Стандарты лечения атеросклероза сонных артерий

Бляшки в сонных артериях являются самой частой причиной ишемического инсультаОсновной причиной нарушений мозгового кровообращения является атеросклероз сонных артерий. Атеросклеротические бляшки вызывают сужение сонных артерий, которое является препятствием для нормального кровообращения в головном мозге. Постепенно развивается полная закупорка сонной артерии, которая называется окклюзией. Нарушение проходимости сонной артерии является основной причиной ишемического инсульта  в современном мире. Вероятность развития инсульта при симптомном сужении сонной артерии на 70% и более составляет около 15% в год.

От инсульта ежегодно погибают или становятся инвалидами множество людей, хотя современная сосудистая хирургия позволяет предотвратить его у большинства пациентов. Только регулярная диагностика и доверие врачам позволит значительно снизить риск инсульта. Значительно проще лечить атеросклероз сонной артерии, чем ишемический инсульт и его последствия.

Причины и факторы риска

Сонные артерии парные крупные артериальные сосуды, которые кровоснабжают головной мозг в тех отделах, где расположены центры мышления, речи, личности, чувствительной и двигательной функции. Сонные артерии проходят по шее и через отверстия в черепе проникают в головной мозг.

При накоплении  жировых веществ и холестерина образуется атеросклеротическая бляшка, которая сужает сонные артерии. Это уменьшает поток крови к мозгу и увеличивает риск ишемического инсульта. Инсульт происходит, когда поток крови не поступает в какие-либо отделы головного мозга. При инсульте внезапно выпадают некоторые функции мозга. Если отсутствие кровотока длится более трех-шести часов, то эти нарушения становятся необратимыми.

Почему при сужении сонной артерии развивается инсульт?

  • Значительное сужение сонной артерии снижает кровообращение в мозге, а при внезапном падении давления (резко встать с постели, перелеты, перегрев на солнце или большая хирургическая операция) кровоток внезапно прекращается, что приводит к гибели нервных клеток.
  • Отрыв кусочка атеросклеротической бляшки с переносом его кровотоком в мелкие артерии головного мозга, что приводит к их закупорке.
  • Острый тромбоз (образование кровяного сгустка) на фоне сужения сонной артерии с полным прекращением кровотока в определенных областях мозга. 

Факторы риска атеросклероза сонных артерий

Факторы риска для заболевания сонной артерии сходны с таковыми при других видах сердечно-сосудистых заболеваний. Они включают в себя:

  • Возраст
  • Курение
  • Гипертония (высокое артериальное давление) — самый важный фактор риска развития инсульта
  • Высокий уровень холестерина
  • Сахарный диабет
  • Ожирение
  • Малоподвижный образ жизни
  • Отягощенная наследственность по атеросклерозу

Мужчины моложе 75 лет имеют больший риск развития стеноза сонной артерии, чем женщины в той же возрастной группе. В группе старше 75 лет женщины имеют больший риск инсульта . У пациентов страдающих ИБС нередко выявляются сужения сонной артерии.

Клинические формы

Атеросклеротические поражения сонных артерий чаще всего различаются по локализации основного процесса:

  • Атеросклероз общих сонных артерий — редко способствует ишемическому инсульту, даже при полной закупорке общей сонной артерии кровоток по внутренней сонной может быть сохранен. Однако могут быть общемозговые нарушения — плохая память, общая слабость, головные боли.
  • Атеросклероз бифуркации общей сонной артерии — атеросклеротические бляшки суживают вход в внутреннюю сонную артерию и могут полностью ее закупорить. Это наиболее распространенная форма поражения. При такой локализации чаще всего развиваются транзиторные ишемические атаки и ишемические инсульты.
  • Атеросклероз внутримозговых отделов сонной артерии — бляшки расположены в сонных артериях и их основных ветвях. Часто развивается ишемический инсульт, связанный с тромбозом суженных артерий.

По УЗИ выделяется два основных типа атеросклеротических бляшек:

  • Стабильная бляшка — сужение артерии имеет ровные контуры, без подрытых краев, с небольшим ускорением кровотока на бляшке.
  • Нестабильная бляшка — чаще кальцинированная бляшка с рваными контурами, могут отмечаться подвижные элементы, значительная турбулентность кровотока при допплерографии.

