Современные аспекты в лечении анемии
ЖДА — заболевание, обусловленное истощением запасов железа в организме, что влечет за собой нарушение синтеза железосодержащих белков.
Заболевание проявляется снижением концентрации гемоглобина в крови и трофическими расстройствами в тканях.
По МКБ-10 D50 Железодефицитная анемия.
Эпидемиология. По данным экспертов ВОЗ, на земном шаре 700—800 млн человек страдают ЖДА или скрытым дефицитом железа.
Этиология.
Основные причины возникновения ЖДА:
1. Хронические и острые кровопотери (гиперполименорея, язвенная болезнь желудка, ДПК; опухоли желудка; опухоли тонкой кишки; опухоли толстой кишки; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; эзофагит; эрозивный гастрит; болезнь Крона; дивертикулез; геморрой, донорство). 2. Повышенная потребность в железе: период роста детей и подростков, беременные и кормящие женщины.
3. Нарушения всасывания железа в тонком кишечнике, аутоиммунный атрофический гастрит.
4. Алиментарные ЖДА развиваются при уменьшении в пищевом рационе продуктов, содержащих железо.
Патогенез. Истощение запасов железа ведет к уменьшению синтеза гемоглобина в эритрокариоцитах костного мозга, что приводит к снижению его концентрации, а затем и числа эритроцитов в единице объема крови.
Адаптационными механизмами являются увеличение сердечного выброса и усиленное высвобождение кислорода в тканях, происходящее в результате повышенной концентрации в эритроцитах 2-3-дифосфоглицировой кислоты.
При дефиците железа нарушается работоспособность мышц.
Причиной функциональной недостаточности мышц является сниженная активность железосодержащих ферментов, основное значение при этом отводится истощению запаса а-глицерофосфатдегидрогеназы.
При тяжелом дефиците железа могут развиться неврологические нарушения, извращение вкусовых ощущений и восприятия запахов, трофические нарушения (повышенная ломкость и выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи, ангулярный стоматит и атрофический глоссит).
Клиническая картина. Клиническая картина складывается из проявлений сидеропенического синдрома, связанного с дефицитом железосодержащих ферментов, участвующих в окислительно-восстановительных процессах. Жалобы на слабость, головокружения, обмороки, сердцебиение, одышку, мышечную слабость, головную боль, парестезии.
Поражение кожи и слизистых (сухость и атрофичность кожи, ломкость ногтей и волос, выпадение волос, трещины слизистых).
Извращение вкуса и запахов (пристрастие к употреблению в пищу мела, зубной пасты, глины, сырой крупы, сырого кофе, неочищенных семян подсолнечника; пристрастие к запаху бензина, керосина, лака для ногтей (ацетон), запаху сырой глины, извести.
Неврологические нарушения: нарушение глотания твердой пищи, недержание мочи. При объективном осмотре — бледность кожи и слизистых оболочек, кожа сухая, истонченная, ногти уплощаются, а иногда становятся вогнутыми (ложкообразными) — койлонихии, явления ангулярного стоматита в углах губ и покраснение языка, сглаженность его сосочков.
Анемия носит гипохромный микроцитарный характер.
Количество ретикулоцитов — в пределах нормы.
Количество лейкоцитов, тромбоцитов и лейкоцитарная формула не изменены.
При тяжелом дефиците железа наряду с выраженной гипохромной (микроцитарной) анемией могут отмечаться легкая нейтропения и, реже, тромбоцитопения.
У взрослых больных с ЖДА средней или тяжелой степени могут наблюдаться умеренные тромбоцитозы.
ЖДА чаще бывают легкой или средней степени тяжести.
Диагностика. Основные критерии ЖДА: низкий цветовой показатель (0,6—0,7); гипохромия эритроцитов; анизоцитоз (уменьшенные по величине эритроциты) и пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов); снижение уровня сывороточного железа (менее 12 мкмоль/л); повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (более 56 мкмоль/л); снижение содержания ферритина в сыворотке; клинические проявления гипосидероза (непостоянный признак); эффективность препаратов железа.
Наличие анемии гипохромного характера заставляет в первую очередь подозревать у больного ЖДА (все ЖДА также являются гипохромными!).
Однако факт гипохромии сам по себе не исключает других патогенетических вариантов анемий (не все гипохромные анемии являются железодефицитными!).
