Сравнительная перкуссия легких при бронхите

Лекция №7

БРОНХИТЫ,
БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ, АБСЦЕССЫ
ЛЁГКОГО, ПЛЕВРИТЫ

Бронхит (bronchitis)–
воспаление бронхов. Впервые картину
этого заболевания описал Рене Лаэнек.
Заболевание преимущественно инфекционной
природы. Возбудителем его являются
вирусы гриппа, кори, коклюша, возбудители
тифов, банальной инфекции бронхов.
Большая группа бронхитов связана с
воздействием на слизистую оболочку
бронхов химических агентов, пыли. Это
прежде всего профессиональные воздействия.
Весьма велика роль в развитии бронхита
такой вредной привычки как курение.
Предрасполагающими факторами для
развития бронхита являются сырой и
холодный климат, переохлаждение
организма.

В патогенезе
заболевания основную роль играет
снижение защитных сил организма,
позволяющее активизироваться банальной
микрофлоре, всегда существующей в
бронхиальном дереве. При этом обычная
микрофлора приобретает патогенные
свойства и вызывает воспаление. Возникает
гиперемия слизистой оболочки бронхов,
её отёк. Усиливается выделение слизистой
мокроты с диапедезом лейкоцитов,
изменяется перистальтика реснитчатого
эпителия бронхов. Затем наступает
десквамация эпителия и образование
эрозий. Воспаление может распространиться
и на подслизистый и мышечный слои
бронхов, не перибронхиальную
интерстициальную ткань.

Бронхиты
подразделяются на первичные, при которых
процесс развивается первично в бронхах,
и вторичные, сопровождающие другие
заболевания – грипп, коклюш, корь,
туберкулёз и другие хронические
заболевания лёгких и болезни сердца.

По характеру
воспаления в бронхах и по составу мокроты
разделяют бронхиты катаральные, слизисто
– гнойные, гнойные, фибринозные и
геморрагические.

По распространённости
процесса выделяют очаговый и диффузный
бронхиты. Воспаление может локализоваться
только в трахее и крупных бронхах
(трахеобронхит), в бронхах среднего и
малого калибра (бронхит), в бронхиолах
(бронхиолит, встречающийся преимущественно
у детей грудного и раннего возраста).

По течению различают
бронхиты острые и хронические.

ОСТРЫЙ БРОНХИТ.
Острый бронхит (bronchitisacuta) может возникать: 1)
активизацией микробов, постоянно
находящихся как сапрофиты в верхних
дыхательных путях – пневмококов,
пневмобацилл Фридлендера, стрептококков,
стафилококков; 2) при острых инфекционных
заболеваниях – гриппе, коклюше, дифтерии
и других; 3) при вдыхании паров химических
токсических веществ – паров кислот,
формалина, ксилола и других.

Главным признаком
острого бронхита является кашель. В
начале заболевания кашель сухой, грубый,
со скудной, трудно отделяющейся, вязкой
слизистой мокротой. Он может быть грубым,
звучным, подчас «лающим»,
приступообразным. Больной может ощущать
першение в горле, чувство заложенности
в грудной клетке. На 2 – 3 день болезни
мокрота начинает выделяться в большом
количестве. Сначала она слизисто –
гнойная, иногда с прожилками крови.
Затем мокрота приобретает гнойный
характер. В это время кашель становится
мягче.

В тех случаях,
когда бронхит начинается с катара
верхних дыхательных путей, симптомом,
предшествующим бронхиту является
насморк с обильным выделением жидкой
слизи. Если, наряду с ринитом, имеется
клиника и фарингита, больной может
отмечать охриплость голоса. У больного
может отмечаться набухание век,
слезотечение. Отмечается общее
недомогание, слабость, разбитость.

Температура тела
при лёгком течении бронхита нормальная
или субфебрильная. При тяжёлом течении
бронхита, особенно при диффузной форме
его, температура тела может повышаться
до 38 — 39ºС.

Частота дыхательных
движений может незначительно увеличиться.
При диффузном поражении бронхов, особенно
мелких бронхов и бронхиол, частота
дыхательных движений может увеличиться
до 30 – 40 в минуту. При этом могут появиться
одышка и тахикардия.

