Ситуационные задачи по бронхиту у детей
И., 22 года, предъявляет жалобы на ознобы, приступообразный сухой кашель, боли в грудной клетке и животе при кашле, повышение температуры до 38,6 °С, саднение за верхней третью грудины, головные боли, общую слабость…
Пациент И., 22 года, предъявляет жалобы на ознобы, приступообразный сухой кашель, боли в грудной клетке и животе при кашле, повышение температуры до 38,6 °С, саднение за верхней третью грудины, головные боли, общую слабость.
Из анамнеза заболевания: заболел 5 дней назад – появились насморк, резь в глазах. Через 4 дня насморк и рези в глазах уменьшились, но присоединилось першение за верхней третью грудины и кашель, вначале сухой неинтенсивный. В последние сутки кашель усилился, стал приступообразно беспокоить вечером при укладывании в постель и, особенно, по утрам – в три – шесть часов. Из-за кашля стали болеть мышцы. Сегодня сильный утренний приступ кашля без отхождения мокроты заставил больного обратиться за медицинской помощью.
При объективном обследовании: состояние средней степени тяжести, больной возбужден, просит помочь избавиться от мучительного приступа кашля; выражение лица страдальческое. Кожные покровы повышенной влажности, горячие, светло-розового цвета; конъюнктивы гиперемированы с обеих сторон. Тонус мышц плечевого пояса, брюшного пресса повышен, пальпация их несколько болезненна. Отмечается незначительное нарушение проходимости обоих носовых ходов, осиплый голос. При осмотре обе половины грудной клетки симметричны. ЧДД – 18 в мин. Голосовое дрожание равномерное с обеих сторон. Над легкими при перкуссии легочной звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы с обеих сторон. Бронхофония не усилена. Тоны сердца громкие, ЧСС – 100 в мин, усилен I тон над верхушкой. Пульс скорый, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 110/70 мм рт. ст. Живот слегка напряжен, слабо участвует в акте дыхания, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Дата 17.02.14 г.
В учреждение __ГКБ Отделение_10___ для врача Семенова_
1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.
2. Оцените представленные результаты анализов.
3. План дополнительного обследования.
4. Основные принципы лечения.
Ответ на задачу
1. Предварительный диагноз: Острый вирусный бронхит.
Диагноз поставлен на основании:
– жалоб пациента на озноб, приступообразный сухой кашель, боли в грудной клетке и животе при кашле, повышение температуры до 38,6 °С, саднение за грудиной, головные боли, общую слабость;
– данные анамнеза: пять дней назад появился насморк, рези в глазах; затем насморк и рези в глазах уменьшились, но присоединилось першение за верхней третью грудины и кашель, вначале сухой неинтенсивный. Кашель усиливался в последние сутки, возникали приступы по вечерам и, особенно, по утрам в три – шесть часов; боли в мышцах. Сильный утренний приступ кашля без отхождения мокроты заставил больного обратиться за медицинской помощью;
– данные объективного обследования: состояние средней степени тяжести, больной возбужден, просит помочь избавиться от мучительного приступа кашля; выражение лица страдальческое. Кожные покровы повышенной влажности, горячие, светло-розового цвета; конъюнктивы гиперемированы с обеих сторон. Тонус мышц плечевого пояса, брюшного пресса повышен, пальпация их несколько болезненна. Отмечается незначительное нарушение проходимости обоих носовых ходов, осиплый голос. ЧДД – 18 в мин. Над легкими при перкуссии легочной звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧСС – 100 в мин, усилен I тон над верхушкой. Пульс скорый, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 110/70 мм рт. ст.
