Тактика при неотложных состояниях бронхиальная астма
ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ
Определение 1. Бронхиальная астма — заболевание, характеризующееся хроническим воспалением бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания, кашля, чувством стеснения в груди или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной спазмом гладких мышц бронхов, гиперсекрецией с образованием слизистой пробки, отеком слизистой оболочки бронхиального тракта.
Бронхиальная обструкция часто бывает обратимой и купируется либо под влиянием лечения, либо спонтанно.
К неотложным состояниям бронхиальной астмы относятся:
- 1. Острый приступ БА.
- 2. Астматический статус.
Острый приступ БА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Острый приступ бронхиальной астмы — это эпизод прогрессивного нарастания одышки, кашля, появления свистящих хрипов, чувство нехватки воздуха и/или сдавления грудной клетки. Отмечается снижение ПСВ.
Приступы удушья обычно однотипные, возникают внезапно, постепенно нарастают и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов.
ЭТИОЛОГИЯ
Развитие острого приступа бронхиальной астмы могут спровоцировать триггеры.
Триггеры — это факторы, вызывающие обострение БА. Под их влиянием стимулируется воспалительный процесс в бронхах или провоцируется бронхиальный спазм и развивается острый приступ.
Триггеры делятся на:
- 1. Специфические:
- • домашние аллергены;
- • внешние аллергены.
- 2. Неспецифические:
- • полютанты помещений и внешние воздушные полютанты.
Полютанты — это различные химические вещества, которые при накоплении в атмосфере в высоких концентрациях могут вызвать ухудшение здоровья человека.
- • респираторная инфекция;
- • физическая нагрузка и гипервентиляция;
- • изменение погодных условий (падение барометрического
давления, дождь, ветер, снег);
- • химические факторы (например, озон, сернистый газ);
- • физические факторы (вдыхание холодного воздуха, инертной пыли и др.);
- • пища, пищевые добавки, лекарства;
- • чрезмерные эмоциональные нагрузки;
- • курение (активное и пассивное).
ПАТОГЕНЕЗ
Основным в патогенезе острого приступа любой формы бронхиальной астмы является формирование бронхиальной обструкции, которая возникает в результате влияния трех основных патологических механизмов: воспаления бронхов, бронхоспазма и гиперреактивности бронхов.
Бронхиолы, которые находятся в состоянии хронического воспаления при БА, становятся чрезвычайно чувствительными к некоторым аллергенам или раздражителям. Состояние, при котором дыхательные пути крайне чувствительны к любому раздражающему фактору, называется «гиперреактивностью бронхов».
У пациентов при БА, в связи с гиперреактивностью бронхов, вероятность ответной реакции на раздражающий фактор в виде отека со спазмом бронхиол в несколько раз выше, чем у обычных людей.
Бронхиальная обструкция при БА возникает в результате аллергической реакции под действием аллергенов или в ответ на воздействие неспецифических раздражителей. Она проявляется бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки бронхов и гиперсекрецией слизи, что приводит к развитию удушья.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Острый приступ бронхиальной астмы развивается относительно внезапно.
Основным клиническим признаком является приступ удушья, который провоцируется контактом с аллергеном (при атопическом варианте), обострением бронхолегочной инфекции (при инфекционно-зависимой) или физической нагрузкой (астма физ. усилия), приемом аспирина (при аспириновой астме) и т. д.
Приступу может предшествовать период предвестников: мигрень, чихание, першение в горле, приступообразный кашель, кожный зуд.
Приступ удушья характеризуется экспираторной одышкой на фоне ограничения подвижности грудной клетки. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Вдох короткий, а выдох продолжительный, на расстоянии слышны свистящие хрипы (дистанционные).
Больные занимают вынужденное положение — сидя, опираясь руками и нагнувшись вперед. Лицо одутловато, бледное. Шейные вены набухшие. Грудная клетка в положении максимального вдоха. Перкуторно над легкими определяется коробочный звук. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание и большое количество сухих разного тона хрипов, с преобладанием жужжащих (в начале и в конце приступа) или свистящих (на высоте приступа). Пульс учащен, определяется глухость сердечных тонов.
Приступ может продолжаться от нескольких минут до 2-4 ч (в зависимости от применяемого лечения). Окончанию приступа обычно предшествует кашель с отхождением вязкой мокроты. Затруднение дыхания уменьшается, а затем исчезает.
Внимание!
В настоящее время подобная типичная клиническая картина приступа
встречается все реже. Довольно часто наблюдаются приступы, где
эквивалентом удушья со свистящими хрипами является приступ
стеснения в груди или приступ кашля.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОСТРОГО ПРИСТУПА БА
- 1. Экспираторная одышка.
