Современная терапия острых бронхитов
Бронхит — сборная группа мало похожих друг на друга заболеваний, хотя и объединенных одним названием.
Бронхит характеризуется острым или хроническим воспалительным процессом бронхов инфекционного или неинфекционного генеза.
На примере бронхита лучше всего просматривается принятое в последнее время разделение болезней на острые (обратимые) и хронические.
Классификация (см. Л.И. Васильева и соавт., 2001) разделяет бронхиты по этиологии на инфекционные, неинфекционные и смешанные; по уровню поражения на проксимальные (преимущественно крупные бронхи), дистальные (преимущественно мелкие бронхи) и бронхиолиты (поражение бронхиол кондуктивной зоны); по наличию бронхообструкции на необструктивный и обструктивный; по характеру мокроты на катаральный, гнойный, геморрагический и особые формы (фибринозный, гнилостный, гнойно-септический); по течению на острый (полностью излечимый с восстановлением функции) и хронический.
Если острый бронхит вполне вписывается в принятую схему, то в случае хронического мы сталкиваемся с двумя заболеваниями: необструктивным и обструктивным.
В первом случае это «доброкачественные кашлюны», с радостью опровергающие ханжеское предупреждение Минздрава о смертельной опасности курения.
Во втором — тяжелое прогрессирующее заболевание, которое сегодня рассматривается как составная часть хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
ОСТРЫЙ БРОНХИТ (ОБ) Острое воспаление трахеобронхиального дерева, обычно самокупирующееся и заканчивающееся полным излечением и восстановлением функции.
Характеризуется кашлем и отделением мокроты, а при поражении мелких бронхов — и одышкой.
Эпидемиология. Среди всех заболеваний внутренних органов ОБ составляет 1,5%, среди неспецифических заболеваний легких — 30%. Распространенность микоплазменных бронхитов резко возрастает во время эпидемических вспышек, повторяющихся каждые 4-5 лет.
Классификация. По этиологическому признаку различают острые бронхиты инфекционные (вирусные, бактериальные, микоплазменные и т. д.), неинфекционные (от воздействия химических и физических агентов) и смешанные.
Патогенетическое разделение острых бронхитов на первичные и вторичные спорно, так как фактически они всегда вторичны (после острых респираторных вирусных заболеваний, термического или химического ожога слизистой оболочки бронхов и т. д.).
При остром бронхите могут поражаться проксимальные (острый необструктивный бронхит) или дистальные (острый обструктивный бронхит) отделы бронхиального дерева.
В последнем случае возможно присоединение бронхоспастического синдрома.
Поражение самых мелких бронхиол кондуктивной зоны называют бронхиолитом. По характеру бронхиального секрета (мокроты) различают катаральный, гнойный и геморрагический острый бронхит.
Крайне редкими его формами являются фибринозный, гнилостный и гнойно-некротический.
По течению острый бронхит всегда должен быть острым, не превышающим по длительности 4 нед.
Затяжные или рецидивирующие острые бронхиты реально являются дебютом бронхиальной астмы или хронического бронхита, или начальным проявлением другого, более редкого заболевания легких.
Этиология. Наиболее частыми причинами (в 80%) ОБ являются: вирусы гриппа А и В, парагриппа, риновирусы, коронаровирусы, респираторно-синцитиальный вирус.
В прошлые годы большое диагностическое значение придавалось типичным бактериальным возбудителям бронхолегочных инфекций (S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, M.catarrhalis), однако в настоящее время эти возбудители чаще вызывают ОБ у лиц с угнетенным иммунитетом и у детей. Более частыми стали ОБ, вызываемые Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis.
Далее — внешние химические (пары кислот, щелочей и других химически активных соединений) или физические (горячие водяные пары, горячий или холодный воздух) факторы. И
ногда ОБ вызывается аллергенами (аллергический ОБ), но в этих случаях при динамическом наблюдении необходимо исключить дебют БА.
Патогенез. Этиологические факторы, инициирующие воспалительный процесс, вызывают повреждение бронхиального эпителия — его цитолиз, дегенерацию или слущивание.
