Ситуационные задачи по острому бронхиту с ответами
И., 22 года, предъявляет жалобы на ознобы, приступообразный сухой кашель, боли в грудной клетке и животе при кашле, повышение температуры до 38,6 °С, саднение за верхней третью грудины, головные боли, общую слабость…
Пациент И., 22 года, предъявляет жалобы на ознобы, приступообразный сухой кашель, боли в грудной клетке и животе при кашле, повышение температуры до 38,6 °С, саднение за верхней третью грудины, головные боли, общую слабость.
Из анамнеза заболевания: заболел 5 дней назад – появились насморк, резь в глазах. Через 4 дня насморк и рези в глазах уменьшились, но присоединилось першение за верхней третью грудины и кашель, вначале сухой неинтенсивный. В последние сутки кашель усилился, стал приступообразно беспокоить вечером при укладывании в постель и, особенно, по утрам – в три – шесть часов. Из-за кашля стали болеть мышцы. Сегодня сильный утренний приступ кашля без отхождения мокроты заставил больного обратиться за медицинской помощью.
При объективном обследовании: состояние средней степени тяжести, больной возбужден, просит помочь избавиться от мучительного приступа кашля; выражение лица страдальческое. Кожные покровы повышенной влажности, горячие, светло-розового цвета; конъюнктивы гиперемированы с обеих сторон. Тонус мышц плечевого пояса, брюшного пресса повышен, пальпация их несколько болезненна. Отмечается незначительное нарушение проходимости обоих носовых ходов, осиплый голос. При осмотре обе половины грудной клетки симметричны. ЧДД – 18 в мин. Голосовое дрожание равномерное с обеих сторон. Над легкими при перкуссии легочной звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы с обеих сторон. Бронхофония не усилена. Тоны сердца громкие, ЧСС – 100 в мин, усилен I тон над верхушкой. Пульс скорый, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 110/70 мм рт. ст. Живот слегка напряжен, слабо участвует в акте дыхания, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Дата 17.02.14 г.
В учреждение __ГКБ Отделение_10___ для врача Семенова_
1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.
2. Оцените представленные результаты анализов.
3. План дополнительного обследования.
4. Основные принципы лечения.
Ответ на задачу
1. Предварительный диагноз: Острый вирусный бронхит.
Диагноз поставлен на основании:
– жалоб пациента на озноб, приступообразный сухой кашель, боли в грудной клетке и животе при кашле, повышение температуры до 38,6 °С, саднение за грудиной, головные боли, общую слабость;
– данные анамнеза: пять дней назад появился насморк, рези в глазах; затем насморк и рези в глазах уменьшились, но присоединилось першение за верхней третью грудины и кашель, вначале сухой неинтенсивный. Кашель усиливался в последние сутки, возникали приступы по вечерам и, особенно, по утрам в три – шесть часов; боли в мышцах. Сильный утренний приступ кашля без отхождения мокроты заставил больного обратиться за медицинской помощью;
– данные объективного обследования: состояние средней степени тяжести, больной возбужден, просит помочь избавиться от мучительного приступа кашля; выражение лица страдальческое. Кожные покровы повышенной влажности, горячие, светло-розового цвета; конъюнктивы гиперемированы с обеих сторон. Тонус мышц плечевого пояса, брюшного пресса повышен, пальпация их несколько болезненна. Отмечается незначительное нарушение проходимости обоих носовых ходов, осиплый голос. ЧДД – 18 в мин. Над легкими при перкуссии легочной звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧСС – 100 в мин, усилен I тон над верхушкой. Пульс скорый, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 110/70 мм рт. ст.
Острый бронхит – это острое воспаление трахеобронхиального дерева, обычно самокупирующееся и заканчивающееся полным излечением и восстановлением функции. Характеризуется кашлем и отделением мокроты, а при поражении мелких бронхов – и одышкой. Наиболее частыми причинами острого бронхита (в 80%), как и в данном случае, являются вирусы гриппа А и В, парагриппа, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус. Основной клинический симптом – кашель, появляющийся после воздействия этиологического фактора, вначале сухой, мучительный, надсадный (чувство «царапания» за грудиной и между лопаток), затем, при появлении мокроты – более легкий. При вирусной этиологии кашлю сопутствуют симптомы острого респираторного вирусного заболевания: субфебрилитет или лихорадка с ознобом, насморк, головная боль, ломота.