Так, например, гипохромная анемия может возникать при дефекте синтеза НЬ в результате нарушения включения в его молекулу железа при нормальном или даже повышенном уровне железа в сыворотке крови. Различать эти состояния и, тем самым, верифицировать ЖДА позволяет исследование содержания железа в сыворотке, которое следует выполнять обязательно до назначения больным лекарственных препаратов железа или проведения трансфузий эритроцитов.
Об этом должны быть осведомлены врачи, средний медицинский персонал (медицинские сестры, лаборанты), а также сами пациенты.
Наряду с определением содержания железа в сыворотке крови важным лабораторным показателем, определяемым при ЖДА, является общая железосвязывающая способность сыворотки, отражающая степень «голодания» сыворотки и насыщения белка трансферрина железом.
Общая железосвязывающая способность сыворотки при ЖДА всегда повышена в отличие от других гипохромных анемий, связанных не с дефицитом железа, а с нарушением его включения в молекулу гемоглобина или с перераспределением железа из эритроидных клеток в клетки макрофагальной системы (например, при активных воспалительных процессах).
Десфераловый тест (выделение железа с мочой) при ЖДА — ниже 0,2 мг/сут.
Снижение уровня железосодержащего белка ферритина — существенный диагностический критерий ЖДА с высокой специфичностью.
Ферритин характеризует величину запасов железа в организме.
Поскольку истощение запасов железа — обязательный этап формирования ЖДА, то уровень ферритина является одним из специфических признаков железодефицитного характера гипохромных анемий.
Следует, однако, иметь в виду, что наличие сопутствующего активного воспалительного процесса у больных ЖДА может маскировать гипоферритинемию.
Дополнительными методами определения запасов железа в организме могут быть подсчет числа эритроидных клеток костного мозга, содержащих гранулы железа (сидеробластов), и количество железа в моче после введения препаратов, связывающих железо, например, десфериоксиамина.
Количество сидеробластов при ЖДА значительно снижено, вплоть до полного их отсутствия, а содержание железа в моче после введения десфериоксиамина не увеличивается.
Патоморфология костного мозга. Картина гемопоэза в костном мозге у больных ЖДА мало чем отличается от таковой у здоровых лиц.
Может иметь место небольшая гиперплазия эритроидного ростка. Выявляется резкое снижение или полное отсутствие запасов железа в стромальных и макрофагальных элементах костного мозга, а также резкое уменьшение количества сидеробластов.
Дифференцировать ЖДА необходимо от других вариантов гипохромных анемий. Гипохромные микроцитарные анемии могут также наблюдаться при талассемии, сидеробластной анемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, отравлении свинцом.
Дифференциальный диагноз ЖДА с малой талассемией проводится на основании отсутствия в случае последней лабораторных признаков дефи- цита железа и наличия патологического гемоглобина при электрофорезе гемоглобина.
Дифференциальный диагноз с сидеробластной анемией (вариант миелодиспластического синдрома) — на основании наличия в костном мозге более 20% сидеробластов.
При хроническом отравлении свинцом имеют место специфические включения в эритроцитах.
Гипохромная (чаще нормоцитарная, реже микроцитарная) анемия наблюдается на фоне хронических инфекционных и воспалительных заболеваний.
Гипохромная анемия на фоне хронических заболеваний развивается вследствие увеличения воспалительных цитокинов и роста продукции гепсидина, блокирующего процесс освобождения железа из депо.
Таким образом, для гипохромных анемий на фоне хронических заболеваний характерны следующие лабораторные показатели: нормальный или повышенный уровень ферритина в сочетании с пониженным содержанием сывороточного железа и трансферрина.
Лечение.
Важно выявить и по возможности устранить причину дефицита железа (оперативное лечение опухоли желудка, кишечника, лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и др.).
Для успешного лечения ЖДА должны быть использованы только лекарственные формы железа, восполнить необходимое количество железа путем поступления его из пищи даже теоретически невозможно из-за ограничения всасывания.
Из лекарственных источников у больных с ЖДА всасывание железа возрастает как минимум в 10 раз по сравнению со всасыванием железа из пиши, т. е. составляет 20—25 мг/суг.
При таком уровне всасывания повышение содержания гемоглобина происходит примерно на 1% вдень.
В ряде случаев радикальное устранение причины ЖДА не представляется возможным, например, при продолжающихся меноррагиях, наследственных геморрагических диатезах, проявляющихся носовыми кровотечениями, у беременных и в некоторых других ситуациях.
