Стридор и обструктивный бронхит

Бронхиальная астма и врожденный стридор гортани у детей

Бронхиальная астма — одно из самых распространенных заболеваний дыхательной системы у детей и взрослых. Пожизненное течение, быстрая скорость развития обострения и нередко тяжелое состояние на высоте атаки, ограничение профессиональной пригодности и прочи

Бронхиальная астма — одно из самых распространенных заболеваний дыхательной системы у детей и взрослых. Пожизненное течение, быстрая скорость развития обострения и нередко тяжелое состояние на высоте атаки, ограничение профессиональной пригодности и прочие характеристики придают этому заболеванию высокую социальную значимость.

Диагностика астмы у детей первых лет жизни вызывает у практического врача объективные трудности, обусловленные нетипичной клинической картиной заболевания. Узкие дыхательные пути, недостаточно развитая гладкая мускулатура бронхов, богатая васкуляризация слизистой оболочки, гистологическая и функциональная незрелость многих тканей обуславливают специфическую клиническую картину астмы с меньшей остротой и большей продолжительностью обострений за счет преобладания отека и гиперсекреции над бронхоспазмом [6]. Недоступность в практической медицине бодиплетизмографии для детей младшего возраста, невозможность выполнения стандартной спирометрии, сомнительная достоверность кожных тестов и не всегда высокочувствительные методы определения IgG в плазме крови приводят к преимущественно клинической диагностике бронхиальной астмы [8].

На течение бронхиальной астмы влияют разнообразные факторы. Помимо средовых воздействий (бытовые аллергены, вирусная инфекция, физическая и эмоциональная нагрузка и т. д.) важную роль играет генетическая предрасположенность, также имеющая много точек приложения. К ним относятся реактивность бронхов, секреторная активность слизистой оболочки, состояние соединительной ткани (склонность к отеку, особенности сосудистой стенки и т. п.), эффективность мукоцилиарного клиренса, характеристики иммунитета и пр.

В последние годы резко возрос интерес к заболеванию «врожденный стридор гортани», который, будучи не связан с другими врожденными пороками развития гортани, является самостоятельным заболеванием. Во многих странах уже десятилетия эта болезнь проходит вместе с рядом других патологических состояний под общим термином «ларингомаляция», т. к. причиной ее является излишняя податливость стенок преддверия гортани на вдохе с их вибрацией и частичным западанием в просвет.

Клиническая картина врожденного стридора гортани [4, 9, 10] заключается в периодическом шумном дыхании, приступах одышки (инспираторной или двухфазной) с цианозом, иногда кашле (вследствие частых срыгиваний и аспирации). Может присутствовать обструктивное апноэ во сне, умеренная легочная гипертензия. В тяжелых случаях задержаны рост и психомоторное развитие [1]. Голос остается чистым. Врожденные пороки развития со стороны других систем органов и внешние аномалии не характерны. Врожденный стридор гортани является самым распространенным врожденным заболеванием верхних дыхательных путей. Лечение тяжелых случаев — эндоскопическая ларингопластика [5].

Таким образом, клинические симптомы и распространенность бронхиальной астмы и врожденного стридора гортани весьма сходны. Ряд авторов задаются вопросом о дифференциальной диагностике этих двух заболеваний [2, 3, 6, 12]. Мы также предположили, что высокая частота обоих заболеваний позволяет их одновременное наличие у пациентов, что должно приводить к тяжелому течению. В России уже много лет доступен метод малоинвазивной и высокоэффективной оценки состояния преддверия гортани — эндофиброларингоскопия. Она проводится под местной анестезией, возможна с нулевого возраста, безболезненна и имеет минимальные побочные эффекты [7]. Это обеспечило технические условия для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: обследовать детей с бронхиальной астмой, частично контролируемой или неконтролируемой, на наличие и тяжесть синдрома врожденного стридора гортани.