Острый бронхит – это острое воспаление трахеобронхиального дерева, обычно самокупирующееся и заканчивающееся полным излечением и восстановлением функции. Характеризуется кашлем и отделением мокроты, а при поражении мелких бронхов – и одышкой. Наиболее частыми причинами острого бронхита (в 80%), как и в данном случае, являются вирусы гриппа А и В, парагриппа, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус. Основной клинический симптом – кашель, появляющийся после воздействия этиологического фактора, вначале сухой, мучительный, надсадный (чувство «царапания» за грудиной и между лопаток), затем, при появлении мокроты – более легкий. При вирусной этиологии кашлю сопутствуют симптомы острого респираторного вирусного заболевания: субфебрилитет или лихорадка с ознобом, насморк, головная боль, ломота.
Критериями диагноза острого бронхита являются признаки острого генерализованного воспаления бронхиального дерева, при котором не выявляются признаки уплотнения ткани легких. Аускультативные симптомы зависят от уровня поражения бронхов и реологических свойств бронхиального секрета. Обычно на фоне жесткого дыхания выслушиваются разного тембра сухие хрипы.
В данном случае ведущими являются синдром бронхоспазма и синдром интоксикации. Механизм синдрома бронхоспазма связан с развитием ответной реакции на выраженное раздражение бронхов, а синдром интоксикации – с развитием воспалительного процесса в верхних дыхательных путях, конъюнктиве глаз, гортани, трахее, бронхах.
2. Клинический анализ крови без патологии.
3. План дополнительного обследования
– Клинический анализ крови (возможна лейкопения при вирусной этиологии острого бронхита или лейкоцитоз).
– Общий анализ мочи.
– Биохимический анализ крови (исследование общего билирубина и его фракций, трансаминаз, глюкозы, электролитов крови, общего белка).
– Общий анализ мокроты (обычно малоинформативно, но при первичном или вторичном бактериальном остром бронхите можно определить характер возбудителя).
– Цитологическая характеристика мокроты и промывных вод бронхов совпадает с характером клеточных изменений, выявляемых при исследовании биоптатов.
– Рентгенография органов грудной клетки (может выявляться усиленный бронхиально-сосудистый рисунок).
– Рентгенография придаточных пазух носа.
– ЭКГ.
– Исследование функции внешнего дыхания (ФВД): могут выявляться обструктивные нарушения, выраженность которых зависит от тяжести поражения дистальных бронхов. При выздоровлении показатели ФВД нормализуются.
– Бронхоскопия, при которой выявляется картина катарального или гнойного эндобронхита.
4. Лечение
Основные цели лечения:
- устранение симптомов поражения дыхательных путей в максимально короткие сроки;
- уменьшение степени выраженности симптомов интоксикации;
- предупреждение развития осложнений.
Лечение в большинстве случаев проводится в амбулаторных условиях. Рекомендуется обильное питье, горячие ножные ванны.
Показано симптоматическое лечение, основная роль в котором принадлежит противокашлевым лекарственным средствам. Бронхолитические, муколитические, противомикробные лекарственные средства применяются по показаниям. Назначают также комбинированные лекарства, в состав которых входят противокашлевые, муколитические, бронхолитические, противомикробные и сосудосуживающие лекарственные средства в различных сочетаниях.
Противокашлевые лекарственные средства и комбинированные средства с противокашлевым эффектом применяются при мучительном, малопродуктивном кашле: бутамират (сироп, внутрь), глауцин, либексин внутрь в таблетках, декстрометорфан (сироп, внутрь). Бутамират (синекод) обладает также бронхолитическим эффектом, отхаркивающим и противовоспалительным.
Комбинированные лекарственные средства с противокашлевым и отхаркивающим действием применяются для облегчения кашля и улучшения эвакуации мокроты.
Бронхолитики и комбинированные лекарственные средства, содержащие бронхолитики применяют при наличии признаков бронхиальной обструкции: ипратропиум бромид или ипратропиум бромид/фенотерол, сальбутамол, фенотерол в ингаляциях по 1–2 дозы 3 раза в сут.
Муколитические лекарственные средства и комбинированные средства с муколитическим эффектом применяют при наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты: амброксол, бромгексин внутрь, ацетилцистеин (АЦЦ) внутрь или раствор в ингаляциях.