По степени сужения сонной артерии выделяют:

  • Гемодинамически незначимый стеноз (сужение артерии менее чем на 70%, без локального ускорения кровотока)
  • Гемодинамически значимый стеноз (сужение артерии более чем на 70%, с ускорением кровотока)
  • Окклюзию — полную закупорку сонной артерии

Жалобы и симптомы

Атеросклероз сонных артерий может протекать бессимптомно или вызывать жалобы, связанные с нарушением мозгового кровотока. Чаще всего пациенты могут жаловаться на временные нарушения функций мозга (транзиторная ишемическая атака) или стойкое их выпадение (ишемический инсульт).

Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

ТИА происходит, когда кратковременно нарушается мозговой кровоток . Это начальная фаза острого нарушения мозгового кровообращения,  которая является обратимой. Она имеет такие же симптомы как инсульт, но эти симптомы проходят через несколько минут или часов.

Читайте также:  Атеросклероз бца со стенозами

При ТИА необходима неотложная медицинская помощь, поскольку невозможно предугадать, будет ли она прогрессировать в инсульт.  Немедленное лечение может спасти жизнь и увеличить шансы на полное выздоровление.

Современные исследования показали, что пациенты, перенесшие ТИА имеют в 10 раз больше вероятность пострадать от обширного инсульта, чем человек, который не имел ТИА.

Ишемический инсульт имеет следующие признаки:

  • Внезапная потеря зрения, нечеткость зрения, затруднение в том, что один или оба глаза.
  • Слабость, покалывание или онемение на одной стороне лица, с одной стороны тела, или в одной руке или ноге.
  • Внезапные трудности при ходьбе, потеря равновесия, отсутствие координации.
  • Внезапное головокружение.
  • Трудно говорить (афазия).
  • Внезапная сильная головная боль.
  • Внезапные проблемы с памятью
  • Затруднение глотания (дисфагия)

Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака начинаются одинаково, поэтому любой ишемический инсульт можно назвать ишемической атакой, если симптомы полностью регрессируют в течение 24 часов от начала заболевания. Наличие временного промежутка между появлением симптомов инсульта и гибелью участков мозга позволяет выполнять срочную операцию по восстановлению мозгового кровотока.

Течение заболевания

Появившись, атеросклеротические бляшки уже не смогут рассосаться, но только постепенно прогрессируют. Скорость роста атерсклеротической бляшки зависит от многих факторов риска, от уровня холестерина. Всем людям старше 50 лет рекомендуется ежегодно выполнять УЗИ сонных артерий, для того, чтобы исключить развитие атеросклеротических бляшек и возникновение риска ишемического инсульта.

При развитии осложнений атеросклероза сонных артерий быстро прогрессирует дисциркуляторная энцефалопатия. Частые ТИА, а тем более ишемический инсульт, способствуют гибели части мозговой ткани и нарушению функций головного мозга. У пациентов с атеросклерозом сонных артерий нередко развивается сосудистая деменция (слабоумие).

После восстановления проходимости сонной артерии явления сосудисто-мозговой недостаточности купируются, вероятность повторных нарушений мозгового кровообращения значительно уменьшается.

Прогноз

Атеросклероз сонных артерий имеет значительный риск ишемического инсульта. При бессимптомном сужении внутренней сонной артерии более 70% риск ишемического инсульта превышает 5% в год. Если у пациента отмечались эпизоды нарушений мозгового кровообращения, то такой риск составляет уже 25% в год.

Риск ишемического инсульта при асимптомных атеросклеротических бляшках с сужением менее 70% не превышает такового у пациентов без атеросклероза.

После адекватного восстановления кровообращения по сонным артериям риск ишемического инсульта снижается более чем в 3 раза.

Источник

Об утверждении стандарта медицинской помощи больным атеросклерозом, другими болезнями периферических сосудов, эмболиями итромбозами артерий, другими поражениями артерий и артериол, поражением артерий, артериол и капилляров при болезнях, …

____________________________________________________________________
Утратил силу на основании
приказа Минздрава России от 29 июня 2016 года N 432
____________________________________________________________________

В соответствии со ст.40 Основ законодательства Российском Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст.1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст.167; 2004, N 35, ст.3607; 2005, N 10, ст.763)

приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным атеросклерозом, другими болезнями периферических сосудов, эмболиями и тромбозами артерий, другими поражениями артерий и артериол, поражением артерий, артериол и капилляров при болезнях, классифицированных в других рубриках.

2. Рекомендовать руководителям федеральных специализированных медицинских учреждений использовать стандарт медицинской помощи больным атеросклерозом, другими болезнями периферических сосудов, эмболиями и тромбозами артерий, другими поражениями артерий и артериол, поражением артерий, артериол и капилляров при болезнях, классифицированных в других рубриках при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.

