Современные представления об этиологии и патогенезе атеросклероза
Атеросклероз – хроническое заболевание, проявляющееся в очаговом утолщении интимы артерий эластического и мышечно-эластического типа за счет отложения липидов и реактивного разрастания соединительной ткани
Этиология– гиперлипидемия;артериальная гипертензия; курение; сахарный диабет; прочие (недостаточная физическая активность, хроническое психоэмоциональное перенапряжение, ожирение, постоянное применение оральных контрацептивов)
Теории патогенеза
– клеточной пролиферации (Рудольф Вирхов)
– тромбогенная (Карл Рокитанский
– инфильтрационная (Николай Николаевич Аничков)
– нервно-метаболическая (Александр Леонидович Мясников)
– иммунологическая (Анатолий Николаевич Климов, Владимир Анатольевич Нагорнев)
– вирусная;
– современная – гипотеза ответа на повреждение эндотелия
Гипотеза ответа на повреждение эндотелия
– повышение уровня ЛПНП в плазме;
– повреждение эндотелия с дисфункцией или гибелью эндотелиальных клеток;
– повышение проницаемости стенки для липидов плазмы;
– окисленные путем перекисного окисления ЛПНП ускоряют атерогенез, т.к. обеспечивают хемотаксис для моноцитов, повышают их адгезивные свойства;
– адгезия к эндотелию моноцитов и тромбоцитов;
– проникновение моноцитов во внутреннюю оболочку с образованием макрофагов;
– накопление макрофагами липидов с образованием пенистых клеток
Макроскопические изменения артерий
– жировые пятна и полоски в интиме;
– фиброзные бляшки, выступающие в просвет;
– отложения извести в бляшки (кальциноз);
– изъязвление, распад бляшки (атероматоз), тромбоз
Микроскопические изменения
– долипидная стадия – мукоидное набухание основного вещества на границе интимы и медии.
– липоидоз – очаговая инфильтрация интимы липопротеидами, появление пенистых или ксантомных клеток.
– липосклероз – обрастание отложений липидов соединительной тканью, формирование фиброзной бляшки;
– атероматоз – распад липидных масс при вторичном разрушении соединительнотканной покрышки;
– изъязвление атероматозной бляшки, дном язвы может быть медия или адвентиция;
– атерокальциноз – отложение солей– базофильно окрашенных масс
Компоненты атеросклеротической бляшки
– Клеточный – миоциты, макрофаги, Т-лимфоциты, единичные лейкоциты;
– Липидный – скопления липидов, кристаллы холестерина, пенистые клетки;
– Волокнистый – коллагеновые, эластические волокна.
Клинико-морфологические формы атеросклероза
– атеросклероз аорты(проявление: – тромбоз, чаще пристеночный, который является источником тромбоэмболии в артерии большого круга кровообращения;– аневризма аорты, чаще брюшного отдела в отличие от сифилитической, развивающейся в дуге аорты и восходящей аорте;атеросклеротический порок клапанов сердца, чаще аортального, реже – митрального)
– атеросклероз артерий сердца (ишемическая болезнь сердца);
– атеросклероз артерий головного мозга (цереброваскулярная болезнь);
– атеросклероз артерий кишечника (сосудистая болезнь кишечника);
– атеросклероз артерий нижних конечностей;
– атеросклероз почечных артерий
Ишемическая болезнь сердца (коронарная болезнь): понятие, эпидемиология. Факторы риска. Хроническая ишемическая болезнь: определение понятия, клинико-морфологическая характеристика, осложнения, причины смерти.
Ишемическая болезнь сердца — это группа заболеваний, возникающих вследствие ишемии миокарда, вызванной относительной или абсолютной недостаточностью коронарного кровообращения. Так как в основе этого заболевания лежит атеросклеротическое сужение просвета венечных артерий, то в качестве синонима часто используется термин «коронарная болезнь сердца».
ИБС стоит на первом месте среди сердечно-сосудистых причин смерти, составляя около 49% в структуре российской сердечно-сосудистой смертности. Смертность от ИБС у мужчин в возрасте до 65 лет в 3 раза выше, чем у женщин, в более старшем возрасте уровни смертности у обоих полов выравниваются.
