Современное лечение анемии у детей

Современные методы лечения железодефицитной анемии у детей
Стандарты лечения железодефицитной анемии у детей
Протоколы лечения железодефицитной анемии у детей

Железодефицитная анемия у детей

Профиль: педиатрический.
Этап: поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа: повышение уровня гемоглобина и гематокрита до нормы.
Длительность лечения (дней): 21.

Динамическое наблюдение за больным, получающим препараты железа, проводится каждые 10-14 дней. После нормализации гемограммы ферротерапия продолжается в поддерживающих дозах (1-2 мг/кг/сут) еще 2-3 мес для восполнения пула депонированного железа (реабилитационная терапия).
При этом диспансерный осмотр проводится 1 раз в месяц.
Затем ежеквартально.
Через 6-12 мес от нормализации клинико-лабораторных показателей ребенок снимается с диспансерного учета и переводится из второй группы здоровья в первую.

Коды МКБ:
D53 Другие анемии, связанные с питанием.
D50 Железодефицитная анемия.

Определение: Железодефицитная анемия — патологическое состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина из-за дефицита железа в организме в результате нарушения его поступления, усвоения или патологических потерь.

Клинические признаки характеризуются сидеропеническим синдромом: эпителиальные нарушения (трофические нарушения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек), извращение вкуса и обоняния, астено-вегетативные нарушения, нарушение процессов кишечного всасывания, дисфагия и диспептические изменения, снижение иммунитета.
Согласно рекомендациям ВОЗ нижней границей нормы гемоглобина у детей в возрасте до 6 лет следует считать 110 г/л, Ht=33; у детей 6-12 лет — 115 г/л, Ht=34; 12-13 лет — 120 г/л, Ht=36.

Классификация:
По этиологии:
1. ЖДА при недостаточном исходном уровне железа (анемия недонешенных, близнецов);
2. нутритивная (или алиментарная) ЖДА;
3. ЖДА инфекционного или инфекционно-алиментарного генеза;
4. ЖДА при резорбционной недостаточности железа (синдром мальабсорбции и др.);
5. хроническая постгеморрагическая ЖДА.
По степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая.
По патогенезу: острая постгеморрагическая, хроническая.

Факторы риска:
1. анемия беременных;
2. недоношенность;
3. нерациональное питание;
4. заболевания ЖКТ;
5. глистная инвазия;
6. кровотечение;
7. низкий социум.

Критерии диагностики:
У детей младше 5 лет жизни, ЖДА определяется при концентрации гемоглобина крови менее чем 110 г/л или уровне гематокрита менее 33%.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров);
2. Определение гемоглобина;
3. Определение ретикулоцитов.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. ЭКГ;
2. Определение общей железосвязывающей способности;
3. Консультация гастроэнтеролог.

Тактика лечения:
До достижения 6 месячного возраста рекомендуется исключительно грудное вскармливание. Детям с ЖДА, находящимся на грудном вскармливании, рекомендуется начало приема железа в 6 месячном возрасте.
Большинству детей, получающим искусственное вскармливание, рекомендуется использование смеси для питания обогащенной железом, до начала приема ребенком жесткой еды (до 12 месячного возраста). Необходимо проводить обучение и консультации родителей по рациональному питанию для профилактики ЖДА.
Доношенные дети должны быть проверены на ЖДА (определение уровня НЬ и Ht) в 6 месячном возрасте, а недоношенные младенцы — не позднее чем в З-х месячном возрасте.

Дети с установленной ЖДА должны получать препараты железа — железа соли, однокомпонентные и комбинации препараты, оральные растворы, содержащие более 20 мг/мл соли железа с аскорбиновой кислотой по 1 табл. или 1-2 драже 3 раза в день, фолиевой кислотой по 1 табл. 3 раза в день.
Препараты железа назначаются из расчета 3 мг/кг веса в сутки до нормализации гемоглобина, ребилитационная терапия — 1-2 мг/кг веса не менее 2-3 месяцев.
Питание, обогащенное железом (смесь).

