Стационарная карта бронхиальная астма

Мужчина 45 лет.

Жалобы
на чувство нехватки воздуха, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку.

Анамнез. Со слов больного, ухудшение с утра, внезапно. Приступу предшествовало плохое
настроение, слабость, ощущение заложенности, першения по ходу трахеи, сухой
кашель. Около получаса назад мужчина самостоятельно сделал ингаляцию с беродуалом и пульмикортом — без эффекта, вызвал СМП. Подобное состояние не впервые. На протяжении нескольких лет страдает
бронхиальной астмой с частыми рецидивами. Постоянно пользуется ингаляторами
(сальбутамол), небулайзером с препаратами беродуал и пульмикорт. Хронические заболевания:
гипертоническая болезнь 2 стадии, бронхиальная астма средней степени тяжести,
частые рецидивы. Аллергологический и эпидемиологический анамнезы не отягощены.

Объективно.
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, 15 баллов по шкале Глазго.
Положение активное, без ограничений. Кожные покровы сухие, обычной окраски.
Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не
пальпируются. Пролежней нет. Отеков нет. Температура 36,5 С.

ЧДД 28
в минуту, одышка экспираторного характера. Патологического дыхания нет.
Аускультативно дыхание бронхиальное, выслушивается во всех отделах. Хрипы
свистящие, жужжащие во всех отделах. Влажных хрипов нет. Крепитации нет.
Перкуторный звук легочный над всей поверхностью. Кашель влажный. Мокрота
малопродуктивная.

Пульс
100 в минуту, ритмичный, наполнение удовлетворительное. ЧСС 100. Дефицита пульса
нет. АД 140/80 мм (привычное – 130/80 мм, максимальное – 190/100). Тоны сердца
приглушены. Шумов в сердце нет. Шума трения перикарда нет. Акцент 2-го тона на
аорте.

Язык
влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричный, мягкий, при пальпации
безболезненный. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мэрфи, Мейо-Робсона,
Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Перистальтика выслушивается, печень и
селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки,
светло-коричневой окраски.

Поведение
спокойное. Контактен. Чувствительность не нарушена. Речь внятная, без
патологии. Зрачки ОD=OS, обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет.
Асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых симптомов
нет. Координаторные пробы ПНП, ПКП с интенцией.

Мочеиспускание
безболезненное, свободное, моча прозрачная. Симптом поколачивания
отрицательный.

Status localis. …

Инструментальные
исследования: SpO2 = 95%; пикфлоуметрия 280 л/мин.; глюкометрия
= 5,2 ммоль/л; ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 100 в минуту, ЭОС
нормальная, ГМЛЖ, в сравнении с архивом ЭКГ от 2015 года – без отрицательной
динамики.

DS:
Приступ бронхиальной астмы. (J45.9)

ПОМОЩЬ.

Sol. Beroduali 2 ml, Sol. Natrii chloridi 3 ml через небулайзер;

Sol. Budesonidi 1 mg
через пять
минут после ингаляции добавлено в небулайзер.

На фоне
проведенной терапии через 15 минут общее состояние больного средней тяжести, жалобы
сохраняются, дыхание жесткое, хрипы свистящие, слышны на расстоянии, АД =
140/90 мм, пульс = 100 уд в мин, ЧДД = 28 в минуту, SpO2 = 95%; пикфлоуметрия
280 л/мин.;

Sol. Euphyllini 240 mg, Sol. Natrii chloridi 0,9% — 10
ml в/в

Sol. Prednisoloni 90 mg, Sol. Natrii chloridi 0,9% —
10 ml в/в

На фоне
проведенной терапии общее состояние больного удовлетворительное, дыхание везикулярное,
хрипов нет, АД = 140/90 мм, пульс = 100 уд в мин, ЧДД = 18 в минуту, SpO2 = 97%; пикфлоуметрия
340 л/мин.

Наименование:

Информация:

Добавлен: 16.09.13.
Год: 2013.
Страниц: 16.
Уникальность по antiplagiat.ru:

Описание (план):

Алтайский Государственный
Медицинский Университет

Кафедра внутренних болезней
стоматологического педиатрического
и
медико-профилактического факультета.
З

Медицинская карта
амбулаторного больного
Ф.И.О. Я.
Дата рождения: 01.11.37

Место работы : пенсионерка

Страховой полис ООТ204620
№209465

Взят на Д- учет
Снят с Д-учета
Ds:Бронхиальная астма-1989г.

Барнаул-2005

Лист профилактических
осмотров

Лист уточненных диагнозов:

заболевание

Производственно-бытовая характеристика:
Из вредных производственных
факторов, больная отмечает низкую
температуру в аудиториях, особенно
в зимнее время, сквозняки. Работала преподавателем в школе.
Проживает в благоустроенной
квартире, социально-бытовые условия
удовлетворительные. Домашних животных
не содержит. Вредные привычки отрицает.
Питание полноценное регулярное.

