Статистика по заболеваемости атеросклерозом
Атеросклероз с возрастом встречается настолько часто, что существовал взгляд на эту болезнь как на удел пожилых. К сожалению, в действительности это не так: атеросклероз встречается, а возможно, и начинается в юные годы.
Начало атеросклеротических изменений артерий, если учитывать только развитие соединительнотканных бляшек на внутренней оболочке, оставляя в стороне липоидные пятна, относится ко второму десятилетию жизни. С возрастом по статистике атеросклероза частота этих изменений возрастает, особенно в пятом и шестом десятилетии. Резко выраженный атеросклероз встречается в возрасте старше 40 лет, судя по сводным патологоанатомическим данным статистики атеросклероза 11 крупных европейских и американских городов, в 21,7—36,8%, в среднем в 25% случаев всего секционного материала (но даже среди людей 70—80-летнего возраста атеросклероз отсутствует у 5—10%, хотя у них имеются возрастные изменения артерий). По данным американского патолога McHill, интенсивное развитие атеросклероза наблюдается уже в 16-летнем возрасте. Таким образом, болезнь свойственна отнюдь не только пожилому возрасту, но нередко встречается и у молодых, иногда даже в выраженной форме.
По данным статистики атеросклероза Института терапии, среди группы сердечно-сосудистых болезней на атеросклероз, гипертоническую болезнь как причины смерти приходится 85% для мужчин и 76% для женщин. Смертельные исходы от инфаркта миокарда в среднем составляют 5,9% всех вскрытий, начиная с 20 до 80 лет и выше; в молодом возрасте (от 20 до 39 лет) эти величины равны 2%, в пожилом возрасте (от 50 до 59 лет) — 24,7%, в старом (60—69 лет) — 38,4%.
Мы видим некоторый сдвиг в сторону увеличившейся частоты атеросклероза в группе молодого возраста в наше время по сравнению с тем, что было 30 лет назад (конечно, критерии в оценке атеросклероза могли быть не вполне одинаковыми).
Клинические (и клинико-анатомические) данные, которые могли бы характеризовать значение возраста в статистике атеросклероза, как сказано, опираются на материалы, касающиеся определенных болезненных форм атеросклеротической природы. Терапевтам лучше всего судить об этом по возрастному составу больных инфарктом миокарда (как хорошо очерченным синдромом). На сравнительно молодой возраст, моложе 40 лет, приходилось 3% всех случаев инфаркта миокарда, а на возрастной период от 50 до 69 лет — 72,4% (в сочетании с гипертонией) и 60% (без гипертонии).
Сопоставляя возрастные показатели статистики по секционным данным, в отношении атеросклероза и в отношении инфаркта миокарда, мы видим, что инфаркт миокарда составляет лишь небольшую часть атеросклероза, пусть весьма важную клинически, но, конечно, совершенно неадекватную в статистическом смысле для суждения об эпидемиологии атеросклероза.
Во всех возрастных группах в статистике атеросклероза отчетливо преобладают более высокие показатели заболеваемости среди мужчин. Мужчины болеют чаще, нежели женщины, в 3—4 раза (а иногда и больше). Следовательно, к атеросклерозу весьма предрасположены мужчины, и данный факт имеет немаловажное значение в этиологии болезни. Впрочем, само по себе биологическое явление — разница в половой принадлежности — требует коррекции с точки зрения влияния среды, в том числе профессиональной деятельности, условий нервного напряжения, питания.
Статистика атеросклероза в различных странах
Виднейший американский ученый White считает поражения сердца проблемой мирового значения (heart disease is a world problem). Являясь одним из инициаторов изучения статистики атеросклероза, как и других сердечно-сосудистых болезней, White подчеркивает важность сравнительного изучения их распространения в различных странах для выяснения роли в происхождении этих болезней таких факторов, как климат, условия жизни, питание.
Данные многих ученых говорят о различной статистике атеросклероза в разных странах. Эти данные не всегда отражают истинную картину, поскольку в значительной степени зависят от ряда факторов, в частности от принятой в стране номенклатуры болезней, сущности отдельных понятий, системы и принципов учета.
