Ступени лечения бронхиальной астмы у детей

В основе лечения бронхиальной астмы лежит ступенчатый подход. Для этого разработано пять ступеней, где определены стратегии терапии в зависимости от клинического течения, наличия обострений или возможности их развития, степени контроля над заболеванием. Преимущество такого подхода заключается в том, что он дает возможность достигать высокой степени контроля над бронхиальной астмой, применяя лекарства в минимальном объеме.

Принципы ступенчатого лечения бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – хроническое воспаление бронхов аллергического происхождения, которое может возникать в любом возрасте. К сожалению, полностью излечить эту болезнь нельзя, но возможно взять ее под контроль и жить полноценной жизнью. Достигается это с помощью элиминации провоцирующих факторов и подбора оптимального поддерживающего лечения. Именно для выбора минимального объема медикаментов, их дозировки при максимальном контроле симптомов и прогрессирования патологии разработана ступенчатая терапия бронхиальной астмы.

5 ступеней лечения астмы GINA

Основные принципы такого подхода к лечению:

• подбор оптимального медикаментозного лечения совместно с пациентом и его близкими;
• непрерывная оценка клинического течения болезни, уровня ее контроля;
• своевременная коррекция терапии;
• при отсутствии клинического эффекта – переход на более высокую ступень;
• при полном контроле над заболеванием в течение 3 мес. – переход на уровень ниже;
• если при среднетяжелом течении бронхиальной астмы не было базисной терапии, то лечение начинается со 2-й ступени;
• при неконтролируемом заболевании начинают с 3-й ступени;
• если необходимо, применяются препараты неотложной помощи на любом этапе лечения.

На каждом уровне выполняется терапевтический цикл, который включает оценку степени контроля над болезнью, курс терапевтических мероприятий, направленных на достижение высокого контроля и мониторинг состояния для поддержания периода ремиссии.

Пять ступеней терапии астмы

Перед началом терапии специалист определяет уровень контроля заболевания на основании данных объективного осмотра, анализа жалоб, частоты обострений, результатов функциональных методов диагностики. Таким образом, бронхиальная астма может быть:

• контролируемая – дневные приступы не чаще 2-х раз в неделю, с необязательным применением средств неотложной терапии, обострений нет, функция легких не нарушена, обострений нет;
• частично контролируемая (персистирующая) – симптомы болезни возникают чаще 2 раз в неделю, в том числе ночью, требуют неотложной терапии, обострения не реже 1 раза в год, функция легких снижена, активность умеренно нарушена;
• неконтролируемая (тяжелая) – приступы возникают днем и ночью, могут быть неоднократными, активность снижена, функция легких нарушена, обострения происходят каждую неделю.

Исходя из степени контроля выбирают определенный уровень терапии. Каждая ступень содержит вариант базисного лечения и альтернативного. На любом этапе пациент может применять лекарства неотложной терапии короткого или длительного действия.

Первая ступень

Этот уровень подходит пациентам с контролируемой бронхиальной астмой. Лечение включает применение по потребности (при развитии приступа удушья) бета2-агонистов быстрого действия в ингаляционной форме. Как альтернативное лечение применяются ингаляции антихолинергических средств или прием внутрь короткодействующих бета2-агонистов или теофиллинов.

Этот же подход к лечению используется при бронхоспазме, который спровоцирован физической нагрузкой. Особенно, если это является единственным проявлением заболевания. Для профилактики приступа ингалируют препарат до нагрузки или сразу после нее.

Вторая ступень

На этом и последующих уровнях пациентам необходимо регулярно использовать поддерживающую терапию и средства неотложной помощи при приступах. В любом возрасте допустимо назначение низкодозированных гормональных средств в ингаляционной форме. Если их прием невозможен из-за неприятия пациентом, выраженных побочных эффектов или при хроническом рините, то в качестве альтернативы назначают антилейкотриеновые препараты.

Третья ступень

Взрослым пациентам назначают комбинацию ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) в низкой дозе и длительно действующего бета2-агониста. Препараты могут использоваться по отдельности или в составе комбинированной лекарственной формы. Сочетание Будесонида и Формотерола также подходит для купирования острого приступа удушья.

Другой вариант лечения – повышение дозировки ИГКС до средних значений. При этом рекомендуется для лучшей доставки лекарственного вещества, снижения побочных эффектов применять спейсеры. Кроме того, для поддерживающей терапии возможно использование ИГКС совместно с антилейкотиенами или медленным теофиллином.

