Таблица дифференциального диагноза анемий
Таблица 1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАЛИЦА РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ АНЕМИЙ
Клинические симптомы | Железодефицитные анемии | Гемолитические анемии | Постгеморрагические анемии | Гипопластические анемии | В12,фолиево-дефицитные анемии | Белково-дефицитные анемии |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Начало | постепенное | чаще острое | острое или постепен-ное | постепенное | постепенное | постепенное |
Бледность | характерна | характерна | характерна | характерна | характерна | характерна + участки депигментации, гиперпигментации |
Желтуха | отсутствует | характерна | отсутствует | отсутствует | субиктеричность склер | дистрофия |
Спленомегалия | отсутствует | выражена при наследственных гемолитических анемиях | отсутствует | отсутствует | не характерна | не характерно |
Гепатомегалия | отсутствует | выражена при наследственных гемолитических анемиях | отсутствует | отсутствует | умеренная | плотная, безболезненная |
Костно- суставные поражения | отсутствуют | выражены при наследственных гемолитических анемиях | отсутствуют | отсутствует | отсутствует | отставание в росте |
Симптомы коллапса | редко | часто во время криза | возможно при острой кровопотере | редко | редко | редко |
Другие симптомы | Тусклые, ломкие волосы, ногти, поперечная исчер-ченность ногтей, койлонихии, глоссит, гингивит. | Характерны глоссит и афты на языке | Рвота, анорексия, диарея | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Эритроциты | Умеренный пойкилоцитоз, анизоцитоз | Редко анизоцитоз, пойкилоцитоз, кольца Кебота, тельца Жолли, базофильная зернистость, увеличение количества нормобластов 1:100 | Выражены анизоци-тоз, пойкилоцитоз, кольца Кебота, тель-ца Жолли, базофиль-ная зернистость, увеличение количества нормобластов | Иногда анизоцитоз, пойкилоцитоз Молодые формы эритроцитов отсутствуют | Анизоцитоз, пойкилоцитоз, мегалобластоз, шизоциоз, тельца Жолли, кольца Кебота, базофильная зернистость | пойкилоцитоз, анизоциозом, снижение продолжительнос-ти жизни эритроцитов |
Цветной показатель | Менее 0,8 (гипохромия) | Больше 1,0 (гиперхромия) | Меньше 0,8 (гипохромия) | 0,9-1,0 (нормохромия) | Больше 1,0 (гиперхромия) | |
Диаметр эритроцитов | Не изменен | Изменен при наследственных | Не изменен | Не изменен | макроцитоз | Не изменен или макроциоз |
Осмотическая резистентность эритроцитов | Не изменена | Снижена при наследственных | Не изменена | Не изменена | Не изменена | Не изменена |
Ретикулоциты | Более 5% (регенераторная) | Более 50% (гиперрегенера-торная) | Более 5% (регенераторная) | Менее 1-2% или отсутствует (гипорегенератор-ная) | Менее 1-2% или отсутствует (гипорегенерато-рная) | Менее 1-2% или отсутствует (гипорегенератор-ная) |
Лейкоциты | Не изменены | 12-20 тыс, сдвиг влево до миелоцитов | 12-20 тыс, сдвиг влево до миелоцитов | Не изменены, при поражении других ростков — лейкопения, тромбоцитопения | Лейкопения с наличием гиган-тских форм ней-трофилов с гиперсегмента-цией | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Тромбоциты | Не изменены | Не изменены | Возможен кратковре-менный тромбоцитоз | Не изменены или тромбоцитопения | Возможна тром-боцитопения | |
Костный мозг эритроидный росток | Раздражен умеренно (25-30% клеток) | Значительное раздражение (более 30-50% клеток) | Раздражен в зависимости от кровопотери (25-30% клеток) | Уменьшение количества эритроидных клеток (1-2%) или панцитопения | Увеличение количества эритроцитов с ядром — мегалобластов | Уменьшение клеток эритроидного ряда |
Источники кровоточивости | отсутствуют | отсутствуют | имеются | отсутствуют | отсутствуют | отсутствуют |
Таблица 2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАБЛИЦА РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ АНЕМИЙ
Диагноз, клинические варианты | Причины развития | Возраст | Клинические синдромы | Лабораторные данные | Эффективность применения железосодержащих препаратов. Примечания | |