Критериями диагноза острого бронхита являются признаки острого генерализованного воспаления бронхиального дерева, при котором не выявляются признаки уплотнения ткани легких. Аускультативные симптомы зависят от уровня поражения бронхов и реологических свойств бронхиального секрета. Обычно на фоне жесткого дыхания выслушиваются разного тембра сухие хрипы.
В данном случае ведущими являются синдром бронхоспазма и синдром интоксикации. Механизм синдрома бронхоспазма связан с развитием ответной реакции на выраженное раздражение бронхов, а синдром интоксикации – с развитием воспалительного процесса в верхних дыхательных путях, конъюнктиве глаз, гортани, трахее, бронхах.
2. Клинический анализ крови без патологии.
3. План дополнительного обследования
– Клинический анализ крови (возможна лейкопения при вирусной этиологии острого бронхита или лейкоцитоз).
– Общий анализ мочи.
– Биохимический анализ крови (исследование общего билирубина и его фракций, трансаминаз, глюкозы, электролитов крови, общего белка).
– Общий анализ мокроты (обычно малоинформативно, но при первичном или вторичном бактериальном остром бронхите можно определить характер возбудителя).
– Цитологическая характеристика мокроты и промывных вод бронхов совпадает с характером клеточных изменений, выявляемых при исследовании биоптатов.
– Рентгенография органов грудной клетки (может выявляться усиленный бронхиально-сосудистый рисунок).
– Рентгенография придаточных пазух носа.
– ЭКГ.
– Исследование функции внешнего дыхания (ФВД): могут выявляться обструктивные нарушения, выраженность которых зависит от тяжести поражения дистальных бронхов. При выздоровлении показатели ФВД нормализуются.
– Бронхоскопия, при которой выявляется картина катарального или гнойного эндобронхита.
4. Лечение
Основные цели лечения:
- устранение симптомов поражения дыхательных путей в максимально короткие сроки;
- уменьшение степени выраженности симптомов интоксикации;
- предупреждение развития осложнений.
Лечение в большинстве случаев проводится в амбулаторных условиях. Рекомендуется обильное питье, горячие ножные ванны.
Показано симптоматическое лечение, основная роль в котором принадлежит противокашлевым лекарственным средствам. Бронхолитические, муколитические, противомикробные лекарственные средства применяются по показаниям. Назначают также комбинированные лекарства, в состав которых входят противокашлевые, муколитические, бронхолитические, противомикробные и сосудосуживающие лекарственные средства в различных сочетаниях.
Противокашлевые лекарственные средства и комбинированные средства с противокашлевым эффектом применяются при мучительном, малопродуктивном кашле: бутамират (сироп, внутрь), глауцин, либексин внутрь в таблетках, декстрометорфан (сироп, внутрь). Бутамират (синекод) обладает также бронхолитическим эффектом, отхаркивающим и противовоспалительным.
Комбинированные лекарственные средства с противокашлевым и отхаркивающим действием применяются для облегчения кашля и улучшения эвакуации мокроты.
Бронхолитики и комбинированные лекарственные средства, содержащие бронхолитики применяют при наличии признаков бронхиальной обструкции: ипратропиум бромид или ипратропиум бромид/фенотерол, сальбутамол, фенотерол в ингаляциях по 1–2 дозы 3 раза в сут.
Муколитические лекарственные средства и комбинированные средства с муколитическим эффектом применяют при наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты: амброксол, бромгексин внутрь, ацетилцистеин (АЦЦ) внутрь или раствор в ингаляциях.
Противовоспалительные лекарственные средства с бронхолитическим эффектом: при инфекции дыхательных путей показано применение безопасных противовоспалительных средств, к которым можно отнести фенспирид в таблетках. Фенспирид обеспечивает высокую противовоспалительную активность, уменьшает отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей и бронхов, а это ведет к улучшению бронхиальной проходимости и предупреждению развития бронхоспастического синдрома. Препарат обладает антигистаминным и спазмолитическим действием. Применяют по 1 таблетке (80 мг) 2 раза в день в течение 2 нед., в остром периоде болезни – 3 раза в день.