Материалы и методы

Для обследования отбирались дети с частично контролируемым или неконтролируемым вариантами бронхиальной астмы на базе районных аллергологических кабинетов г. Санкт-Петербурга. Определено две группы исследования, в первую из которых вошло 50 детей от 6 месяцев до 5 лет. Средний возраст составил 3 года 10 месяцев. Диагноз ставился на основании клинических критериев (GINA 2009).

Двадцать два ребенка с бронхиальной астмой от 6 до 15 лет (средний возраст 9 лет) составили вторую группу исследования. Диагноз подтвержден данными спирометрии, для ее проведения использовался аппарат Microspiro HI-601 производства CHEST. M. I. Inc. Для уточнения спектра сенсибилизации проводились кожные пробы с бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами. Уровень общего и специфических IgE определялся методом иммунофлуоресцентного анализа.

Дальнейшее обследование проводилось в ЛОР-клинике СПбГПМА. Оно включало подробный анамнез заболевания и жизни, клиническую оценку внешнего дыхания, рентгенографию шеи в боковой проекции на аппарате Dira-RG, исследование парциального давления газов крови на автоматическом анализаторе Nova Biomedical Stat Profile pHOx Plus. Оценка состояния преддверия гортани включала эндофиб­роларингоскопию с помощью фиброларингоскопа Olympus ENF P3 в первой группе (до 5 лет) и зеркальную ларингоскопию во второй группе (6–15 лет).

У старших детей второй группы также использовался специально отработанный «нагрузочный тест». В оригинальной методике [11] пациентам выполняют эндофиброларингоскопию в покое, затем фиксируют эндоскоп в гортаноглотке и продолжают запись во время нагрузки на велотренажере. Метод сложен в исполнении, и страдает качество записи. В нашей выборке непрямая зеркальная ларингоскопия выполнялась после разговора с пациентом, т. е. в состоянии покоя. После этого пациент выполнял серию приседаний до появления клинически заметной одышки. Немедленно за этим исследование повторялось заранее приготовленным теплым зеркалом. При любой форме исследования оценивались анатомические особенности элементов входа в гортань и наличие их западания в просвет дыхательных путей на вдохе.

Результаты

Из 50 детей в первой группе исследования (младший возраст) клинически синдром врожденного стридора гортани можно было заподозрить у 38 по наличию в анамнезе эпизодов сонного апноэ, выраженного срыгивания, поперхивания или задержки физического развития. Диагноз подтвержден рентгенологически (наличие расширения гортаноглотки и сужения преддверия гортани) и эндоскопически (коллапс преддверия гортани при каждом вдохе) в 34 случаях, что составило 68% всей группы. Хроническая гипоксия по данным кислотно-щелочного равновесия крови была выявлена у 33 пациентов. За нижнюю границу нормы парциального давления кислорода крови был принят уровень 85 мм рт. ст., указанный в паспорте к прибору.

В группе показатели варьировали от 58 до 76 мм рт. ст., средний уровень составил 67 мм рт. ст. Комплексная оценка (с учетом сопутствующих симптомов) позволила выявить набор относительных, реже абсолютных, показаний к хирургическому лечению (эндоскопической пластике преддверия гортани) у 22 детей, что составило 64,7% установленных диагнозов. Помимо гипоксии показаниями явились частое обильное срыгивание, задержка физического развития, задержка психомоторного развития, фаринголарингеальный рефлюкс (поперхивание, аспирация), обструктивное апноэ во сне. Эти патологические состояния отмечались у детей и ранее, но не были связаны в единую клиническую картину и не были ассоциированы с патологией гортани.

Сбор анамнеза во второй группе исследования (6–15 лет) был затруднен, т. к. родители не могли с уверенностью вспомнить события 4–13-летней давности. Из 22 детей у 14 (63,6%) была обнаружена характерная для синдрома врожденного стридора гортани остаточная деформация преддверия гортани. Наиболее частой находкой (10 случаев) явились увеличенные клиновидные хрящи, реже можно было заметить истончение и растягивание черпалонадгортанных складок (6 случаев), свернутый и подтянутый кзади надгортанник обнаружен в 3 случаях (табл.).