Противовоспалительные лекарственные средства с бронхолитическим эффектом: при инфекции дыхательных путей показано применение безопасных противовоспалительных средств, к которым можно отнести фенспирид в таблетках. Фенспирид обеспечивает высокую противовоспалительную активность, уменьшает отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей и бронхов, а это ведет к улучшению бронхиальной проходимости и предупреждению развития бронхоспастического синдрома. Препарат обладает антигистаминным и спазмолитическим действием. Применяют по 1 таблетке (80 мг) 2 раза в день в течение 2 нед., в остром периоде болезни – 3 раза в день.
Антибактериальная терапия может назначаться в редких случаях у пациентов с предположительно бактериальной этиологией острого бронхита: у лиц пожилого возраста с сопутствующими соматическими заболеваниями; у пациентов, получающих иммунодепрессанты, а также при появлении гнойной мокроты. При эмпирическом выборе препарата следует ориентироваться на предполагаемый этиологический фактор. Предпочтение отдают макролидам (кларитромицин или азитромицин по 0,5 г в сутки перорально или в/м), респираторным фторхинолонам (норфлоксацин или офлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки перорально или в/в). В основном применяются пероральные средства. В некоторых случаях эффективны тетрациклины (докисциклин), полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин). Парентеральное применение антибактериальных средств показано при предполагаемом нарушении всасываемости или в тяжелых, осложненных случаях.
При гриппозных бронхитах целесообразно назначать противовирусные препараты (ремантадин).
Определенное значение имеет местное антибактериальное лечение, когда максимальные концентрации лечебного препарата создаются непосредственно на слизистой дыхательных путей. Одним из таких препаратов является фузафунгин (биопарокс) в виде дозированного аэрозоля (20 мл – 400 доз), снабженного адаптером для пероральных ингаляций и эндоназального введения. Кроме антибактериального действия фузафунгин обладает и противовоспалительной активностью. Дозируют по 4 пероральных ингаляции или в каждый носовой ход ежесуточно, в течение 5–7 дней.
Для лечения инфекций дыхательных путей применяют иммуномодуляторы (препарат ИРС 19). Применение ИРС 19 приводит к росту числа иммунокомпетентных (антителобразующих) клеток, увеличивает продукцию секреторного IgA и образование защитной пленки на поверхности слизистой оболочки. Препарат выпускается в аэрозольной упаковке для интраназального распыления. При острых инфекциях у взрослых ИРС 19 распыляют по одной дозе в каждый носовой ход 5 раз в сутки в течение 2–5 дней до исчезновения симптомов заболевания.
Прогноз при неосложненном течении благоприятный.
Профилактика заключается в защите органов дыхания марлевыми масками при контакте с пациентами, больными вирусными заболеваниями.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
1.Дз:Респираторное заб-е.О.бронхит.
2,3.План обсл,нужен ли Rg:ОАМ,б/х кр.Rg не нужен
4.Пок-я к провед.Манту: всем детям,вакцинир.БЦЖ с 12мес. и подросткам 1рвг,независ.от предыдущ.рез-та.Детям,не привит. БЦЖ в п-де н/р-ти по пок-2рвг,с 6мес.до получения вакц.БЦЖ-М.Далее- раз в год.+Затяжн.патол.легк.Для ревакц.БЦЖ-6-7,14-15л с“-”Манту.
5.Леч:жаропониж-парацетамол,аскорутин,тавегил,глюк.Са,капли в нос-санорин,колларг.Ингал.с картоф,содой,микст.от каш,бромгекс.
6.План пр/эпид.мер-й:ребенок дома,индив.посуда+текущ.дезинф.
7.Профил:вит,дибазол,гомеопат-антигриппин,эхинац,иммунал, закал.
