Ситуационные задачи по анемии у беременных
Задача №1.
У 32-летней женщины с маточными кровотечениями при фибромиоме матки развилась анемия с уровнем гемоглобина 80 г/л, СОЭ — 60 мм/час. В крови гипохромия, микроцитоз.
1.Наиболее вероятный диагноз?
2.Назовите нормальные цифры эритроцитов для женщин.
3.Какие изменения слизистых оболочек характерны для данной патологии?
4.Что такое микроцитоз?
5. Что такое гипохромия?
Задача №2.
Больной 25 лет жалуется на боли в горле при глотании, кровоточивость десен, слабость, потливость, болен в течение 2 недель. Бледен, пальпируются умеренно увеличенные переднешейные и задне шейные лимфоузлы. Зев гиперемирован, отмечаются язвенно-некротические налеты на миндалинах, десны разрыхлены. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Температура 37,3°С. В крови Нb-70 г/л, лейкоциты — 10 тыс., бластные клетки — 76 %, СОЭ — 27 мм/час.
1. Поставьте диагноз?
2. Дайте характеристику лимфоузлов при данной патологии.
3. Что такое лейкемический провал?
4.Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?
5. Чем можно объяснить наличие анемии при данной патологии?
Задача №3.
Больной К., 49 лет, жалуется на головные боли, шум в ушах, одышку при физической нагрузке. При осмотре кожные покровы красно-вишневого цвета, особенно в верхней половине туловища. Инъекция склер. Умеренное увеличение печени и селезенки. Болезненность при поколачивании плоских костей. АД 150/100 мм рт. ст.
1.Ваш предположительный диагноз?
2.Какие изменения в ОАК характерны для данной патологии?
3.Почему наблюдается болезненность при поколачивании плоских костей?
4. Какие осложнения характерны для данного заболевания?
5. Что такое эритроцитоз?
Задача №4.
Больной К., 29 лет, жалобы на боли в эпигастрии, слабость, утомляемость. В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки. Кожные покровы бледные, болезненность в эпигастрии. Печень и селезенка не пальпируются. В крови: НЬ — 90 г/л, эр. — 3,5 млн, ц.п. — 0,77, тромб. — 195 тыс., ретикулоциты — 0,5 %, в остальном без особенностей. Общий билирубин — 12 мкмоль/л, железо — 4,5 мкмоль/л. Анализ кала на скрытую кровь положительный.
1. Поставьте диагноз?
2. Назовите нормальные цифры гемоглобина для мужчин?
3. О чем свидетельствует положительный анализ кала на скрытую кровь?
4. Как осуществить подготовку больного для исследования кала на скрытую кровь?
5. Что такое пойкилоцитоз?
Задача №5.
Больной, 63 года, жалобы на похудание, слабость, одышку. Выявлено увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. Последние безболезненны, подвижны. Анализ крови: Нв — 82 г/л, эритроциты -3,7 млн., лейкоциты — 117 тыс., лимфоциты — 62%, преимущественно зрелые формы. СОЭ — 19 мм/час.
1. Ваш диагноз?
2. Назовите возможные этиологические факторы заболевания?
3. Что такое тени Боткина-Гумпрехта?
4. Возможно ли при данном заболевании нагноение лимфоузлов?
5. Есть ли у данного больного лейкемический провал?
Задача №6.
Больная жалуется на общую слабость, потерю трудоспособности, плохой аппетит. Больной себя считает 7 лет. При общем осмотре обнаружено резкое истощение больной, живот значительно увеличен, больше в верхней части. При его пальпации определяется резкое увеличение печени и особенно селезенки. В крови: НВ -90 г/л, эритроцитов — 2,5 млн., лейкоцитов — 400 тыс, эозинофилов — 7%, базофилов — 6%, бластов — 1%, промиелоцитов – 3%, миелоцитов — 6%, юных нейтрофилов — 10%, палочкоядерных — 17%, сегментоядерных — 35%, лимфоцитов 10%, моноцитов — 5%. Тромбоцитов -90 тыс. СОЭ — 42 мм/час.
1. Ваш диагноз?
2. Как называется увеличение печени и селезенки?
3. При каких заболеваниях наблюдается увеличение селезенки?
4. Какие дополнительные методы исследования подтвердят Ваш диагноз?