Для подтверждения эффективности назначенной терапии, у всех детей младшего возраста с ЖДА, через 4 недели после начала лечения ЖДА должны быть повторно определены НЬ и Ht. Если отмечается положительный результат на назначенное лечение (увеличение гемоглобина выше или равное 10 г/л, а увеличение Ht на 3% или более), или эти показатели определяются в пределах нормы, то лечение должно продолжаться еще 2 месяца и после этого назначение железа должно быть остановлено.

В случае же отсутствия положительного результата на проводимое лечение или при увеличении гемоглобина менее 10 г/л, а увеличение Ht менее чем на 3%, врач должен определить другие возможные причины анемии путем последующего направления больного к гематологу.

Дети младшего возраста с умеренной или тяжелой ЖДА (НЬ ниже 90 г/л или Ht менее 27%) должны быть проконсультированы гематологом.
Дети 6-12 лет, имеющие факторы риска на ЖДА (плохие условия жизни или питания) требуют повторного скрининга.

Девочки подросткового возраста должны быть обследованы на наличие ЖДА, по крайней мере, один раз между 15 и 25 годами. При присутствии факторов риска (плохое питание, большие менструальные потери крови, донорство и др.) или наличии в анамнезе диагноза ЖДА требуется более частый скрининг (каждый год).

Если ЖДА заподозрена на основании анализа периферической крови взятой из пальца, то наличие ЖДА желательно подтвердить анализом крови взятой из вены.
Для девочек подростков анемия определяется на уровне гемоглобина ниже 120 г/л, Ht- ниже 36%.
При концентрации гемоглобина ниже вышеуказанной границы более чем на 20 г/л, подростки должны получать терапевтическую дозу элементарного железа — 60 мг два раза в день (общая доза 120 мг железа), кроме того, необходимо обучение правильному питанию. Врач должен проверить эффективность назначенной терапии через 1 месяц. Если результат незначительный или его вообще нет (увеличение гемоглобина менее 10 г/л; или увеличение Ht менее 3 единиц), клиницист должен определить другие возможные причины анемии путем последующего направления больной к гематологу.

При наличии воспалительного или инфекционного процессов, низкая концентрация гемоглобина или объем гематокрита может свидетельствовать о развитии ЖДА вследствие нарушения распределения железа в организме и требует дополнительного лечения. При получении положительного результата на назначение препарата железа, терапия должна продолжаться до достижения концентрации гемоглобина 120 г/л, после чего доза железа может быть снижена до 120 мг в неделю, и продолжаться в течение 6 месяцев.

Тяжелая ЖДА обычно нетипична для девочек подросткового возраста и дефицит железа редко является причиной такой анемии. Подробная информация о развитии болезни, включая характер питания, более глубокое обследование и дополнительные лабораторные анализы (общий анализ крови, сывороточное железо, содержание трансферрина, концентрация ферритина, количество ретикулоцитов, общий белок, общий билирубин и его фракции) показаны для окончательного подтверждения ЖДА.

У девочек подросткового возраста применение сбалансированного питания для профилактики ЖДА может остановить развитие ЖДА и предотвратить назначение препаратов железа. Поэтому необходимо уделять особое внимание, потреблению мяса и продуктов богатых аскорбиновой кислотой (для увеличения всасывания железа из продуктов питания), исключить потребление чая и кофе во время приема пищи.
У девочек подросткового возраста с высоким риском множественной микроэлементной недостаточности, назначить мультивитаминно — минеральные препараты, содержащие около 30 мг железа в таблетке.

После окончания курса лечения рекомендуется прием препарат элементарного железа с профилактической целью один раз неделю в течение б месяцев:

Возраст	Доза препарата элементарного железа (мг)
6-12 мес	Сироп 30 мг или 3 мг/кг элементарного железа
12-18 мес	60 мг

Перечень основных медикаментов:
1. Железа соли, однокомпонентные препараты и комбинированные препараты, содержащие более 20 мг/мл соли железа;
2. Аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, 500 мг табл.; 50 мг драже;
3. Фолиевая кислота 1 мг табл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Препарат элементарного железа 30-60 мг табл.