При осмотре,
местном и общем, патологических изменений
обычно не отмечается. Конфигурация
грудной клетки, подвижность её в акте
дыхания не изменены.

Голосовое дрожание
и бронхофония на симметричных участках
не изменены. Перкуторно отмечается
ясный лёгочный звук. При глубоком
поражении бронхов перкуторный звук
может приобретать коробочный оттенок
за счёт умеренной эмфизематозности
лёгочной ткани.

При аускультации
определяется везикулярное дыхание с
жёсткими вдохом и выдохом. Кроме того,
выявляется большее или меньшее количество
жужжащих или свистящих сухих хрипов,
которые изменяются и по характеру, и по
количеству после кашля. Если воспалительный
процесс захватывает мелкие бронхи, то,
особенно в период разрешения заболевания,
могут появиться влажные мелкопузырчатые
хрипы.

Рентгенологическая
картина при остром бронхите не выявляет
изменений. В анализах крови выявляется
умеренный лейкоцитоз (9 – 11 х 109/л)
и умеренно ускоренная СОЭ. Мокрота при
остром бронхите имеет слизистый или
слизисто – гнойный характер. Она
содержит цилиндрический эпителий,
немного других клеточных элементов,
сгустки фибрина в виде слепков бронхов.

Читайте также:  Чем лечиться при бронхите кормящей маме

Острый бронхит
течёт от нескольких дней, до 2 – 4 недель.
В большинстве случаев заболевание
заканчивается полным выздоровлением,
однако может перейти и в хроническую
форму. У ослабленных детей и стариков
острый бронхит может вызвать развитие
пневмоний.

Хронический
бронхит
((bronchitischronica) вызывается теми же
причинами, что и острый бронхит, однако
они действуют хронически. Из микроорганизмов
в развитии хронического бронхита чаще
участвуют кокковые формы из носоглотки,
туберкулёзная палочка. Чаще хронический
бронхит является результатом недолеченного
острого бронхита, хотя вполне возможно
изначально хроническое течение
заболевания. Первично – хроническое
течение заболевания обычно для
курильщиков, при постоянном действии
неблагоприятных производственных
факторов. В поддержании хронического
течения заболевания определённую роль
играют и аутоиммунные реакции,
развивающиеся при всасывании продуктов
воспаления, а также изменённая реактивность
бронхов под влиянием неблагоприятных
условий внешней среды.

На ранней стадии
заболевания слизистая оболочка бронхов
полнокровна, синюшная, местами
гипертрофированная. Слизистые железы
находятся в состоянии гиперплазии.
Затем воспаление распространяется на
подслизитый и мышечный слои. На месте
воспаления развивается рубцовая ткань.
Происходит атрофия слизистой оболочки
и хрящевых пластинок. В этих местах
происходит постепенное расширение
бронхов с образованием бронхоэктазов.
Постепенно воспалительный процесс
переходит на интерстициальную ткань
лёгкого. Присоединяется хроническая
интерстициальная пневмония. Вследствие
частого кашля и атрофии альвеолярных
стенок происходит разрушение альвеол
и развивается эмфизема лёгких. Запустевают
и разрушаются лёгочные капилляры.
Повышается давление в лёгочной артерии.
К хронической лёгочной недостаточности
присоединяется гипертрофия, а затем и
дилятация (расширение) правого желудочка
сердца. Развивается хроническая
правожелудочковая недостаточность.

Клинические
проявления хронического бронхита
зависят от распространённости
воспалительного процесса по бронхам,
от глубины поражения бронхиальной
стенки. Основными симптомами хронического
бронхита являются кашель и одышка.
Кашель может быть как периодическим,
так и постоянным. При этом обычно
выделяется различный объём слизисто –
гнойной или гнойной мокроты. Иногда
мокрота может быть настолько густой,
что выделяется в виде фибринозных нитей,
напоминающих слепки бронхов. Такая
форма бронхита сопровождается грубым
нарушением дренажной функции бронхов
и называется фибринозным бронхитом.
Кашель в значительной степени зависит
от времени года и состоянии погоды.
Летом, в сухую и тёплую погоду кашель
может вообще отсутствовать. В холодную
и сырую погоду кашель усиливается.