«Нагрузочный» тест проводился всем 14 пациентам, независимо от результатов других методов исследования. До нагрузки не было ни одного случая западания измененных элементов преддверия гортани в ее просвет. Зеркальная ларингоскопия, выполненная сразу по достижении одышки, выявила инспираторный коллапс преддверия гортани у 5 детей (рис. 1).

Рентгенологическое исследование, высокоэффективное в манифестном периоде врожденного стридора гортани (примерно первые 3 года жизни), у старших детей с невозможностью полного контроля бронхиальной астмы лишь в 2 случаях позволяло предположить незначительное препятствие прохождению воздуха через гортань (рис. 2). Оба этих ребенка характеризовались коллапсом преддверия гортани на вдохе после «нагрузочного» теста. Примечательно также, что исследование функции внешнего дыхания у данных пациентов показало смешанный вариант одышки с заметным затруднением вдоха.

Выводы

1. Дети первых пяти лет жизни с частично контролируемой или неконтролируемой бронхиальной астмой и смешанным типом одышки нуждаются в дифференциальной диагностике врожденного стридора гортани. В нашей выборке у 68% таких пациентов диагноз этого синдрома подтвердился. Данная тактика эффективна в плане отбора больных для хирургической коррекции и профилактики осложнений.
2. У детей с бронхиальной астмой наличие сопутствующего синдрома врожденного стридора может быть одной из причин неполного контроля течения заболевания.

Литература

1. Петруничев А. Ю. Патогенез ларингомаляции у детей первых лет жизни // Рос. оториноларингология. 2009. Приложение № 1. С. 96–99.
2. Abu-Hasan M., Tannous B., Weinberger M. Exercise-induced dyspnea in children and adolescents: if not asthma then what // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2005. Vol. 94, № 3. P. 366–371.
3. Arora R. et al. An unusual case of laryngomalacia presenting as asthma refractory to therapy // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2005. Vol. 95, № 6. P. 607–611.
4. Bent J. Pediatric laryngotracheal obstruction: current perspectives on stridor // Laryngoscope. 2006. Vol. 116, № 7. P. 1059–1070.
5. Lee K. S. et al. CO2 laser supraglottoplasty for severe laryngomalacia: a study of symptomatic improvement // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2007. Vol. 71, № 6. P. 889–895.
6. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report // Allergy. 2008. Vol. 63, № 1. P. 5–34.
7. Sivan Y. et al. Diagnosis of laryngomalacia by fiberoptic endoscopy: awake compared with anesthesia-aided technique // Chest. 2006. Vol. 130, № 5. P. 1412–1418.
8. Global Initiative for Asthma report. www.ginasthma.com.
9. Richter G. T. et al. Late-onset laryngomalacia: a variant of disease // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008. Vol. 134, № 1. P. 75–80.
10. Mandell D. L., Arjmand E. M. Laryngomalacia induced by exercise in a pediatric patient // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2003. Vol. 67, № 9. P. 999 10 03.
11. Bent J. P. et al. Pediatric exercise-induced laryngomalacia // Ann.Oto.Rhinol. Laryngol. 1996. Vol. 105, № 3. P. 169–175.
12. Weinberger M., Abu-Hasan M. Pseudo-asthma: when cough, wheezing, and dyspnea are not asthma // Pediatrics. 2007. Vol. 120, № 4. P. 855–864.

*СПбГПМА, **СПбМАПО, Санкт-Петербург

Использованные источники: www.lvrach.ru

Острый обструктивный бронхит. Особенности клиники, критерии диагностики. Принципы лечения

Обструктивный бронхит — острый бронхит в клинике которого преобладают явления бронхиальной обструкции в следствие отяка бронхов, гиперсекреции слизи и/или бронхоспазма

Клинические критерии диагностики обструктивного бронхита:

• Удлиненный свистящий выдох , нередко слышный дистанционно.

• При осмотре выявляется вздутая грудная клетка (горизонтальное расположение ребер) .

• участие в акте дыхания вспомогательной мускулатури с втяжением наиболее податливих участков грудной клетки.