В США атеросклероз широко распространен, считается проблемой важнее, чем гипертония. В качестве причины смерти среди всех болезней он стоит на первом месте, обогнав даже рак. На протяжении последнего полувека динамика заболеваемости массовыми болезнями, в том числе сердечно-сосудистыми и, в частности, атеросклерозом, в США резко изменилась. Если до первой мировой войны большое значение имели инфекционные заболевания, особенно туберкулез, то уже к началу второй мировой войны (т. е. еще до введения эффективных химиотерапевтических средств, антибиотиков) значение инфекционных болезней как причины летальных исходов резко упало и еще более повысилась роль сердечно-сосудистых болезней.
Согласно статистике атеросклероза американской страховой компании (Schepartd и Mark), в 1987 г. болезни кардио-васкулярной системы (включая и почечные) составляли 33,8% всех причин смерти, а в 2014 г. они достигали уже 57,1%. Структура сердечно-сосудистых заболеваний также резко изменилась: на ревматические поражения сердца в 1985 г. приходилось 39,5% всех случаев, в 2014 г. — только 21,4%, на коронарные заболевания (обычно связанные с атеросклерозом) в 1985 г. приходилось 20,2%, тогда как в 2014 г.— 44,1%.
По данным статистики атеросклероза Департамента здравоохранения США, в 2014 г. Из 5550000 смертных случаев 843 410 приходится на болезни сердечно-сосудистой системы; среди них в 425 800 случаях был склероз коронарных артерий, а в 179 110 — склероз мозговых сосудов. Представляют интерес данные Biorck . Автор приводит данные о структуре сердечно-сосудистых заболеваний в городе Мальме за 1994— 2012 гг. В течение этого периода коронарные заболевания, в том числе инфаркт миокарда, стали наблюдаться во много раз чаще, число же прочих сердечно-сосудистых заболеваний возросло в незначительной мере.
В южных странах распространение атеросклероза носит несомненно менее широкий характер. Puddu, проанализировав структуру болезней органов кровообращения в Италии по сравнению с США, нашел, что в США атеросклеротические поражения сердца составляют 42,6% всех сердечно-сосудистых заболеваний, в Италии их частота достигает лишь 6,1%.
В странах Африки атеросклеротическое поражение сосудов встречается намного реже, чем в Европе и Америке (таковы, например, наблюдения по статистике атеросклероза А. С. Логинова в Аддис-Абебе).
Меньше распространен атеросклероз в странах Азии, хотя и в них в последние годы отмечается явная наклонность к учащению сердечно-сосудистых заболеваний. Так, в Японии, по данным Kimura, располагавшего материалами крупного университетского госпиталя Киушу, в котором аутопсии, как правило, подвергаются все умершие больные, смерть от поражений коронарных артерий сердца встречается в 10 раз реже, чем в штате Миннесота США (по данным White).
На поразительную редкость инфаркта миокарда в Монголии обращает внимание Дон-Дог, хотя атеросклероз там встречается на вскрытии довольно часто.
Весьма наглядные данные о статистике атеросклероза привела ВОЗ. Наибольшее распространение атеросклеротических поражений сердца отмечено в США, Австралии, Финляндии, Великобритании и Канаде — странах, очень близких по укладу жизни. Самая низкая степень распространенности этих поражений отмечена в Японии.
Очень резкая разница наблюдается и в отношении локализации сосудистых поражений, например частоты сосудистых поражений мозга (по секционным данным). Если вычислить отношение между частотой атеросклеротических заболеваний сердца и частотой сосудистых заболеваний мозга, то в США оно равняется 3,4, а в Японии—0,5, т. е. в США сердечная локализация атеросклероза во много раз превышает мозговую, в Японии уступает ей, в Италии же она занимает промежуточное место—1,5.
Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи —
здесь
.
Payet с сотрудниками изучали статистику атеросклероза у негров в Дакаре. Они наблюдали 200 больных в госпитале. Наиболее частой локализацией у них оказался склероз мозговых сосудов, отчасти почечных, а атеросклероз коронарных артерий (и артерий конечностей) встречался сравнительно реже. Особенностью этих наблюдений было обычно бессимптомное течение коронарного склероза в течение жизни.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Атеросклероз не приговор
- Что такое атеросклероз, как образуются бляшки в сосудах.