Одышка у больных
хроническим бронхитом обусловлена не
только нарушением лёгочной вентиляции,
но и развивающейся эмфиземой лёгких.
Чаще она носит смешанный характер. На
ранних стадиях заболевания одышка
возникает только при физических
нагрузках. Затем – становится более
выраженной и в покое. При диффузном
воспалении бронхов одышка может
приобретать экспираторный характер.
Наряду с названными жалобами у больных
хроническим бронхитом часто выявляются
слабость, потливость, общее недомогание,
повышенная утомляемость. Температура
тела у больных хроническим бронхитом
обычно нормальная, но при обострениях
заболевания выявляется субфебриллитет.

Осмотр больных
неосложнённым хроническим бронхитом,
перкуссия и пальпация, рентгенологическое
исследование грудной клетки патологии
не выявляют. При развившихся пневмосклерозе,
эмфиземе лёгких, лёгочно – сердечной
недостаточности можно выявить
бочкообразную грудную клетку, активное
участие вспомогательной дыхательной
мускулатуры в акте дыхания, набухание
шейных вен, цианоз.

При перкуссии
грудной клетки на начальных стадиях
развития заболевания отмечается ясный
лёгочный звук. В последующем появляется
коробочный звук, высокое стояние верхушек
лёгкого, расширение полей Кренига,
опущение нижнего края лёгких и ограничение
дыхательной экскурсии грудной клетки.
При этом голосовое дрожание и бронхофония
ослаблены.

Аускультативно
определяется жёсткое дыхание, различной
тональности сухие хрипы. При развитии
эмфиземы лёгких дыхание становится
ослабленным везикулярным. Над
бронхоэктазами могут определяться и
незвучные влажные хрипы.

В анализах крови
определяются умеренный лейкоцитоз и
умеренно ускоренная СОЭ. Рентгенологическая
картина у больных хроническим бронхитом
определяется присоединяющимися
пневмосклерозом и эмфиземой лёгких.
При бронхографии или при бронхоскопии
могут выявляться бронхоэктазы.

Читайте также:  Лечение бронхита в бане

Протекает
хронический бронхит чаще длительно,
годами и десятилетиями. Однако возможно
и быстро прогрессирующее течение с
развитием лёгочно – сердечной
недостаточности.

Соседние файлы в папке Лекции по ПВБ

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

При
сравнительной перкуссии сравнивают
между собой перкуторный звук, полученный
с симметричных участков грудной клетки.
Сила перкуторного удара должна быть
средней.

Перкуссию
спереди начинают с верхушек. При этом
палец-плессиметр ставят параллельно и
выше ключицы и перкутируют. Далее наносят
удар пальцем по ключице и сравнивают
звук с обеих сторон. Затем перкутируют
подключичные области, причем
палец-плессиметр кладут параллельно
ребрам на симметричных участках. Спереди
перкуссию проводят до уровня IV ребра
(сердечной вырезки), затем переходят к
аксиллярным областям. Постепенно
спускаясь вниз, сравнивают симметричные
участки справа и слева. Перкуссию сзади
начинают с надлопаточных областей. При
перкуссии над лопатками плессиметр
ставится горизонтально. Межлопаточную
область перкутируют при вертикальном
положении плессиметра. После каждого
удара справа и слева плессиметр
передвигается вниз до угла лопаток. Под
лопатками перкуссия опять проводится
при горизонтальном положении плессиметра.

В
норме перкуторный звук

над правой верхушкой как спереди, так
и сзади короче, чем слева. Это объясняется
более низким стоянием правой верхушки
вследствие более короткого бронха, чем
слева. В подмышечных областях перкуторный
звук несколько короче, чем слева из-за
близкого расположения печени. Слева,
наоборот, в нижних отделах отмечается
большая звучность перкуторного тона
из-за близости желудка (пространство
Траубе).
Укорочение или притупление перкуторного
звука

при сравнительной перкуссии может
наблюдаться при патологических процессах
в легких, ведущих к уменьшению их
воздушности (пневмонии, туберкулез,
инфаркт, опухоли, ателектаз и др.), а
также при заболеваниях плевры (утолщение
плевральных листков, сращение их и
небольшие скопления жидкости в плевральных
полостях).