5. Какая анемия характерна для этого заболевания?
Задача №7.
Больной Б., 52 лет, страдает геморроем. В течение длительного времени отмечает частые ректальные необильные кровотечения. В настоящее время жалуется на быструю утомляемость, общую слабость, головокружение, шум в ушах. При исследовании больного отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, одутловатость лица, пастозность голеней. Границы сердца не изменены, при аускультации определяется систолический шум на верхушке. При исследовании крови — уменьшение количества Нв, эритроцитов, снижение цветового показателя. Эритроциты уменьшены в размерах. Количество ретикулоцитов увеличено.
1. Как объяснить изменение крови, имеющееся у больного?
2. Чем объяснить наличие систолического шума на верхушке сердца?
3. Что такое сидеропенический синдром?
4. Назовите нормальный уровень Нв и эритроцитов в периферической крови для мужчин.
5. Что такое анизоцитоз?
Задача №8.
Больная 37 лет, жалуется на слабость, головокружение, потемнение в глазах, парастезии в стопах и неустойчивость походки. При осмотре выявлена некоторая желтушность кожных покровов, печень выступает из-под края реберной дуги на 4,5 см. В крови: Нв -70 г/л, ЦП — 1,4, лейкоциты — 4,5 тыс, СОЭ — 12 мм/час. При гастроскопии атрофический гастрит, при исследовании желудочного сока — ахилия.
1. Ваш диагноз?
2. Назовите наиболее частые причины, приводящие к данному заболеванию?
3. Какой вариант анизоцитоза характерен для данной патологии?
4. Что такое «тельца Жолли»?
5. Что такое «кольца Кебота»?
Задача №9.
У больного 14 лет с детства появляются обширные гематомы и носовые кровотечения после травм. Поступил с жалобами на боли в коленном суставе, возникшие после урока физкультуры. Сустав увеличен в объеме, резко болезненный, объем движений значительно ограничен.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Что лежит в основе этого заболевания?
3. Какой анализ позволит уточнить диагноз вариант?
4. Изменится ли количество тромбоцитов при данном заболевании?
5. Кто болеет данным заболеванием?
Задача №10.
Больная 35 лет, в течение нескольких недель отмечает увеличение шейных лимфоузлов справа, субфебрильную температуру, потливость, кожный зуд. При обследовании по органам без особенностей, в крови лимфопения 12 %.
1. Наиболее вероятный диагноз?
2. Дайте характеристику лимфоузлов при данном заболевании.
3. Какое исследование подтвердит Ваш диагноз?
4. Что Вы получите при гистологическом исследовании лимфоузлов?
5. Как изменится СОЭ при данной патологии?
Эталоны ответов.
Задача №1.
1.Железодефицитная анемия.
2.У женщин – 3,4-5,0х1012 /л.
3. Бледность слизистых оболочек.
4. Уменьшение размеров эритроцитов.
5. Снижение цветового показателя.
Задача №2.
1. Острый лейкоз.
2. Лимфатический узлы при пальпации безболезненные, не спаянные между собой и окружающей тканью, не нагнаиваются, не образуют свищей.
3. Лейкемический провал – отсутствие в периферической крови промежуточных форм лейкоцитов.
4. Пункция костного мозга (стернальная пункция), гистохимические, иммунологические, цитогенетический методы.
5. В связи с вытеснением эритробластов бурно размножающимися бластными клетками.
Задача №3.
1.Эритремия.
2. Увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов. Замедление СОЭ.
3. В связи с гиперплазией костного мозга.
4. Тромбозы сосудов головного мозга, селезенки, нижних конечностей. Склонность к кровотечениям. Язвы желудка и 12-перстной кишки.
5. Увеличение количества эритроцитов и гемоглобина в ответ на гипоксию при хронических заболевания легких, сердца, а также у жителей высокогорья.
Задача №4.
1.Хроническая постгеморрагическая анемия.
2. 130-160 г/л.
3. О наличии скрытого кровотечения из желудочно-кишечного тракта.
4. Подготовка проводится в течение 3 дней, из рациона исключают продукты содержащие железо, исключают прием препаратов железа, нельзя чистить зубы.
5. Изменение формы эритроцитов: помимо круглых, появляются эритроциты овальной, грушевидной формы и др.
Задача №5.