Клинический анализ крови | Биохимический анализ крови | |||||
ГИПОХРОМНЫЕ АНЕМИИ | ||||||
Железодефицит-ная анемия Поздняя анемия недоношенных Алиментарная анемия. При синдроме мальабсорбции Хлороз При острой кровопотере Сидероахрести-ческие анемии Анемии при отравлении свинцом Дизэритропоэти-ческая анемия Талассемия Анемии инфекционного или опухолевого генеза | Дефицит железа в органах и тканях. Истощение неонатальных запасов железа. Несбалансированное питание. Нарушение усвоения и всасывания железа. Повышенная потребность в железе в связи с усиленным ростом, эндокринной перестройкой, менструальными потерями Кровотечение Нарушение включения железа в гем (дефицит пиридоксина или одного из энзимов) Нарушение формирования гема, блокада сульфгид-рильных групп ферментов и процесса включения железа в порфириновое кольцо. Неэффективность эритропоэза Нарушение синтеза полипептидных цепей глобина, неэффектив-ность кроветворения из-за дефекта всасывания и утилизации железа, укорочение продолжительности жизни эритроцитов При хронических воспалительных заболеваниях, причины: угнетение выработки эритропоэтинов, образование цитокинов (ИЛ1, ИЛ6, α-ФНО), нарушающих метаболизм железа. | Любой В 3 – 4 мес. Чаще в первые 3 года жизни Любой Девочки-подростки Любой Любой, чаще у недоношенных детей в первые 3 мес. жизни В любом возрасте В любом возрасте: первичная у детей, вторичная — при других заболеваниях Возможна в конце первого года жизни, но чаще в 7-8 лет В любом возрасте | Астеноневротический, сердечно-сосудистый, эпителиальный, иммунодефицитный То же. То же. То же. То же. То же. Клинических признаков может не быть Бледность кожи с землистым оттенком, резкие боли в животе, диспептические явления, поражение нервной и сердечно-сосудистой систем Клинические симптомы могут отсутствовать, возможны спленомегалия, гепатомегалия, гемохроматоз, диабет Задержка физического развития, костные деформации лицевого скелета, множественные стигмы, грязно желтый цвет кожи с пигментными пятнами в складках, спленомегалия. Возможны гемолитические кризы. Клинические проявления могут отсутствовать или как при ЖДА | Снижение Эр, Hb, Ht, MCV, MCH, MCHC. Повышение RDW. То же. То же. То же. То же. То же. Снижение Эр, Hb, Ht, MCV, MCH, MCHC. Снижение Эр, Hb, Ht, MCV, MCH, MCHC, базофильная пунктация, мишеневидность Эр, ретикулоцитоз Эр. гипохромны с множественными морфологическими дефектами Снижение Эр, Hb, Ht, MCV, MCH, MCHC. Повышение или нормальный RDW. Базофильная пунктация и мишеневидность Эр. Снижение Эр, Hb, Ht, MCV, MCH, MCHC. | Снижение СЖ, НТЖ, повышение ОЖСС. То же. То же. То же. То же. То же. Повышено СЖ, ОЖСС, КНТ. Повышено СЖ, снижено ОЖСС, гипербилирубин-емия, Повышено или нормальное СЖ, снижено ОЖСС, гипербилирубин-емия, повышение ЛДГ, альдолазы. Повышено или нормальное СЖ, нормальное ОЖСС, гипербилирубин-емия, содержание HbF, HbA2 повышено, HbA снижено Снижение СЖ, норма НТЖ, снижение или в норме ОЖСС. | Положительный эффект: на 7-10 день прирост Hb на 1,5 г/л за сутки, ретикулоцитарный криз. То же. То же. То же. То же. То же. Железорефрактер-ная. В костном мозге сидеробластоз Железорефрактер-ная. В костном мозге – эритро-нормобластоз, сидеробластоз В моче – аминолевуленовая кислота Железорефрактер-ная. В костном мозге грубые морфологические изменения Железорефрактер-ная. В костном мозге эритробластная гиперплазия, очаги экстрамедуллярного кроветворения. На рентгенограмме черепа – исчерченность. Железорефрактер-ная. |
ДРУГИЕ ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ | ||||||