Тупой
или бедренный перкуторный звук

появляется при скоплении значительного
количества жидкости в плевральной
полости (гидроторакс, гемоторакс).
Массивные утолщения плевры — шварты и
массивные пневмонии также могут
обусловить тупой перкуторный звук.

Тимпанический
мук

возникает при наличии полости в легких
(абсцесс, каверна), которая может быть
выявлена, если она расположена
поверхностно, достаточно больших
размеров и содержит воздух. Скопление
воздуха в плевральной полости
(пневмоторакс) ведет к возникновению

тимпанического
звука.

Коробочный
звук

бывает при увеличении содержания воздуха
в легких со снижением их эластичности
(эмфизема).

Таблица
4

Интерпретация
результатов сравнительной перкуссии
и определения голосового дрожания

11ерк
горный звук

Голосовое
дрожание

Синдромы

Ясный
легочный

11е
изменено

Норма

Сужение
odohxob

1
Ipinyn ICH1IC или тупой

Ослабление

Г
идроторакс

Обтурационный
ателектаз Фнброторакс или шварты

I
Ipinyii.ieime или тупой

Усиление

Очаговое
или долевое уплотнение

Тимпанический

Ослабление

Пневмоторакс

Тимпанический

Усиление

11олость,
сообщающаяся с бронхом

Коробочный

Ослабление

Эмфизема

11рнт
иленно-тимпаническнн

Усиление

Начальные
стадии воспаления Компрессионный
ателектаз

46-47Нормальные
дыхательные шумы. Физические причины
их возникновения. Места выслушивания
дыхания. Диагностическая роль.

Патологические
виды везикулярного дыхания, диагностическая
роль. Бронхиальное дыхание, диагностическая
роль.

Везикулярное
(альвеолярное) дыхание
представляет
собой непрерывный, равномерный, мягкий,
дующий шум, напоминающий звук «ф- ф», он
выслушивается на протяжении всего вдоха
и только в начальной трети выдоха.
Везикулярное дыхание обусловлено
поступлением воздуха в альвеолы. Короткий
отрезок выдоха прослушивается вследствие
движения воздуха наружу по мелким
бронхам. Везикулярное дыхание
прослушивается над большей частью
легких.


пуэрилыюе
дыхание
,
встречающееся у детей и подростков.
Особенность этого дыхания заключается
в том, что при нем шум более громкий и
продолжительный в обе фазы дыхания. Это
объясняется тонкостью и эластичностью
грудной клетки, а также относительной
узостью бронхов у детей этого возраста.

саккадированпое
(прерывистое) дыхание
.
Вдох при нем выслушивается в виде
прерывистых дыхательных движений.
Причиной может быть неравномерное
сокращение дыхательных мышц при
охлаждении, наличие препятствия для
прохождения воздуха из мелких бронхов
и бронхиол в альвеолы, что приводит к
неодновременному их расправлению в
сторону усиления или ослабления.

Физиологическое
усиление везикулярного дыхания
может наблюдаться при физической работе,
у астеников.

Читайте также:  Атопический бронхит и лечение

Физиологическое
ослабление везикулярного дыхания
может быть обусловлено утолщением
грудной стенки из-за большого отложение
жира или хорошего развития мускулатуры.

Патологическое
ослабление везикулярного дыхания
встречается чаще. К причинам этого
ослабления следует отнести скопление
жидкости в плевральных полостях,
утолщение и спайки плевры, наличие
воздуха в плевральной полости. К общему
резкому ослаблению дыхания ведет
снижение эластичности легочной ткани
при эмфиземе легких, выраженная слабость
больного, поражение участвующих в
дыхании мышц и нервов, наличие болей
при дыхании (

Бронхиальное
ллхание
в
физиологических условиях хорошо
выслушивается над ркояткой грудины.
Аускультативно это дыхание напоминает
собой звук «х-х». При этом хорошо
выслушиваются вдох и выдох, причем выдох
заметно превалирует над вдохом по
громкости и продолжительности.

Бронховезпкулярное
(жесткое) дыхание
по
своим качествам занимает промежуточное
положение. Жесткое дыхание несколько
грубее везикулярного дыхания. Длительность
его при вдохе и выдохе примерно одинаковая.
Выслушивается в норме в I-I1 межреберьях
спереди и между лопатками.