Антибактериальная терапия может назначаться в редких случаях у пациентов с предположительно бактериальной этиологией острого бронхита: у лиц пожилого возраста с сопутствующими соматическими заболеваниями; у пациентов, получающих иммунодепрессанты, а также при появлении гнойной мокроты. При эмпирическом выборе препарата следует ориентироваться на предполагаемый этиологический фактор. Предпочтение отдают макролидам (кларитромицин или азитромицин по 0,5 г в сутки перорально или в/м), респираторным фторхинолонам (норфлоксацин или офлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки перорально или в/в). В основном применяются пероральные средства. В некоторых случаях эффективны тетрациклины (докисциклин), полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин). Парентеральное применение антибактериальных средств показано при предполагаемом нарушении всасываемости или в тяжелых, осложненных случаях.
При гриппозных бронхитах целесообразно назначать противовирусные препараты (ремантадин).
Определенное значение имеет местное антибактериальное лечение, когда максимальные концентрации лечебного препарата создаются непосредственно на слизистой дыхательных путей. Одним из таких препаратов является фузафунгин (биопарокс) в виде дозированного аэрозоля (20 мл – 400 доз), снабженного адаптером для пероральных ингаляций и эндоназального введения. Кроме антибактериального действия фузафунгин обладает и противовоспалительной активностью. Дозируют по 4 пероральных ингаляции или в каждый носовой ход ежесуточно, в течение 5–7 дней.
Для лечения инфекций дыхательных путей применяют иммуномодуляторы (препарат ИРС 19). Применение ИРС 19 приводит к росту числа иммунокомпетентных (антителобразующих) клеток, увеличивает продукцию секреторного IgA и образование защитной пленки на поверхности слизистой оболочки. Препарат выпускается в аэрозольной упаковке для интраназального распыления. При острых инфекциях у взрослых ИРС 19 распыляют по одной дозе в каждый носовой ход 5 раз в сутки в течение 2–5 дней до исчезновения симптомов заболевания.
Прогноз при неосложненном течении благоприятный.
Профилактика заключается в защите органов дыхания марлевыми масками при контакте с пациентами, больными вирусными заболеваниями.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
№ 1 Пациент
П., 64 года, обратился с жалобами на
кашель с отхождением мокроты
желто-зеленого цвета, повышение
температуры тела до 38,3°С, одышку при
умеренной физической нагрузке, болевые
ощущения умеренной интенсивности в
правой половине грудной клетки,
возникающие при кашле и глубоком
вдохе, общую слабость, потливость
и головную боль. Заболел остро три дня
назад, после переохлаждения. При
обращении в поликлинику по месту
жительства врач назначил гентамицин
по 80 мг в/м 2 раза в день, мукалтин 3
таблетки в день, аспирин. На фоне
лечения существенной положительной
динамики не отмечено.
Пациент — бывший
военнослужащий, в настоящее время на
пенсии, работает вахтером. Курит в
течение 22 лет по 1,5-2 пачки сигарет
в день. Периодически (2-3 раза в год)
после переохлаждения или ОРВИ отмечает
появление кашля с отхождением
желто-зеленой мокроты, в последние
два года появилась одышка при умеренной
физической нагрузке.
При
осмотре
выявлено
следующее: состояние удовлетворительное,
кожные покровы чистые, умеренной
влажности, отмечается гиперемия кожи
лица. Температура тела — 37,6°С.
Подкожно-жировой слой развит
умеренно, отеков нет, периферические
лимфатические узлы не увеличены.
ЧД в покое — 22 в минуту. Грудная клетка
эмфизематозная, при осмотре обращает
на себя внимание отставание правой
половины грудной клетки при дыхании.