Витаминодефи-цитная (псевдоперни-циозная) анемия Белководефи-цитная анемия | Дефицит фолиевой кислоты, вит. В12 в сочетании с дефицитом вит. С в пище у кормящей матери и ребенка. При вскармливании только козьим молоком или сухими смесями, нарушение всасывания вит. С, В6, В12, при мальабсорбции, дисбактериозах, инвазии широким лентецом, аскаридами, генетическом дефекте транспорта и метаболизма фолатов. Одностороннее углеводистое вскармливание (максимально – при квашиоркоре) | С года, в любом возрасте В любом возрасте | Астеноневротический синдром (парестезии у детей старшего возраста), бледность кожи с лимонно-желтым оттенком, субиктеричность склер, глоссит, афтозный стоматит, гепатомегалия Бледность, дисхромия кожи и волос, общая дистрофия, пастозность, отеки, полигиповитаминоз, блефарит, спленомегалия, в тяжелых случаях – анорексия, рвота, поносы, частые заболевания. | Снижение Эр, Hb, Ht, высокие MCV, RDW, мегалобластоз, базофильная зернистость, кольца Кебота, тельца Жолли, количество ретикулоцитов снижено, лейкопения, Снижение Эр, Hb, Ht, анизоцитоз, эритроциты аномальной формы, снижена длительность жизни, ретикулоциты в норме. | Повышено или нормальное СЖ, нормальное ОЖСС, Гипопротеин-емия, снижение ОЖСС, В12, В6 | Железорефрактер-ная. Витамины В12, фолиевая кислота. В костном мозге мегалобластический тип кроветворения Положительный ответ на ферротерапию при полноценном питании и одновременном назначении витаминов. |
Таблица 3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГИПО — И АПЛАСТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ
Диагноз, клинические варианты | Причины развития | Возраст | Клинические синдромы | Лабораторные исследования | Эффективность ферротерапии. Примечания. | |
Клинический анализ крови | Дополнительные исследования | |||||
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ АНЕМИИ | ||||||
Панмиелофтиз (анемия Фанкони), семейная анемия Эстрена-Дамешека. Парциальная анемия Даймонда-Блекфена | Нестабильность морфологических изменений разных хромосом, врожденная неполноценность стволовых клеток костного мозга (часто проявляются после провокации – заболе-ваний, употребления химических и лекар-ственных веществ, радиации). Избирательное поражение эритроцитарного ростка; течение более благоприятное, чем при панмиелофтизе. | Чаще в 4 – 10 лет. На первом году жизни | Бледность, головные боли и головокружения, пятнистая гиперпигментация в кожных складках, отставание в физическом развитии и костном возрасте, наличие множественных пороков развития (при анемии Фанкони). Своеобразная внеш-ность: светлые волосы, широкая переносица, утолщенная верхняя губа с ярко-красной каймой, гопогонадизм, пороки развития половых органов, спленомегалия, отста-вание костного возраста от календарного, запаз-дывание смены зубов, ранний кариес. | Снижение количества Эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Ретикулоциты отсутствуют. MCV, MCH, MCHC в норме. Значительное снижение числа эритроцитов. Ретикулоциты отсутствуют. MCV, MCH, MCHC в норме. Лейкоциты, тромбоциты в норме. Возможна эозинофилия. | Содержание СЖ повышено. Костный мозг беден клетками, зрелые клетки всех ростков отсутствуют, много жировых, лимфоидных и ретикулярных клеток. Содержание СЖ повышено. В костном мозге гипоплатический эритропоэз при нормальном состоянии остальных ростков. | Железорефрактерны. Железорефрактерна. Возможны симптоматические приобретенные анемии такого типа при хронической почечной недоста-точности, аутоим-мунном гепатите, недостаточности эндокринных желез, болезнях крови, опу-холях, липоидозах. |
ПРИОБРЕТЕННЫЕ АНЕМИИ | ||||||
Апластическая анемия Эрлиха | У 50% развивается после вирусных инфекций (гепатит А, корь, краснуха, грипп и т. д.) или после контакта с химическими и лекарственными веществами (левомицетин, бутадион, акрихин, противосудорожные препараты); у 50% больных считается идиопатической. | В любом возрасте | При остром и подостром течении бурное разви-тие: высокая лихорадка, интоксикация, «алебаст-ровая» бледность, гемо-ррагические и некро-тические сыпи на коже и слизистых оболочках; кровавые рвота и стул; при хроническом тече-нии – постепенное нарастание симптомов с ремиссиями и гемолити-ческими кризами. | Панцитопения. MCV, MCH, MCHC повышены. Ретикулоциты отсутствуют или снижено. Агранулоцитоз. Токсическая зернистость нейтрофилов. СОЭ значительно повышено. | Содержание СЖ в норме или повы-шено. В костном мозге – уменьше-ние форменных элементов, отсут-ствие молодых форм во всех ростках, кроветво-рение мегалоблас-тическое, жировое перерождение. | Железорефрактерны. |
