Тактика фельдшера при бронхиальной астме у ребенка
Содержание
Введение………………………………………………………………….………3
Глава 1. Бронхиальная астма……………………………………………..…….6
1.1.
Этиология, патогенез, клиническая картина
и осложнения бронхиальной астмы……………………………………………….……….6
1.2. Принципы оказания
первичной медицинской помощи…………….10
1.3. Лечение, профилактика, реабилитация и прогноз
бронхиальной астмы………………………………………………….……12
Глава 2. Тактика фельдшера при бронхиальной
астме у детей…..………….21
2.1. Основы ухода и самоухода ребенка
с бронхиальной астмой……….21
2.2. Манипуляции, выполняемые фельдшером……………………………24
2.3. Особенности сестринского процесса
при бронхиальной астме…….27
Заключение……………………………………………………………………….29
Список использованной литературы……………………………………………30
Введение
Изучение бронхиальной астмы обусловленное
широкой распространенностью, отчетливой
тенденцией к росту частоты и тяжести
заболевания. Эпидемиологические исследования
последних лет показывают, что от 10 до
20% детей всего мира страдают бронхиальной.
Более того, астма не только ведущая причина
заболеваемости, но и одна из главных причин
инвалидизации детей.
Воздействие, которое эта болезнь оказывает
на детей и их семьи, позволяет говорить
о бронхиальной астме как о медико-социальной
проблеме. Частые периоды обострения,
сопровождающиеся гипоксией, преимущественно ночной характер
приступов, особенности диеты, приводят
к нарушению роста и развития, ограничению
подвижности, ухудшению нейропсихологических
характеристик и, в конечном счете, к снижению
успеваемости в школе. Следовательно,
ограничивается возможность получения
дальнейшего образования, профессий, которые
могут доступны больному с бронхиальной
астмой. Больные дети постоянно ощущают
себя вне сообщества сверстников, так
как не могу вести обычный образ жизни,
в связи с чем, у них изменяется поведенческая
реакция. Снижается также производственная
и непроизводственная активность родителей.
Забота о больном ребенке требует дополнительных
временных и экономических затрат (частые
госпитализации, посещения врача, недосыпание,
точное выполнение режима приема лекарств,
высокая стоимость лечения). Общая сумма
прямых и непрямых расходов па бронхиальную
астму составила в 2010 году в США 6,2 млрд.
долларов.
Кроме того, выраженный стресс на фоне
астмы, включая панические расстройства
во время обострений заболевания, напряжение во внутрисемейных
отношениях, трудности, связанные с необходимостью
смириться с наличием астмы, могут также
служить причиной выраженной психосоциальной
дисфункции, которая, в свою очередь, способна
значительно ухудшить как результаты
лечения, так и качество жизни ребенка
и целом.
Научное обоснование и разработка более
эффективных форм организации медицинской помощи детям с бронхиальной астмой возможны
лишь при условии использования новых
технологий научного поиска. Таковыми
являются медико-организационные подходы
к решению проблемы на основе изучения
факторов, играющих большую роль в предрасположенности
к заболеванию, их воздействию на организм
ребенка, способствующих постенному течению
болезни и, в определенной степени, предопределяющих
исход.
Бронхиальная
астма является одним из наиболее распространенных
заболеваний в современном мире. По последним
данным, число больных астмой в России
составляет 7 миллионов человек. Среди
взрослого населения болезнь регистрируется
более чем в 5% случаев, а у детей встречается
около 10%. Больные бронхиальной астмой сегодня
могут жить комфортно, практически не
замечая своей болезни. Научиться жить
с этим диагнозом помогут в школе бронхиальной
астмы.
Заболевание может развиться в любом
возрасте. У половины больных бронхиальная астма
развивается в возрасте до 10 лет, еще у
трети – до 40 лет.
Учитывая социальную значимость в соответствии
с Правительства Российской Федерации от 30.07.94 №890 пациент
с бронхиальной астмой имеет право на
бесплатное получение лекарственных средств.