Перку-торно на фоне коробочного звука
отмечается участок притупления справа
ниже угла лопатки, в этой же области
— усиление голосового дрожания. При
аускультации выслушиваются рассеянные
сухие жужжащие хрипы, справа ниже угла
лопатки — зона крепитации. Тоны сердца
приглушены, шумов нет. ЧСС — 102 в минуту,
АД -118/76 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный, доступный пальпации
во всех отделах. Печень, селезенка не
увеличены. Дизурических расстройств
нет.
В
анализах
крови: гемоглобин
— 15,6 г/л, эритроциты — 5,1 млн, гематокрит
— 43%, лейкоциты — 14,4 тыс. (п/я — 2%, с/я —
72%), лимфоциты -18%, эозинофилы — 2%, моноциты
— 6%, СОЭ — 32 мм/ч.
В
анализе
мокроты: характер
слизисто-гнойный, лейкоциты густо
покрывают поле зрения; эозинофилы,
спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена,
БК — отсутствуют; определяются
грамположительные диплококки.
На
рентгенограмме
органов
грудной клетки в двух проекциях
определяются участок затемнения
(инфильтрации) легочной ткани в нижней
доле правого легкого, эмфизема легких,
усиление легочного рисунка за счет
интерстициального компонента.
Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.
• Проведите
диагностический поиск,
• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.
• Определите
план обследования и необходимость
проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте
клинический диагноз и укажите
диагностические критерии.
• Назначьте
лечение и обоснуйте его.
На
1-м
этапе диагностического
поиска анализ жалоб пациента позволяет
заподозрить острое воспалительное
(с учетом остроты динамики, вероятнее
всего инфекционное) заболевание
дыхательных путей. Данные анамнеза
(длительное курение, периодический
кашель с мокротой, появление одышки)
свидетельствуют о наличии у пациента
недиагностированного хронического
заболевания легких — ХОБЛ, что наряду
с возрастом (64 года), может быть фактором
риска развития пневмонии. В имеющемся
конкретном случае провоцирующим
фактором является переохлаждение.
Данные физического исследования
на 2-м
этапе диагностического
поиска предполагают наличие у пациента
двух синдромов — бронхитического
(сухие жужжащие хрипы) и синдрома
воспалительной инфильтрации легочной
ткани (отставание половины грудной
клетки при дыхании, укорочение
перкуторного звука, усиление
голосового дрожания, крепитация).
Наличие лихорадки, крепитации,
изменение дыхательных шумов, тахикар-.
дни при отсутствии анамнестических
указаний на наличие бронхиальной
астмы с высокой долей вероятности
позволяют заподозрить диагноз
внебольничной пневмонии (специфичность
данного симпто-мокомплекса составляет
92-97%).
На
3-м
этапе диагностического
поиска результаты лабораторных
исследований также свидетельствуют
в пользу наличия острого воспаления
(лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
увеличение СОЭ, слизисто-гнойная
мокрота с большим содержанием
лейкоцитов и кокков). Обнаружение
в мокроте грамположительных диплококков
позволяет предположить стрептококковую
(пневмококковую) этиологию заболевания.
Диагноз пневмонии подтверждает
рентгенологическое исследование
органов грудной клетки (наличие
инфильтрации легочной ткани).
Таким
образом, клинический
диагноз пациента:
«Внебольнич-ная пневмококковая (?)
правосторонняя нижнедолевая пневмония,
среднетяжелого течения».
В
плане дополнительных исследований
больному необходимо проведение ФВД
для оценки бронхиальной проходимости.
Пациенту следует отказаться от
курения. С учетом предполагаемой
этиологии и предрасполагающих
факторов следует назначить цефа-лоспорины
П-Ш поколения в сочетании с макролидами
и муколи-тические средства (амброксол),
при необходимости — противовоспалительные
средства (аспирин), а также, после
проведения ФВД, возможно назначение
бронхолитических средств (ипратропия
бромид в виде ингаляций). Эффективность
лечения следует оценивать через
48-72 часа, продолжительность антимикробной
терапии — 5 суток с момента нормализации
температуры тела.