В таких случаях основное значение приобретает патогенетическая терапия железосодержащими лекарственными препаратами.
В клинической практике лекарственные препараты железа применяют внутрь или парентерально. Путь введения препарата у больных ЖДА определяется конкретной клинической ситуацией.
В большинстве случаев для коррекции дефицита железа при отсутствии специальных показаний препараты железа следует назначать внутрь.
Лечение железодефицитной анемии продолжают до нормализации уровня гемоглобина в крови, затем в течение нескольких месяцев применяют препараты железа в меньших дозах для восстановления его запасов в депо.
В настоящее время все препараты железа можно разделить на две группы: ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения железа) и неионные соединения, к которым относятся препараты гидроксид-полимальтозного комплекса трехвалентного железа.
Данная классификация основана на различии механизмов всасывания железа из ионных и неионных соединений.
Всасывание железа из ионных соединений происходит преимущественно в двухвалентной форме, так как активность утилизации железа из препаратов, содержащих соли трехвалентного железа, жестко лимитируется определенным уровнем рН желудочного сока (при высокой кислотности желудочного сока образуются труднорастворимые гидроксиды железа).
Вследствие этого наиболее часто используются двухвалентные солевые препараты железа, обладающие хорошей растворимостью, высокой диссоциационной способностью.
Следует отметить, что при своем восстановлении в трехвалентное железо в слизистой оболочке ЖКТ двухвалентные соли железа образуют свободные радикалы, обладающие повреждающим эффектом.
Именно с этим связаны побочные явления, наблюдающиеся при ферротерапии солями двухвалентного железа (гастроинтестинальные расстройства — боль, тошнота, рвота, диарея).
Препараты нового поколения, представляющие собой многомолекулярные комплексы гидроокиси трехвалентного железа, практически лишены этого побочного эффекта, так как не требуют восстановления и соответственно не вызывают образования свободных радикалов.
Они намного лучше переносятся, практически не сопровождаются гастроинтестинальными расстройствами и более безопасны.
При этом по биодоступности они не уступают препаратам солей двухвалентного железа.
При жедезодефицитных состояниях для синтеза НЬ требуется 50—100 мг железа ежедневно.
Поскольку при пероральном применении препаратов железа абсорбироваться может только 25% принятой дозы, то для быстрой коррекции недостатка железа в организме его необходимо применять в дозе 200—400 мг вдень.
При появлении желудочно-кишечных расстройств возможно снижение дозы железа, однако в этом случае дефицит железа устраняется медленнее.
Железа глюконат назначают внутрь, после еды, по 4-6 таблеток в день; железа сульфат — после еды, по 0,3—0,5 г 3—4 раза в день.
Железа фумарат — натощак по 1 капсуле вдень; при недостаточном эффекте возможен прием по I капсуле 2 раза в день.
Прием продолжают и после нормализации картины крови. Продолжительность насыщающего курса терапии не менее 1-1,5 мес.
Железа хлорид принимают по 4-6 мг/кг массы тела в сутки, дозу делят на 3—4 приема.
Мальтофер — 100 мг 2—3 раза в день.
Феррум Лек — 100 мг 2-3 таблетки в день.
Основными принципами лечения препаратами железа для приема внутрь являются следующие:
— назначение препаратов железа с достаточным содержанием двухвалентного железа;
— назначение препаратов железа, содержащих вещества, усиливающие всасывание железа;
— нежелательность одновременного приема пищевых веществ и лекарственных препаратов, уменьшающих всасывание железа;
— нецелесообразность одновременного назначения витаминов группы В, В12, фолиевой кислоты без специальных показаний;
— избегать назначения препаратов железа внутрь при наличии признаков нарушения их всасывания в кишечнике;
— достаточная продолжительность насыщающего курса терапии (не менее 1 — 1,5 мес);
— необходимость проведения поддерживающей терапии препаратами железа после нормализации показателей гемоглобина в соответствующих ситуациях.
Лечение пероральными препаратами следует проводить до нормализации содержания гемоглобина, а затем еще в течение 2 мес в половинной дозе для пополнения запасов железа в депо.
Длительное бесконтрольное применение больших доз может привести к гемосидерозу внутренних органов.
Препараты для парентерального введения необходимо использовать лишь у отдельных больных. Чаще используют препараты феррум-лек для в/м введения (полиизомальтоза) и для в/в (натрий-сахаратный комплекс); ектофер (сорбитовый цитратный комплекс) для в/м и венофер (сахарат железа) для в/в введения.