Правительство регионов России приняло
на ближайшие годы региональную целевую
программу по лечению и профилактике бронхиальной
астмы. Целями этой программы является – увеличение продолжительности, улучшение
качества жизни больных, снижение инвалидизации
и смертности населения от бронхиальной
астмы и ее осложнений, организация системы
профилактики бронхиальной астмы ее осложнений,
обеспечение своевременного, эффективного
лечения больных бронхиальной астмой.
Эффективность внедрения Программы можно оценить по
уровню госпитализации больных с бронхиальной
астмой. Появилась тенденция к снижению
госпитализации больных с бронхиальной
астмой, сокращение сроков лечения в стационаре
больных с данным заболеванием.
Цель исследования: рассмотреть тактику фельдшера
при бронхиальной астме у детей.
Для достижения данной цели исследования
необходимо изучить следующие задачи:
- этиологию и предрасполагающие факторы
бронхиальной астмы; - клиническую картину и особенности диагностики бронхиальной астмы;
- принципы оказания первичной медицинской
помощи при бронхиальной астме; - методы обследований и подготовку к ним;
- принципы лечения и профилактики данного
заболевания (манипуляции, выполняемые
медицинской сестрой).
Глава 1. Бронхиальная астма
1.1.
Этиология, патогенез, клиническая картина
и осложнения бронхиальной астмы
Бронхиальная
астма – это заболевание, в основе которого
лежит воспаление дыхательных путей, сопровождающееся
изменением чувствительности и реактивности
бронхов и проявляющееся приступом удушья.
При бронхиальной астме бронхи воспалены,
вследствие аллергического, инфекционного
или нейрогенного воздействия.
Словосочетания
«тяжелое дыхание» и «задыхаться» впервые
встречаются в древнегреческой литературе
в поэмах Гомера, работах Гиппократа. Более
подробную и точную клиническую картину
астмы описал Аретемий Каппадокийский.
Ибн Сина (Авиценна) в своей работе «Канон
врачебной науки» дал описание астмы,
как хроническая болезнь, сопровождающуюся
внезапными приступами удушья, сходными
своим спастическим характером.
В качестве этиологических факторов рассматриваются
внутренние и внешние факторы. Семейный
анамнез свидетельствует о том, что кровные
родственники больных бронхиальной астмой
больны различными аллергическими заболеваниями,
в том числе и бронхиальной астмой.
Врожденная предрасположенность формирует
внутренние причины болезни – наследственный фактор.
Причины бронхиальной астмы связаны с развитием воспаления бронхов, которое
может быть:
- аллергическим,
- инфекционным,
- нейрогенным
с последующим формированием обструкции бронхов, которая проявляются
клиническими признаками бронхиальной
астмы.
В формировании иммунного (аллергического)
воспаления бронхов при бронхиальной
астме участвуют иммунные реакции. Растворимые
антигены взаимодействуют с антителами
в жидкостных системах с образованием иммунных
комплексов, что сопровождается активацией
системы комплемента, агрегацией тромбоцитов
с последующим повреждением тканей, на
которых фиксировались иммунные комплексы.
В этиологии бронхиальной астмы участвуют
эндокринные нарушения, нарушения функционирования
нервной системы, нарушения мембрано-рецепторных
комплексов клеток бронхов и легких.
Факторы, предрасполагающие
к развитию бронхиальной астмы
- аллергены (аллергены животных,
домашняя пыль и др.); - инфекция верхних дыхательных путей;
- медикаменты (аспирин, β-адреноблокаторы);
- факторы внешней среды (изменение
погодных условий); - профессиональные факторы (эмоциональный
стресс, физические нагрузки, гипервентиляция
и др.); - генетический фактор.
Патогенез
В зависимости от вида аллергена, вызвавшего сенсибилизацию
организма (инфекционный или неинфекционный),
различают три формы бронхиальной астмы:
- атоническая (неинфекционно – аллергическая);
- инфекционно-аллергическая;
- смешанная.