Критерии перевода на следующий этап лечения — стационар:
Отсутствие нормализации клинико-лабораторных показателей через 2 недели.

Источник

Согласно современным протоколам лечения железодефицитной анемии у детей, назначение препаратов железа при уровне гемоглобина 100 г/л и выше — не показано. Коррекция дефицита железа при железодефицитном состоянии (ЖДС) осуществляется в первую очередь за счет рационального питания (включая овощи, фрукты, особенно обогащенные аскорбиновой кислотой, мясо, рыбу, гречневую кашу, кисломолочные продукты).

Соблюдение грудного вскармливания как минимум до 6-месячного возраста ребенка. Дети первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, требуют использования современных адаптированных смесей.

Ограничения в рационе у детей, больных железодефицитной анемией (ЖДА):

не использовать коровье молоко (при необходимости замена на адаптированные молочные смеси),
в меню не должны присутствовать продукты ингибиторы абсорбции железа (чай, кофе, овощи с высоким содержанием фосфатов, манная каша и тому подобное).
в рационе должна быть возрастная доза протеина.

В таблицах показано содержание железа в наиболее распространенных продуктах детского рациона.

Содержание железа в продуктах животного происхождения

Продукт	Суммарное содержание железа (мг/100г)	Основные железосодержащие соединения
Печень	9	Ферритин, гемосидерин
Язык из говядины	5	Гем
Мясо кролика	4,4	Гем
Мясо индейки	4	Гем
Мясо курицы	3	Гем
Говядина	2,8	Гем
Яичный желток	7,2
Масло сливочное	0,2
Сыр твердый	6,6
Скумбрия	2,3	Ферритин, гемосидерин
Сазан	2,2	Ферритин, гемосидерин
Икра чёрная	2,5	Ферритин, гемосидерин

Содержание железа в продуктах растительного происхождения

Продукт	Суммарное содержание железа (мг/100г)	Продукт	Суммарное содержание железа (мг/100г)
Грибы сушеные	35	Алыча	1,9
Шиповник сухой	25	Петрушка (корень)	1,8
Морская капуста	16	Черешня	1,8
Толокно	10,5	Малина	1,6
Гречневая крупа	7,8	Крыжовник	1,6
Овсяные хлопья «Геркулес»	7,8	Свекла	1,4
Персик	4,1	Капуста цветная	1,4
Груша	2,3	Смородина черная	1,3
Яблоки	2,2	Морковь	1,2

Для ликвидации ЖДС целесообразно дополнительное назначение железа. Для детей, рожденных с малым весом (расчет в зависимости от веса ребенка при рождении):

1,5 -2,0 кг — 2 мг/кг/ день;
1,0 -1,5 кг — 3 мг/кг/ день;
<1,0 кг — 4 мг/ кг/день.

Срок назначения индивидуальный, но желательно 6-12 месяцев.

Детям с ЖДС целесообразно назначать внутрь витамины С, В1, В6, В12, фолиевую кислоту, препараты магния, цинка и другие витаминно-минеральные комплексы (Мультифорт детский и др.), в большинство которых входят небольшие дозы элементарного железа и другие необходимые для гемопоэза компоненты.

Если у ребенка ЖДС проявляется в виде ЖДА, следует помнить, что восполнение дефицита железа при уровне гемоглобина ниже 100 г/л без применения препаратов железа невозможно.

Суточные терапевтические дозы приема железа в таких случаях составляют:

до 3 лет — 3-5 мг/кг/сутки элементарного железа;
от 3 до 7 лет — 50-70 мг в сутки элементарного железа;
старше 7 лет — до 100 мг в сутки элементарного железа.