Для ИБС выделяют:
Факторы риска 1-го порядка, при сочетании которых вероятность заболевания достигает 60%. К ним относят гиперлипидемию, артериальную гипертензию, курение, гиподинамию, мужской пол больного.
Факторы риска 2-го порядка (пожилой возраст, тучность, стрессы, нарушение обмена веществ типа сахарного диабета, подагры, дефицит магния, селена, цинка, гиперкальциемия), влияют на состояние венечных артерий сердца, кровоснабжение и обменные процессы в миокарде.
Хроническая ИБС – хроническая форма ИБС, характеризующаяся приступами стенокардии, обусловленными эпизодами обратимого повреждения миокарда в связи с ишемией или гипоксией при стрессе и возникающими спонтанно.
Проявления хронической ИБС
-кардиосклероз (крупноочаговый постинфарктный, мелкоочаговый атеросклеротический);
-хроническая аневризма сердца;
-повторный инфаркт миокарда
Осложнения хронической ИБС
-хроническая сердечная недостаточность;
-нарушения ритма сердца
Причины смерти — инфаркт миокарда (во всех его вариантах), стенокардия и острая коронарная недостаточность. Причины данных заболевания чаще всего являются нарушения ритма сердца, в частности фибрилляция желудочков, наступающая на фоне острой ишемии миокарда. При инфаркте миокарда внезапная смерть обусловливается чаще всего кардиогенным шоком.
Источник
Рациональная диета при атеросклерозе должна способствовать коррекции нарушений липидного обмена и поддержанию нормальной массы тела.
Общие принципы гиполипидемической диеты:
Пища должна быть разнообразной, а количество потребляемых с пищей калорий должно быть таким, чтобы поддерживать идеальный для конкретного больного вес тела.
Около 15% энергетической ценности диеты должны составлять белки, 30% — жиры и 55% — углеводы.
Ограничения потребления жиров животного происхождения — количество жира (включая растительные жиры), содержащееся во всех потребляемых в течение суток продуктах, не должно превышать 30% от общей энергетической ценности пищи, причем на долю насыщенных (животных) жиров должно приходиться не более 7% от этого количества.
У лиц без дислипопротеидемий, атеросклероза и высокого 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний поступление холестерина с пищей не должно превышать 300 мг/сут.
При наличии этих состояний суточное потребление пищевого холестерина следует ограничить до 200 мг/сут. Следует отметить, что отрицательное влияние пищевого холестерина на липидный обмен менее значительно, чем потребление насыщенных жиров. Оно проявляется только в случаях, когда пищевой холестерин поступает в организм в значительных количествах, причем снижение его потребления на 100 мг в сутки уменьшает содержание
общего холестерина
в среднем всего на 1%. Поэтому при разъяснении пациентам принципов рациональной диеты необходимо подчеркивать необходимость сокращения потребления с пищей именно насыщенных (животных) жиров, а также трансизомеров жирных кислот (не рекомендуется не только сливочное масло, но и твердые маргарины, кулинарные жиры).
Мясо и мясные продукты с высоким содержанием жира целесообразно заменять бобовыми, рыбой, птицей или тощими сортами мяса. Молоко и молочные продукты должны употребляться низкожировые – ежедневно.
Увеличение потребления мононенасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот (до 10-15% от общей энергетической ценности пищи).
Данные жиры находятся в растительном масле, морепродуктах.
Жирную морскую рыбу (лосось, тунец, скумбрия) следует употреблять не реже 2 раз в неделю.
Ограничение потребления легкоусвояемых простых углеводов (содержащихся в сахаре, варенье, конфетах) до не более 10% калорийности.
Обеспечение больных углеводами, содержащимися в свежих овощах и фруктах (моркови, свекле, капусте), бобовых (горохе, фасоли). Разнообразные фрукты и овощи необходимо употреблять несколько раз в день в общем количестве не менее 400г, не считая картофеля.