Таблица 4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ
Диагноз, клинические варианты | Причины развития | Возраст | Клинические синдромы | Лабораторные исследования | Эффективность ферротерапии. Примечания. | |
Клинический анализ крови | Дополнительные исследования | |||||
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ АНЕМИИ | ||||||
Сфероцитарная гемолитическая анемия Минковского-Шофара | Врожденный дефект белковых структур оболочки эритроци-тов (клетка теряет АТФ, и в нее прони-кают ионы натрия), эритроциты становятся ригидными и легко разрушаются преимущественно в селезенке | С рождения в любом возрасте. | Бледность слизистых оболочек и кожи с лимонно-желтым оттенком или желтуха; задержка физического, а иногда и психического развития; стигмы дисэмбриогенеза (башенный череп, высокое нёбо, широкая переносица, прогнатизм и т. д.), спленомегалия. Периодически – гемолитические и апластические кризы с резким усилением анемии и болями в животе. | Снижение Эр, Hb, Ht, MCV. Повышение MCH, MCHC, RDW. Микросфероциты. Ретикулоцитоз от 15% до 50% (при кризе). Снижена минимальная осмотическая стойкость эритроцитов при повышенной максимальной. | Повышение СЖ, непрямого билирубина. Проба Кумбса отрицательная. В костном мозге много клеточных элементов с преобладанием эритроидного ростка. | Железорефрактер-ная. В 25% случаев имеется мутация гена. |
При апластическом кризе ( провоцируется парвовирусной инфекцией В19). | ||||||
Высокая лихорадка, бледность, адинамия, обмороки, незначительное увеличение селезенки | Гипохромия эритроцитов, снижение ретикулоцитов, ЦП. | Угнетение эритроидного ростка костного мозга | ||||
Гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом ферментов эритроцитов, острая или хроническая | Чаще варианты дефицита глюкозо-6-фосфатдегидро-геназы, возможны дефекты пируваткиназы, глутатионредуктазы и др. | В любом возрасте с периода новорож-денности | В периоде новорожденности гемолитический криз может провоцировать ядерную желтуху. Острый гемолитический криз: бледность, желтуха, адинамия, обмороки, боли в области живота, спленомегалия. Кризы провоцируются приемом лекарственных препаратов (сульфа-ниламиды, нитрофура-ны, салицилаты, антиоксиданты и т. д.) и витаминов, стрессовыми ситуацииями, интеркурентными заболеваниями, употреблением конских бобов (фавизм). Возможны гемолитический шок и анурия. Апластические кризы провоцируются парвовирусной инфекцией В19 | Снижение Эр, Hb, Ht. MCV в норме или повышен. Эритроциты нормо — или гиперхромные (MCH, MCHC в норме или повышены). В эритроцитах могут быть тельца Гейнца. | Снижение или отсутствие активности ферментов эритроцитов. | Железорефрактер-ная. |
Серповиднокле-точная анемия | Врожденная точечная мутация β-глобинового гена (замена валина на глутами-новую кислоту) приводит к изменению свойств белковой молекулы глобина – HbS. Гомозиготные и гетерозигоиные формы. | С рождения | ||||
ПРИОБРЕТЕННЫЕ АНЕМИИ | ||||||
Аутоиммунная гемолитическая анемия | Образование антиэритроцитарных аутоантител под воздействием физико-химических факторов (радиация, ожоги, инсоляция, обморожение и т. д.) с последующим разрушением эритроцитов. | В любом возрасте с периода новорожденности | Острое развитие гемолитического криза с гипертермией, интоксикацией, незначительной желтухой, болями в области живота, чаще с увеличением печени. | Снижение Эр, Hb, Ht. MCV в норме. Эритроциты нормо — или гиперхромные (MCH, MCHC в норме или повышены). Со 2-4 дня выражен ретикулоцитоз. | Содержание СЖ значительно повышено, умеренная гипербилирубин-емия, прямая проба Кумбса чаще отрицательная, | Железорефрактерная. В 25% случаев имеется мутация гена. |
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников
Людмила Смирнова,
заведующая кафедрой клинической гематологии и трансфузиологии БелМАПО,
доктор мед. наук,профессор.