При небактериальном ОБ на поврежденной слизистой оболочке бронхов закономерно возникает вторичное бактериальное воспаление. Развивающиеся нарушения микроциркуляции (локальная гиперемия, стазы, микротромбозы) и иннервации (повреждения нервных клеток и их аксонов) способствуют прогрессированию воспаления.
Клинические проявления. Основной симптом — кашель, появляющийся после воздействия этиологического фактора, вначале сухой, мучительный, надсадный (чувство «царапания» за грудиной и между лопаток), в последующем, при появлении откашливаемой мокроты, — более легкий.
При вирусной этиологии заболевания ему сопутствуют симптомы ОРВЗ: субфебрилитет или лихорадка с ознобом, насморк, головная боль, ломота. При одновременном поражении гортани кашель становится «лающим».
Одышка не осознается пациентами, если не появляется в покое, но в большинстве случаев выясняется снижение физической трудоспособности из-за затрудненного дыхания.
Боли в нижних отделах грудной клетки, появляющиеся при кашле, объясняются резкими сокращениями диафрагмы.
Результаты осмотра, пальпации и перкуссии грудной клетки не информативны за исключением редких случаев поражения дыхательных путей малого калибра (дистальный бронхит, бронхиолит), когда появляются симптомы острой эмфиземы легких.
Аускультативные симптомы зависят от уровня поражения бронхов и реологических свойств бронхиального секрета, обычно выслушиваются разного тембра сухие хрипы.
Микоплазменные бронхиты чаще возникают у молодых людей, клиническая картина обычно включает лихорадку, фарингит, миалгии, астению и внелегочные осложнения.
Заболевание может излечиваться спонтанно в течение 1—2 нед, но нередко продолжается 4—6 нед со всеми проявлениями болезни включая кашель со слизистой мокротой.
Коклюшные бронхиты до последнего времени практически не рассматривались, потому что считалось невозможным развитие коклюша при массовых прививках против этой инфекции.
Доказано, что иммунизация надежно предупреждает развитие тяжелых форм заболевания, в то время как коклюш в легких формах возможен у 40% привитых.
Для коклюшных бронхитов типичны пароксизмы непродуктивного кашля, кашель с репризами, признаки трахеобронхиальной дискинезии. Коклюшеподобное течение респираторной инфекции может отмечаться и в случаях, вызванных микоплазмой и хламидиями.
Диагностика. Критериями диагноза острого бронхита яатяются признаки острого генерализованного воспаления бронхиального дерева, обычно инфекционной этиологии, при котором не выявляются признаки уплотнения паренхимы легких.
Аускультативные симптомы зависят от уровня поражения бронхов и реологических свойств бронхиального секрета.
Обычно на фоне жесткого дыхания выслушиваются разного тембра сухие хрипы.
В клинических анализах крови выявляются лейкопения (при вирусной этиологии острого бронхита) или лейкоцитоз; при биохимическом исследовании крови — ее острофазовые реакции.
Исследование мокроты обычно малоинформативно, но при первичном или вторичном бактериальном остром бронхите можно определить характер возбудителя.
Цитологическая характеристика мокроты и промывных вод бронхов совпадает с характером клеточных изменений, выявляемых при исследовании биоптатов.
На рентгенограммах органов грудной клетки может выявляться усиленный бронхиально-сосудистый рисунок.
При исследовании функции внешнего дыхания могут выявляться обструктивные нарушения, выраженность которых зависит от тяжести поражения дистальных бронхов.
При выздоровлении показатели функции внешнего дыхания нормализуются. Эндоскопически при остром бронхите выявляется картина катарального или гнойного эндобронхита.
Очень редко встречается гнойно-некротический или геморрагический эндобронхит.
Дифференциальная диагностика. При диагностике острого бронхита необходимо исключить пневмонию, обострение хронического бронхита и дебют бронхиальной астмы.