Атеросклероз— это патологическое состояние, при котором происходит отложение липидов в стенке сосудов средних и больших размеров, образуются так называемые «атеросклеротические бляшки», что постепенно приводит к сужению просвета сосуда.
Употребление в пищу большого количества животных жиров приводит к значительному повышению уровня холестерина в крови, который поражает внутренние стенки сосудов и откладывается на них в виде бляшек.
Количество крови, поступающее по такому сосуду, не удовлетворяет потребностям тканей в ней. Если сосуд «обслуживает» нижние конечности, то возникают боль в ногах, омертвение тканей и гангрена.
Атеросклеротические изменения сосудов головного мозга приводят к нарушениям мозгового кровообращения вплоть до инсульта.
Когда же холестериновые бляшки препятствуют току крови по сосудам, питающим сердечную мышцу (миокард), развивается ишемическая болезнь сердца. Приступ стенокардии возникает, как правило, на фоне физической или нервной нагрузки, когда сердце начинает работать в усиленном режиме, требуя к себе прилива повышенного объема крови. Однако суженный сосуд оказывается не в состоянии удовлетворить потребности миокарда. Возникают боли в загрудинной области, отдышка. Сосудистая недостаточность может привести к омертвению участка сердечной мышцы, иначе именуемой инфарктом.
На сегодняшний день атеросклероз продолжает оставаться лидирующей причиной заболеваемости, инвалидности и смертности. Ежегодно в РФ от сердечно-сосудистых заболеваний умирает около 1 млн человек, — стандартизованный показатель смертности в 2000 г от болезней системы кровообращения составил 800,9 на 100 000 населения. Для сравнении во Франции этот показатель 182,8 (самый низкий в Европе), в Японии — 187,4. Доказано, что снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний в этих странах связано не столько с качеством медицинской помощи, сколько с образом жизни и особенностями питания.
Особое значение в питании в последние 20 лет стало уделяться устранению дефицита полиненасыщенных жирных кислот омега-3. Оказалось, что недостаток именно этих ПНЖК является, зачастую, причиной развития атеросклероза и таких его грозных локализаций как инфаркт и инсульт, аритмия, доходящие до острой сердечной недостаточности с мгновенными летальными исходами. Наиболее важными из кислот этого семейства являются эйкозапентаеновая и докозагексаеновая. Экспериментально установлено, что использование наиболее известного из БАД, богатых ПНЖК омега-3, — Эйконола. Эйфитола способствовало снижению смертности при инфаркте миокарда в 6-7 раз (эффект относят к действию эйкозапентаеновой кислоты) и повышению порога электрической стабильности сердца в 2,5 раза, т.е. сильного антиаритмика (эффект приписывается докозагексаеновой кислоте). Для достижения высокого эффекта ПНЖК омега-3 очень важен способ его получения, не допускающий превращение форм в транс форм.
Факторы риска, относящиеся к атеросклерозу:
- курение (наиболее опасный фактор)
- гиперлипопротеинемия
- артериальная гипертензия
- сахарный диабет
- ожирение
- малоподвижный образ жизни
- эмоциональное перенапряжение
- неправильное питание
Мнение эксперта
Доктор биологических наук, физиолог, президент ассоциации БАД РФ, профессор В.А. Исаев:
— Атеросклероз — серьезное заболевание, однако с ним можно и нужно бороться. Практика показывает, что это заболевание может на годы останавливаться в своем развитии и даже поворачивать в сторону выздоровления. Так, например, могут исчезать уже имеющиеся атеросклеротические бляшки. Как этого достичь? Прежде всего, необходимы дозированные физические нагрузки и избежание стрессовых ситуаций. Нужно придерживаться рационального режима питания, в котором растительные и рыбные жиры значительно преобладают над животными. Показана также лечебная физкультура. Полным людям неплохо избавиться от лишнего веса. Не стоит пренебрегать и биологически активными добавками. В развитых странах их принимают около 90% населения. У нас же лишь каждый десятый. А между тем при помощи БАДов удается предотвратить развитие атеросклероза и справиться с уже имеющимися холестериновыми бляшками без вреда для здоровья и побочных эффектов.