Анемический синдром является самым распространенным гематологическим синдромом. Многие заболевания системы крови, а также других органов и систем (печени, почек, ЖКТ, иммунной системы, соединительной ткани), злокачественные опухоли различных локализаций могут начинаться с анемического синдрома. Снижение показателей гемоглобина менее 120 г/л у женщин фертильного возраста, менее 110 г/л у беременных, менее 130 г/л у мужчин выступает общепризнанным критерием анемического синдрома.
ИДЕАЛЬНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ анемий не существует. Так, самую распространенную железодефицитную можно отнести к разным группам анемий: связанная с кровопотерей, нарушением кроветворения, опухолевым процессом и т. п. В связи с этим классификация по этиологическому принципу слишком громоздкая и неудобная для практического применения.
Андрей Воробьев и Лев Идельсон предложили рабочую классификацию анемий — патогенетическую, приемлемую для практического врача:
1) острые постгеморрагические;
2) железодефицитные;
3) связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидероахрестические);
4) связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные);
5) гемолитические;
6) связанные с нарушением пролиферации клеток костного мозга.
Каждая из этих групп анемий подразделяется на несколько подгрупп (или даже несколько десятков подгрупп, как, например, гемолитические).
На первом этапе распознавания анемии удобно использовать ИНДЕКСЫ КРАСНОЙ КРОВИ, предоставляемые гематологическим анализатором:
МСН — среднее содержание гемоглобина в одном эритроците. По этому критерию все анемии делятся на нормохромные (28–31 пикограмм (pg) в одном эритроците), гипохромные
( 31 pg). Нормальный показатель МСН характерен для острой постгеморрагической, гемолитической и апластической анемий;
МСV — средний объем эритроцита, нормальные границы 78–98 фемтолитров (fl). По данному показателю анемии делятся на нормоцитарные (78–98 fl), микроцитарные ( 98 fl);
RDW — широта распределения эритроцитов по объему, нормальные границы 11–14 %, выступает показателем анизоцитоза эритроцитов.
Цветовой показатель (ЦП) – устаревший индекс красной крови – показывает, является ли содержание гемоглобина в эритроцитах нормальным, повышенным или пониженным (норма 0,8–1,05). Данный показатель дает большую погрешность, его следует исключить из клинико-лабораторной практики.
Если выявляется гипохромная микроцитарная анемия (МСН
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА: сухость кожи, ломкость волос и ногтей, мышечная слабость, слабость физиологических сфинктеров, дисфагия, извращение вкуса, запаха, субфебрильная температура, повышенная раздражительность, ухудшение памяти.
Подтверждают железодефицитный характер анемии лабораторные показатели: сниженные уровни сывороточного ферритина (СФ) (отражает количество депонированного организмом железа) и сывороточного железа (СЖ). Следует помнить, что ферритин является белком острой фазы, поэтому его уровень может повышаться при наличии очага воспаления, инфекции, опухоли. Главным диагностическим критерием ЖДА является уровень СФ (см. табл. 1).
Таблица 1. Показатели тестов феррокинетики при ЖДА
Выявив гипохромную микроцитарную анемию, следует помнить, что наряду с ЖДА в эту группу входят анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов и гемма, АХЗ. Однако указанные патологии сопровождаются повышенным показателем СФ. АХЗ вошла в МКБ-10 в рамках класса III «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм», блок D63 «Анемия при хронических болезнях». Развивается на фоне различных заболеваний: пневмонии, ревматоидного артрита, коллагенозов, при инфекционных болезнях, в т. ч. при туберкулезе, остеомиелите, лейкозах. Нефрогенная анемия (при хронической почечной недостаточности) не входит в настоящее время в группу АХЗ, поскольку имеет иной генез.