№ 2 Пациент
Н., 69 лет, пенсионер, в течение 50 лет
выкуривающий до 20-25 сигарет в день,
поступил с жалобами на повышение
температуры тела максимально до
38,6°С в течение последних суток, с
ознобом, а также на слабость,
появление кашля, сначала сухого, затем
с отхождением небольшого количества
мокроты желто-зеленого цвета, одышку,
учащенное сердцебиение, дискомфорт
в правой половине грудной клетки.
Развитие заболевания связывает с
переохлаждением. В анамнезе —
артериальная гипертония, редкие
приступы стенокардии напряжения.
При
осмотре
состояние
средней тяжести, кожные покровы
бледные, горячие, умеренно выраженный
диффузный цианоз. Периферические
лимфатические узлы не увеличены.
Отеков нет. Число дыхательных движений
в покое 26 в минуту. При осмотре обращает
на себя внимание отставание правой
половины грудной клетки при дыхании.
При пальпации отмечается усиление
голосового дрожания и бронхофонии
справа до угла лопатки, в этой же
области — укорочение перкуторного
звука. Аускультативно на фоне жесткого
дыхания и сухих рассеянных жужжащих
хрипов справа до уровня угла лопатки
определяются участок бронхиального
дыхания и звонкие влажные мелкопузырчатые
хрипы. Тоны сердца приглушены,
тахикардия (ЧСС 100-110 в минуту,
определяются экстрасистолы до 5-8 в
минуту), АД — 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий,
умеренно болезненный при пальпации
в области эпигастрия. Печень, селезенка
не увеличены. В неврологическом статусе
признаков очаговой симптоматики и
менингеальных знаков нет.
В
анализах
крови: эритроциты
— 4,1 млн, гемоглобин — 11,6 г%, Hct
— 46%, ЦП — 0,85, лейкоциты — 18,6 тыс. (п/я — 4%,
с/я — 80%), лимфоциты — 12%, эозинофилы — 2%,
базофилы — 0%, моноциты -2%), СОЭ — 46 мм/ч,
СРВ — +++; рО, — 58%, рС02
— 34% (капиллярная кровь).
В
общем
анализе мокроты: характер
слизисто-гнойный, консистенция
вязкая, лейкоциты 40-60 в поле зрения,
эритроцитов, эозинофилов нет, атипичные
клетки, БК, спирали Куршмана, кристаллы
Шарко-Лейдена, эластичные волокна не
обнаружены, при окраске по Граму
обнаружены грамположительные
диплококки.
В
анализах
мочи: удельный
вес -1018, следы белка, лейкоциты -4-6-8 в
поле зрения.
Пациенту
выполнена рентгенография
органов
грудной клетки.
Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.
• Проведите
диагностический поиск.
• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.
• Определите
план обследования и необходимость
проведения дополнительных
исследований.
• Сформулируйте
клинический диагноз и укажите
диагностические критерии.
• Назначьте
лечение и обоснуйте его.
На
1-м
этапе диагностического
поиска анализ жалоб позволяет
заподозрить острое воспалительное
(с учетом остроты развития, вероятнее
всего, инфекционное) заболевание
нижних дыхательных путей. Данные
анамнеза (длительное курение)
предполагают наличие у пациента
недиагностированного хронического
заболевания легких — ХОБЛ, что наряду
с возрастом (69 лет), может быть фактором
риска развития пневмонии. В конкретном
случае провоцирующим фактором
является переохлаждение. Спектр жалоб
и данных непосредственного исследования
на 2-м
этапе диагностического
поиска предполагает наличие у
пациента двух синдромов — бронхити-ческого
(сухие жужжащие хрипы) и синдрома
воспалительной инфильтрации
легочной ткани (отставание половины
грудной клетки при дыхании, укорочение
перкуторного звука, усиление голосового
дрожания, крепитация). Одышка и
периферический цианоз могут указывать
на развитие у больного пожилого
возраста с вероятной ХОБЛ дыхательной
недостаточности. Лихорадка, крепитация,
изменение дыхательных шумов,
тахикардия при отсутствии анамнестических
указаний на наличие бронхиальной
астмы с высокой долей вероятности
позволяют заподозрить внебольничную
пневмонию (специфичность данного
симптомокомплекса составляет 92-97%).