В одной ампуле каждого из названных препаратов содержится 100 мг железа.
Показания для парентерального лечения препаратами железа: нарушение всасывания в кишечнике при тяжелых энтеритах; обширная резекция тонкой кишки; невозможность приема пероральных препаратов железа.
Применение парентеральных препаратов железа не позволяет реально сократить сроки лечения и ускорить подъем концентрации гемоглобина до желаемого уровня.
Ограничивают использование парентеральных препаратов железа высокий риск развития анафилактических реакций, гемосидероза внутренних органов и болезненных, нередко абсцедирующих инфильтратов в местах введения препарата.
Побочные действия при лечении препаратами железа: гиперемия лица, тошнота, головокружение, головная боль, кожные аллергические реакции. Реже — рвота, диарея, боли в животе, в спине, тахикардия, транзиторное снижение АД.
При в/м введении возможно развитие абсцессов в месте инъекции. Противопоказаны препараты железа при гемохроматозе, повышенной чувствительности к железу.
Парентерально нельзя назначать препараты железа при АГ, тяжелой коронарной недостаточности, аллергических заболеваниях кожи, выраженных нарушениях функций печени и почек.
Препараты железа окрашивают кал в темный цвет и иногда могут маскировать кровотечение; могут вызывать потемнение зубов.
Прогноз. При правильном лечении прогноз при ЖДА благоприятный.
Профилактика. Основным контингентом, нуждающимся в профилактике ЖДА, являются женщины с гиперполименореей.
Каждая девушка с момента установления менструального цикла нуждается в профилактическом приеме препаратов железа, если менструальное кровотечение продолжается более 5 дней без образования сгустков крови или более 3 дней с образованием сгустков крови.
Используются пероральные препараты железа в дозе 300 мг/сут, в течение 5 дней ежемесячно.
При наличии дополнительных показаний для этого могут быть использованы пероральные контрацептивы, имеющие специальную добавку препарата железа.
Длительность профилактических мероприятий определяется длительностью существования менструальных кровопотерь в указанном объеме и часто совпадает с длительностью репродуктивного периода.
Профилактический прием препаратов железа необходим беременным и кормящим женщинам на протяжении всего срока беременности и лактации.
Принимать препараты необходимо в половинной лозе (150—250 мг/сут).
Если, несмотря на профилактический прием, у беременной или кормящей женщины развивается ЖДА, то используют полные дозы препарата по правилам лечения ЖДА.
Согласно опубликованным данным распространенность анемии во время беременности в развивающихся странах колеблется от 35 до 56% *1+. По данным официальной статистики в Астане, Алматы и многих других городах Казахстана анемия беременных встречается от 37 до 62% у будущих матерей *2+. Не смотря на проводимую государственную программу по борьбе с анемией среди беременных, данный процент существенно не снижается. Данная программа позволяет будущим матерям бесплатно получать железосодержащие препараты бесплатно по рецепту в аптечной среде. Казалось бы, что мы должны иметь снижение заболеваемости беременных с анемией, но существенного снижения мы не наблюдаем. Возможно, за счет большой миграции среди населения и отсутствия прикрепления беременных к женским консультациям по месту наблюдения.
Клиническая практика показывает, что в настоящее время в истории болезни беременных с анемическим состоянием чаще всего вписывают диагноз «anemia gravidarum». Термин «анемия» без детализации не определяет конкретного заболевания, то есть ее следует считать одним из симптомов описанных выше различных патологических состояний. Следует установить, идет ли речь о гемопатии или об одном симптоме, появление анемии предшествует или сопровождает беременность, находится ли она с беременностью в причинной связи или же беременность сама по себе сделала ее очевидной. Под «анемиями беременных»; понимают ряд состояний, возникающих во время беременности, осложняющих ее течение и обычно прекращающихся при завершении беременности *3, 4+.
По определению ВОЗ, (1972), во время беременности диагноз анемии, независимо от причины, правомерен при уровне гемоглобина ниже 110 г/л, а в послеродовом периоде – ниже 100 г/л. Рекомендации американских Центров по контролю заболеваний принимают во внимание факт физиологического снижения концентрации гемоглобина во время беременности. То есть следует учитывать гидремию, при которой число форменных элементов и гемоглобина остается прежним, но увеличивается объем жидкой части крови (в среднем на 40%). Во второй половине беременности может определяться относительная анемия и от истинной анемии она отличается отсутствием морфологических изменений эритроцитов. Однако часто у беременных развивается именно истинная анемия. Чаще всего развитие железодефицитной анемии (ЖДА) обусловлено перерасходом железа во время беременности, для которой оно абсолютно необходимо.