- 2. Дистанционные сухие хрипы.
- 3. Непродуктивный кашель (отхождение густой стекловидной мокроты — признак окончания приступа).
- 4. Вынужденное положение (ортопноэ).
- 5. Диффузный цианоз, набухание шейных вен.
- 6. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
- 7. Расширение межреберных промежутков.
- 8. Перкуторно — коробочный перкуторный звук (признаки эмфиземы).
- 9. Аускультативно — сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха.
- 10. Тахикардия.
- 11. Длительность приступа менее полусуток.
- 12. Хороший эффект от применения бронходилататоров.
Различают легкий, средней тяжести и тяжелый приступ БА
Легкий приступ удушья — физическая активность сохранена, сознание не изменено, пациент разговаривает короткими фразами, иногда возбужден, частота дыхания нормальная или тахипноэ 30% от нормы, свистящее дыхание в конце выдоха, слышное на расстоянии, участие вспомогательных дыхательных мышц, втяжение яремной ямки нерезко выражено, тахикардия, ПСВ — 70-90%, аускультация легких — свистящие хрипы, обычно в конце выдоха.
Средне-тяжелый приступ удушья — физическая активность ограниченна, пациент возбужден, разговаривает короткими фразами, выраженная экспираторная одышка более 30-50% от нормы, дистанционные хрипы, участие вспомогательных дыхательных мышц, втяжение яремной ямки выражено, выраженная тахикардия, ПСВ — 50-70%, аускультация легких — выраженное свистящее дыхание на вдохе и на выдохе или мозаичное проведение дыхания.
Тяжелый приступ удушья — физическая активность резко ограниченна, положение ортопноэ, возбуждение, испуг, чувство страха смерти от удушья, резко выраженная экспираторная одышка более 50%, громкое свистящее дыхание, участие вспомогательных дыхательных мышц, втяжение яремной ямки резко выражено, выраженная тахикардия, парадоксальный пульс, ПСВ
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
- • Острая правожелудочковая недостаточность.
- • Острая дыхательная недостаточность.
- • Пневмоторакс.
- • Астматический статус.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференцировать острый приступ БА надо с:
- • сердечной астмой и отеком легких;
- • обструкцией верхних дыхательных путей;
- • аспирацией инородного тела;
- • множественной легочной эмболией;
- • пневмонией.
ДИАГНОСТИКА И ПРИМЕРНАЯ ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Диагноз острого приступа БА ставится на основании анамнеза, клинической картины приступа и после исключения сердечной астмы и отека легких, обструкции верхних дыхательных путей, аспирации инородного тела, множественной легочной эмболии, пневмонии.
Примерная формулировка диагноза
DS: Бронхиальная астма, преимущественно экзогенная (аллергическая), фаза обострения. Приступ бронхиальной астмы средней степени тяжести, ДН 2 ст.
DS: Бронхиальная астма, смешанного генеза, фаза обострения. Тяжелый приступ бронхиальной астмы, ДН 2 ст.
ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В УСЛОВИЯХ ФАП
- 1. Оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа.
- 2. Оценить эффективность проведенного лечения и определить дальнейшие тактические действия:
- 2.1. Пациенты с легким и среднетяжелым приступом БА (при хорошем эффекте от проведенных лечебных мероприятий: стойкое купирование приступа, отсутствие жалоб, нормализация дыхания, сердечной деятельности) могут быть оставлены дома. Дается направление на консультацию к участковому врачу или делается активный вызов его на дом.
- 2.2. Тактика при тяжелом приступе БА с положительным эффектом от лечения такая же, как и при легком и среднетяжелом приступе. Если тяжелый приступ не удается купировать — вызвать «скорую помощь» для госпитализации.
- 3. До прибытия «скорой помощи» вести динамическое наблюдение за состоянием пациента. С целью выявления ухудшения самочувствия необходимо контролировать: динамику дистанционных хрипов, характера и количества мокроты, изменение цвета кожных покровов и видимых слизистых, пульс, АД, ЧДД, состояние сознания и поведение пациента, динамику перкуторных и аускультативных признаков в легких, уровень ПСВ. При тяжелом приступе дополнительно контроль ЭКГ из-за возможности осложнений со стороны сердца.
- 4. Проводить коррекцию лечения при неполном и плохом ответе на проводимую терапию.