Общее потребление соли, включая соль, содержащуюся в хлебе, консервированных продуктах и т.п., не должно превышать 6г (1 чайная ложка) в сутки.
Эта рекомендация особенно важна для больных артериальной гипертензией.
Целесообразно добавление в пищевой рацион растительных стеролов/станолов (2г/сут), которые конкурентно ингибируют всасывание холестерина в кишечнике (например, в составе маргарина «Бенекол» и молочного продукта «Данакор» — рекомендовано Всероссйским Научным Обществом Кардиологов).
В ряде случаев (выраженная гиперлипопротеинемия, сахарный диабет) может потребоваться консультация специалиста – диетолога.
Следует помнить, что даже строгое соблюдение диеты позволяет снизить содержание
холестерина
не более чем на 10%.
Подробнее:
Лечебное питание при атеросклерозе
.
Диета № 10
.
Источник
Август 22, 2018
Нет комментариев
Атеросклероз — это медленно прогрессирующее заболевание, поражающее крупные и средние артерии мышечного типа и крупные артерии эластического типа, характеризующееся избыточным отложением белково-липидных масс в интиме сосудов, пролиферацией гладкомышечных клеток и увеличением объема внеклеточного матрикса.
Этиология
Факторы риска атеросклероза можно подразделить на две группы: неустранимые и устранимые.
Неустранимые факторы риска:
• возраст (старше 40 лет у мужчин и 55 лет у женщин);
• мужской пол;
• наследственная предрасположенность: отягощенный семейный анамнез (раннее возникновение атеросклероза у близких родственников).
Устранимые (потенциально контролируемые) факторы риска:
• курение;
• дислипидемия — нарушение липидного профиля крови;
• гиподинамия (пониженная физическая активность);
• избыточная масса тела и ожирение;
• эндокринные нарушения, включая сахарный диабет;
• артериальная гипертензия;
• гомоцистеинемия;
• постменопаузальный дефицит эстрогенов у женщин;
• нейрогенные нарушения (психоэмоциональный стресс).
Такие факторы риска, как сахарный диабет или артериальная гипертензия, можно условно считать устранимыми по той причине, что при правильном лечении данных заболеваний наступает компенсация нарушенных функций, и их роль в развитии атеросклероза становится минимальной.
Рассмотрим отдельные факторы риска атеросклероза более подробно.
Возрастной фактор атеросклероза
Известно, что риск атеросклероза увеличивается с возрастом. Для мужчин это возраст старше 40 лет, для женщин — 50—55 лет. В молодом возрасте в стенке сосудов присутствуют в значительном количестве легко утилизируемые фосфолипиды, хорошо деполимеризующиеся кислые мукополисахариды (в частности, гиалуроновая кислота), склеропротеины (коллаген).
Все эти вещества принимают активное участие в обмене веществ, что обеспечивает сосудистой стенке эластичность и способность быстро реагировать на различные изменения. С возрастом уменьшается количество фосфолипидов, среди кислых мукополисахаридов увеличивается доля хондроитинеульфатов, способствующих утолщению стенки сосудов.
В среднем слое накапливается хромотропное вещество мукоидной природы, увеличивается количество склеропротеинов. Коллаген становится плохо экстрагируемым. Повышается чувствительность эндотелия к механическим воздействиям, наблюдается расширение субэндотелиального слоя.
В интиме сосудов появляются особые мышечные клетки, для которых характерно расположение миофибрилл по периферии цитоплазмы. В таких клетках накапливаются белковые соединения.
Кроме того, изменения липидного профиля крови (дислипидемия), которые рассматриваются как отдельный фактор риска, также чаще начинают развиваться именно в старшем возрасте.
Однако возрастной фактор и связанные с ним изменения в структуре и функции стенки артерий, а также изменения липидного спектра крови нельзя считать главными этиологическими факторами атеросклероза. Они лишь предрасполагают к его развитию.
Наследственная предрасположенность
Наследственные факторы могут оказывать влияние на развитие атеросклероза в результате генетически обусловленных изменений активности ряда ферментных систем. В частности, это подтверждается экспериментами, при которых атеросклероз пытались вызвать у животных путем скармливания им холестерина в больших количествах.