Заместитель Министра
В.Стародубов

Стандарт медицинской помощи больным с атеросклерозом, другими болезнями периферических сосудов, эмболиями и тромбозами артерий, другими поражениями артерий и артериол, поражением артерий, артериол и капилляров при болезнях, классифицированных в других .

УТВЕРЖДЕН
приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 26 мая 2006 года N 401

1. Модель пациента

Категория возрастная: дети, взрослые

Нозологическая форма: Атеросклероз, другие болезни периферических сосудов, эмболии и тромбозы артерий, другие поражения артерий и артериол, поражения артерий, артериол и капилляров при болезнях, классифицированных в других рубриках

Код по МКБ-10: 170.2, 173, 174, 177, 179

Фаза: обострение

Стадия: 2б-4ст

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условие оказания: стационарная помощь

1.1 Диагностика

Код

Наименование

Частота предостав-
ления

Среднее количество

А01.12.001

Сбор анамнеза и жалоб при сосудистой патологии

1

1

А01.12.002

Визуальное исследование при сосудистой патологии

1

1

А01.12 003

Пальпация при сосудистой патологии

1

1

А01.12.004

Аускультация при сосудистой патологии

1

1

А02.09.001

Измерение частоты дыхания

1

1

А02.10.002

Измерение частоты сердцебиения

1

1

А02.12.001

Исследование пульса

1

1

А02.12.002

Измерение артериального давления на периферических артериях

1

4

А11.05.001

Взятие крови из пальца

1

4

А11.12.009

Взятие крови из периферической вены

1

4

А12.05.005

Определение основных групп крови (А, В, О)

1

1

А12.05.006

Определение резус-принадлежности

1

1

А26.06.036

Определение HbsAg Hepatitis B virus

1

1

А26.06.048

Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к human immunodeficiency virus HIV 1

1

1

А26.06.049

Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к human immunodeficiency virus HIV 2

1

1

А26.06.082

Определение антител к Treponema pallidum

1

1

А26.06.041

Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к Hepatitis C virus

1

1

А14.01.017

Бритье кожи предоперационного или поврежденного участка

1

1

А14.31.003

Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения

1

4

А09.05.026

Исследование уровня холестерина в крови

1

1

А09.05.025

Исследование уровня триглицеридов в крови

1

1

А09.05.023

Исследование уровня глюкозы крови

1

1

А09.05.017

Исследование уровня мочевины в крови

1

1

А09.05.020

Исследование уровня креатинина в крови

1

1

А09.05.031

Исследование уровня калия в крови

1

1

А09.05.030

Исследование уровня натрия в крови

1

1

А09.05.004

Исследование уровня альфа-липопротеинов (высокой плотности) в крови

1

1

А09.05.028

Исследование уровня липопротеидов низкой плотности

1

1

А09.05.027

Исследование уровня липопротеидов в крови

1

1

А09.05.050

Исследование уровня фибриногена крови

1

1

А06.12.015

Ангиография бедренной артерии прямая, одной стороны

1

2

А06.12.016

Ангиография бедренной артерии прямая, обеих сторон

1

1

А06.12.018

Ангиография артерий верхней конечности прямая

1

2

А04.12.001

Ультразвуковая доплерография артерий

1

4

А04.12.002

Ультразвуковая доплерография вен

1

2

А04.12.003

Ультразвуковая доплерография аорты

1

1

А04.12.005

Дуплексное сканирование артерий

1

1

А04.12.006

Дуплексное сканирование вен

1

1

А04.12.014

Триплексное сканирование артерий

1

1

Читайте также:  Какие таблетки пить от атеросклероза нижних конечностей

1.2 Лечение из расчета 24 дней

Код

Наименование

Частота предостав-
ления

Среднее количество

А01.12.001

Сбор анамнеза и жалоб при сосудистой патологии

1

27

А01.12.002

Визуальное исследование при сосудистой патологии

1

27

А01.12.003

Пальпация при сосудистой патологии

1

27

А01.12.004

Аускультация при сосудистой патологии

1

24

А02.09.001

Измерение частоты дыхания

1

24

А02.10.002

Измерение частоты сердцебиения

1

24

А02.12.001

Исследование пульса

1

24

А02.12.002

Измерение артериального давления на периферических артериях

1

24

А25.10.001

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях крупных кровеносных сосудов

1

24

А25.10.002

Назначение диетической терапии при заболеваниях крупных кровеносных сосудов

1

24

А25.10.003

Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях крупных кровеносных сосудов