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ:
- • хороший эффект от проводимой терапии: состояние стабильное, уменьшение одышки и количества сухих хрипов в легких, хорошее отхождение мокроты, увеличение ПСВ;
- • неполный ответ на проводимую терапию: состояние нестабильное, симптомы выражены в прежней степени, картина в легких прежняя, нет прироста ПСВ;
- • плохой ответ на проводимую терапию: состояние нестабильное, симптомы нарастают, ПСВ уменьшается.
- 5. Оформить медицинскую документацию (индивидуальная карта амбулаторного больного или журнал регистрации амбулаторных больных, направление на госпитализацию).
- 6. Транспортировка осуществляется на носилках лежа с приподнятым головным концом.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
- 1. Некупирующийся приступ бронхиальной астмы.
- 2. Развитие осложнений.
- 3. Отсутствие быстрого эффекта на бронходилатационную терапию (при отсутствии эффекта или неполном купировании приступа при наблюдении в течение 1-2 часов или из общественных мест).
- 4. Длительное использование или недавно прекращенный прием системных глюкокортикоидов.
- 5. Если пациент за последний год несколько раз госпитализировался в отделение интенсивной терапии.
- 6. Пациенты, страдающие психическими заболеваниями.
ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ФАП
- 1. Неотложная помощь острого приступа БА проводится с учетом степени тяжести приступа и сведений, полученных от больного об индивидуальной эффективности лечебных мероприятий.
- 2. По возможности исключить контакт с причинно-значимыми аллергенами и триггерами.
- 3. Предпочтительнее использовать ингаляционную терапию через небулайзер.
- 4. Применение селективных р2-адреностимуляторы короткого действия, если ЧСС менее 130 в минуту.
- 5. Медикаментозная терапия направлена на устранение бронхоспазма.
АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ помощи
Легкий приступ
- 1. Сальбутамол (вентолин, сальгим) 2,5 мг через небулайзер в течение 5-10 минут или беродуал (фенотерол + ипратро- пия бромид) 1-2 мл (20-40 капель) через небулайзер в течение 5-10 минут. При неудовлетворительном эффекте можно повторять через 20 минут в течение часа.
- 2. Одновременно или самостоятельно ингаляции ипратро- пия бромида (атровент, тровентол) по 1-2 мл (0,25-0,5 мг) через небулайзер, можно повторить через 30-40 минут.
- 3. Прием метилксантинов (эуфиллин в таблетках по 0,15 г) одновременно или самостоятельно.
Внимание!
В случае отсутствия небулайзера возможно применение препаратов с помощью дозированного аэрозольного ингалятора.
Приступ средней тяжести
- 1. Сальбутамол 2,5-5 мг через небулайзер в течение 5-10 минут или беродуал (фенотерол + ипратропия бромид) 1-2 мл (20-40 капель) через небулайзер в течение 5-10 минут. При неудовлетворительном эффекте можно повторять через 20 минут в течение часа.
- 2. Эуфиллин 2,4% р-ра — 10 мл в/в струйно, развести в 0,9% р-ре натрия хлорида 10-20 мл, вводить в течение 10-20 минут.
- 3. Преднизолон 60-90 мг в/в, предварительно развести в 0,9% р-ре натрия хлорида до 10-20 мл, вводить струйно, медленно, или будесонид (пульмикорт) через небулайзер 1000— 2000 мгк в течение 5-10 минут.
- 4. Оксигенотерапия.
Внимание!
В случае отсутствия небулайзера возможно применение препаратов
с помощью дозированного аэрозольного ингалятора.
Тяжелый приступ
- 1. Беродуал 1-3 мл (20-60 капель) через небулайзер в течение 5-10 минут (если используется сальбутамол, то добавить ипратропия бромид).
- 2. Эуфиллина 2,4% р-ра — 10 мл в/в струйно, развести в 0,9% р-ре натрия хлорида 10 мл, вводить в течение 10-20 минут.
- 3. В/в преднизолон 90-150 мг, предварительно развести в 0,9% р-ре натрия хлорида до 10-20 мл, вводить струйно, медленно (клинический эффект получим через 1 час), и/или будесонид (пульмикорт) через небулайзер 1000-2000 мгк в течение 5-10 минут (используют самостоятельно или как дополнение к в/в введению глюкокортикоидов).
- 4. Оксигенотерапия.
- 5. Обильное щелочное питье.
Бронхиальная астма — хроническое неинфекционное заболевание дыхательных путей, характеризующееся спазмом бронхов и повышенным образованием вязкой мокроты. По оценкам ВОЗ, количество страдающих от этого заболевания приближается к 300 млн человек. Главная опасность бронхиальной астмы — приступы затруднённого дыхания (удушья). При знании предвестников и симптомов можно максимально быстро и эффективно оказать помощь при приступе бронхиальной астмы.