Контроль эффективности назначенной дозы осуществляется путем определения подъема уровня ретикулоцитов на 10-14 день лечения.
Терапия железом осуществляется до нормализации уровня гемоглобина, не менее 1,5 -2 месяцев с последующим уменьшением дозы на 1/2. Продолжительность лечения — 6 месяцев, а для недоношенных детей — до 2 лет для пополнения запасов железа в организме.

У детей старшего возраста поддерживающая доза курсом 3-6 месяцев, у девушек пубертатного возраста при затяжных менструациях — в течение года прерывисто — каждую неделю после месячных. Такая тактика помогает не только ликвидацию ЖДА, но и предупреждает возникновение в последующие годы ЖДС.

Подросткам, занимающихся спортом, также следует назначать курсовые поддерживающие дозы препаратов железа, а также удлиненным курсом витаминно-минеральные комплексы.

Целесообразно назначать препараты трехвалентного железа благодаря их оптимальному всасыванию и минимальности побочных эффектов. Эффективными препаратами в лечении ЖДА у детей является гидроксид-полимальтозат комплекс трехвалентного железа (ГПК — Fe3+) — Мальтофер (в каплях и сиропе), Ферумбо (сироп) и др.

При энтеральном использовании препаратов железа можно назначать также препараты двухвалентного (окись) железа (глюконат, аскорбат, лактат, сукцинат, фумарат, глицин-сульфат). Не рекомендуется использовать препараты, содержащие закись железа, вследствие плохой абсорбции последних.

Причины отсутствия адекватного терапевтического ответа на ферротерапию могут быть такие:

неадекватная доза;
невыполнение назначений врача;
неэффективный препарат железа;
ошибочный диагноз ЖДА;
скрытая или неопределенная кровопотеря;
наличие сопутствующих заболеваний, обусловливает неадекватную абсорбцию или утилизацию железа (острые или латентные инфекционные состояния, кишечный дисбиоз, синдром мальнутриции, воспалительный процесс в кишечнике, болезнь печени или почек, заболевания щитовидной железы, дефицит аскорбиновой кислоты, витамина В12, фолиевой кислоты и т.д.);
вегетарианские тенденции в семье.

Недоношенным детям на первом месяце жизни детские гематологи с лечебной и профилактической целью назначаю эритропоэтин подкожно, 250 од/кг/сутки трижды в неделю в течение 2-4 недель, с витамином Е (10-20 мг/кг/сутки) и фолиевой кислотой (1 мг/ кг/сутки).

Более длительное использование эритропоэтина — 5 раз в неделю, с постепенным его снижением до 3 раз, назначают детям с тяжелой внутриутробной или постнатальной инфекцией, а также детям с низким ретикулоцитарным ответом на терапию.

Парентеральные препараты железа должны использоваться только по сугубо специальным показаниям, благодаря высокому риску развития местных и системных побочных реакций. Парентеральные препараты железа желательно назначать при ЖДА III и IV степени.

Суточная доза элементарного железа для парентерального введения составляет:

для детей 1-12 месяцев — до 25 мг/сутки;
1-3 года — 25-40 мг/сутки;
старше 3 лет — 40-50 мг/сутки

Курсовую дозу элементарного железа рассчитывают по формуле:

МТ х (78 — 0,35 х Нb), где МТ масса тела (кг), Нb — гемоглобин ребенка (г/л).

Курсовая доза железосодержащего препарата:

КДЖ поделить на СЖП, где КДЖ — курсовая доза железа (мг), СЖП — содержание железа (мг) в 1 мл препарата.

Курсовое количество инъекций:

КДП поделить на СДП, где КДП — курсовая доза препарата (мл), СДП — суточная доза препарата (мл).

Гемотрансфузии проводятся только по жизненным показаниям, когда имеет место острая массивная кровопотеря (преимущественно при IV степени анемии). Предпочтение отдается отмытым эритроцитам.