1

24

А02.03.005

Измерение роста

1

1

А02.01.001

Измерение массы тела

1

1

А02.31.001

Термометрия общая

1

48

А09.28.001

Исследование осадка мочи

1

7

А09.28.003

Определение белка в моче

1

7

А09.28.004

Определение концентрации водородных ионов (рН мочи)

1

7

А09.28.022

Определение удельного веса (относительной плотности) мочи

1

7

А09.28.001

Микроскопическое исследование осадка мочи

1

7

А11.12.002

Катетеризация кубитальной и других периферических вен

1

4

А11.12.001

Катетеризация подключичной и других центральных вен

1

2

А02.01.001

Измерение массы тела

1

1

А02.31.001

Термометрия общая

1

48

А09.28.001

Исследование осадка мочи

1

7

А09.28.003

Определение белка в моче

1

7

А09.28.004

Определение концентрации водородных ионов (рН мочи)

1

7

А09.28.022

Определение удельного веса (относительной плотности) мочи

1

7

А09.28.001

Микроскопическое исследование осадка мочи

1

7

А11.12.002

Катетеризация кубитальной и других периферических вен

1

4

А11.12.001

Катетеризация подключичной и других центральных вен

1

2

А11.12.003

Внутривенное введение лекарственных средств

1

24

А11.01.002

Подкожное введение лекарственных средств и растворов

1

24

А11.02.002

Внутримышечное введение лекарственных средств

1

36

А14.01.001

Уход за кожей тяжелобольного пациента

0,2

10

А14.12.013

Взятие крови из центральной вены

1

3

А14.31.007

Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных

0,3

3

А14.01.017

Бритье кожи предоперационного или поврежденного участка

1

1

А14 12.001

Уход за сосудистым катетером

1

24

А14.19.001

Пособие при дефекации тяжелого больного

0,3

24

А14.19.002

Постановка очистительной клизмы

0,3

10

А14.28.001

Пособие при мочеиспускании тяжелобольного

0,3

24

В01.003.04

Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение)

1

1

В03.003.05

Суточное наблюдение реанимационного больного

1

1

А11.12.009

Взятие крови из периферической вены

1

3

А11.05.001

Взятие крови из пальца

1

3

А08.05.004

Исследование уровня лейкоцитов в крови

1

3

А08.05.006

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

1

3

А12.05.001

Исследование оседания эритроцитов

1

3

А08.05.003

Исследование уровня эритроцитов в крови

1

3

А08.05.005

Исследование уровня тромбоцитов в крови

1

3

А08.05.008

Исследование уровня ретикулоцитов в крови

0,5

3

А09.05.041

Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови

1

3

А09.05.042

Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови

1

3

А09.05.043

Исследование уровня креатинкиназы в крови

1

3

А09.05.050

Исследование уровня фибриногена в крови

1

3

А12.05.042

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

1

3

А12.05.027

Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или плазме

1

3

А09.05.025

Исследование уровня триглицеридов в крови

1

3

А09.05.026

Исследование уровня холестерина в крови

1

3

А09.05.046

Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови

1

3

А09.05.039

Исследование уровня лактатдегигрогеназы в крови

1

3

А09.05.030

Исследование уровня натрия в крови

1

3

А09.05.031

Исследование уровня калия в крови

1

3

А21.12.002

Перемежающая пневмокомпрессия

0,1

10

А17.12.001

Электрофорез при заболеваниях крупных кровеносных сосудов

0,2

10

А17.24.002

Чрезкожная электромиостимуляция при заболеваниях периферической нервной системы

0,2

10

А17.13.001

Электорофорез лекарственных средств при нарушении микроциркуляции

0,2

10

А20.31.026

Оксигеновоздействие

0,2

10

В01.003.01

Прием (осмотр, консультация) врача-анестезиолога

1

1

А03.16.001

Эзофагогастродоуденоскопия

0,7

1

А17.02.001

Миостимуляция периферических мышц

0,5

10

А17.24.002

Нейростимуляция периферических нервов

0,5

10

А19.12.001

Лечебная физкультура при заболеваниях крупных кровеносных сосудов

1

10

А19.13.001

Лечебная физкультура при заболеваниях периферических кровеносных сосудов

1

10

А12.05.004

Проба на совместимость перед переливанием крови

0,5

1

А18.05.013

Реинфузия крови

1

1

А18.05.012

Гемотрансфузия

0,5

1

А16.12.037.001

Микрохирургическая шунтирующая операция выше щели коленного сустава

0,1

1

А16.12.037.002

Микрохирургическая шунтирующая операция ниже щели коленного сустава

0,1

1

А16.12.037.003

Микрохирургическая шунтирующая операция с артериями стопы

0,05

1

А16.12.037.004

Микроанастомозирование с использованием аутотрансплантации свободного лоскута

0,05

1

А16.12.008

Резекция сосуда с реанастомозом

0,1

1

А16.12.009

Резекция сосуда с замещением

0,05

1

А16.12.014

Артериальная обходная пересадка (венозная)(скрытая)