При пневмонии, в отличие от острого бронхита, в проекции ее локализации выявляется синдром уплотнения паренхимы легкого. Обострение хронического бронхита может быть диагностировано только при наличии его формальных временных критериев (продуктивный кашель, сохраняющийся не менее 3 мес подряд или с перерывами в течение года, на протяжении не менее чем 2 года подряд).
Бронхиальная астма отличается от острого бронхита, в том числе и острого аллергического бронхита, признаками гиперреактивности бронхов. Исключением является острый бронхит, вызванный респираторно-синцитиальным вирусом, при котором как на фоне заболевания, так и в течение 2—3 нед после клинического выздоровления нагрузочными пробами могут выявляться признаки гиперреактивности бронхов. Диагноз микоплазменного бронхита может быть подтвержден выявлением 4-кратной сероконверсии специфических антител к микоплазме в парных сыворотках или выя&1ением специфических антител класса IgM с помощью теста ELISA.
Хламидийные бронхиты могут быть подтверждены данными сероконверсии, наиболее современным считается тест ELISA.
В настоящее время для диагностики микоплазменной и хламидийной инфекций стали использовать полимеразно-цепную реакцию.
Течение. В большинстве случаев в течение 1-3 нед наступает выздоровление.
Прогноз при неосложненном течении благоприятный.
Развитие на фоне пневмонии, острой легочной недостаточности или затяжное течение ОБ делают прогноз менее благоприятным.
В последнем случае необходимо исключать другие неспецифические заболевания легких.
Лечение
Антибактериальную терапию при неосложненных вирусных бронхитах не применяют.
При гриппозных бронхитах целесообразно назначать противовирусные средства (ремантадин).
При микоплазменных и хламидийных бронхитах лечение необходимо начинать с макролидов (эритромицин, кларитромицин, азитромицин) или доксициклина.
Эти препараты также активны и в отношении многих других бактериальных агентов. Новое поколение фторхинолонов (левофлоксацин) хорошо подавляет грамположительную и грамотрицательную флору, а также внутриклеточные возбудители, и поэтому может с успехом применяться при лечении ОБ.
Как правило, антибиотики при лечении ОБ используют перорально. Парентеральное применение антибактериальных средств показано при предполагаемом нарушении всасываемости или в тяжелых, осложненных случаях.
Определенное значение имеет местное антибактериальное лечение, когда максимальные концентрации лечебного препарата создаются непосредственно на слизистой дыхательных путей.
Одним из таких препаратов является фюзафюнжин, получивший в последние годы достаточно широкое распространение в нашей стране.
Фюзафюнжин выпускается в виде дозированного (20 мл — 400 доз) аэрозоля, снабженного адаптерами для пероральных ингаляций и эндоназального введения. Препарат получают из грибка-миксомицета Fusarium lateritium.
Фюзафюнжин активен в отношении грамположительных кокков (штаммы пневмококка, стрептококков, стафилококков), грамотрицательных палочек (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), а также микоплазмы, легионеллы и некоторых вирусов.
Фюзафюнжин также подавляет дрожжевой грибок Candida albicans.
Важной особенностью препарата является отсутствие к нему резистентности микроорганизмов, в том числе и перекрестной.
Кроме антибактериального действия фюзафюнжин обладает и противовоспалительной активностью.
Существенно, что в состав препарата не входят вазоконстрикторы и кортикостероиды.
Режим дозирования: 4 пероральных ингаляции или в каждую половину носа ежесуточно.
Длительность терапии 5—7 дней.
Отчетливый эффект отмечается в первые 1 -3 дня лечения.
Побочные эффекты редки. Некоторые пациенты отмечают появление неприятных ошушений (сухость и жжение) в полости рта.
Представляет интерес применение иммуномодуляторов для лечения инфекций дыхательных путей.
В России зарегистрирован препарат ИРС-19, представляющий собой лизат 19 штаммов наиболее частых возбудителей бронхолегочных инфекций. Применение ИРС 19 приводит к росту числа иммунокомпетентных (антитело- образующих) клеток, увеличивает продукцию секреторного IgA и образование защитной пленки из секреторного IgA на поверхности слизистой оболочки, повышает уровень лизоцима и активность альвеолярных макрофагов.