Атеросклероз: применение статинов, стратификация индивидуального риска, первичная и вторичная профилактика
Кафедра военно-морской и общей терапии ВМедА, СПб, 2003.
На сегодняшний день самыми популярными в мире являются препараты группы СТАТИНОВ. Двое из них (симвастатин и аторвастатин) являются абсолютными лидерами по продажам среди всех фармакологических препаратов. Иногда говорят о «классовых» эффектах статинов, подразумевая при этом, что все они оказывают примерно одинаковое фармакологическое и органопротективное действие. Так ли это на самом деле? Все ли статины одинаковы? Ответу на этот вопрос и посвящен настоящий обзор.
В России зарегистрированы разными фирмами под разными названиями 5 молекул статинов. В данном обзоре мы будем анализировать 8 молекул. Еще три препарата это: снятый с производства и отозванный из аптек церивастатин (липобай, байкол, Bayer AG) и два новых препарата: заканчивающий 3 фазу клинических испытаний и в процессе регистрации в Великобритании и США розувастатин (крестор, AstraZeneca) и проходящий 2 фазу испытаний в Европе и США и в процессе регистрации в Японии – питавастатин (NK-104, Nisvastatin, Itavastatin, совместная разработка Novartis Pharma AG и 3 японских компаний: Kowa Co, Sankyo Co и NissanChem Co).
На правах вступления.
Рис. 1. Статистика смертности в РФ за 2002 год.
Первые 3 причины занимают 83% общей смертности, а безусловный лидер причин смертности россиян – сердечно-сосудистые заболевания – 56%. Грустно, что несчастные случаи (травмы, убийства, самоубийства, отравления, утопления и т.д.) занимают второе место среди причин смерти. Оценим сердечно-сосудистые заболевания в структуре смертности жителей РФ.
Рис. 2. Статистика сердечно-сосудистой смертности в РФ за 2002 год.
Как видно, ИБС и инсульты составляют 85% смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 2002 году или, путем несложных расчетов, 47,6% общей смертности.
Если говорить о профилактике смертности в РФ, то максимальный результат можно получить путем профилактики всего двух заболеваний: ИБС и нарушений мозгового кровообращения, а если точнее (с определенными оговорками), то одного – АТЕРОСКЛЕРОЗА, который составляет 47,6% общей смертности.
Но что же в действительности?
Рис. 3. Денежные затраты жителей РФ на лекарственные средства профилактики атеросклероза и на лекарственные средства лечения его последствий. (Источник: Фармэксперт, 2000).
Как видно большинство затрат уходит на лечение последствий и осложнений, хотя куда более разумно постараться предотвратить эти последствия. Две поговорки: гром не грянет – мужик не перекрестится; вторая: знал бы – соломку постелил бы. Обе, на мой взгляд, к месту.
Путь каждого от здоровья и факторов риска до смерти был назван континуумом:
Рис. 4. Собственная версия сердечно-сосудистого континуума. (С использованием: Braunwald E. Heart disease 5-td ed. – Mendelsohn: 1997; Беленков Ю.Н. Мареев В.Ю. Сердечно-сосудистый континуум // Журнал сердечная недостаточность. – 2002: Т.3, №1. – С. 8.). Мы оставили только твердые исходы и исключили суррогатные звенья: эндотелиальную дисфункцию, гибернацию, нейрогормоны и ремоделирование, а также добавили не сердечно-сосудистые исходы. ИБС – ишемическая болезнь сердца, ИМ – инфаркт миокарда, ХНК – хроническая недостаточность кровообращения, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания.
В каком месте континуума находится больной в данное время и как замедлить дальнейшее течение континуума? Этим и занимается профилактика (ее принято делить на первичную и вторичную).
Подход к профилактике атеросклероза по-американски.
Первичная профилактика.
Обследование больного при первичной профилактике:
Анамнез.
— Стенокардия, ИМ, инсульт, перемежающая хромота, ТИА, аневризма аорты и др. признаки атеросклероза.