0,95

1,5

А16.12.015

Протезная обходная пересадка

0,05

1

А16.12.007

Тромбэндартерэктомия

0,05

1

Читайте также:  Что происходит при атеросклерозе

Фармакотерапев-
тическая группа

АТХ группа*

Международное непатентованное наименование

Частота назначения

ОДД**

ЭКД***

________________
* Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.

** Ориентировочная дневная доза.

*** Эквивалентная курсовая доза.

Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры

1

Наркотические анальгетики

0,4

Тримеперидин

0,45

40 мг

160 мг

Морфин

0,05

20 мг

20 мг

Трамадол

0,5

50 мг

200 мг

Фентанил

1

0,5 мг

0,5 мг

Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства

0,6

Метамизол натрия

0,33

1000 мг

3000 мг

Кетопрофен

0,33

30 мг

150 мг

Диклофенак

0,33

75 мг

225 мг

Ацетилсалициловая кислота

1

150 мг

3000 мг

Анестетики, миорелаксанты

1

Средства для наркоза

1

Динитроген оксид

0,9

25 л

25 л

Галотан

0,9

50 мл

50 мл

Кетамин

1

400 мг

400 мг

Тиопентал натрия

0,5

500 мг

500 мг

Гексобарбитал

0,5

500 мг

500 мг

Пропофол

0,8

800 мг

800 мг

Миорелаксанты

1

Атракурия бесилат

0,3

100 мг

100 мг

Суксаметония бромид, хлорид и йодид

0,9

200 мг

200 мг

Пипекурония бромид

0,7

8 мг

8 мг

Средства, влияющие на центральную нервную систему

0,9

Средства для лечения алкоголизма и наркомании

0,1

Налоксон

1

40 мг

40 мг

Антипсихотические средства

0,1

Дроперидол

0,5

5 мг

25 мг

Галоперидол

0,5

5 мг

10 мг

Анксиолитики (транквилизаторы)

1

Диазепам

0,5

10 мг

20 мг

Мидазолам

0,5

15 мг

30 мг

Средства, влияющие на кровь

0,9

Средства, влияющие на систему свертывания крови

1

Клопидогрел

1

150 мг

1500 мг

Пентоксифиллин

1

400 мг

12000 мг

Алпростадил

0,5

20 мкг

400 мкг

Гепарин натрий

1

5000 ЕД

5000 ЕД

Варфарин

0,1

7,5 мг

90 мг

Эноксапарин натрия

0,5

160 мг

800 мг

Надропарин кальция

0,5

0,6 мг

6 мг

Гиполипидемические препараты

0,9

Симвастатин

0,5

20 мг

400 мг

Ловастатин

0,5

40 мг

800 мг

Аторвастатин

0,2

10 мг

200 мг

Растворы и плазмозаменители

1

Декстроза

1

400 мл

3 л

Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта

0,9

Спазмолитические средства

1

Атропин

1

1 мг

1 мг

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

1

Антиангинальные средства

1

Нитроглицерин

0,9

5 мг

100 мг

Изосорбида мононитрат

0,05

50 мг

1000 мг

Изосорбида динитрат

0,05

100 мг

2000 мг

Гипотензивные средства

0,9

Нифедипин

0,3

40 мг

800 мг

Амлодипин

0,4

5 мг

100 мг

Верапамил

0,3

80 мг

1600 мг

Пропранолол

0,05

120 мг

2400 мг

Небиволол

0,05

5мг

100 мг

Фозиноприл

0,1

10 мг

200 мг

Противоаритмические средства

0,9

Атенолол

0,2

100 мг

2000 мг

Метопролол

0,4

150 мг

3000 мг

Бисопролол

0,4

7,5 мг

150 мг

Карведилол

0,1

25 мг

500 мг

Соталол

0,5

320 мг

6400 мг

Амиодарон

0,5

400 мг

8000 мг

Средства для лечения сердечной недостаточности

0,6

Каптоприл

0,2

100 мг

2000 мг

Периндоприл

0,2

4 мг

80 мг

Лизиноприл

0,1

10 мг

200 мг

Рамиприл

0,05

5 мг

100 мг

Эналаприл

0,2

20 мг

400 мг

Эналаприл + Гидрохлоротиазид

0,2

20 мг/5