Четвертая ступень

Если контроль над заболеванием не установлен на предыдущем уровне, то необходимо полное обследование пациента с исключением другого заболевания или установления формы бронхиальной астмы, трудно поддающейся терапии. Рекомендуется по возможности обратиться к специалисту, имеющему большой положительный опыт лечения этой болезни.

Для установления контроля выбирают комбинации ингаляционных гормонов и бета2-агонистов длительного действия, при этом ИГКС назначаются в средних и высоких дозировках. Как альтернатива, к ИГКС в средних дозах могут добавляться антилейкотриены или средние дозы медленного теофиллина.

Пятая ступень

На этом уровне к предшествовавшему лечению добавляют прием внутрь гормональных препаратов системного действия. Такой выбор помогает улучшить состояние пациента, снизить частоту приступов, но вызывает тяжелые побочные эффекты, о которых больной должен быть оповещен. Как вариант терапии могут применяться антитела к иммуноглобулину Е, что достоверно повышает уровень контроля над тяжелой астмой.

Переход ступенью ниже

Мониторинг течения заболевания должен осуществляться регулярно с одинаковыми промежутками времени. После назначения терапии контроль проводится через 3 месяца, а при обострении через 1 месяц. Во время визита к врачу оценивается состояние пациента и решается вопрос о необходимости смены терапевтической ступени.

Переход ступенью ниже с большой вероятностью возможен со 2-3 уровня. При этом постепенно снижают дозу препаратов, их количество (в течение 3 месяцев); при отсутствии ухудшений переходят на монотерапию (2 ступень). Далее при хорошем исходе оставляют только препарат неотложной помощи по требованию (1 уровень). Для перехода на ступень ниже требуется 1 год, в течении которого уровень контроля за заболеванием остается высоким.

Особенности ступенчатого лечения астмы у детей

У детей любого возраста терапия начинается с применения низкодозированных ИГКС (2 ступень). При отсутствии эффекта в течение 3-х месяцев рекомендуется постепенное повышение дозировки препаратов (3 ступень). Для купирования острого приступа используется назначение системных гормональных средств коротким курсом в минимально допустимых дозах.

Для эффективного контроля бронхиальной астмы у детей необходимо тщательно подходить к обучению ребенка (с 6-ти лет) и родителей технике применения ингаляторов. В детском и подростковом возрасте болезнь может быть полностью излечена, поэтому мониторинг состояния и коррекция доз должны проводиться не реже 1 раза в полгода.

Заключение

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы позволяет добиться высокого контроля над заболеванием путем назначения минимального объема лекарственных препаратов и постоянного мониторинга состояния пациента. Важно соблюдение основных принципов такого подхода к лечению как специалистом, так и больным.

Чтобы избавиться от симптомов астмы, врачи подбирают схемы терапии для достижения контроля над патологическими процессами. Одним из подходов является ступенчатое лечение бронхиальной астмы.

Благодаря такой тактике  удается облегчит состояние астматика и контролировать в дальнейшем болезнь.

Что такое ступенчатая терапия

Ступенчатое лечение астмы представляет собой процесс, при котором увеличивают количество и дозировку препаратов, если не получается уменьшить интенсивность проявлений заболевания и контролировать болезнь.

Изначально врач определяет степень тяжести патологии. Легкая степень соответствует первой ступени терапии, при тяжелых патологических процессах лечение начинают с 3-й или 4-й ступени.

Благодаря индивидуальному подходу удается контролировать течение болезни, используя минимальное количество лекарств.

В процессе приема лекарств проводят непрерывную оценку их эффективности и по показаниям корректируют назначения. Если выбранная тактика не приносит желаемых результатов и состояние больного ухудшается, дозировки увеличивают (переходят на ступень выше). Так делают до стабилизации или улучшения состояния астматика.

Цели ступенчатой терапии

Составляющие процесса лечения астмы:

1. Оценка контроля над болезнью.
2. Терапия, которая направляется на достижение контроля.
3. Наблюдение за пациентом.

При бронхиальной астме целями ступенчатой терапии являются:

• уменьшение бронхиальной обструкции;
• снижение необходимости в бронхолитических препаратах;
• повышение активности пациентов и их улучшение качества жизни;
• улучшение показателей внешнего дыхания;
• предотвращение приступов;
• устранение факторов, провоцирующих обострение болезни.

Состояние больных оценивают перед курсом терапии, чтобы определить дозировки и схему приема препаратов. Это необходимо для предупреждения приступов удушья.