АХЗ имеет ряд общих признаков: всегда вторична, возникает на фоне длительного воспалительного процесса или опухоли, тяжесть зависит от величины очага воспаления или опухоли, активности процесса, отмечается рефрактерность к лечению препаратами железа. Ассоциируется с дефектной реутилизацией железа, при которой макрофаги не способны освобождать железо, полученное путем фагоцитоза эритроцитов, в циркулирующий пул на транспортирующий железо белок трансферрин. Повышенные запасы ферритина в макрофагах могут быть результатом увеличенного внутриклеточного синтеза апоферритина (белковой части ферритина) в ответ на усиленную продукцию провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухолей альфа (TNF), интерлейкинов 1,6 (IL-1, IL-6); отражением этого является подъем ферритина в сыворотке крови, что позволяет рассматривать ферритин как белок острой фазы.
В общем анализе крови обнаруживается анемия — обычно легкой или средней степени тяжести, нормоцитарная, нормохромная или гипохромная микроцитарная. Отражением воспаления могут быть умеренный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ, хотя наличие лейкопении не исключает диагноза АХЗ, поскольку повышенные количества гамма-интерферона могут значительно подавлять миелоидные предшественники. Характерную динамику тестов феррокинетики при двух наиболее частых анемиях в клинической практике см. в табл. 2.
Таблица 2. Тесты феррокинетики при АХЗ и при ЖДА
Из табл. 2 видно, что дифференциальная диагностика АХЗ и истинной ЖДА возможна только при условии определения сывороточного ферритина. Это имеет важное практическое значение, поскольку позволяет избежать неоправданного назначения препаратов железа при АХЗ, что нередко происходит в клинической практике.
Среди анемий, связанных с нарушением синтеза порфиринов, наиболее часто встречается
ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ при свинцовой интоксикации, с базофильной пунктацией эритроцитов, ретикулоцитозом в периферической крови и высоким содержанием сидеробластов в костном мозге. Для этой анемии характерны признаки токсического полиневрита и приступообразные боли в животе. Анамнез, указывающий на контакт со свинцом (как правило, длительный) поможет установить правильный диагноз.
Гипохромная анемия с высоким содержанием железа в сочетании с гепатомегалией, сахарным диабетом, поражением кожи (пузырьки, плохо заживающие язвы, атрофические рубцы), появления розовой мочи, признаков полиневрита дает основание думать о наследственной анемии с нарушением синтеза порфиринов.
Таким образом, в группе описанных анемий главным дифференцирующим тестом является показатель сывороточного ферритина
При выявлении макроцитоза и гиперхромии (МСV > 100 fl, MCH > 31 pg) можно предположить МЕГАЛОБЛАСТНУЮ АНЕМИЮ. В группу мегалобластных анемий (т. е. связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК, сопровождающихся наличием в костном мозге патологических клеток красного ряда — мегалобластов) входят витамин В12-дефицитная (приобретенная и наследственная), фолиеводефицитная, а также ферментопатии (нарушение активности ферментов, участвующих в синтезе пуриновых или пиримидиновых оснований). Клинически для В12-дефицитной анемии характерны три синдрома: анемический, неврологический, поражение ЖКТ.
В периферической крови макроцитоз эритроцитов (MCV 100–160 fl, диаметр мегалоцита 12 мкм и более), отмечаются тельца Жолли, кольца Кебота, базофильная пунктация эритроцитов-макроцитов. Имеют место умеренная лейкопения (за счет нейтропении) и тромбоцитопения, что связано с неэффективным гранулоцитопоэзом и тромбоцитопоэзом. Отмечаются макроформы нейтрофилов, их гиперсегментация, снижение количества палочкоядерных, относительный лимфоцитоз. Уровень ретикулоцитов снижен (
Диагноз устанавливается по сниженному уровню витамина В12 в сыворотке крови, мегалобластическому кроветворению в костном мозге, по типичной морфологической картине периферической крови.