В перечне ВОЗ среди 38 наиболее распространенных заболеваний ЖДА занимает первое место. От 4 до 5 миллиарда людей в мире имеют дефицит железа, при этом 2 млрд страдают ЖДА. В евразийских странах, включая Казахстан, ЖДА развивается у 10–12% женщин. При этом частота ЖДА у беременных достигает 80–90% и не зависит от их социального и материального положения *5+. К факторам, предрасполагающим к возникновению дефицита железа (Fe) относятся: истощенные запасы микроэлемента у 40–60% женщин до беременности; интенсификация эритропоэза, увеличение эритроцитарной массы; потребление плодом железа из материнского депо, вследствие которого у матери формируется отрицательный баланс железа. ЖДА, как гипохромная микроцитарная анемия, развивается вследствие абсолютного уменьшения запасов железа в организме.
ЖДА возникает, как правило, при хронической потере крови или недостаточном поступлении железа в организм, достаточно часто в послеродовом периоде. Если беременность наступает при адекватных запасах микроэлемента, то в I триместре кишечная абсорбция снижена, расходуется железо из депо. Во II и III триместрах увеличивается эритроцитарная масса, растет плод и плацента, запасы железа истощаются, что стимулирует его всасывание. Именно поэтому ежедневная потребность в микроэлементе к концу беременности возрастает до 6 мг/сут. (в среднем 4,6 мг/сут.). Всасывание железа в кишечнике при ЖДА у небеременных женщин возрастает в 2–5 раз, а у беременных – почти в 10, что обусловлено увеличением потребности в железе *6+.
Для поддержания нормального баланса железа во время беременности необходимо, чтобы запасы микроэлемента до зачатия были адекватными (сывороточный ферритин (СФ) не менее 69 мкг/л в I триместре) и количество биодоступного железа, поступающего с пищей, должно быть достаточным. На всю беременность дополнительно требуется 800-1200 мг микроэлемента с учетом того, что происходит экономия около 160 мг железа за счет отсутствия менструации. Частота ЖДА у беременных зависит от многих факторов (регион, паритет, питание, величина менструальной кровопотери, сопутствующие заболевания и др.), однако, несомненно, одно: с прогрессированием беременности частота ЖДА возрастает не менее чем в 3-3,5 раза *5+. По данным различных авторов, анемия в послеродовом периоде встречается у 20-40% женщин *6, 7, 8+. Чаще всего анемия у родильниц развивается вследствие кровопотери в родах в объеме свыше 1000 мл, которая бывает у 5% всех родивших.
Процесс обмена железа включает его всасывание в кишечнике, транспорт к тканям в виде трансферрина, утилизацию тканями (миоглобин, гем, негемовые ферменты), депонирование (ферритин, гемосидерин), экскрецию и потери. При нарушении этих процессов развивается ЖДА, которой предшествуют несколько патологических состояний. Прелатентый дефицит железа (дефицит резервного железа) характеризуется снижением его запасов при сохранении гемоглобинового, тканевого и транспортного фондов. Латентный дефицит железа сопровождается уменьшением транспортного фонда железа при сохранении гемоглобинового фонда. В этих случаях отмечаются клинические признаки сидеропенического синдрома, гипоферремия, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), отражающей уровень в крови трансферрина, гипохромия и микроцитоз эритроцитов *9, 10+.
К основным клиническим синдромам дефицита железа относятся: анемический (бледность, утомляемость, слабость, одышка, головокружение, головные боли, кардиалгии); сидеропенический (ломкость ногтей, волос, сухость кожи, слизистых оболочек, изменение запаха и вкуса); висцеральный (расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), вегето-сосудистая дистония, миокардиодистрофия, энцефалопатия); иммунодефицит (частые ОРВИ, снижение продукции интерферонов).
В группу риска по развитию ЖДА во время беременности входят женщины, страдающие хроническими инфекционными и экстрагенитальными заболеваниями (тонзиллит, пиелонефрит, ревматизм, пороки сердца, сахарный диабет, гастрит и др.), меноррагиями, а также имеющие несколько родов в анамнезе, анемию при предыдущих беременностях, различные осложнения при настоящей беременности.