Если удается добиться эффективного контроля бронхиальной астмы на протяжении не менее трех месяцев от начала курса, дозировки снижают.

Принципы ступенчатого лечения  бронхиальной астмы

При ступенчатом подходе к лечению врач учитывает состояние пациента, частоту приступов, а затем прописывает медикаменты. Если назначения обеспечивают контроль над астмой, постепенно снижают объем прописанных препаратов или их дозировки.

При частичном контроле патологии рассматривают вопрос об увеличении доз лекарственных средств или добавлении других препаратов.

Для больных с прогрессирующей астмой, ранее не получавших адекватного лечения, курс начинают со второй ступени. Если приступы бронхоспазма возникают ежедневно, астматику показано лечение сразу с третьей ступени.

На каждом этапе терапии больные используют лекарства неотложной помощи в зависимости от потребностей, чтобы быстро купировать симптомы удушья.

Эффективность лечения возрастает от 1 ступени. Врач подбирает тактику в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы:

1. Легкая интермиттирующая, или эпизодическая. Наблюдают не более двух приступов бронхоспазма в месяц только после воздействия провоцирующих факторов. В периоды ремиссии самочувствие человека удовлетворительное. Больной не нуждается в длительном лечении. Назначают лекарства только для профилактики приступов.
2. Легкая персистирующая. Приступы чаще 1 раза в неделю. У астматика возникают бронхоспазмы ночью (не более 2 раз в месяц). В период обострений снижается физическая активность и нарушается сон.
3. Персистирующая средней степени. У пациентов возникают ежедневные приступы днем и ночью (не более 1 раза в неделю). Активность астматиков снижена. Необходим постоянный контроль над патологией.
4. Персистирующая тяжелая. Ежедневные приступы днем и в ночное время (более 1 раза в неделю) с ухудшением качества жизни. Обострения развиваются еженедельно.

Пять ступеней терапии астмы

Лечение бронхиальной астмы по ступеням позволяет устранить симптоматику заболевания и увеличить межприступные периоды.

Тактику подбирают в зависимости от степени тяжести болезни.

Ступень 1

Предполагает прием только препаратов неотложной помощи. Тактику выбирают для тех больных, которые не получают поддерживающего лечения и периодически испытывают признаки астмы днем.

Обычно обострение происходит не чаще двух раз в месяц. Лекарствами для купирования удушья являются аэрозольные β2-агонисты с быстрым действием. Уже через 3 минуты средства купируют симптоматику, расширяя бронхи.

Возможными альтернативными медикаментами являются β2-агонисты для перорального применения или теофиллины короткого действия, ингаляционные антихолинергические лекарства. Но эффект от этих средств наступает медленнее.

Если приступ удушья возникает на фоне физической нагрузки, назначают ингаляционные средства короткого или быстрого действия в качестве профилактики.

Можно также применять эти лекарства и после нагрузки, если возникают признаки астмы. В качестве альтернативных препаратов используют кромоны – лекарства от аллергии.

Пациентам также рекомендуют увеличивать продолжительность разминки перед физической нагрузкой, чтобы снизить риск бронхоспазма. При интермиттирующей форме не назначают медикаменты для долговременного лечения. Однако если частота приступов увеличивается, врач переходит на вторую ступень.

Cтупень 2

Тактика подбирается для людей с легкой персистирующей формой болезни. Астматикам приходится принимать ежедневно лекарственные средства для профилактики бронхоспазмов и контроля над патологией.

В первую очередь врач прописывает противовоспалительные кортикостероидные препараты в низких дозировках для приема 1 раз в сутки. Для устранения бронхоспазма применяют быстродействующие медикаменты.

В качестве альтернативных средств в случае отказа пациента от гормонов могут назначить антилейкотриеновые препараты, снимающие воспаление.

Такие медикаменты показаны также при аллергических реакциях (ринит) и возникновении нежелательных эффектов от приема глюкокортикоидов. Если удушье возникает ночью, прописывают один из бронходилататоров пролонгированного действия.

Возможно назначение и других препаратов — теофиллинов и кромонов. Однако их действия для поддерживающей терапии недостаточно. Помимо этого, у лекарств есть побочные эффекты, которые ухудшают состояние пациента. При неэффективности терапии переходят на следующую ступень.

Ступень 3

При болезни средней тяжести назначают лекарства для устранения приступа и один или два препарата для контроля течения патологии. Обычно врач прописывает следующую комбинацию:

1. ингаляционные глюкокортикоиды в небольших дозах;
2. β2-агонист пролонгированного действия.