У крыс данный патологический процесс не развивается, т. к. ферментная активность стенок сосудов у них очень высока. У кроликов, напротив, происходит очень стремительное накопление холестерина в стенке артерий. Однако здесь необходимо подчеркнуть, что речь в данном случае идет не об атеросклерозе, а лишь о нарушении липидного обмена, приводящего к избыточному отложению холестерина.
Наследственная природа атеросклероза также подтверждается существованием такого заболевания, как эссенциалъная семейная гиперхолестеринемия (семейный ксантоматоз), при котором имеется врожденный генетически обусловленный дефект ферментных систем, ответственных за обмен холестерина. В этом случае у ряда членов одной семьи, начиная уже с детского возраста, развивается быстро прогрессирующий тяжелейший атеросклероз.
Курение
Среди устранимых факторов риска курение табака (никотинозависимость) следует поставить на первое место. Так, даже при умеренном потреблении никотина (до 15 сигарет в день) риск атеросклеротического поражения сосудов становится в два раза выше.
Гиподинамия
Недостаточная физическая активность, которая превратилась в одну из серьезнейших проблем человечества. B современном мире, выступает в качестве отдельного фактора риска атеросклероза. Дефицит физической нагрузки влечет за собой изменения обмена веществ, в том числе метаболизма липидов, которые играют важную роль в патогенезе данного заболевания.
Избыточная масса тела и ожирение
Многочисленные клинические наблюдения указывают на то, что атеросклероз «шагает рука об руку с ожирением». Связь двух этих состояний иллюстрируют следующим положением: атеросклероз может развиться и без ожирения, но нет ожирения без атеросклероза. При ожирении, как правило, повышается уровень триацилглицеридов в крови.
Появляются и другие изменения в липидном спектре крови, способствующие развитию атеросклероза. Однако следует отметить, что избыточная масса тела и ожирение приводят к подобным изменениям со стороны липидного обмена лишь по достижении определенного возраста.
Эндокринные нарушения
Нарушение функции желез внутренней секреции оказывает значительное влияние на патогенез атеросклеротического процесса. Так, при сахарном диабете атеросклероз начинает прогрессировать более интенсивно. Это связано, в частности, с тем, что недостаточность инсулина приводит к усилению синтеза эндогенного холестерина.
Важную роль в развитии атеросклероза играет также гипофункция щитовидной железы. Известно, что тиреоидные гормоны повышают активность липолиза. При дефиците этих гормонов может возникнуть торможение липолиза, что повлечет за собой нарушение липидного метаболизма в целом и, как следствие, развитие дислипидемии.
Нарушения жирового обмена могут быть вызваны дисфункцией и других эндокринных органов: гипофиза, половых желез и т. д.
Нейрогенные нарушения (психоэмоциональный стресс)
В развитии атеросклероза данный фактор играет очень важную роль. Атеросклероз в настоящее время с полным основанием рассматривается в ряду так называемых болезней цивилизации — условно выделяемой группы заболеваний, широко распространившихся в мире в XX в. и в начале XXI в. и связанных с возрастанием темпа жизни, обусловливающим частое возникновение психоэмоционального стресса.
Согласно данным статистики Всемирной организации здравоохранения, в странах с высоким уровнем промышленного производства атеросклероз становится причиной смерти в несколько раз чаще, чем в странах с развивающейся экономикой. Это объясняется тем, что на фоне научно-технического прогресса нагрузка на нервную систему лиц, непосредственно занятых в различных сферах полезной деятельности, существенно возрастает.
Многочисленные экспериментальные и клинические исследования подтверждают роль коркового невроза в возникновении и последующем развитии атеросклеротического процесса.
Отмечается также, что атеросклероз в большей степени распространен среди жителей городов, чем жителей сельской местности, а также среди людей, занятых умственным трудом, нежели физическим.