На
3-м
этапе диагностического
поиска результаты лабораторных
исследований также свидетельствуют
в пользу наличия острого воспаления
(лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
увеличение СОЭ, слизисто-гнойная
мокрота с большим содержанием
лейкоцитов и кокков). Обнаружение
в мокроте грамположительных диплококков
позволяет предположить стрептококковую
(пневмококковую) этиологию
заболевания. Диагноз пневмонии
подтверждает рентгенологическое
исследование органов грудной клетки
(наличие инфильтрации легочной
ткани в области нижней доли правого
легкого). Снижение парциального
напряжения кислорода в капиллярной
крови свидетельствует о гипоксемии
на фоне дыхательной недостаточности
(I типа).
Клинический
диагноз: «Внебольничная
пневмококковая (?) правосторонняя
нижнедолевая пневмония, тяжелого
течения».
Пациент
относится к третьей категории риска
(IIIа).
С учетом клинической картины показана
госпитализация. В плане дополнительных
исследований необходимо предусмотреть
проведение ФВД для оценки бронхиальной
проходимости. Пациенту следует
отказаться от курения. С учетом
предполагаемой этиологии и наличия
факторов, модифицирующих лечение
(возраст, ХОБЛ), следует назначить в
качестве эмпирической терапии
цефалоспорины II-III поколения в сочетании
с макролидами и муколитические средства
(амброксол), при необходимости —
противовоспалительные средства
(аспирин), а также, после проведения
ФВД, возможно назначение
бронхолитических средств (ипратропия
бромид в виде ингаляций). С учетом
гипоксемии целесообразно проведение
кислородо-терапии. Эффективность
лечения следует оценивать через 48-72
часа, продолжительность антимикробной
терапии — пять суток с момента
нормализации температуры тела. Следует
рассмотреть вопрос о вакцинации
противопневмококковой вакциной.
№ 3 Пациент
К., 72 года, находится в урологическом
стационаре по поводу аденомы
предстательной железы. На четвертые
сутки после цистостомии отмечено
повышение температуры тела максимально
до 38,9°С, с ознобом, что сопровождалось
выраженной слабостью, одышкой, учащенным
сердцебиением.
Больной
курит в течение 50 лет по пачке сигарет
в день, в течение 20 лет страдает
артериальной гипертонией, 15 лет —
сахарным диабетом 2-го типа, в
последние 4-5 лет отмечает приступы
стенокардии напряжения, соответствующие
II ФК (по CCS).
При
осмотре
состояние
средней тяжести, кожные покровы
бледные, горячие, умеренно выраженный
диффузный цианоз. Периферические
лимфатические узлы не увеличены. Число
дыхательных движений в покое 30 в
минуту. При пальпации грудной клетки
— умеренно выраженная болезненность
в паравертебральных точках, перкуторный
звук коробочный, слева ниже угла
лопатки определяется участок укорочения
перкуторного звука. В этой же области
определяется усиление голосового
дрожания и шепотная пекторолалия.
Аускультативно: дыхание жесткое,
выслушивается большое количество
сухих жужжащих хрипов над всей
поверхностью легких, слева ниже угла
лопатки определяется зона влажных
мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца
приглушены, тахикардия (до 110-115 ударов
в минуту), мягкий систолический шум
на верхушке, АД — 100/60 мм рт. ст. Живот
мягкий, умеренно болезненный при
пальпации в области правого подреберья
и эпигастрия. Печень, селезенка не
увеличены. Область цистостомического
дренажа не изменена, моча отходит
свободно, обычного цвета. В неврологическом
статусе признаков очаговой симптоматики
и менингеальных знаков не выявлено.
В
анализах
крови: эритроциты
— 4,6 млн, гемоглобин — 15,1 г%, Hct
— 43%, ЦП — 0,83, лейкоциты — 16,4 тыс. (п/я — 4%,
с/я — 80%), лимфоциты -12%, эозинофилы — 2%,
базофилы — 0%, моноциты -2%), СОЭ — 42 мм/ч,
СРБ — +++. Креатинин — 1,1 мг/дл, глюкоза
-138 мг/дл.