При выявлении сенсибилизации как к инфекционным, так и к неинфекционным
аллергенам говорят о смешанной форме
заболевания.
В зарубежной литературе топическую
форму бронхиальной астмы принято называть
экзогенной, инфекционно-аллергическую
форму – эндогенной бронхиальной астмой.
Клиническая картина
В центре клинической картины бронхиальной
астмы – приступ удушья.
Чаще приступы удушья беспокоят
больного по ночам. В случаях средней тяжести
приступы удушья наблюдаются утром.
В развитии приступа бронхиальной
астмы принято различать три периода:
- период предвестников,
- период разгара,
- период обратного развития
приступа.
Период предвестников (продромальный период) чаще
встречается у больных с инфекционно-аллергической
формой бронхиальной астмы и проявляется
вазомоторными реакциями слизистой оболочки
носа (чиханье, обильные водянистые выделения),
кашлем, одышкой. В дальнейшем (иногда
внезапно, без периода предвестников)
у больных появляется ощущение заложенности
в грудной клетке, мешающее им свободно
дышать. Вдох становится коротким. А выдох,
наоборот, продолжительным, шумным, сопровождающимся
громкими свистящими хрипами, слышными
на расстоянии. Появляется кашель с трудноотделяемой
вязкой мокротой. С целью облегчения дыхания
больной принимает вынужденное положение
(чаще сидя) с наклоном туловища вперед,
опираясь локтями на спинку стула или
колени.
В период разгара (во время приступа)
лицо становится одутловатым, в фазу выдоха
может наблюдаться набухание вен шеи.
Грудная клетка как бы застывает в положении
максимального вдоха.
При перкуссии грудной клетки
отмечают коробочный звук, смещение вниз нижних границ
легких и резкое ограничение их подвижности.
Над легкими выслушивают ослабленное
везикулярное дыхание с удлиненным выдохом
и большое количество распространенных
сухих (преимущественно свистящих) хрипов.
В период обратного развития. Улучшается отхождение
мокроты, в легких уменьшается количество
сухих хрипов, удушье постепенно проходит
Течение бронхиальной астмы протекает обычно с чередованием
периодов обострения и ремиссии. При этом
тяжесть ее течения может быть различной.
При легком течении обострения
заболевания возникают не чаще 2 – 3 раз
в год и хорошо поддаются амбулаторному
лечению.
При среднетяжелом течении обострения
бронхиальной астмы возникают 3 – 4 раза
в год и уже требуют стационарного лечения.
Тяжело течение бронхиальной астмы характеризуется
частыми (более 5 раз в год) и длительными
обострениями заболевания с кратковременными
периодами ремиссии или их полным отсутствием.
При тяжелом течении могут возникнуть
гормонозависимые и гормоно – резистентные
формы заболевания.
Осложнения
Бронхиальная астма часто осложняется
возникновением эмфиземы легких с присоединением
вторичной легочно-сердечной недостаточности.
Очень серьезным осложнением
бронхиальной астмы является астматическое
состояние, или астматический статус (status asthmaticus). К его развитию могут
привести передозировка β-адреностимуляторов,
слишком быстрое уменьшение дозы глюкокортикостероидов,
контакт с массивной дозой аллергена и
т.д. В развитии астматического статуса
выделяют три стадии:
- Стадия I (начальная, или стадия относительной компенсации) представляет собой затянувшийся свыше 12 ч и некупирующийся приступ удушья. У больных развивается резистентность к бронхолитическим препаратам, перестает отходить мокрота. В следствие гипервентиляции
возникают гипокапния и компенсированный
алкалоз. - Стадия II (стадия декомпенсации) характеризуется резким нарушением дренажной функции бронхов. Просвет их забивается вязкой слизью, в связи с чем исчезают прежде хорошо выслушиваемые сухие хрипы (стадия, или синдром, «немого легкого»). Нарушается
газовый состав крови, возникают гипоксемия
(Рао2 снижается до 50 – 60 мм рт. ст.), гиперкапния (РаСО2 возрастает до 60 – 80 мм рт. ст.). - При отсутствии эффективных
лечебных мероприятий развивается III стадия астматического статуса – стадия гиперкапнической
комы. В результате прогрессирования гипоксемии,
гиперкапнии и ацидоза (РаО2 падает ниже
40 мм рт. ст., РаСО2 становится
выше 90 мм рт. ст.) возникают тяжелые
неврологические, в том числе церебральные,
расстройства, гемодинамические нарушения
и может наступить смерть больного.