8.АФО орг.дых.у дет:экспират.стр-е гр.кл(гориз.ребра),узк,коротк. носов.дыхат.ходы,трах,бронхи.Незаверш.разв-е придат.пазух носа. Много слиз.желез в ВДП,богат.кр/снабж,рыхл.клетч-ка подсвяз.апп-та гортани.Больше подвиж-ть средостен,богат.васкуляриз.легких,> развитие междольков.соед.тк,меньше эласт.тк.в легк,недоразвит.их хрящей.Меньше измен.d трахеи во вр.дых.цикла,кашля.Пр.бронх-шире,отход.под туп.углом.< выраж-ть дых.муск,ее слаб-ть.
9.Р/изот.иссл.ОД:сканирован.легк-показ.сост-е лег.вентил.и перфуз
10.Возб-ли:чаще 2рич.на фоне ОРВИ(аденовир,риновир,RS)+ при аспир.инородн.тел,интубац,трахеостомии.Staph,Strept,гемоф.палоч.
11.Физикальн.пр-ки бр-обстр.синдр:экспират.одышка,жестк.дых.с удлинн.выдоха,свист,жужж.хрипы,больше на выдохе,эмфизема, перк.зв.с короб.отт.М.б.ателектазы(тупость,ослабл.дых)
12.Показана ли физиотер:щелочн.ингаляции в лихорад.п-д
Задача по педиатрии
Ребенок 5 месяцев. Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. Закричала сразу, к груди приложена на первые сутки, выписана из роддома на 6-е сутки. Период новорожденности протекал без особенностей. В возрасте 1 мес. из-за гипогалактии у матери стала получать адаптированные смеси. С 1,5 мес. — на искусственном вскармливании. С этого времени прибавляла в массе больше нормы.
Семейный анамнез: у матери — пищевая и лекарственная аллергия, отец практически здоров.
Ребенок в 3 мес. перенес ОРВИ, протекавшую с небольшим повышением температуры, серозным выделением из носа. Лечение симптоматическое. Настоящее заболевание началось остро с подъема температуры до 38°С. На следующий день состояние резко ухудшилось: появились пароксизмальный кашель, одышка с затрудненным свистящим дыханием.
При осмотре состояние тяжелое. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз. ЧД 60 в минуту. Перкуторно: над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на вдохе и в самом начале выдоха. Границы сердца: правая — на 0,5 см кнутри от правого края грудины, левая — на 0,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. ЧСС 140 ударов в мин. Температура тела 38,6°С. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под правого подреберья. Стул был 2 раза, кашицеобразный, желтый, без патологических примесей.
Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии
Общий анализ крови: НЬ— 118 г/л, Эр — 4,Зх1012/л, Лейк — 6,2х109/л, п/я — 1%, с — 30%, э — 3%, л — 58%, м — 8%, СОЭ — 15 мм/час.
Рентгенография грудной клетки: отмечается повышенная прозрачность легочный полей, особенно на периферии, низкое стояние диафрагмы.
Задание к задаче по педиатрии
1. Ваш диагноз?
2. Этиология заболевания?
3. Какие Вы знаете методы выявления возбудителя?
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Принципы лечения?
6. Целесообразно ли назначение глюкокортикоидов при данном состоянии?
7. Каким специалистам необходимо показать ребенка?
8. Какие виды физиотерапии показаны?
9. Можно ли ребенка лечить на дому?
10. Прогноз?
Ответ к задаче по педиатрии
1.Дз:о.бронхиолит,ДН IIст.
2.Этиол:наиб.часто-RS-вир.Реже-парагрипп,адено-,энтеро-,микоплаз.