В дифференциально-диагностическом плане следует иметь в виду выход из гемолитического криза, лечение цитостатиками (метотрексат, цитозар и др.), которые нарушают образование ДНК, лучевую терапию онкологических заболеваний, миелодиспластический синдром, острый эритромиелоз.
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ сопровождаются укорочением жизни эритроцитов, что обусловлено их повышенным разрушением. Гемолиз приводит к гипербилирубинемии за счет непрямого билирубина, гемоглобинемии, гемоглобинурии, гиперплазии эритроидного ростка костного мозга, ретикулоцитозу.
Гемолитические анемии подразделяют на наследственные и приобретенные. Наследственные делят по принципу локализации генетически детерминированного дефекта: мембранопатии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (сфероцитоз, стоматоцитоз, элиптоцитоз); энзимопатии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, 6-фосфоглюконатдегидрогеназы, глютатионредуктазы и др.); гемоглобинопатии, связанные с нарушением структуры цепей глобина (талассемии, нестабильные гемоглобины).
Из приобретенных гемолитических анемий чаще встречаются аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА). Различают симптоматические АИГА, они могут развиваться на фоне лимфопролиферативных заболеваний, коллагенозов, неспецифического язвенного колита, хронических гепатитов, солидных злокачественных опухолей, иммунодефицита. Идиопатические АИГА представляют собой самостоятельные гематологические заболевания. На основании серологической характеристики образовавшихся антител к собственному нормальному антигену эритроцитов аутоиммунные гемолитические анемии подразделяют на АИГА с неполными тепловыми агглютининами, с тепловыми гемолизинами, с полными холодовыми агглютининами, с двухфазными гемолизинами. АИГА — нечастые заболевания: на 80 000 населения приходится 1 случай, причем более 70 % — на АИГА с неполными тепловыми агглютининами. При этом заболевании снижается гемоглобин, увеличивается уровень ретикулоцитов, отмечается выраженный анизоцитоз смешанного характера, при внутрисосудистом характере гемолиза выявляются фрагментированные эритроциты (шизоциты). В костном мозге — гиперплазия красного ростка. Характерен лейкоцитоз с левым сдвигом формулы вплоть до миелоцитов. Содержание билирубина повышено, чаще в пределах 25–100 мкмоль/л за счет непрямого. В кале повышенное количество стеркобилина. Диагноз АИГА подтверждается положительной прямой реакцией Кумбса, которая выявляет неполные антитела, фиксированные на поверхности эритроцитов.
АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ связана с недостаточностью костномозгового кроветворения, характеризуется глубокой панцитопенией. Выделяют идиопатические, токсические, лекарственные, ассоциированные с вирусами и клональными заболеваниями кроветворения, а также вторичные (на фоне солидных опухолей, системной красной волчанки и др.) апластические анемии. В периферической крови у больных отмечается нормохромная анемия. Характерны ретикулоцитопения, лейкопения за счет нейтропении, тромбоцитопения. В биохимическом анализе сывороточное железо и коэффициент насыщения трансферрина повышены, уровень сывороточного ферритина повышен. Диагноз устанавливается при обязательном гистологическом исследовании костного мозга (трепанобиопсия), где отмечается почти тотальное заполнение костномозговых полостей жировой тканью с небольшими очагами кроветворных клеток.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ У ПЕРВИЧНЫХ БОЛЬНЫХ С АНЕМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ НЕУТОЧНЕННОГО ГЕНЕЗА должны проводиться в несколько этапов:
- общий анализ крови с тромбоцитами и ретикулоцитами;
- определение СФ (при уровне 200 мкг/л и особенно > 500 мкг/л необходимо выполнить миелограмму после исключения мегалобластной анемии, лейкоза, целесообразна окраска мазка на берлинскую лазурь для подсчета сидеробластов, обязателен онкопоиск).
Оптимальные тесты для скрининга анемического синдрома — выявить уровень гемоглобина и СФ.
Материал адресован врачам: терапевтам, гематологам, трансфузиологам, общей практики.
В практике терапевта анемический синдром встречается в определенных ситуациях, в большинстве случаев терапевт имеет дело с симптоматическими анемиями. Знание характера анемического синдрома и сочетающихся с ним заболеваний облегчает ориентировку на начальном этапе диагностики (см. схему).
Схема
Зависимость характера анемии от патологии