— ИМ или инсульт у ближайших родственников (родители, братья, сестры) в возрасте до 60 лет.
— Прием гипотензивных, гиполипидемических, антитромботических или противодиабетических препаратов.
— Курение: тип, продолжительность, число сигарет в день.
— Интенсивность и частота физической активности.
Атеросклероз: опасности болезни
Высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире заставила говорить об «эпидемии» этих болезней во второй половине XX века. Существенно ситуация не изменилась и в XXI веке. Сердечно-сосудистые заболевания, более чем 2/3 которых составляют ишемическая болезнь сердца (ИБС), например, инфаркт миокарда. инсульт и болезни периферических артерий, связаны с атеросклерозом и остаются ведущей причиной смертности во всем мире. О причинах и опастностях атеросклероза рассказывает врач-кардиолог, директор Центра патологии органов кровообращения Артур Геннадьевич Дормидор .
Атеросклероз (определение ВОЗ) – это изменения внутренней оболочки артерий (интимы), включающие накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, отложение солей кальция и сопутствующие изменения средней оболочки (медии) в артериальной стенке. Сужение просвета артерий за счет прогрессирования атеросклероза и последующая закупорка сосудов, сопровождающаяся ишемией тканей, является ведущей причиной заболеваемости и смертности людей во всем мире.
Среди причин, способствующих развитию атеросклероза, на первый план выходят социально-экономические, урбанизационные факторы и генетическая предрасположенность .
Атеросклероз наиболее широко распространен среди населения экономически развитых стран Европы и Северной Америки, в которых связанная с ним патология сердечно-сосудистой системы вышла на первое место среди причин смертности. Во второй половине XX века он стал быстро распространяться в географические зоны, в которых раньше не встречался (Япония, Китай, некоторые африканские страны).
Россия занимает одно из первых мест среди развитых стран по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Начиная с середины 1960-х гг. XX века этот показатель неуклонно растет. В России на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится 57% смертей, большинство летальных случаев связаны с болезнями, обусловленными атеросклерозом. Сегодня двое из трех мужчин в России умирают от последствий атеросклеротических заболеваний сердца и сосудов. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, от заболеваний органов кровообращения ежегодно умирает более 16 млн человек.
За последние 20 лет в борьбе с атеросклерозом мировая медицина совершила колоссальный рывок вперед и продолжает развиваться быстрыми темпами. В клиническую практику вошли новейшие достижения фармацевтической науки, внедряются самые современные диагностические технологии. активно развиваются интервенционные и хирургические методы лечения.
Благодаря внедрению современных технологий диагностики и лечения атеросклероза и его осложнений, более чем двум десяткам экономически развитых стран в последние два десятилетия, удалось заметно снизить смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы. В них наметилась устойчивая тенденция регресса болезней обусловленных атеросклеротическим процессом.
Наиболее разительные результаты получены в США. В 60-70-е годы прошлого столетия здесь возникла настоящая эпидемия болезней, обусловленная атеросклерозом сосудов сердца и головного мозга. Смертность от них достигала критических значений. Слова «атеросклероз», «холестерин », «коронарный тромбоз» в речи населения стали часто упоминаемыми. Благодаря обдуманной, тщательно подготовленной и хорошо осуществленной программе профилактики и лечения атеросклероза и его осложнений, в течение 20 лет смертность от ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно снижалась на 2-3%.
Как поставить диагноз?
Рассмотрим современные лабораторные и инструментальные методы диагностики атеросклероза, используемые в клиниках США, Канады и Германии.
Лабораторная диагностика
- Лп (а) — специфический апопротеин (а).
- Аполипопротеин B ( apo В-100) – на сегодняшний день самый точный маркер атерогенного потенциала плазмы крови.
- Аполипопротеин А1 ( apo A ) – белок плазмы крови отражающий содержание в ней антиатерогенных частиц.
- Соотношение аро В-100/аро-А — точный маркер, предсказывающий сердечно-сосудистые осложнения.
- Липопротеидассоциированннная фосфолипаза А2 (ЛпА ФЛ-А2) – маркер дестабилизации атеросклеротической бляшки.