Вводный эпикриз
Жалобы: На приступообразный кашель без мокроты. На приступообразную
одышку экспираторного характера до
3-4 раз в дневное время и 1-2 раза в ночное
время, купирующуюся ингаляцией беротека.
На приступы удушья, возникающие при минимальной
физической нагрузке или при резком запахе
(краски, уксуса, ацетона и др.)

Анамнез заболевания.
Больной себя считает
с 1989 года, когда заболела ОРВИ.
За медицинской помощью не обращалась.
Через 2 недели стала отмечать
появление приступообразного кашля,
затруднение дыхания, одышку при
физической нагрузке, также отмечает появление
аллергической реакции на цветение цветов,
проявляющееся приступами удушья. Приступы
возникали 3-4раза в день и 1-2раза в ночное
время. После обращения в поликлинику
был выставлен диагноз : «Бронхиальная
астма, смешанный вариант, средней степени
тяжести». Было назначено лечение
беротек при приступах, беклазон 2 вдоха
2 раза в день, сальтос 2 раза в сутки
через 12 часов. Отмечает ремиссию около
8 лет. Затем после сильной депрессии (смерть
близкого человека) было резкое ухудшение
состояния и госпитализация в стационар.
Чем лечили не помнит. Ежегодно 1 раза в
год больная проходит стационарное лечение
планово.

Анамнез жизни
Родилась и проживает
в г. Барнауле. Развивалась нормально,
не отставала от сверстников. Окончив университет, работала по профессии.
Аллергических реакций
на лекарственные препараты нет,
но отмечает явление бронхоспазма
на цветение цветов.
Туберкулез, болезнь Боткина,
венерические заболевания отрицает.
Операций, травм, гемотрансфузий не было. Вредные привычки отрицает.
Наследственность отягощена
– мать болела бронхиальной астмой,
родной брат болеет бронхиальной
астмой.

Общий
статус
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное. Поведение больного
адекватное. На контакт идет легко. Телосложение правильное, конституция
нормостеническая. Рост 163 см, масса тела
– 66 кг. ИМТ=24. Т тела=36,6 С

Кожа чистая, сухая. Высыпания, рубцы,
сосудистые звездочки на коже отсутствуют.
Эластичность кожи соответствует возрасту.
Волосяной покров соответствует полу
и возрасту.
Периферические отеки отсутствуют.
Периферические лимфатические узлы (подчелюстные,
шейные, над- и подключичные, локтевые
) не увеличены, безболезненны.

Дыхательная система

Форма грудной клетки
нормостеническая. Деформаций грудной клетки нет, обе половины
одинаково участвуют в акте дыхания, грудной
отдел позвоночника в нормальном состоянии.
Межреберные промежутки симметричные,
ключицы расположены на одном уровне.
Тип дыхания: брюшной. ЧД=18 в мин. Ритм правильный,
одышка отсутствует. Носовые ходы свободны,
отделяемого из носа нет. Зев нормальной
окраски, миндалины не увеличены, налетов
на миндалинах нет. Голос не изменен. При
пальпации грудной клетки болезненность
отсутствует, эластичность сохранена,
голосовое дрожание на симметричных
участках проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии над
симметричными участками передних, боковых
и задних поверхностей легких перкуторный
звук одинаковый – ясный легочной.
Топографическая перкуссия: высота
стояния верхушек легких спереди
на 4 см выше ключицы справа и
слева, сзади на уровне остистого отростка
5 шейного позвонка. Ширина полей Кренига
справа и слева – 6 см.

Нижние границы легких.
Линия Правое Левое
l.parasternalis V межреберье —
l.medioclavicularis VI межреберье —
l.axillaris anterior
VII межреберье VII межреберье
l.axillaris media VIII межреберье VIII межреберье
l.axillaris posterior
IX межреберье IX межреберье
l. scapularis
X межреберье X межреберье
l. paravertebralis на уровне остистого отростка XI грудного
позвонка.

Активная подвижность
нижнего легочного края.
Подвижность нижнего края легкого, см
правого левого
Среднеключичная 3
Средняя подмышечная
5 5
Лопаточная
3
3

При аускультации дыхание
над всей поверхностью легких
ослабленное везикулярное, сухие
хрипы.

Сердечно-сосудистая
система:

При осмотре «сердечный
горб» не определяется. Патологической
и атипической пульсации в области сердца и крупных
сосудов не видно.
Верхушечный толчок пальпаторно
определяется на 1.5 см кнутри от
среднеключичной линии в V межреберье
слева. Верхушечный толчок достаточной
силы, площадью 2 см. Сердечный толчок
не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье
справа у грудины и в области верхушки
сердца не определяется.
Границы тупости сердца:

При перкуссии сосудистого
пучка во II межреберье его размер
составляет 6 см.
При аускультации сердца
тоны ясные, ритм правильный. Пульс 70 в мин, ритмичный, хорошего наполнения
и напряжения. АД=12070 мм рт. ст.