• кашель сухой, приступообразньїй, длительно сохраняющийся.

• перкуторные изменения над легкими в виде коробочного оттенка легочного звука .

• аускультативно на фоне удлиненного вьдоха отмечается обилие сухих, свистящих, а в более поздние сроки заболевания — средне- и крупнопузырчатих влажных незвучных хрипов.

Ренгенологически: горизонтальное расположение ребер на диафрагме, удлинение легочных полей, усиление корней легких, низкое стояние уплощенных куполов диафрагмы, повышение прозрачности легочных полей .

Изменения в анализе крови соответствуют вирусной инфекции (лейкопения, лимфоцитоз).

Основным объектом дифференциальной диагностики является патология сопровождающаяся так называемым синдромом шумного дыхания (стридор) и дифференциальный диагноз между обструктивным бронхитом и бронхиолитом, облитерирующим бронхиолитом.

Хотя основные принципы лечения детей с обструктивными бронхитами в основном совпадают с таковыми при ОПБ, в то же время имеются следующие особенности терапевтической тактики связанные особенностями клинического течения заболевания ( в основном со степенью выраженности обструктивного синдрома).

Лечение детей с обструктивным бронхитом и бронхиолитом при выраженной сердечной недостаточности проводится в условиях стационара при необходимости требуется проведение оксигенотерапии.

1.Постельный режим в положении с приподнятым головным концом.

2. Учитывая значительные потери жидкости с перспирацией значительное внимание уделяют адекватной гидратации (при необходимости парентеральной).

3.Дробное кормление (предпочтительна жидкая пища). Диета молочно-растительная

4.Удаление слизи из ВДП электроотсосом.

5.Ингаляционная терапия, увлажненный кислород при выраженной дыхательной недостаточности

6.Бронходилятаторы внутривенно и в ингаляциях (эуфиллин, b-адреномиметики). При бронхиолите эффект от бронхорасширяющих препаратов незначительный.

7.Кортикостероидные средства ( при бронхиолите эффект не доказан).

8.Противовирусные препараты интерферон, амантадин. Рибаверин — синтетический нуклеозид обладающий вируслимитирующим воздействием при применении в ингаляциях .

9. Антибиотики при сопутствующем остром отите, пневмонии или другой бактериальной инфекции.

10. Муколитические препараты.

Большое внимание уделяется дополнительному применению иммунотропных препаратов, противововирусных средств,

Мероприятия направленные на улучшение бронхиальной проводимости аэрозольной терапии.

При бронхоспазме назначают муколитики, бронхолитики, местные кортикостероиды (бекломет, бекотид и др.).

Использованные источники: studopedia.org

Стридор — причины и лечение

Свист в бронхах называют стридором. Состояние присуще детям первого года жизни. У взрослых оно практически не встречается.

Причины возникновения

Данное заболевание относится к отделу пульмонологии и может иметь разную этиологию. Зачастую свистящее дыхание развивается из-за болезней дыхательных путей. Реже оно возникает под влиянием патологий, не связанных с работой бронхов.

Свистящие звуки при выдохе могут возникнуть вследствие следующих факторов:

• травма глотки, после чего возникает нагноение лимфатических узлов и клетчатки заглоточного пространства;
• уменьшение гортани, вызванное дифтерией, отчего в ней накапливается слизь;
• если в дыхательный канал попали чужеродные предметы;
• повреждения дыхательной трубки любой природы;
• воспаления в гортани, трахеях и бронхах;
• хламидийный бронхит.

Последняя причина часто встречается у детей и проявляет себя именно свистами в грудной клетке.

Хламидии являются опасными инфекционными бактериями, передающимися через слюну и контактным путем.

В детском коллективе они быстро распространяются и могут вызывать хламидиоз легких двух форм: астму и обструктивный бронхит. Бактериям хватает два дня, чтобы поразить слизистую оболочку бронх и спровоцировать хламидийный бронхит.