Препарат выпускается в безфреоновых аэрозольных упаковках (20 мл) для интраназального распыления.
При острых инфекциях у взрослых ИРС 19 распыляют по одной дозе в каждый носовой ход 5 раз в сутв течение 2-5 дней до исчезновения симптомов заболевания.
С целью профилактики инфекций препарат распыляют по одной дозе в каждый носовой ход утром и вечером (2 раза в сут) в течение 14—30 дней.
Препарат не имеет противопоказаний.
Из побочных эффектов изредка отмечают усиление секреции у лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом.
При инфекциях дыхательных путей показано применение безопасных противовоспалительных средств.
К подобным препаратам может быть отнесен фенспирид, производимый в таблетках, содержащих 80 мг хлоргидрата фенспирида, и в сиропе (300 мг фенспирида хлоргидрата в 150 мл).
Фенспирид подобно кортикостероидам уменьшает образование арахидоновой кислоты из фосфолипидов мембран и обеспечивает высокую противовоспалительную активность без побочных эффектов, свойственных кортикостероидам.
Уменьшение воспалительного отека слизистой верхних дыхательных путей и бронхов улучшает бронхиальную проходимость и предупреждает развитие бронхоспастического синдрома.
Препарат обладает антигистаминным и спазмолитическим действием. Стандартным режимом дозирования является применение фенспирида по 80 мг (1 таблетка) 2 раза в день в течение 2 нед.
Эффект обычно наступает в первые дни лечения, В острый период болезни или при тяжелом течении фенспирид назначают по 80 мг 3 раза в сутки.
При неосложненных вирусных инфекциях назначение антибиотиков безрезультатно.
Однако течение вирусных инфекций часто осложняется бактериальной суперинфекцией, что нередко ведет к быстрому ухудшению состояния больного. Бактериальная суперинфекция особенно опасна у лиц пожилого и старческого возраста.
Поэтому представляется оправданным применение антибиотиков при клинически очерченных острых респираторных вирусных инфекциях у лиц старше 55 лет при частом кашле, гнойной мокроте и выраженной интоксикации. Независимо от этиологии ОБ, при появлении гнойной мокроты, указывающей на возможность первичной или вторичной бактериальной инфекции, назначают антибактериальные препараты, выбор которых осуществляют по правилам, принятым для пневмонии (см. раздел «Пневмония»).
При эмпирическом выборе антибактериального препарата предпочтение следует отдавать новым макролидам (кларитромицин или азитромицин по 0,5г/сут per os или в/м) или фторхинолонам (норфлоксацин или офлоксацин по 0,4 г 2 раза в сут per os или в/в), хотя во многих случаях достаточно эффективны тетрациклины (особенно доксициклин), полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин) и бисептол.
Во всех случаях ОБ показаны отхаркивающие препараты (отвар корневища и корней девясила, настой корня алтея, травы термопсиса и т.д.), противокашлевые (тусупрекс по 0,01 г, либексин по 0,1 г 3 раза в сут) и бронхоспазмолитические (эуфиллин по 0,15 г 3 раза в сут, теофедрин по 1/2 таблетки 2—3 раза в сут, бронхолитин или любые другие).
При повышении температуры тела показана противовоспалительная терапия (ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 3 раза в сут или другие НПВП).
Госпитализированным пациентам, кроме указанных выше препаратов, назначают:
— при тяжелом вирусном токсикозе — гемодез (200—400 мл в/в капельно); при отсутствии противопоказаний — форсированный диурез;
— при прогрессирующей бронхиальной обструкции — оксигенотерапия, эуфиллин (по 10 мл 2,4% р-ра медленно в/в 2-3 раза в сут) и глюкокортикоидные гормоны (преднизолон по 2-3 мг/(кг/сут) в/в с быстрой отменой при нормализации функции внешнего дыхания).