3.М-ды выявл.возб-ля:б/ск,б/лог,биологич,с/л,аллергологич.вир/лог
4.Ддз:пневмон(ассиметр.физикальн.данные,Rg,ОАК),бр.астма(связь с ОРВИ,приступы-экспират.одышка,жестк.дых.с удлинн.выдоха, свист,жужж.хрипы,больше на выдохе,эмфизема, перк.зв.с короб. отт. М.б.ателектазы(тупость,ослабл.дых),бронхит
5,6,8.Леч:госпитал,увлажн.О2,обильн.питье,аэроз.с 2%содой, АЦЦ, трипсином.Эуфф-15-20мл/кг вв.кап.на физ.р-ре(0,1мл/мес.жизни), предниз-2мг/кг/сут-противовосп+замест(часто+гипоf-ция н/поч), аб- кефзол.Физиотер:после о.п-да-эл/форез с СаСl2.
7.Спец-ты:ЛОР,пульмонолог
9.М.ли дома-в стац.обязат,т.к.ранн.возр+тяж.сост
10.Прогноз:м.б.разв-е бр/обстр.синдр.при повторн.ОРВИ в теч-е 1г. М.б.длит-ное расстр-во ФВД из-за форм-я гиперреакт-ти бронхов.
Задача по педиатрии
Мальчик 4 лет. Родители обратились к врачу с жалобами на длительный кашель после перенесенной ОРВИ.
Мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. Закричал сразу, к груди приложен на первые сутки. Выписан из роддома на 6-й день. Период новорожденности протекал без особенностей. С 3,5 мес. переведен на искусственное вскармливание. Сидит с 7 мес, стоит с 10 мес, ходит с 1 года. Профилактические прививки проводились по индивидуальному календарю щадящим методом из-за атопического дерматита. С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени часто болеет ОРВИ, которые сопровождались кашлем, продолжающимся более 3 недель. ЛОР-врач диагностировал аденоидные вегетации И степени. Семейный анамнез: у матери ребенка — пищевая и лекарственная аллергия, отец» практически здоров, много курит.
Заболевание началось с повышения температуры, головной боли, отделяемого из носа, сухого кашля, который через несколько дней стал влажным. Кашель усиливался утром. Иногда приступы кашля заканчивались рвотой. Симптоматическое лечение (микстура от кашля) облегчения не приносило. Был приглашен участковый врач.
При осмотре состояние ребенка средней тяжести. Выражены бледность кожных покровов, слезотечение, ринорея. Кашель влажный. Температура тела 37,2°С. Над легкими перкуторный звук легочный с небольшим коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне удлиненного выдоха — рассеянные сухие хрипы, среднепузырчатые влажные на вдохе. ЧД -28 в 1 минуту. Границы сердца: правая — по правому краю грудины, шумов нет. ЧСС 110 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под правого края ребер.
Из анамнеза известно, что кашель беспокоит в течение последних семи лет, усиливается преимущественно после частых ОРВИ, назначались антибиотики, с положительным эффектом. В течение последних двух лет стал отмечать одышку при умеренной физической нагрузке. Пациент курит с 17-летнего возраста по пачке сигарет в день. По профессии слесарь, работа связана с частыми переохлаждениями. Ухудшение состояния в течение последних трех дней, когда вновь усилился кашель с отхождением небольшого количества гнойной мокроты, температура тела повысилась до 37,5°С.
При осмотре состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,5°С. Над легкими при перкуссии — коробочный звук, при аускультации — жесткое дыхание, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы. ЧДД — 22 в минуту. Пульс — 80 в минуту. АД -130/80 мм рт. ст.
В общем анализе крови: эритроциты — 4,5 млн, гемоглобин -145 г/л, ЦП — 0,95, лейкоциты — 10 тыс. (п/я — 5%, с/я — 57%), лимфоциты — 27%, моноциты — 8%, эозинофилы — 3%, СОЭ — 23 мм/ч.
В общем анализе мокроты: лейкоциты — 60-80 в поле зрения, макрофаги — много, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы не найдены, БК и атипичные клетки не обнаружены.
Рентгенография органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, легочные поля повышенной прозрачности, стенки бронхов уплотнены, корни расширены.