Согласно данным, ЖДА способствует развитию фетоплацентарой недостаточности (ФПН) и многих гестационных осложнений, таких как гипотрофия и гипоксия плода, гестозы, невынашивание беременности, отслойка плаценты, кровотечения, а также аномалий родовой деятельности, гипогалактии, гнойносептических заболеваний в послеродовом периоде и анемии у новорожденных *11+. Основными лабораторными критериями ЖДА являются: низкий цветной показатель (≤ 0,85); гипохромия эритроцитов; снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците; микроцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов (в мазке периферической крови); уменьшение количества сидеробластов в пунктате костного мозга.
Лечение ЖДА предполагает помимо устранения основной причины этого патологического состояния применение препаратов железа. Идеальный противоанемический препарат должен обладать минимальным количеством побочных эффектов, иметь простую схему применения, наилучшее соотношение эффективность/цена и оптимальное содержание железа. Однако многие железосодержащие препараты обладают рядом недостатков, создающих проблемы при их использовании: неприятными органолептическими свойствами, низкой биодоступностью, а также способностью раздражать слизистую ЖКТ, что часто обусловливает диспептические явления *12+.
С этой точки зрения большой клинический интерес представляет препарат «Железа сульфат + Фолиевая кислота (Ferrous sulfate + Folic acid)» — комбинированный антианемический препарат *13+, действие которого обусловлено свойствами компонентов, входящих в его состав (см. табл. 1):
Железа сульфат (Fe2+) — соль железа, микроэлемента, необходимого для синтеза гемоглобина. Железо входит в состав гемоглобина, миоглобина и ряда ферментов. При применении железа в виде солей происходит быстрое восполнение его дефицита в организме, что приводит к постепенной регрессии клинических (слабость, утомляемость, головокружение, тахикардия, болезненность и сухость кожи) и лабораторных симптомов анемии.
Фолиевая кислота необходима для нормального созревания мегалобластов и образования нормобластов. Стимулирует эритропоэз, участвует в синтезе аминокислот, нуклеиновых кислот, пуринов и пиримидинов, в обмене холина. При беременности защищает организм от действия тератогенных факторов.
Таблица 1 — Состав «Железа сульфат + Фолиевая кислота (Ferrous sulfate + Folic acid)»
Таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой | Содержимое 1 (одной) таблетки |
активные компоненты (ядро): | |
железа сульфат (Fe +) 1½ H2O (соответствует 80 мг железа) | 256,3 мг |
активный компонент (оболочка таблетки): | |
фолиевая кислота | 0,35 мг |
другие компоненты (ядро): | |
аскорбиновая кислота | 30 мг |
мукопротеоза (безводная) | 80 мг |
крахмал картофельный | 2 мг |
эудрагит S | 20,82 мг |
дибутилфталат | 2,08 мг |
повидон | 17 мг |
тальк | 22 мг |
магния стеарат | 2 мг |
касторовое масло | 6,5 мг |
магния трисиликат | до 495 мг |
другие компоненты (оболочка таблетки): | |
тальк | 2 мг |
титана диоксид | 16 мг |
пчелиный воск белый | примерно 0,18 мг |
твердый парафин | примерно 0,05 мг |
эудрагит E | 2,50 мг |
сахароза | до 710 мг |
Мукопротеоза, являясь природной высокомолекулярной фракцией, получаемой из слизистой оболочки кишечника животных и имеющей определенное содержание аминосахаров и органически связанного сульфата, обеспечивает лучшую переносимость препарата со стороны ЖКТ и повышает биодоступность ионов железа.
Аскорбиновая кислота способствует улучшению абсорбции железа. Специальная нейтральная оболочка таблеток обеспечивает всасывание активных компонентов, главным образом из верхнего отдела тонкой кишки. Отсутствие местного раздражающего действия на слизистую оболочку желудка способствует хорошей переносимости препарата со стороны ЖКТ. «Железа сульфат + Фолиевая кислота» выпускается в виде таблеток пролонгированного действия покрытые оболочкой.
Целью настоящего исследования было изучение динамики уровней гемоглобина и сывороточного железа в течение месяца применения железосодержащего препарата «Железа сульфат + Фолиевая кислота (Ferrous sulfate + Folic асɪđ)»для лечения анемии беременных.