Профилактика заключается в зашите органов дыхания: ватно-марлевыми повязками при контакте с пациентами, больными вирусными заболеваниями; респираторами или противогазами при работе в задымленной или загазованной атмосфере.
Источник
Это инфекция нижних дыхательных путей, при которой может произойти самоизлечение; это отличает ее от распространенных простудных заболеваний и других заболеваний верхних дыхательных путей. При этом бронхит относится к инфекциям, при которых воспалительные процессы развиваются в бронхиальных путях, тогда как при пневмонии инфекция развивается в паренхиме легких, что приводит к уплотнению пораженного участка или доли.
Несмотря на то, что не существует общепринятого определения острого бронхита, критерии, предложенные МакФарлейном, предусматривают клинический подход:
- (а) острое заболевание продолжительностью <21 дня,
- (б) кашель является основным симптомом,
- (в) по крайней мере есть один из других симптомов поражения нижних дыхательных путей, например, образование слизи, свистящее дыхание, боль в грудной клетке,
- (г) отсутствие другого объяснения наличия указанных симптомов.
Хотя критерии МакФарлана указывают на то, что симптомы длятся обычно <3 недель, в других работах показано, что кашель может затянуться на период> 30 дней практически у 25% пациентов с острым бронхитом. Таким образом, острый бронхит может все еще быть у пациентов, которые кашляют > 1 месяца.
В этих рекомендациях речь идет об остром бронхите у взрослых.
Этиология
В большинстве случаев причиной острого бронхита является вирусная инфекция. Наиболее распространенными вирусами, которые вызывают развитие острого бронхита, являются те же вирусы, которые вызывают инфекции верхних дыхательных путей, в частности, коронавирус, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус и аденовирус. В некоторых молодых группах военных новобранцев и студентов колледжа от пациентов с острым бронхитом были выделены другие патогены, например, Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Вместе с тем, эти патогенные микроорганизмы были выделены лишь у небольшого количества пациентов с острым бронхитом, а также до конца не выяснено, действительно ли эти агенты вызывают симптомы.
Неопределенность насчет роли этих микроорганизмов поддерживается исследованием, которое обнаружило Mycoplasma в подгруппе пациентов, у которых наблюдался острый бронхит, но при этом лечение этих пациентов макролидом не ускорило выздоровления по сравнению с пациентами без Mycoplasma, которые лечились таким же антибиотиком. В редких случаях может выделяться Bordetella bronchiseptica, но до сих пор такие случаи наблюдались только у лиц с ослабленным иммунитетом.
Патофизиология
Симптомы острого бронхита возникают вследствие острого воспаления бронхиальной стенки, что приводит к увеличенному образованию слизи, а также отека бронхов. В результате возникает продуктивный кашель, который является основным признаком инфекции нижних дыхательных путей. Если инфекция может пройти через несколько дней, то репаративные процессы в бронхиальной стенке могут продолжаться в течение нескольких недель. Во время репаративного периода пациенты будут продолжать кашлять. Исследование функции легких у пациентов с острым бронхитом может выявить бронхообструкцию, сходную с таковой при астме. Когда симптомы острого бронхита становятся менее выраженными, показатели функции легких возвращаются в пределы нормы.
Половина пациентов с острым бронхитом продолжает кашлять в течение > 2 недель. У 25% пациентов кашель может продолжаться > 1 месяца. Это состояние получило название постбронхитический синдром. Этот период, вероятно, отражает восстановление бронхиальной стенки после окончания острого инфекционного процесса.
Диагностика
Первоначально диагноз устанавливается клинически. Для исключения других причин развития симптомов проводятся исследования.
Анамнез
У пациентов обычно наблюдается кашель, который может быть продуктивным, а также симптомы, указывающие на обструкцию бронхов (например, интермиттирующие свистящие хрипи или одышка). Вместе с тем, ключевым фактором является то, что кашель и симптомы бронхиальной обструкции являются острыми и связаны с другими признаками инфекции дыхательных путей, например, ринореей, болью в горле и субфебрильной лихорадкой. Отсутствует единое общепринятое определение острого бронхита. Критерии МакФарлана указывают на то, что острое заболевание длится <21 дня. Вместе с тем, у 50% пациентов кашель может продолжаться > 2 недель, в 25% — до 4 недель.