Органы пищеварения:

Язык влажный, слегка обложен белым
налетом у корня языка, трещины и язвы
отсутствуют, сосочки сохранены.
При осмотре живот
правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.
При поверхностной и
глубокой пальпации живот безболезненный.
Стул регулярный, оформленный, безболезненный.
Органы мочевыделения:
Почки не пальпируются. Симптом
поколачивания по поясничной области
отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное
до 5-6 раз в сутки.

План ведения
больного:
Лабораторные методы:
1.Общий анализ крови
(Нв, L, СОЭ)
2.Биохимический анализ
крови (общий белок, сахар, СРБ,
белковые фракции)
3.Общий анализ мочи
Функциональные методы:
1.ЭКГ
3.Rg органов грудной клетки
4.Спирография
Консультация пульмонолога,
аллерголога, иммунолога.

Результаты дополнительных
методов исследований:
ОАК.(17.12.05.) СОЭ=18 мм/ч
Нв= 128 г/л

L= 7,2 ?10/9 ч
Лейкоцитарная формула:
Э-0, Б-0, ПЯ-1, СЯ-65, Л-19, М-2
Биохимический анализ
крови (17.12.05)
Билирубин общий-11 мкмоль/л
Сахар крови- 5,3 ммоль/л
Общий белок- 70г/л
СРБ- отр
Общий анализ мочи(17.12.05)
Цвет- светло-желтый
Реакция- щелочн.
Белок- отр.
Эпит. клетки-0-2 в п/з
Rg органов грудной клетки: легкие без очагов инфильтрации, корни
расширены. Плевральные синусы свободны.
ЭКГ.(18.12.05) Закл. Ритм синусовый 85уд в’. Нормальное
положение ЭОС.

Предварительный
диагноз:
На основании жалоб
на одышку экспираторного характера
с приступами кашля без мокроты,
затрудненное дыхание можно предположить,
что в патологический процесс
вовлечена система органов дыхания. Кашель, экспираторная
одышка при вдыхании холодного воздуха,
сухие хрипы, указывают на наличие синдрома
раздражения бронхиального дерева. Ощущение
нехватки воздуха, одышку экспираторного
характера купирующуюся приемом ингаляцией
Беротека, при аускультации: дыхание ослабленное
везикулярное, сухие хрипы, ограничение
подвижности нижнего края легких, говорит
о синдроме бронхиальной обструкции. Чувство
«заложенности» грудной клетки, сжатия
за грудиной, ощущение нехватки воздуха
говорит о синдроме бронхиальной обструкции.
На основании выделенных
синдромов раздражения бронхиального
дерева и синдрома бронхиальной обструкции
можно поставить предварительный
диагноз: Бронхиальная астма.
Основываясь на данных анамнеза
жизни и болезни: провоцирующими
факторами являются ОРЗ, физическая нагрузка,
резкие запахи, эмоциональное напряжение,
переохлаждение, а предрасполагающими
факторами является отягощенная наследственность,
можно сделать вывод, что заболевание
носит смешанный характер.
Т.к. у больной наблюдаются постоянные приступы одышки днем до
3-4 раз в день, 1-2 раза в ночное время,
то это указывает на заболевание средней
степени тяжести.
Таким образом, опираясь
на жалобы, анамнезы заболевания и
жизни, данные объективного обследования
можно поставить предварительный диагноз:
Бронхиальная астма, смешанная
форма, средней степени тяжести.

Клинический диагноз
и его обоснование:
Опираясь на жалобы, анамнез
заболевания и жизни, данные объективного
обследования и дополнительных исследований
(увеличение СОЭ- свидетельствует о воспалительном
процессе),которые подтверждают предварительный
диагноз можно поставить клинический
диагноз:
Бронхиальная астма, смешанная
форма, средней степени тяжести,

Лечебно-оздоровительные мероприятия:
1.Устранение факторов
риска, вызывающих обострение
заболевания и провоцирующих
приступы удушья. Ограничить потребление
продуктов: шоколада, цитрусовых
и др.
2.Частота явок в
поликлинику
III группа «Д» учета посещения амбулатории
2 — 3 раза в год.
3.Осмотр пульмонолога,
ЛОР — врача, иммунолога 1 раз в
год.
4. Немедекаментозная
терапия:
— массаж грудной клетки
— специальный комплекс дыхательной гимнастики;
— иглорефлексотерапия;
— физиолечение:
электролечение, лазеротерапия
— фитотерапия: Сбор №1: корень
солодки 10г, корень фиалки 10г, тимьян 40г
– 1ст. л. сбора на стакан кипятка, выпить
в течение дня (отхаркивающее, иммуномодулирующее
действие сбора). Сбор №2: донник 5г,
тимьян 5г, фенхель 5г, мята 5г, подорожник
10г, корень алтея 10г, корень солодки
10г, мать -и мачеха 20г — 2ст. л. сбора на
стакан кипятка, выпить в течение дня.
5.Медикаментозная терапия.
Беклазон 2 вдоха ? 2 раза в день
Сальтос 1
таблетка на ночь
Беротек для снятия приступа бронхиальной
астмы.

и т.д……………..

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.