Материал и методы
Проведено обследование 34 беременных в возрасте 20– 42 лет с признаками ЖДА во II и III триместрах гестации. Из них у 13 (38,2 %) беременность была первой, у 21 (61,8 %) – повторной. Повторные роды предстояли 10 (29,4 %) пациенткам. Лабораторная диагностика анемии основывалась на определении содержания гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа и цветного показателя крови.
Коррекция железодефицита осуществлялась препаратом «Железа сульфат + Фолиевая кислота (Ferrous sulfate + Folic acid)» по одной таблетке один раз в сутки перед завтраком в течение одного месяца. Антианемический эффект его применения оценивался по клиническому состоянию больных и результатам лабораторного исследования крови еженедельно.
Результаты исследования
В анамнезе у четверых (11,8 %) пациенток отмечено бесплодие (первичное – у одной, вторичное – у трех). Настоящая беременность была индуцирована медикаментозно у трех женщин (у одной – после применения ЭКО была дихориальная диамниотическая двойня). У 29 пациенток (85,3 %) отмечены различные
экстрагенитальные заболевания: хронический тонзиллит – 7 (20,6 %), заболевания ЖКТ – 6 (17,7 %), хронические бронхолегочные заболевания – 5 (14,7 %), сахарный диабет – 5 (14,7 %), патология щитовидной железы – 4 (11,8 %), артериальная гипертензия – 2 (5,9 %). Средний уровень гемоглобина (Hb) у наблюдавшихся беременных составил 90,8 ± 5,6 г/л, сывороточного железа – 10,6 ± 1,8 ммоль/л. Анемия I степени (НЬ 90-120 г/л) отмечена у 18 (52,9 %), II степени (НЬ 70-90 г/л) — у 13 (38,2 %), III степени (НЬ ≤ 70 г/л) — у 5 (14,7 %) пациенток. Различные клинические проявления анемии (бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия, слабость, снижение работоспособности,головокружение, парестезии нижних конечностей) имели место в 14 (41,2 %) случаях.
Течение I триместра данной беременности было отягощено ранним токсикозом у 13 (38,2 %) пациенток, угрозой прерывания беременности в I триместре — у 20 (58,8 %). У четверых (11,8 %) была выявлена миома матки. Второй триместр беременности был осложнен угрозой прерывания у 11 (32,4 %) женщин, водянкой беременных — у 6 (17,7 %), умеренным многоводием — у 3 (8,8 %). Низкая локализация плаценты отмечалась в 10 (29,4 %) случаях. В III триместре основными осложнениями гестации были: гестоз легкой и средней степеней тяжести — у 13 (38,2 %) беременных, угроза преждевременных родов — у 10 (29,4 %), фетоплацентарная недостаточность (ФПН) — у 9 (26,5 %), синдром задержки развития плода (СЗРП) — у 6 (17,7 %), диффузное утолщение плаценты — у 5 (14,7 %), маловодие — у 4 (11,8 %). Обращает на себя внимание, что наиболее тяжелые гестационные осложнения — ФПН и СЗРП — наблюдались у пациенток с анемией II и III степени (табл. 2). У этих же женщин отмечены и наиболее серьезные экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, артериальная гипертензия, бронхиальная астма).
Значительно реже гестационные осложнения наблюдались у пациенток с анемией легкой степени. В частности, у них не отмечено признаков внутриутробного страдания плода. Это свидетельствует о том, что частота и тяжесть гестационных осложнений коррелируют со степенью тяжести анемии. Всем беременным проведена комплексная терапия гестационных осложнений, в т. ч. профилактика или лечение ФПН.
Таблица 2 — Осложнения беременности у наблюдаемых пациенток
Осложнения | Степень анемии | ||
I (n = 18) | II (n = 13) | III (n = 5) | |
Угроза прерывания беременности | 15 (83,3 %) | 11 (84,6 %) | 5 (100,0 %) |
Угроза преждевременных родов | 1 (5,6 %) | 5 (38,5 %) | 4 (80,0 %) |
Г естоз | 1 (5,6 %) | 4 (30,8 %) | 5 (100,0 %) |
ФПН | 1 (5,6 %) | 6 (46,2 %) | 5 (100,0 %) |
СЗРП | — | 4 (30,8 %) | 5 (100,0 %) |
Маловодие | 1 (5,6 %) | 2 (15,4 %) | 2 (40,0 %) |
Многоводие | — | 2 (15,4 %) | 2 (40,0 %) |
Диффузное утолщение плаценты | — | 4 (30,8 %) | 3 (60,0 %) |
Антианемический эффект «Железа сульфат + Фолиевая кислота (Ferrous sulfate + Folic асɪđ)»оценивался по клиническому состоянию больных и результатам лабораторного исследования крови еженедельно. Как показали проведенные исследования, на фоне приема «Железа сульфат + Фолиевая кислота (Ferrous sulfate +Folic асɪđ)»у всех пациенток наблюдалось прогрессивное увеличение содержания гемоглобина и сывороточного железа, наиболее выраженное к концу первой недели лечения (табл. 3). Среднее увеличение уровня гемоглобина за неделю составило 7,2 г/л, сывороточного железа – 2,75 ммоль/л.