Одним из механизмов, за счет которых нейрогенные нарушения оказывают влияние на состояние сосудистой стенки, служит нарушение трофики стенки сосудов, возникающее в результате длительного нейрогенного спазма vasa vasorum — мелких сосудов, кровоснабжающих стенку артерий. Указанный механизм также может усиливаться за счет воздействия избытка катехоламинов, что характерно для стрессовых ситуаций. В результате указанных влияний нарушаются обменные процессы в сосудистой стенке, что создает предпосылки для развития атеросклеротического процесса.
Что касается таких факторов риска, как артериальная гипертензия, дислипидемия, постменопаузальный дефицит эстрогенов и гомоцитеинемия, то они играют непосредственную роль в патогенезе атеросклероза, в связи с чем и будут рассмотрены в следующем подразделе.
Патогенез
Предрасполагающие механизмы
По современным представлениям, развитие атеросклероза обусловлено сочетанием двух основных процессов, способствующих нарушению нормального обмена липидов и белков в стенке артерий:
• альтерация (повреждение) стенки артерий и последующее длительно существующее воспаление;
• дислипидемия — изменение липидного профиля крови.
Альтерация
Альтерация стенки артерий может быть результатом воздействия следующих факторов:
• артериальная гипертензия, при которой в местах бифуркации стенка артерий испытывает хронически повышенное напряжение сдвига, в результате чего постоянно происходит десквамация эндотелия;
• курение, способствующее спазму сосудов, агрегации тромбоцитов, а также усиленной выработке цитокинов, поддерживающих воспаление;
• инфекционные агенты, такие как Chlamydia Pneumoniae и Cytomegalovirus, относящийся к семейству Herpesviridae, — данные микроорганизмы способны оказывать прямой цитопатичеекий эффект, а также усиливать агрегацию тромбоцитов и инициировать иммунный ответ, результатом которого является повреждение эндотелия;
• гомоцистеинемия (повышенный уровень аминокислоты гомоцистеина в крови) служит фактором, способствующим избыточному образованию свободных радикалов кислорода, которые также повреждают сосудистую стенку; кроме того, гомоцистеин усиливает окисление липопротеинов низкой плотности и пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов. Для поддержания нормального уровня гомоцистеина в крови требуются витамины Bg, В12 и фолиевая кислота, которые участвуют в утилизации данной аминокислоты. Повреждение эндотелия артерий рассматривается в настоящее время как пусковой фактор в развитии атеросклероза.
Дислипидемия
Дислипидемия — изменение липидного профиля крови, характеризующееся повышением уровня общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), снижением уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Холестерин и другие липидные метаболиты, будучи гидрофобными веществами, могут транспортироваться с кровью только при условии образования специальных транспортных систем — липопротеинов, которые содержат в своей структуре белки, обеспечивающие растворимость в воде.
Существует несколько видов липопротеинов:
• ЛПНП — транспортируют холестерин из печени в ткани и стенку сосудов;
• ЛПОНП — транспортируют триглицериды, фосфолипиды и холестерин из печени в ткани, содержат меньше холестерина, чем ЛПНП;
• АПВП — транспортируют холестерин из стенки сосудов и тканей в печень.
При рассмотрении патогенеза атеросклероза липопротеины принято подразделять на две группы: атерогенные, т. е. способствующие развитию атеросклероза (ЛПНП и в меньшей степени ЛПОНП) и ан-тиатерогенные (ЛПВП).
Однако следует иметь в виду, что липопротеины проявляют свойства атерогенности/антиатерогенности при изменении их нормального уровня в крови и, самое главное, лишь на фоне альтерации и воспалительного процесса в стенке артерий.
В клинической практике наиболее доступный индекс, отражающий состояние липидного профиля, — это уровень общего холестерина. В норме он составляет 3,9-5,2 ммоль/л. Пациенты, у которых концентрация общего холестерина составляет 5,2-6,76 ммоль/л, составляют «группу с умеренным риском» развития атеросклероза; гиперхолестеринемия (свыше 6,76 ммоль/л) свидетельствует о высоком риске.