Профилактика

Антенатальная: женщинам со 2-й половины беременности (особенно группам риска по анемии) назначают препараты железа или поливитамины, обогащенные железом. При повторной (при коротком сроке от предыдущей беременности) или многоплодной беременности обязателен прием препаратов железа на протяжении 2-го и 3-го триместра беременности.

Согласно современным протокольным рекомендациям и рекомендаций ВОЗ (2009), беременные женщины должны получать железо — 60 мг/день (II и III триместр беременности) и фолиевую кислоту — 400 мкг/день (I триместр).
«Если уровень гемоглобина в общем анализе крови составляет менее 110 г/л, обсудите с женщиной вопрос о необходимости приема препаратов железа». Железо необходимо получать и в первые 3 месяца после родов.

В дальнейшем, при грудном вскармливании ребенка, кормящей матери необходимо придерживаться также соответствующих рекомендаций в питании, использовать разрешенные витаминно-минеральные комплексы (мультифорт детский, смарт омега и другие).

Постнатальная профилактика для детей из группы высокого риска развития ЖДА. Эту группу составляют:

все недоношенные дети;
дети, рожденные от многоплодной беременности;
при осложненном течении второй половины беременности (гестоз, фетоплацентарная недостаточность, осложнения хронических заболеваний);
дети с дисбактериозом кишечника, пищевой аллергией;
дети, которые находятся на раннем искусственном вскармливании;
дети, которые растут с опережением общепринятых стандартов физического развития.

Предполагается регулярное проведение диагностики возможного развития ЖДА у детей из группы высокого риска развития этого состояния. При возникновении условий для реализации этого состояния (реконвалесценция ОРВИ и других инфекционных заболеваний, зимне-весенний период года, манифестация «преморбидных состояний», нерациональное питание) назначаются профилактические дозы препаратов железа (0,5-1 мг/кг/сутки) в течение 3-6 месяцев.

Профилактику ЖДС возможно осуществлять также неспецифическими мерами: нормализация состава микрофлоры кишечника (назначаются курсовые дозы пробиотиков, например БиоГая и др .), рекомендовать комплексы витаминных препаратов (Смарт Омега, или Смарт Омега q10, Мультифорт детский), предупреждение ОРВИ (Анаферон детский, Биоарон С, Деринат) применять препараты, обладающие негормональным анаболическим действием (Триметабол) и др.

Кроме того, в профилактике анемии должна быть и государственно-социальная направленность. Исходя из опыта высокоразвитых стран (например, США) перспективны методики профилактики ЖДС и ЖДА населения в виде фортификации и саплиментации.

Фортификация — предусматривает обогащение железом наиболее распространенных в стране продуктов питания. Это в основном хлеб и изделия из муки. В некоторых регионах страны доля этих продуктов может составлять от 65% до 95% в суточном рационе населения. Но надо учитывать, что возможные проблемы с всасыванием железа в организме человека, дает эффект этого метода только примерно у 50% населения региона.

Саплиментация — предполагает прием препаратов железа теми слоями населения, которые относятся к группе риска по возникновению анемии (например, беременные). В некоторых странах (например, США) беременные получают препараты железа в дозе 30 мг в сутки в течение всей беременности.

Стоимость — эффективность фортификации всегда ниже саплиментаци. Но, к сожалению, эти методы еще недостаточно распространены в странах Восточной Европы.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение за больными детьми железодефицитной анемией осуществляется педиатром или семейным врачом, а в сложных случаях (тяжесть состояния или не типичность болезни в начале заболевания, обременительный анамнез и т.п.) — детским гематологом.

Основные шаги диспансерного наблюдения за детьми, болеющими железодефицитной анемией такие: после нормализации показателей крови осмотр специалиста; общий анализ крови проводится 1 раз в месяц в течение первого года диспансерного наблюдения; затем — ежеквартально в течение следующих 3 лет диспансерного наблюдения.

Литература: Педиатрия. В.В. Бережной. Киев. 2013 год.

Источник