на основе Fe3+, и восстановление уровня гемоглобина при его использовании происходит уже в первые 2–3 недели.7,9 Важно отметить, что помимо достижения целевых уровней Hb, требуется восполнить депо, поэтому курс терапии длительный. Для восполнения запасов железа в организме в целом и в депо этот комбинированный ПЖ назначают курсом до 3–4 месяцев (у ПЖ, в составе которых Fe3+, – 6 мес.).
Схема терапии:
1-я неделя – по 1 таблетке в день, вечером;
со 2-й недели и до нормализации Hb – по 1 таблетке 2 раза в день (утро и вечер);
после нормализации Hb и до восполнения депо – по 1 таблетке в день.
Следует обратить внимание и еще на одно достоинство препарата – обширную доказательную базу. Его эффективность и безопасность испытывались, что немаловажно, не только зарубежными исследованиями, но и нашими – в условиях отечественной практики и российскими больными ЖДА, с самыми разными причинами, лежащими в ее основе.
Темпы прироста уровня гемоглобина на фоне применения данного препарата и его переносимости у больных ЖДА, связанной с кровопотерями (меноррагиями, кровоточащими геморроем, язвами желудка и 12-перстной кишки и др.), оценивались в Сеченовском университете.10 Средний показатель гемоглобина у наблюдаемых до начала лечения составлял 80 +/- 0,81 г/л, а количество эритроцитов – 3,92 +/- 0,94 х 1012/л. Через 7 дней на фоне терапии препаратом средние показатели гемоглобина и эритроцитов составили уже 95,0 +/- 0,92 г/л и 4,19 +/- 0,04 х 1012/л соответственно (р 0,01).
Благоприятные клинические эффекты (значительное уменьшение или исчезновение признаков анемии и сидеропении) и повышение или нормализация уровня гемоглобина на фоне приема данного ЛС профессор Л.И. Дворецкий получил и в последующих исследованиях, в том числе сравнительных.11
Как отмечают ученые, клинические данные подтверждают их рекомендации по более широкому применению пероральных ПЖ в различных клинических ситуациях, требующих коррекции дефицита Fe, в т.ч. и в лечении больных ХСН с анемией вследствие уменьшения секреции почками эритропоэтина (ЭПО, как более простую и удобную в применении, не вызывающую дополнительного стресса лекарственную форму, повышающую приверженность лечению.12
Тем более, что, как известно, для кардиологических пациентов чрезвычайно важно при проведении медикаментозной терапии, чтобы ПЖ был не только высокоэффективным, но и не имел негативных лекарственных взаимодействий, обладал хорошей переносимостью. Этим требованиям отвечает Сорбифер Дурулес в полной мере. Он практически не взаимодействует ни с пищей, ни с другими лекарственными средствами.
Коррекция дефицита железа должна обязательно входить в комплексную терапию ССЗ и являться важным (если не жизненно необходимым) ее компонентом.
И в заключении. Анемия – это распространенный синдром, часто встречающийся в амбулаторной практике. Она справедливо считается независимым фактором риска ССЗ (в том числе инфаркта миокарда). Поэтому любая ее форма требует пристального внимания врача – постановки диагноза и назначения лечения. Особенную настороженность должна вызывать анемия в сочетании с другими предикторами риска неблагоприятных клинических исходов у кардиологических пациентов. В этой ситуации назначение адекватной коррекции анемического синдрома становится еще и профилактикой серьезных сердечно-сосудистых осложнений. На практике далеко не все поликлинические терапевты следуют этому принципу.
При необходимости коррекции дефицита железа врачу следует обратить внимание на препарат с выраженной терапевтической эффективностью и хорошим соотношением польза/риск, способствующий не только успешной терапии анемии, но и активной профилактике дефицита железа в организме. Его прием обеспечивает высокий среднесуточный прирост уровня гемоглобина, а хорошая переносимость препарата и удобный режим дозирования – высокий комплаенс больных.