Оказание неотложной помощи
Приступ удушья при бронхиальной астме возникает на фоне:
· общего инфекционного заболевания,
· стресса,
· курения,
· контакта с триггерным фактором (аллергеном).
Под воздействием аллергена NKT-клетки вырабатывают цитокины, запускающие воспаление в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, что сопровождается бронхоспазмом и образованием большого количества вязкой мокроты. Вследствие этих процессов затрудняется дыхание, что требует неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы.
Симптомы приступа
Проявления приступа бронхиальной астмы развиваются быстро, в течении нескольких часов или даже минут:
· одышка экспираторного характера (затруднён выдох и он значительно длиннее вдоха);
· хрипы и свист слышны на расстоянии;
· выбухание шейных вен;
· надсадный кашель с отделением прозрачной вязкой мокроты;
· вынужденное положение больного;
· бледность и акроцианоз кожных покровов при затяжном приступе.
Вынужденное положение пациента
Усиление одышки с затруднением выдоха при приступе бронхиальной астмы заставляет пациента занять вынужденное положение. Больной садится и опирается рукам на спинку стула, кровати или колени, тем самым подключая дополнительную дыхательную мускулатуру (мышцы плечевого пояса, шеи, спины), непосредственно способствующие выдоху воздуха из лёгких.
Важно! Нельзя принимать положение лежа, оно затруднит дыхание и отхождение мокроты.
Алгоритм действий по оказанию первой помощи в домашних условиях
Бронхиальная астма — хроническое, неизлечимое заболевание, которое под действием определённых факторов может обостряться и вызывать приступы удушья, требующие неотложной помощи. Каждый больной и члены его семьи должны знать алгоритм действий при приступе бронхиальной астмы и чётко ему следовать.
При приступе бронхиальной астмы необходимо:
· усадить больного на стул или кровать, с опорой рук на спинку. Это необходимо для включения в акт дыхания вспомогательной мускулатуры,
· обеспечить доступ кислорода (открыть окна),
· освободить от стесняющей одежды,
· исключить действие аллергена, если он известен,
· произвести ингаляцию препарата, который имеется у пациента для купирования приступа,
· разговаривать с больным попытаться его успокоить, напоминать о глубоком и ритмичном дыхании,
· вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
Описанным алгоритмом действий по оказанию неотложной помощи следует руководствоваться в случае наступления приступа у любого человека.
Пациенты с установленным диагнозом бронхиальной астмы всегда при себе должны иметь аэрозоли для экстренной помощи.
Что ещё делать, чтобы снять приступ удушья у ребёнка
Неотложная доврачебная помощь при бронхиальной астме у детей основывается на тех же принципах, что и у взрослых. Вот что следует делать:
1. Используйте специальное приспособление для ингаляции лекарственного препарата — спейсер. Это полая ёмкость к которой присоединяется баллон с действующим веществом, при нажатии препарат попадает в ёмкость и уже оттуда непосредственно вдыхается ребёнком при помощи маски или мундштука,
2. Для того чтобы снять приступ, с целью доставки лекарственного препарата в лёгкие. Лучше выбирать компрессорный ингалятор, так как в нем можно использовать широкий спектр препаратов, а так же размер частиц 2-5 мкм (проникают до альвеол),
3. Поите ребёнка минеральной негазированной водой, так как во время учащённого дыхания теряется много жидкости. Делать это нужно небольшими порциями и часто,
4. Считайте частоту дыхания, сделать это удобнее если положить ладонь на грудь или спину.
Не стоит затягивать с вызовом бригады скорой, в случае если первая помощь, оказанная ребенку, при приступе бронхиальной астмы оказалась неудачной. Симптомы удушья у детей развиваются быстрее, чем у взрослых.
Препараты для доврачебной помощи
Существует несколько групп препаратов для купирования приступа бронхиальной астмы в рамках доврачебной помощи.
КДБА (короткодействующие b2-агонисты)
Препараты данной группы стимулируют b2-адренорецепторы, вызывая расслабление мышечной стенки бронхов, снижение продукции слизи и уменьшение её вязкости, сокращение отёка,
Сальбутамол
Действие наступает через несколько минут, и продолжается до 7 часов. Используют для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированного аэрозоля. Однако возможно применение с помощью небулайзера. В системном кровотоке обнаруживается в небольших количествах. Ингаляции можно повторять каждые 20 минут при неэффективности предыдущей (до трёх доз подряд).