ФВД: ЖЕЛ — 57%, ОФВ, — 64%, МОС 25 — 53%, МОС 50 -49%, МОС 75 — 58%; после ингаляции беротека: ЖЕЛ — 60%, ОФВ1— 68%, МОС 25 — 56%, МОС 50 — 54%, МОС 75 — 62%.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска в качестве ведущих можно выделить жалобы на кашель и одышку при умеренной физической нагрузке, что может свидетельствовать о заболевании легких (хронический бронхит, бронхиальная астма), а также быть проявлением сердечной недостаточности, развившейся на фоне имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы. Однако отсутствие указаний на поражение органов кровообращения в анамнезе, длительный стаж курения, частые обострения заболевания после перенесенных ОРВИ делают наиболее вероятным предположение о наличии у пациента поражения органов дыхательной системы. Субфебрильная лихорадка может говорить в пользу обострения заболевания. В связи с отсутствием приступов удушья в анамнезе, данных о пищевой и лекарственной аллергии диагноз бронхиальной астмы представляется сомнительным, однако для его полного исключения необходимо дальнейшее проведение диагностического поиска. Присоединение одышки в последние годы можно объяснить прогрессированием заболевания и появлением признаков дыхательной недостаточности.
На 2-м этапе диагностического поиска обращают на себя внимание данные перкуссии и аускультации легких. Коробочный звук при перкуссии может свидетельствовать о начальных стадиях формирования эмфиземы легких на фоне имеющегося поражения бронхо-легочного дерева. Характеристика выслушиваемых хрипов и аускультации соответствует проявлениям бронхообструктивного синдрома в рамках хронического бронхита. Диагноз бронхиальной астмы можно окончательно исключить только на 3-м этапе диагностического поиска. Также не подтверждается предположение о сердечно-сосудистом генезе жалоб: у пациента отсутствуют такие признаки недостаточности кровообращения, как периферические отеки и тахикардия.
На 3-м этапе диагностического поиска диагноз хронического бронхита окончательно подтвердился. У пациента имеется обострение заболевания, о чем свидетельствуют не только данные 1-го этапа и физикального обследования, но и такие неспецифические признаки воспаления, как лейкоцитоз и повышение СОЭ, а также увеличенное количество лейкоцитов в общем анализе мокроты. Наличие бронхообструктивного синдрома подтверждено данными функции внешнего дыхания. Снижение проходимости бронхов разного калибра и отрицательная реакция на ингаляцию беродуала позволяют окончательно отвергнуть диагноз бронхиальной астмы и говорить о формировании у пациента хронической обструктивной болезни легких.
Клинический диагноз: «Хронический обструктивный бронхит средне-тяжелого течения в фазе обострения. Дыхательная недостаточность I ст.».
В плане лечения целесообразно назначение пациенту антибиотиков после получения результатов посева мокроты (вероятно, полусинтетических пенициллинов), мукорегуляторов, отхаркивающих средств, пролонгированных теофиллинов в сочетании с дыхательной гимнастикой и массажем грудной клетки. Больному необходимо рекомендовать отказаться от курения, избегать переохлаждений, после нормализации показателей крови и анализа мокроты — периодический курсовой прием иммуномодуляторов для профилактики частых ОРВИ.
Из анамнеза известно, что больной работает почтальоном в сельской местности, испытывает частые переохлаждения. В последние 20 лет выкуривает по 1,5 пачки сигарет в день. Кашель беспокоит давно, однако пациент не обращал на него внимания, так как он возникал только по утрам и мокрота выделялась в виде нескольких плевков белого цвета. В дальнейшем количество мокроты увеличилось, она стала приобретать желтовато-зеленоватый оттенок. Весной и осенью в течение последних пяти лет возникают обострения заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела до субфебрильных цифр и увеличением количества мокроты. На фоне проведения антибиотикотерапии состояние улучшалось в течение 7-10 дней, принимает отхаркивающие средства. Настоящее ухудшение состояния в течение последних двух дней, когда вновь усилился кашель с отхождением большого количества гнойной мокроты, температура тела повысилась до 37,7°С.