Важно выяснить наличие симптомов хронических заболеваний дыхательной системы (например, астмы) или других инфекций нижних дыхательных путей, например, пневмонии (одышка, кашель, плевральную боль в грудной клетке, лихорадка, озноб, недомогание и кровохарканье). У пациентов с кашлем, который наблюдается более 30 дней, следует подозревать хроническое воспалительное легочное заболевание (саркоидоз, синдром Гудпасчера) или злокачественное новообразование (рак легких), особенно, если отмечается кровохарканье или другие системные симптомы, например, снижение массы тела.
Некоторые лекарственные средства и контакты с окружающей средой также могут быть причиной острого кашля. К ним относятся использование ингибиторов АПФ или влияние загрязнения и химических веществ во время профессиональной деятельности. Во многих случаях при использовании ингибиторов АПФ кашель является непродуктивным. Если рассматривать влияние профессиональных факторов, среди симптомов наблюдается только кашель, при этом системные проявления, например, лихорадка, головная боль, вялость, отсутствуют.
Существуют ограниченные доказательства наличия связи между загрязнением воздуха в доме (благодаря использованию домашнего твердого топлива) и риском возникновения острой инфекции нижних дыхательных путей.
Физикальное обследование
При физикальном обследовании выявляют признаки инфекции верхних дыхательных путей, например, ринит, заложенность носа и гиперемию глотки. Также могут проявляться признаки бронхиальной обструкции (к которым может принадлежать удлиненная фаза выдоха) и свистящее дыхание во время форсированного выдоха в положении лежа или сухие хрипы. Наличие хрипов при физикальном обследовании должно служить причиной для дальнейшего обследования с целью исключения пневмонии или ХСН.
Исследование функции легких
Исследование функции легких не рекомендуется проводить пациентам с острым бронхитом. Если исследование проводится при подозрении на астму, врачи должны учитывать, что для пациентов с острым бронхитом характерна легкая или умеренная обструкция, которая исчезает вместе с выздоровлением, и это не следует путать с астмой. Если есть подозрение относительно астмы, исследование следует отложить до полного выздоровления от инфекции.
Лабораторные исследования
При остром бронхите лабораторные исследования не проводятся. В частности, бактериоскопия с окрашиванием мазка мокроты по Граму и посев мокроты не является информативными. Если есть подозрение на другие заболевания (например, пневмонию), некоторые лабораторные исследования могут помочь подтвердить диагноз.
В Великобритании Служба общественного здравоохранения Англии рекомендует выполнение анализа на С-реактивный белок (СРБ) для помощи в проведении антибиотикотерапии, если рассматривают ее применение.
Прокальцитонин становится перспективным биомаркером для диагностики бактериальных инфекций, поскольку он, как правило, выше при тяжелых бактериальных инфекциях и ниже при вирусных. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило прокальцитонин в качестве теста для корректирования антибактериальной терапии у пациентов с острыми инфекциями дыхательных путей.
Кокрановский обзор по использованию прокальцитонина для дифференцирования бактериальных и вирусных инфекций дыхательных путей может выявлять некоторое снижение показателей использования антибиотиков для этого заболевания. Несмотря на то, что у большинства пациентов в исследовании была пневмония, сепсис или другая потенциально серьезная инфекция, также принимала участие подгруппа пациентов с острым бронхитом, у которых в дальнейшем наблюдалось снижение показателей использования антибиотиков во время применения этого теста. Требуется проведение дальнейших исследований.
Визуализационные методы
Обычно проведение визуализационных исследований не показано пациентам с подозрением на острый бронхит. Если предполагается наличие других заболеваний, например, пневмонии, ХСН или бронхоэктазов, а также в случае кровохарканья, необходимо проводить соответствующие визуализационные исследования. Вместе с тем, их целью является скорее исключение других причин кашля, а не подтверждение острого бронхита.