1.2. Принципы оказания
первичной медицинской помощи
- При первичном осмотре
больного оценивается тяжесть приступа. - Удаление причинно-значимых
аллергенов; уточнение ранее проводимого
лечения: количество доз бронхоспазмолитического
препарата, путь введения; время, прошедшее
с момента последнего приема бронхолитика. - Оказание неотложной
помощи в зависимости от тяжести
приступа. - Наблюдение в динамике
за клиническими симптомами. - Обучение больного
или родственников пользованию аэрозольным
ингалятором.
Объём и тактика диагностических мероприятий
Выяснить жалобы, обратить внимание на:
- классическую триаду симптомов: приступообразный кашель (как эквивалент приступа удушья), экспираторную одышку (удлинённый выдох), свистящие хрипы;
- положение ортопноэ
- «симптомы тревоги»;
- сердцебиение;
- гипергидроз;
- ринит.
Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на:
- продолжительность приступа удушья;
- причину, спровоцировавшую обострение: контакт с причинно-значимым аллергеном, неспецифические раздражающие факторы внешней среды (триггеры), инфекционное заболевание;
- особенности течения приступа (затруднён вдох или выдох);
- отличие настоящего приступа от предыдущих; когда был предыдущий приступ, чем купировался;
- давность заболевания БА;
- частоту обострений;
- препараты, дозировки, кратность и эффективность применения, время последнего приёма препарата. Указать приём бронходилаторов, глюкокортикоидов (ингаляционных, системных).
Собрать аллергологический и соматический анамнезы.
Провести объективное обследование, определить тяжесть течения приступа БА, выраженность бронхиальной обструкции.
Критерии степени тяжести обострения БА:
- Лёгкое течение БА: физическая активность сохранена, сознание не изменено, иногда – возбуждение, может говорить целые фразы на одном выдохе, тахипноэ до 22 в минуту, экспираторная одышка, при аускультации свистящие хрипы в конце выдоха, ЧСС не более 100 в минуту, ПСВ более 80 %, артериальная гипертензия.
- Приступ БА средней степени тяжести: физическая активность ограничена, возбуждение, может говорить короткие фразы на одном выдохе, тахипноэ до 25 в минуту, выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, при аускультации свистящие хрипы на выдохе и вдохе, ЧСС 100-120 в минуту, ПСВ 50-80 %, артериальная гипертензия.
- Тяжёлое течение приступа: физическая активность резко снижена, «дыхательная паника», может говорить только отдельные слова на одном выдохе, тахипноэ более 25 в минуту, резко выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, громкое свистящее дыхание на вдохе и выдохе, ЧСС более 120 в минуту, ПСВ менее 50 %, артериальная гипотензия.
- Жизнеугрожающая степень тяжести обострения БА – астматический статус (см. раздел «Бронхиальная астма (БА). Астматический статус»).
Провести пикфлоуметрию, обратить внимание на пиковую скорость выдоха (норма ПСВ = 400-600 мл):
Обострение БА средней тяжести — ПСВ в пределах 100-300 мл.
Тяжёлое обострение БА — ПСВ менее 100 мл.
Регистрировать ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, наличие зон ишемии и некроза миокарда, остро возникшей блокады ножек пучка Гиса; признаки перегрузки правых отделов сердца (P-pulmonale, смещение электрической оси сердца влево) и др.
Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД (артериальная гипертензия), ЭКГ, пульсоксиметрия (снижение SpO2 указывает на риск развития ОДН), глюкометрия, термометрия.
Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные основной патологии.
Помните! Астматический статус возникает в результате обструкции бронхиального дерева, обусловленного:
- бронхоспазмом;
- отеком слизистой дыхательных путей;
- гиперсекрецией железистого аппарата слизистой с образованием слизистых пробок;
- склерозом стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении БА.
При оформлении диагноза, указать:
- степень тяжести обострения БА;
- осложнения БА: легочные, внелегочные.
Легочные осложнения БА:
- Пневмония.
- Ателектаз.
- Пневмоторакс.
- Пневмомедиастинум.
- Эмфизема лёгких.
- Пневмосклероз.
- ОДН (указать степень тяжести).
Внелегочные осложнения БА:
- Острое «легочное сердце».
- ОСН (отёк лёгких).
- Нарушение сердечного ритма.
Продолжать кардиомониторинг и пульсоксиметрию во время транспортировки пациента в профильное отделение ЛПУ.
Исключить:
- острую левожелудочковую недостаточность;
- другие заболевания легких и их осложнения.
Объём и тактика лечебных мероприятий
Лечение направить на максимально быстрое купирование приступа удушья:
- По возможности исключить контакт с причинно-значимым аллергеном и триггерами.
- Предпочтительно использовать ингаляционную терапию через небулайзер.
- Обеспечить адекватную оксигенацию, поддерживать SpO2 в пределах 92-95 %.
- Использовать бронходилататоры и глюкокортикоиды.
Тактику лечения определить выраженностью обострения БА.
Придать пациенту физиологически выгодное (удобное) положение с приподнятым плечеголовным концом туловища или сидя с упором на руки.
Оксигенотерапия: ч/з лицевую маску / носовые канюли под постоянным потоком кислородно-воздушной смеси 2-4 л/минуту, O2 40-50 %.
Легкое течение приступа БА
- Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 минут или
- Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).
При отсутствии небулайзера
- ДАИ Сальбутамол 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беродуал 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беротек 1-2 вдоха (100-200 мкг).
Приступ средней степени тяжести БА
- Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 мин., повторить через 20 минут или
- Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).
При отсутствии небулайзера
- ДАИ Сальбутамол 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беродуал 1-2 вдоха (100-200 мкг), или Беротек 1-2 вдоха (100-200 мкг), ч/з 20 минут повторить при необходимости.
- Пульмикорт 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут.
- Дексаметазон 8 мг в/в или
- Преднизолон 60-90 мг в/в (из расчета 1 мг/кг).
Тяжелое течение приступа БА
- Дексаметазон 12-16 мг в/в или
- Преднизолон 90-150 мг в/в (1,5-2 мг/кг).
- Пульмикорт 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут или
- Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 мин., повторить через 20 минут или
- Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).
Дополнительно:
- Эуфиллин 2,4 %-10 мл (240 мг) в/в.
Первоначальна доза – 4-6 мг/кг за 10 минут.
Поддерживающая доза 0,6-0,7 мг/кг в час (Эуфиллин 240 мг в р-ре Натрия хлорида 0,9 % — 500 мл в/в 33-35 капель в минуту).
Транспортировать пациента на носилках с фиксацией в физиологически выгодном (удобном) положении. Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.
Показания для госпитализации:
- Тяжёлый приступ БА или АС.
- Учащение приступов БА за последнее время.
- Наличие тяжёлых осложнений: пневмоторакс, пневмомедиастинум.
- ОДН.
Дать рекомендации пациентам, оставленным дома:
- Исключить контакт с причинно-значимым аллергеном.
- Исключить или максимально ограничить контакт с триггерами.
- Оформить активный вызов участкового врача при согласии пациента.
- При необходимости ограничить физическую, психоэмоциональную и сенсорную нагрузку, приём ß-адреноблокаторов.
- Обучение в «Школе для больных бронхиальной астмой».