При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,7°С, кожные покровы влажные, цианоза нет. Над легкими перкуторно — легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации -жесткое дыхание, сухие жужжащие хрипы над всей поверхностью легких. ЧДД — 20 в минуту. ЧСС — 82 в минуту. АД — 130/80 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены.
В общем анализе крови: эритроциты — 5,0 млн, гемоглобин -151 г/л, лейкоциты — 12,0 тыс. (п/я — 6%, с/я — 72%), лимфоциты -11%, моноциты —9%, эозинофилы — 2%.
В анализе мокроты: лейкоциты — 100 в поле зрения, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы не определяются.
Рентгенография органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, умеренное повышение воздушности легочной ткани, стенки бронхов уплотнены, корни расширены, умеренный пневмосклероз.
ФВД: ЖЕЛ — 76%, OOBj — 72%, МОС 25 — 68%, МОС 50 — 74%, МОС 75 — 65%, после ингаляции беротека: ОФВ1 — 77%, МОС 25 -74%, МОС 50 — 80%, МОС 75 — 76%.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска выявляется ведущий клинический синдром — бронхитический (кашель с отделением значительного количества зеленоватой мокроты), а также синдром общевоспалительных изменений (повышение температуры тела до субфебрильных цифр). Из анамнеза известно, что пациент имеет факторы риска для развития заболеваний дыхательной системы -длительный стаж курения, частые переохлаждения. Заболевание несомненно носит хронический прогрессирующий характер, причем протекает с ежегодными обострениями, требующими назначения антибиотиков. Проводимая терапия антибактериальными препаратами является эффективной при обострении болезни. Таким образом, после 1-го этапа диагностического поиска наиболее вероятно предположить наличие у больного хронического бронхолегоч-ного заболевания, возможно хронического гнойного бронхита, однако нельзя исключить и другие болезни, имеющие сходную клиническую симптоматику (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез органов дыхания, пневмония и т.д.).
На 2-м этапе диагностического поиска подтвержден синдром общевоспалительных изменений (температура тела 37,7°С). Выявлены изменения при аускультации легких: наличие сухих жужжащих хрипов над всей поверхностью легких характеризует воспалительный процесс в крупных и средних бронхах. Появление коробочного звука при перкуссии свидетельствует о развитии эмфиземы легких как осложнения заболевания. При объективном обследовании больного изменения со стороны иных органов и систем не найдены, что делает маловероятным другие заболевания.
Окончательный диагноз можно установить лишь после 3-го этапа диагностического поиска — получения результатов лабораторно-инструментального обследования. Обнаруживается лабораторный синдром общевоспалительных изменений — появление «острофазовых показателей» — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (лейкоциты — 12 тыс., палочкоядерные — 6%). Исследование мокроты обнаруживает резко выраженную местную воспалительную реакцию — характер мокроты гнойный, большое количество лейкоцитов и макрофагов. Рентгенологическое исследование легких выявило неспецифические изменения в виде уплотнения стенок бронхов, характеризующие наличие хронического воспалительного процесса в бронхах. Исследование ФВД обнаруживает незначительное снижение ЖЕЛ, что характеризует хроническое течение заболевания. Проба с бронхолитиком отрицательная (прирост OOBt — 1%), имеющаяся незначительно выраженная бронхиальная обструкция (ОФВ, — 78%) обусловлена наличием отека слизистой оболочки бронхов, скоплением бронхиального секрета и носит необратимый характер. Проведенное лабораторно-инструментальное обследование позволило достоверно исключить другие заболевания, имеющие схожую клиническую симптоматику (пневмония, бронхоэк-татическая болезнь, рак и т.д.).
Клинический диагноз: «Хронический гнойный бронхит в фазе обострения. Эмфизема легких».