Таблица 3 -Динамика увеличения уровней гемоглобина и сывороточного железа на фоне проведения антианемической терапии
Показатели | Дни приема «Железа сульфат + Фолиевая кислота (Ferrous sulfate + Folic acid)» | ||||
1-й | 7-й | 14-й | 21-й | 30-й | |
Гемоглобин, г/л | 91,8 | 98,4 | 114,5 | 117,3 | 119,6 |
Сывороточное железо, ммоль/л | 10,6 | 14,6 | 18,7 | 20,9 | 21,6 |
Через четыре недели приема «Железа сульфат + Фолиевая кислота (Ferrous sulfate + Folic acid)» самочувствие больных улучшилось, исчезли жалобы на слабость, парестезии, головокружение, частота сердечных сокращений и окраска кожных покровов пришли в норму. Данные анализа крови свидетельствовали о повышении уровня гемоглобина к концу 4-й недели на 31,7 %, сывороточного железа – в два раза (табл. 4).
Таблица 4 — Динамика показателей анализа крови у больных с анемией до и после лечения «Железа сульфат + Фолиевая кислота (Ferrous sulfate + Folic acid)», (n = 34)
Показатели | До лечения | После лечения |
Гемоглобин, г/л | 90,8 ± 5,6 ¯¯ | 119,6 ± 3,6 * |
Эритроциты, * 12/л | 2,6 ± 0,8 | 3,1 ± 0,2 |
Гематокрит, % | 33 ± 0,5 | 36 ± 0,8 |
Цветной показатель | 0,87 ± 0,01 | 0,93 ± 0,04 * |
Сывороточное железо, ммоль/л | 10,6 ± 1,8 | 21,6 ± 1,8 * |
Примечание — * различие с исходным уровнем достоверно (р < 0,005) | ||
Субъективные и объективные (клинико-лабораторные) показатели свидетельствуют о хорошем антианемическом эффекте 30-дневного курса приема «Железа сульфат + Фолиевая кислота (Ferrous sulfate + Folic acid)». В дальнейшем пациенткам проводилась поддерживающая терапия «Железа сульфат + Фолиевая кислота (Ferrous sulfate + Folic acid)» в дозе по одной таблетке через день до конца беременности и в раннем послеродовом периоде.
Отметим, что «Железа сульфат + Фолиевая кислота (Ferrous sulfate + Folic acid)» хорошо переносился пациентками, не нарушал функцию кишечника, не вызывал диспепсических явлений, был совместим с другими лекарственными препаратами, назначенными для лечения различных гестационных осложнений. Побочных эффектов на фоне его применения не было отмечено ни в одном случае.
Таким образом, применение «Железа сульфат + Фолиевая кислота (Ferrous sulfate + Folic acid)» обеспечивает быстрое восстановление уровней гемоглобина и сывороточного железа. Доступность, простота применения, хорошая переносимость и позитивное влияние на течение гестации и состояние плода позволяют рекомендовать «Железа сульфат + Фолиевая кислота (Ferrous sulfate + Folic acid)» для широкого применения во время беременности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Айламазян, Э.К. Акушерство: национальное руководство / Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский и др. // М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2007. — С. 1197.
- Каюпова Н.А. Медицинские проблемы демографии // Акуш., гин. и перинатол. — 2007. — 1.- C. 5-10.
- Cogswell, M.E., Parvanta I., Ickes L. et al. Iron supplementation during pregnancy, anemia, and birth weight: a randomized controlled trial // Am. J. Clin. Nutr. — 2003. — № 4. — P.773-781.
- Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Капустина М.В. и др. Лечение анемии беременных // Фарматека. — 2006. — № 14. — С. 7577.
- Репина М.А., Сумская Г.С. Анемия беременных (подходы к диагнозу и лечению)