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение
Лечебные стратегии направлены на сведение симптомов к минимуму до тех пор, пока заболевание не пройдет. Для многих пациентов с незначительным кашлем, если это не создает неудобств в течение дня, а также ночью, лучшим вариантом будет не проводить никакого лечения. Пациентам с выраженными симптомами, которые нуждаются в лечении, назначают лекарственные средства, подавляющие кашель, или бронхолитические средства для уменьшения выраженности симптомов. Муколитики, кортикостероиды и антибиотики низко эффективны для лечения пациентов с острым бронхитом. Если имеется лихорадка, то для облегчения состояния пациента можно использовать антипиретики.
Просвещение пациентов насчет того, что острый бронхит является самоограничивающимся заболеванием и обычно проходит через 1–3 недели без лечения, может способствовать удовлетворению пациента.
Симптоматическое лечение
Лечение пациентов с острым бронхитом предусматривает применение препаратов, подавляющих кашель, или, если имеется свистящее дыхание, бронхолитического средства. Выбор в пользу бронхолитического средства или препарата, подавляющего кашель, следует делать на основе данных предыдущего опыта пациента, независимо от того, связаны ли симптомы с физической активностью, является ли свистящее дыхание самостоятельным проявлением (в таких случаях эффективным может быть бронхолитическое средство) или пациент чувствует себя некомфортно в связи с частым кашлем (в таких случаях может помочь препарат, подавляющий кашель).
Кроме того, врачи и пациенты должны взвесить потенциальные побочные эффекты лечения и то, каким образом это может повлиять на обычную жизнь пациента. Использование бета-агониста может вызвать тремор, который будет более обременительным, чем кашель, для лиц, работа или хобби которых связаны с четкими движениями. Подобно этому, использование кодеина или других опиоидных препаратов, подавляющих кашель, может быть противопоказано лицам, которые должны быть бдительными в течение дня.
Во время болезни пациенты могут иметь симптомы, принадлежащие более чем к одной категории, и в этом случае можно расширить предварительно назначенную схему лечения или, если первичная терапия оказалась неэффективной, ее следует прекратить и рассмотреть другие варианты лечения. Перед назначением дополнительного лечения следует взвесить побочные эффекты и взаимодействие бронхолитических средств, противокашлевых средств и антибиотиков.
Пациенты с кашлем, который затрудняет ежедневную активность
Противокашлевые средства могут быть эффективными при первичном лечении тяжелого кашля. Их часто используют в сочетании с другими лекарственными средствами, например, гвайфенезином (отхаркивающий препарат) или антигистаминными препаратами, но их положительный эффект в лечении острого бронхита не подтвержден. Кодеин и декстрометорфан могут вызвать склонность к злоупотреблению и зависимость.
Препараты против кашля и простуды, которые включают опиоиды, такие как кодеин или гидрокодон, должны использоваться у взрослых, которые достигли 18 лет и старше, поскольку риски (замедленное или затрудненное дыхание, злоупотребление, наркомания, передозировка и смерть) перевешивают преимущества при использовании во время кашля у пациентов младшего возраста.
Антибиотикотерапия
Большинство основных регуляторных органов выступают против использования эмпирической антибиотикотерапии для лечения острого бронхита, поскольку это заболевание на самом деле вызвано вирусом, а использование неподходящего антибиотика может привести к побочным эффектам и способствовать развитию резистентности к противомикробным препаратам. Для принятия решений, касающихся лечения, в том числе и выбора антибиотика, следует руководствоваться местными рекомендациями.
Центры по контролю и профилактике заболеваний США и Американский колледж терапевтов выступают против использования стандартной антибиотикотерапии для лечения острого не осложненного бронхита при отсутствии пневмонии.