На основании диагноза, установленного в клинике, больному необходимо проведение лекарственной терапии, включающей в себя применение антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры (до получения результатов посева мокроты необходимо ориентироваться на наличие в мокроте грамположительных диплококков). Лекарственная терапия должна включать в себя также применение му-колитических средств, целесообразно назначение физиотерапевтического лечения, массажа, дыхательной гимнастики. Необходима общеукрепляющая терапия. Пациент должен отказаться от курения.
При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,1 °С, кожные покровы влажные, цианоза нет. Над легкими перкуторно — ясный легочный звук, при аускультации — жесткое дыхание. ЧДД — 18 в минуту. ЧСС — 70 в минуту. АД -110/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены.
В общем анализе крови: эритроциты — 3,8 млн, гемоглобин -130 г/л, лейкоциты — 8,8 тыс. (п/я — 3%, с/я — 43%), лимфоциты -45%, моноциты — 7%, эозинофилы — 2%.
В анализе мокроты: лейкоциты — 20-30 в поле зрения, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы не определяются.
Рентгенография органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, корни структурны.
ФВД: ЖЕЛ — 84%, ОФВ1— 82%, МОС 25 — 94%, МОС 50 -82%, МОС 75 -86%.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска возможно выделить основной клинический синдром — бронхитический (кашель с отделением небольшого количества светлой мокроты). Вместе с тем можно выделить и общевоспалительный синдром (субфебрильная лихорадка, слабость, потливость), возникший у пациентки после перенесенной ОРВИ. Из анамнеза известно, что заболевание носит хронический характер, имеет ежегодные обострения. К факторам риска развития болезни необходимо отнести профессиональную деятельность больной — работа в детском коллективе, частые ОРВИ. Имеющийся длительный «кашлевой» анамнез (более двух лет), ежегодные обострения болезни делают наиболее вероятным наличие у пациентки хронического бронхолегочного заболевания, в частности хронического бронхита, однако исключить другие заболевания, имеющие схожую клиническую симптоматику (пневмония, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез органов дыхания и т.д.), позволит лишь последующее обследование.
На 2-м этапе диагностического поиска выявляются скудные патологические изменения: жесткое дыхание и разнокалиберные влажные хрипы, исчезающие при откашливании, свидетельствуют о воспалительном процессе в бронхах, сопровождающемся гиперсекрецией мокроты. Данная аускультативная симптоматика также может встречаться при различных заболеваниях бронхолегочной системы. В связи с этим для того, чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо провести дополнительное лабораторно-инструментальное обследование.
3-й этап диагностического поиска выявляет местную воспалительную реакцию бронхов — повышено содержание лейкоцитов в мокроте до 20-30 в поле зрения (катаральное воспаление), другие патологические изменения не обнаружены. При рентгенографии легких, а также при исследовании ФВД изменения, характерные для других заболеваний дыхательной системы, не выявлены. Таким образом, имеются следующие диагностические критерии.
1. «Кашлевой» анамнез более двух лет по трех месяцев подряд. кашель с отделением небольшого количества мокроты.
2. Отсутствие других заболеваний дыхательной системы, имеющих сходную клиническую симптоматику.
3. Воспалительные изменения в бронхах — по данным исследования мокроты.
Эти диагностические критерии позволили поставить окончательный клинический диагноз: «Хронический катаральный бронхит в фазе обострения»
На основании поставленного диагноза пациентке целесообразно назначение противовоспалительной тера-П1Ш финсперидом (эреспалом) в суточной дозе 160 мг. Назначение антибактериальных препаратов у данной больной в настоящее время не оправдано. Необходимо включить в лекарственную терапию муколитики (амброксол. ацетилцистеин). Показаны: физиотерапевтическое лечение, дыхательная гимнастика. В плане профилактики обострений необходимы проведение закаливающих процедур и вакцинация против гриппа допериода эпидемии.