В
анализах
мочи (по дренажу): удельный
вес — 1018, белок -0,023 д, сахара нет,
лейкоциты — 4-6-8 в поле зрения.
Пациенту
выполнена рентгенография
органов
грудной клетки.
Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.
• Проведите
диагностический поиск.
• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.
• Определите
план обследования и необходимость
проведения дополнительных
исследований.
• Сформулируйте
клинический диагноз и укажите
диагностические критерии.
• Назначьте
лечение и обоснуйте его.
На 1-м
этапе
диагностического
поиска анализ жалоб пациента позволяет
заподозрить острое воспалительное
(с учетом остроты развития, вероятнее
всего, инфекционное) заболевание
нижних дыхательных путей. Данные
анамнеза (длительное курение)
предполагают наличие недиагностированного
хронического заболевания легких
— ХОБЛ, что наряду с возрастом больного
— 72 года и имеющимся у него сахарным
диабетом может быть фактором риска
развития пневмонии. При этом развитие
клинической симптоматики более чем
через 48 часов после госпитализации
свидетельствует в пользу внутрибольничной
инфекции.
На 2-м
этапе
диагностического
поиска анализ данных непосредственного
исследования предполагает наличие у
пациента двух синдромов — бронхитического
(сухие жужжащие хрипы) и синдрома
воспалительной инфильтрации легочной
ткани (отставание половины грудной
клетки при дыхании, укорочение
перкуторного звука, усиление голосового
дрожания, крепитация). Одышка и
периферический цианоз могут указывать
на развитие у пациента пожилого
возраста с вероятной ХОБЛ дыхательной
недостаточности. Наличие лихорадки,
слизисто-гнойной мокроты, крепитации,
изменение дыхательных шумов,
тахикардия с высокой долей вероятности
позволяют заподозрить внутрибольничную
пневмонию. Результаты лабораторных
исследований также свидетельствуют
в пользу наличия острого воспаления
(лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
увеличение СОЭ, слизисто-гнойная
мокрота с большим содержанием
лейкоцитов и кокков). Обнаружение в
мокроте грамположительных диплококков
позволяет предположить стрептококковую
(пневмококковую) этиологию заболевания.
Диагноз «пневмония» подтверждает
рентгенологическое исследование
органов грудной клетки (инфильтрация
легочной ткани в области нижней доли
левого легкого). Снижение парциального
напряжения кислорода в капиллярной
крови свидетельствует о гипоксемии
на фоне дыхательной недостаточности
(1 тип).
Таким образом,
клинический
диагноз
«Внутрибольничная (нозокомиальная)
левосторонняя нижнедолевая пневмония,
тяжелого течения». Больной относится
к третьей категории риска (III
a).
В плане дополнительных исследований
необходимо проведение ФВД для оценки
бронхиальной проводимости. Пациенту
следует отказаться от курения. Учитывая
тот факт, что оперативное лечение
проводилось в минимальном объеме
(цистостомия) при отсутствии интубации
и ИВЛ, а также развитие клинических
проявлений в пределах пяти суток после
госпитализации, можно предполагать,
что этиология пневмонии связана с
обычной распространенной пневмококковой
инфекцией (это косвенно подтверждает
наличие грамположительных кокков в
анализе мокроты). С учетом тяжести
состояния и наличия факторов
модифицирующих лечение (возраст, ХОБЛ,
СД) пациенту следует назначить в
качестве эмпирической терапии
карбапенем в сочетании с фторхинолоном.
Кроме того, возможно назначение
муколитических средств (амброксол),
при необходимости — противовоспалительных
средств (аспирин), а также, после
проведения ФВД, бронхолитических
средств (ипратропия бромид в виде
ингаляций). С учетом гипоксемии
целесообразно проведение кислородотерапии.
Эффективность лечения следует оценивать
через 48-72 часа, продолжительность
антимикробной терапии — пять суток с
момента нормализации температуры
тела. В качестве профилактических мер
следует убедить пациента в необходимости
отказа от курения и рассмотреть вопрос
об иммунизации противопневмококковой
вакциной.