В Великобритании Служба общественного здравоохранения Англии не рекомендует использование антибиотикотерапии для лечения острого бронхита у пациентов без сопутствующих заболеваний, но при этом антибиотики рекомендованы для следующих групп пациентов:
- Пациенты в возрасте ≥80 лет с одним из следующих факторов или пациенты в возрасте ≥65 лет с двумя из следующих факторов:
- Госпитализация в течение последнего года
- Использование пероральных кортикостероидов
- Инсулинозависимый сахарный диабет
- Серьезное неврологическое расстройство/инсульт
- Застойная сердечная недостаточность.
СОЗА рекомендует выполнение анализа на С-реактивный белок (СРБ) для помощи в проведении антибиотикотерапии, если рассматривают ее применение. Если уровень СРБ <20 мг/л, а симптомы длятся больше 24 часов, то использование антибиотиков не рекомендовано. Если уровень СРБ колеблется в пределах 20–100 мг/л, рекомендовано отсроченное использование антибиотиков, а когда СРБ >100 мг/л, то предпочтение следует отдаваться немедленному введению антибиотиков.
Отсроченное назначение антибиотиков может рассматриваться наряду с советом об естественном развитии заболевания и симптоматическим лечением. Другие стратегии включают совместное принятие решений и антибиотикотерапию под контролем уровня прокальцитонина.
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи, расположенный в Великобритании, поддерживает стратегию, которая не предполагает назначение антибиотиков (или предполагает отсроченное назначение антибиотиков). Одно когортное исследование 28 883 участников обнаружило, что отсроченное назначение может привести к уменьшению количества повторных консультаций на предмет ухудшения течения заболевания. Другие исследования также поддерживают стратегии отсроченного назначения, так как они связаны с основательным снижением использования антибиотиков по сравнению с немедленным назначением.
Один кокрановский обзор обнаружил, что отсроченное назначение антибиотиков снижает уровень использования антибиотиков (31%) по сравнению с немедленным назначением антибиотиков (93%) с аналогичными показателями удовлетворенности пациентов.
Другой кокрановский обзор 17 исследований (3936 участников) обнаружил, что есть ограниченное доказательство в поддержку использования антибиотиков для лечения острого бронхита. Некоторые пациенты могут выздороветь быстрее при лечении антибиотиками; однако разница (половина против 8–10-дней) не считалась значительной. У некоторых пациентов (например, у пожилых людей, у пациентов с сопутствующим заболеваниями) антибиотики могут иметь благоприятный эффект; однако этот факт должен уравновешиваться возможностью возникновения побочных эффектов и способствованием развитию резистентности.
Несмотря на эти рекомендации, неуместное назначение антибиотиков для лечения острых инфекций дыхательных путей широко распространено. Острый бронхит приводит к еще более неуместному назначению антибиотиков, чем любая другая острая инфекция дыхательных путей. Одно немецкое исследование обнаружило, что 78% назначений антибиотиков для лечения острого бронхита совершались не в соответствии с местными методическими рекомендациями. Также австралийское исследование обнаружило, что антибиотики назначают в 4–9 раз чаще, чем это рекомендовано местными методическими рекомендациями.
Лечение хронического кашля
Следует провести оценивание других причин постоянного кашля. Поиск возможных контактов во время профессиональной деятельности или отдыха в анамнезе может помочь определить, могут ли стать причиной кашля вещества, попавшие в организм путем вдыхания. У пациентов с факторами риска или другими симптомами, которые вызывают подозрение относительно ГЭРБ, оправданным может быть эмпирическое применение Н2-антагониста или ингибитора протонной помпы.
Взрослые пациенты, у которых кашель сохраняется в течение >3 или 4 недель, могут получить положительный эффект от применения бета-агониста (бронходилататора) короткого действия, хотя регулярное использование бета-агонистов для лечения хронического кашля, ассоциированного с острым бронхитом, не рекомендовано.Антибиотики не показаны в связи с увеличенной продолжительностью кашля при остром бронхите, однако для некоторых пациентов может рассматриваться их назначение.
Нет никаких подтверждений, что использование ингаляционных или системных кортикостероидов является эффективным для лечения после перенесенного бронхита. Рандомизированное контролируемое исследование, которое сравнивало пятидневный курс преднизолона ?