Эстрогены оказывают нормализующее влияние на эстроген-фосфо-лицетиновый индекс, предупреждая развитие дислипидемии у женщин фертильного возраста. У женщин в период постменопаузы и у мужчин данный защитный механизм отсутствует.
Механизмы атеросклеротического повреждения сосудов
Прежде всего, необходимо отметить, что транспорт холестерина в сосудистую стенку и фагоцитоз его избытков макрофагами — это нормальный процесс. Однако в обычных условиях макрофаги захватывают ограниченное количество холестерина и затем покидают стенку артерии.
При развитии атеросклероза ЛПНП подвергаются перекисному окислению с участием активных форм кислорода, превращаясь в «модифицированные» ЛПНП, которые способны накапливаться в макрофагах в больших количествах. В результате образуются так называемые пенистые клетки. В дальнейшем пенистые клетки разрушаются. При этом выходящие из них липидно-белковые массы накапливаются в субэндотелиальном слое артерии. Липиды откладываются как внутри клеток (макрофагов и гладкомышечных клеток), так и в межклеточном пространстве.
С другой стороны, активированные тромбоцит макрофаги и клетки, входящие в состав сосудистой стенки, выделяют факторы, которые стимулируют миграцию гладкомышечных клеток в интиму.
Активированные макрофаги также выделяют цитокины, способствующие миграции Т-клеток и моноцитов в интиму, а также стимулирующие продукцию факторов роста (вызывают пролиферацию гладкомышечных клеток) и синтез активных форм кислорода (окисляют ЛПНП). Гладкомышечные клетки начинают пролиферировать и вырабатывать коллаген, составляющий основу соединительнотканной капсулы атеросклеротической бляшки.
Стадии атеросклероза
1. Долипидная стадия. Характеризуется альтерацией и воспалением в стенке артерий и развитием дислипидемии. Однако видимые морфологические признаки атеросклероза отсутствуют.
2. Липоидоз. В интиме откладываются липидно-белковые массы, начинается склеротический процесс.
3. Липосклероз. Формируется атеросклеротическая бляшка: продолжается накопление липидно-белковых масс с одновременным развитием соединительной ткани.
4. Атероматоз. На этой стадии бляшка представляет собой плотную соединительнотканную капсулу, заполненную детритом, представляющим собой продукт распада липидов и белков.
5. Атерокалъциноз. Происходит отложение солей кальция в бляшке.
6. Атероматозная язва. Оболочка бляшки становится очень тонкой, бляшка изъязвляется, а ее содержимое попадает в кровоток.
Исходы атеросклероза
1. Стеноз артерии.
2. Разрыв или поверхностная эрозия атеросклеротической бляшки, создающие условия для развития тромбоза (наиболее частый механизм возникновения острого инфаркта миокарда).
3. Уменьшение прочности сосудистой стенки, служащее причиной развития аневризм с риском их последующего разрыва.
4. Распад атеросклеротической бляшки, сопровождающийся отрывом небольших фрагментов, которые, таким образом, превращаются в эмболы. Последние с током крови переносятся в артерии более мелкого калибра и, закупоривая их, вызывают ишемию тканей.
Роль атеросклероза в патологии сердечно-сосудистой системы
При атеросклерозе чаще всего поражаются следующие артерии (приведены в порядке убывания частоты):
• брюшная аорта;
• коронарные артерии;
• подколенная и бедренная артерии;
• грудная аорта;
• внутренняя сонная артерия;
• мозговые артерии (особенно виллизиев круг).
Атеросклероз служит наиболее частой причиной следующих патологических состояний:
• острый инфаркт миокарда (в 95 % случаев);
• острое нарушение мозгового кровообращения (инфаркт мозга);
• окклюзия артерий брыжейки;
• гангрена нижних конечностей;
• разрыв аневризм.
В первых четырех пунктах указаны состояния, при которых атеросклероз является причиной локального утолщения стенки сосудов, в результате чего уменьшается их просвет и, как следствие, проходимость, что ведет к развитию ишемии. Другой механизм ишемии связан с тем, что атеросклероз нередко инициирует образование тромбов.
Загрузка…
Источник