При таком сочетании пациент получает гормональные препараты в более низких дозировках, а эффект терапии не снижается. Если же контроль над болезнью не был достигнут в течение трех месяцев лечения, дозу аэрозольных гормональных средств увеличивают.

Приступ бронхоспазма рекомендуют купировать пролонгированными β2-агонистами с быстрым эффектом, например. Препаратами, содержащими формотерол. Для усиления терапевтического действия сочетают это вещество с будесонидом.

В качестве альтернативного лечения предлагают больным такую комбинацию медикаментов:

1. ингаляционные глюкокортикоиды в низких дозах;
2. антилейкотриеновые лекарства или малые дозы теофиллинов.

Пациентам рекомендуют использовать ингаляторы со спейсерами, которые помогают равномерно распределить лекарство.

Если требуется дополнительное лечение пероральными кортикостероидами, а симптоматика усиливается, переходят к следующему шагу терапии.

Ступень 4

На 4 ступени обязательно назначают средства неотложной помощи и несколько лекарств для поддерживающей терапии. Выбор медикаментов зависит от лечения на предыдущих этапах. Врачи предпочитают следующую комбинацию:

1. ингаляционные глюкокортикоиды в средних или высоких дозах;
2. ингаляционные β2-агонисты пролонгированного действия;
3. один из препаратов при необходимости: теофиллин замедленного действия, антилейкотриеновые лекарства, пероральный β2-агонист пролонгированного действия, пероральный кортикостероид.

Увеличение дозировок гормональных препаратов необходимо в качестве временного лечения. Если спустя полгода эффекта нет, дозу снижают из-за риска развития нежелательных действий.

Повышают эффективность лечения следующие комбинации:

1. антилейкотриеновые препараты с гормонами в средних и малых дозах;
2. пролонгированные бета2-агонисты с гормонами в низких дозах с добавлением теофиллинов замедленного высвобождения.

Увеличение частоты приема препаратов с будесонидом также повышает шансы на достижение контроля над болезнью. Если есть побочные действия бета2-агонистов, прописывают антихолинергическое средство, содержащее ипратропия бромид.

Ступень 5

Тактику выбирают при тяжелой форме астмы. Чаще проводят терапию в условиях стационара. Пациентам назначают следующие препараты:

1. ингаляционные лекарства для неотложной помощи;
2. ингаляционные глюкокортикоиды в высоких дозах;
3. β2-агонист пролонгированного действия;
4. антитела к иммуноглобулину Е;
5. глюкокортикоиды в пероральной форме (при неконтролируемой астме и частых обострениях);
6. теофиллин.

Для всех 5 ступеней лечения бронхиальной астмы обязательным является сохранение контроля над болезнью в течение трех месяцев.

Затем врач принимает решение об уменьшении количества принимаемых препаратов или снижении их дозировки с целью установить минимальный объем терапии.

Особенности ступенчатого лечения астмы у детей

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы любой формы у подростков и детей практически не отличается от лечения взрослых людей. Терапия начинается с установления тяжести течения болезни.

Особую роль при назначении препаратов врач уделяет их побочным действиям. Отличиями проведения лечения у детей являются:

1. При персистирующей форме без отставания в росте проводят длительную терапию противовоспалительными средствами.
2. При легкой стадии болезни прописывают ингаляционные глюкокортикоиды в дозах, которые не вызывают побочных действий у ребенка. В качестве альтернативы предлагают препараты, содержащие ипратропия бромид, в форме, которая соответствует возрасту.
3. Препаратами второй линии являются кромоны (противоаллергические средства).
4. При патологии средней тяжести назначают дозированные ингаляционные глюкокортикоиды. Рекомендуют использовать спейсеры. Другим вариантом терапии является комбинация гормонов с ингаляционными β2-агонистами длительного действия (разрешены детям с 4 лет).
5. Для профилактики приступов ребенку до 4 лет назначают пероральный β2-агонист вечером.

При тяжелой форме болезни, когда симптомы беспокоят ребенка регулярно, нарушается качество сна и развивается эмфизема, назначают лечение ингаляционными гормонами.

В комплекс терапии включают ингаляции с использованием β2-симпатомиметиков пролонгированного действия (1–2 раза) и пероральные гормоны. В качестве препаратов неотложной помощи можно применять комбинацию будесонида и формотерола.

Ингаляционная терапия у новорожденных детей имеет особенности:

1. Использование реактивного распылителя с компрессором. При приступе применяют препараты, содержащие фено?