Развитие болезни

Из-за накопления в бронхах слизи появляется свист. Густая жидкость выделяется слизистым покровом под влиянием воспалительных процессов. Слизь провоцирует обструктивные процессы, затрудняя дыхание.

Также просвет в бронхах может сужаться из-за сильных аллергических поражений. Обструкция приводит к бронхиальной астме, которая проявляет себя приступами удушья. Под влиянием этих факторов могут возникнуть свисты и хрипы на выдохе у взрослых. Детский организм так может реагировать на простуды, что не говорит о наличии обструкции.

Нередко возникает боль в груди при бронхите. Ощущения тяжести в грудной клетке не всегда подкрепляются кашлем и температурой. Однако эти симптомы нельзя упускать из виду. Обязательно следует обратиться к пульмонологу, который направит на необходимую диагностику, чтобы исключить патологии дыхательных органов.

Нужно убедиться, что так не проявляет себя атрофический бронхит. Это хроническая форма недуга, во время которой меняется эпителиоидный покров и слизистая оболочка бронхов. Для болезни характерна боль в спине и грудине, сухой кашель, кровяные сгустки во время отхаркивания, одышка и свист.

Терапия

Данное заболевание нельзя поддавать самолечению. Под простым свистом при выдохе может крыться широкий ряд патологий, грозящих серьезной опасностью для жизни. Только после проведения нескольких исследований и анализов, пульмонолог может диагностировать болезнь и назначить терапию.

Обследование может включать в себя:

• рентген;
• бронхоскопию;
• томографию бронхов;
• анализ крови;
• перкуссию и аускультацию.

Если свист у взрослого человека сопровождается болью в грудной клетке, пульмонолог задаст несколько вопросов для сбора полного анамнеза. Качественно проведенная диагностика позволит исключить опасные заболевания дыхательной системы: туберкулез и опухоли в бронхах или трахеях. Пациентам рекомендуют проводить процедуры очищения бронхов от мокроты.

Для этого подходит несколько методов:

1. Употребление медикаментов, разжижающих мокроту, обладающих отхаркивающим действием.
2. Проведение массажа с дренажным воздействием и дыхательных упражнений. Это усиливает отделение мокроты.
3. Обильное питье с преобладанием щелочной жидкости. Ее температура должна быть теплой.
4. Использование народной медицины и лекарственных трав: например, мать-и-мачехи, зверобоя, алтея, календулы, полевого хвоща, солодки, календулы и других растений.
5. Если природа заболевания вирусная, назначают антибактериальную терапию. Если причина кроется в аллергической реакции, прописывают антигистаминные препараты. При легких формах недуга проводят физиотерапию на основе ингаляций.
6. Переход на диетическое питание с употреблением поливитаминного комплекса.

Лечение свистящего дыхания у детей

Свист при дыхании у ребенка может возникнуть по разным причинам, поэтому терапия тоже бывает разной.

Признаками респираторных заболеваний, переохлаждения или простуды являются свистящие звуки после выдоха.

Когда дыхание со свистом возникает на вдохе, это говорит о наличии посторонних предметов в дыхательном пути. Тогда следует незамедлительно вызвать скорую помощь, чтобы изъять инородный предмет.

Стридор в детском возрасте является обязательной причиной для визита к педиатру. Он послушает дыхание ребенка, осмотрит его и назначит необходимые анализы. Причиной такому состоянию может быть ларингит, бронхит, аллергия или бронхиальная астма. После выявления причины назначается лечение и чем быстрее оно начато, тем легче будет справиться с недугом.

Свистящему дыханию всегда предшествует кашель и только когда бронхи заполнит слизь, появляется свист. Обнаружив у себя или ребенка подобные симптомы, нельзя откладывать визит к врачу. Своевременная терапия позволит исключить риск развития бронхиальной астмы и хронических очагов воспаления. Комплексная диагностика поможет установить причину, вызывающую свист в бронхиальном дереве, и полностью устранить ее. Лечение не требует особых затрат и дает положительные результаты в любом возрасте.

Использованные источники: yadishu.com

загрузка…