Трахеальное
дыхание
выслушивается
на шее над трахеей. Длительность шумов
одинакова при вдохе и выдохе. В отличие
от везикулярного дыхания бронхиальное
и трахеальное дыхание прерывается между
вдохом и выдохом.

Имеющаяся
альвеолярная прослойка легких глушит,
как подушка, бронхиальное дыхание и
препятствует его проведению на поверхность
грудной клетки. Поэтому бронхиальное
дыхание, выслушиваемое над легкими. где
имеется альвеолярная легочная ткань.
называется патологическим.

Патологическое
бронхиально^^щхание

наблюдается в тех случаях, когда создаются
условия для лучшей проводимости его с
бронхов через легочную ткань, например,
при ее полнокровии или ее уплотнении
(при инфильтративных процессах в легких,
при сдавлении легочной ткани). Бронхиальное
дыхание характерно для больных крупозной
пневмонией в стадии опеченения, больных
с неполным компрессионным ателектазом,
когда сохраняется просвет крупного
бронха. Второй причиной появления
бронхиального
дыхания является наличие полостей,
расположенных близко от грудной стенки.
Наличие гладких стенок в полости
способствует еще большему усилению
шума. Возникающее при этом бронхиальное
дыхание называется
амфорическим,
т.к. напоминает звук, получаемый когда
дуют над горлышком пустой бутылки (от
греч. amphora — сосуд с узким горлом).

Металлическое
дыхание

представляет собой разновидность
амфорического дыхания, и характеризуется
громким и высоким, звенящим как металл,
тоном. Этот вид дыхания характерен для
пневмоторакса, сообщающегося с бронхом.

Жесткое
дыхание,

выслушиваемое
над легкими вне места его прослушивания
в норме, обычно указывает на поражение
мелких бронхов, и возникает при бронхите
и очаговой пневмонии.

48Бронхофония:
физическое обоснование, методика
проведения. Диагностическое значение.

Брокхофония
явление,
идентичное голосовому дрожанию, только
бронхофония определяется путем
аускультации.

Данные
физикалыюго исследования при болезнях
органов дыхания

Заболевание

Перкуссия

Голосовое
дрожание

Дыхание

Бронхофония

Дополнительные
дых шумы

Норма

Ясный
легочной

звук

Неизменен

Везикулярно
е

Нормальная

Не
выслушиваются

Ателектаз
или уплотнение легочной т кани

Притуплен­ный

звук

Усилено

Бронхиальное

Усилена
вплоть до

пекторилоквии,
эгофония1

Влажные
хрипы

То
же, но при обструкции дыхательных
путей

Притуплен­ный

звук

Ослаблено

Ослабленное

Ослаблена

Не
выслушиваются

Бронхиальная

астма

Ясный
легочной

звук

Неизменен

Везикулярное

Нормальная

Сухие
хрипы

Интерстициал
заболевания легких

Ясный
легочной

звук

Неизменен

Везикулярное

Нормальная

Влажные
хрипы

Эмфизема
легких

Коробочный

звук

Ослаблено

Ослабленное

Ослаблена

Возможны
сухие

хрипы

Пневмоторакс

Громкий
тимпан

кий
звук

Ослаблено

Ослабленное

Ослаблена

Не

выслушиваются

Плевральный

выпот

Притуплен­ный
звук

Ослаблено

Ослабленное2

Ослаблен?

Иногда

выслушивается
шум трения плевры

Пекторилоквия
— отчетливо слышен каждый слог;

Эгофония
— гнусаво­дребезжащий оттенок речи

При
спадении легкого дыхание и бронхофония
могут быть не ослаблены, т к уплотненная
легочная ткань хорошо проводит звук

Для
определения бронхофонии врач ставит
фонендоскоп на грудную клетку больного
в симметричных местах и просит произнести
шепотом слова, содержащие букву «р»,
например: «тридцать три». В норме
разговорная речь ясно не выслушивается.
Метод ценен для раннего выявления
пневмонии, «когда притупление мало
выражено, дыхание неопредел

49Побочные
дыхательные шумы в легких, классификация
хрипов, механизм их возникновения.
Диагностическое значение.

Источник