- hs — CRP – маркер активности воспаления во внутренней оболочке сосудов, является достоверным признаком атеросклероза.
- Гомоцистеин — повышение уровня гомоцистеина крови на 5 мкмоль/л приводит к увеличению риска атеросклеротического поражения сосудов на 80% у женщин и на 60% у мужчин.
Инструментальная диагностика
- Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) – позволяет выявить бляшки, которые не ухудшают ток крови, но имеют риск быстрого роста и дестабилизации.
- Определение дисфункции эндотелия (внутренняя оболочка сосуда) – ключевой момент в ранней диагностике атеросклероза.
- Определение толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) — используется как для выявления атеросклеротического поражения, так и для оценки эффективности лечения.
- Лоцирование атеросклеротических бляшек в сонных артериях — количественная оценка атеросклеротической бляшки (определение процента стеноза и планиметрических параметров), что позволяет определить степень выраженности патологии. К значимым изменениям относят изъязвление поверхности, кровоизлияние в бляшку и гипоэхогенные («мягкие») бляшки.
- Лодыжечно-плечевой индекс давления (ЛПИД) – оценка степени выраженности атеросклероза артерий нижних конечносте й.
- Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) — ранняя диагностика коронарного атеросклероза с помощью МСКТ основана на обнаружении кальцинатов в атеросклеротических бляшках и количественной оценке кальциноза.
- Неинвазивная КТ-ангиография коронарных артерий – визуализация коронарных артерий и их ветвей.
- МРТ сонных артерий – оценка поражений сонных артерий и структуры атеросклеротических бляшек.
Факторы риска развития атеросклероза
- Курение (наиболее опасный фактор).
- Гиперлипопротеинемия.
- Артериальная гипертензия (систолическое АД > 140 мм рт.ст. диастолическое АД > 90 мм рт.ст.).
- Сахарный диабет .
- Ожирение.
- Малоподвижный образ жизни (гиподинамия ).
- Эмоциональное перенапряжение.
- Неправильное питание.
- Наследственная предрасположенность.
- Постменопауза .
- Гиперфибриногенемия (повышение уровня фибриногена, участвующего в свертывании крови).
- Гомоцистеинурия (выделение гомоцистеина с мочой).
Обследование на предмет выявления атеросклероза показано мужчинам в возрасте от 25 лет и выше и женщинам в возрасте от 30 лет и старше, не имеющим факторов риска развития атеросклероза.
При наличии одного или нескольких факторов риска, способствующих развитию атеросклероза, возраст обследуемых лиц необходимо уменьшить минимум на 5 лет. Если отклонений от нормы не выявлено, то повторное обследование нужно пройти через год. В случае обнаружения каких-либо нарушений нужно обратиться к врачу-кардиологу для углубленного обследования и разработки индивидуальных методов лечения и профилактики.
Необходимые лабораторные исследования:
Липидные маркеры
Общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицериды, аполипопротеин А1, аполипопротеин В, липопротеин (а), соотношение apo-B 100/apo-A.
Нелипидные маркеры
Гомоцистеин, гликированный гемоглобин, hs CRP, фактор фон Виллебранда, фибриноген, интерлейкин 6.
Необходимые инструментальные обследования:
- Электрокардиограмма.
- Эхокардиография (УЗИ сердца).
- Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой.
- УЗДГ брахиоцефальных артерий с определением толщины комплекса интима-медиа.
- Сфигмоманометрия с определением сердечно-лодыжечно сосудистого индекса (CAVI), индекса ригидности сосуда и лодыжечно-плечевого индекса (ABI).
- Определение дисфункции эндотелия посредством методики поток-зависимой вазодилатации плечевой артерии.
Нужно помнить, что эффективная диагностика атеросклеротического процесса, особенно на стадии отсутствия клинических проявлений, и, как следствие, своевременно принятые меры профилактики и терапии являются основой в борьбе с атеросклерозом и обусловленными им заболеваниями.
Профилактика атеросклероза
1. Своевременная диагностика начальных признаков развития атеросклероза (желательна генетическая диагностика).
3. Диетотерапия.
4. Регулярные физические нагрузки.