Фенотерол
При ингаляционном пути введения действие начинается через 5 минут и длится до 5 часов. Повторное введение дозы допустимо спустя 3 часа, не более 4 доз в сутки.
Длительнодействующие b2-агонисты
Наиболее части применяется Формотерол. Действие наступает через 1-3 минуты и длится до 12 часов. Применяется для предотвращения приступов бронхиальной астмы от известных факторов (физическая нагрузка, контакт с аллергеном, пребывание на холоде). В качестве препарата экстренной помощи используется лишь в отсутствие КДБА.
Обратите внимание! При превышении дозировки могут вызвать необратимый спазм гладкой мускулатуры бронхов.
Блокаторы М-холинорецепторов
При невозможности использования b2-агонистов (заболевания сердечно-сосудистой системы, беременность) отдают предпочтение этой группе препаратов. Сюда относится ипратропия бромид. Блокируя М-холинорецепторы трахеообронхиального дерева вызывает расслабление стенки бронхов и увеличение просвета, снижение продукции слизи, что облегчает вентиляционную способность лёгких. Применяется в виде ДАИ по 2 дозы (40 мкг) до 4 раз в сутки.
Монотерапия для купирования приступа бронхиальной астмы ипратропия бромидом нецелесообразна из-за отсроченного бронхорасширяющего эффекта.
Комбинированные препараты
Нет более эффективного способа купировать приступ, чем с помощью комплекса, включающего ипратропия бромид и фенотерол (Беродуал). Начинает действовать спустя 3-5 минут и сохраняет свою эффективность до 6 часов.
Ингаляционные ГКС
Будесонид обладает выраженным местным противовоспалительным действием, которое максимально появляется спустя 45 минут после ингаляции и продолжается до 6 часов. Применяют при средней степени тяжести обострения. При приёме возможна осиплость голоса из-за оседания препарата на голосовых связках и кандидоз ротовой полости. Для снятия приступов удушья используется в комбинации с формотеролом (форадил комби).
Сестринская помощь для купирования приступа
В рамках оказание первой помощи для снятия приступа удушья при бронхиальной астме медицинская сестра должна:
· вызвать врача с помощью третьего лица,
· усадить больного с опорой рук на спинку стула,
· освободить от стесняющей одежды,
· произвести ингаляцию 30-40% кислорода,
· контролировать АД, ЧСС, ЧД,
· произвести ингаляцию сальбутамола, фенотерола или беродуала (одного препарата) для снятия приступа,
· при неэффективности проводимых мероприятий по назначению доктора медсестра может ввести парентерально преднизолон 60 мг, эуфиллин 2.4 %-10 мл,
· подготовить к приходу доктора мешок Амбу и аппарат ИВЛ.
Можно ли вылечить эту болезнь
Бронхиальная астма является неизлечимым заболеванием. Однако при правильном подборе базисной терапии хорошо контролируется и обострения возникают редко.
Лечение
Базисная терапия включает применение:
- 1 ступень. Приём b2-агонистов короткого действия по требованию (перед физической нагрузкой или воздействием триггера),
- 2 ступень. ИГКС в низких дозах (100-400 мкг будесонида), b2-агонисты короткого действия не более 4 раз в день,
- 3 ступень. ИГКС в средних дозах (400-800 мкг будесонида), b2-агонисты длительного действия или теофиллин,
- 4 ступень. ИГКС в высоких дозах (более 800 мкг будесонида), b2-агонисты длительного действия или теофиллин.
Дыхательная гимнастика
Задача физических упражнений уменьшить бронхоспазм, оказать релаксационное действие на дыхательную систему. С этой целью используют дыхательные упражнения способствующие удлинению фазы выдоха (звуковые, динамические, расслабляющие, статические).
Диета
Бронхиальная астма -хроническое неинфекционное заболевание аллергического генеза. Именно потому важно соблюдать диету с исключением триггерных продуктов для конкретного больного. Следует ограничить соль, специи, уксус, копчёности, цитрусовые, ананасы, манго. Ввести в рацион молочные продукты, отварное мясо, овощи и фрукты.
Заключение
Бронхиальная астма — хроническое заболевание, которое поддаётся контролю при помощи специальной терапии. Однако не всегда удаётся избежать обострений и приступов удушья. Необходимо знать алгоритм действий при возникновении такой ситуации и чётко ему следовать.
Если Вам понравилась статья пожалуйста поставьте Лайк и подпишитесь на канал, чтобы не пропустить новый материал!
Информация, размещенная на канале Дзен, носит ознакомительный характер. Обязательно проконсультируйтесь со специалистом.