1. Хронический лимфолейкоз.
2. Канцерогены, лучевое воздействие.
3. Тени Боткина-Гумпрехта – это остатки разрушенных лимфоцитов.
4. Нет.
5. Нет.
Задача №6.
1. Хронический миелолейкоз.
2. Гепатоспленомегалия.
3. При лейкозах, острых и хронических инфекционных заболеваниях (гепатит, брюшной тиф, малярия), сепсис, цирроз печени, тромбоз селезеночной вены.
4. Пункция костного мозга (стернальная пункция), гистохимические, иммунологические, цитогенетический методы).
5. Нормохромная.
Задача №7.
1. Постгеморрагическая железодефицитная анемия.
2. Шум носит функциональный характер, за счет уменьшения вязкости крови.
3. Сидеропенический синдром обусловлен снижением количества сывороточного железа. Проявляется сухостью кожи и слизистых, ломкостью ногтей, выпадением волос, извращением вкуса и обоняния.
4. У мужчин – 4,0-5,6х1012 /л.
5. Появление эритроцитов разной величины.
Задача №8.
1. В12-фолиеводефицитная анемия.
2. Причины: гастрэктомия, резекция кишечника, алиментарная (вегетарианцы), дифиллоботриоз, алкоголизм.
3. Макроцитоз.
4. «Тельца Жолли» — круглые хроматиновые образования — остатки ядра в эритроците при его созревании в патологических условиях.
5.«Кольца Кебота» остатки оболочки ядер мегалоцитов.
Задача №9.
1. Гемофилия.
2. Это наследственное заболевание, при котором наблюдается дефицит плазменных компонентов тромбопластинобразования (факторов свертывания VII, IX, XI).
3. Определение времени свертывания крови, а также частичное тромбопластиновое время.
4. Нет.
5. Только мужчины.
Задача №10.
1. Лимфогранулематоз.
2. Мягкие, не спаиваются с кожей, безболезненные, не нагнаиваются. Не вскрываются.
3. Гистологическое исследование лимфоузлов.
4. Специфические гранулемы, содержащие гигантские многоядерные клетки Березовского – Штернберга.
5. Ускорится.
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 |
В стационар поступила пациентка 30 лет с диагнозом железодефицитная анемия. При сестринском обследовании выявлены жалобы на слабость, быструю утомляемость, одышку при движении, сердцебиение, отсутствие аппетита, иногда появляется желание есть мел. Менструация с 12 лет, обильная в течение недели. Пациентка раздражительна, пассивна, малоразговорчива.
1Объективно:
бледность и сухость кожных покровов, волосы тусклые, секутся, ногти ломкие с поперечной исчерченностью, ложкообразной формы. Границы сердца не изменены. При аускультации — систолический шум на верхушке сердца. Пульс 92 уд./мин. АД 100/60 мм рт. ст.
Анализ крови: Нв — 75 г/л, эритроциты 3,9´1012 /л., цветной показатель 0,8, лейкоциты — 4,5´109 /л, СОЭ 20 мм/час.
2Назначено:
1. Полупостельный режим.
2. Диета № 15 с высоким содержанием Fe в продуктах.
3. Ферроплекс по 1 таблетки 3 раза после еды.
4. Витамин В6 и В12 п/к.
5. Аскорбиновая кислота внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
Задания
1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулируйте проблемы пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объясните больной правила подготовки к сдаче крови на общий анализ, разъясните значение показателей (эритроциты, гемоглобин, цветной показатель СОЭ).
4. Обучите пациентку правилам приема препарата железа, объясните побочные эффекты.
5. Продемонстрируйте сбор системы для в/в вливаний.
Эталоны ответов
(1) Нарушены потребности:
дышать, двигаться, работать, питаться, общаться.
(2) Проблемы:
è Настоящие:
слабость, утомляемость, одышка, сердцебиение, отсутствие и извращение аппетита.
è Потенциальные:
риск нарушения сердечной деятельности, риск тяжелой нетрудоспособности и развития инвалидности.
è Приоритетные: отсутствие аппетита и извращение вкуса.
Краткосрочная цель —
стимуляция аппетита в течение 1 неделя.
(3) Долгосрочная цель
— восстановление аппетита ко дню выписки.
(4) СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечение диетического питания с повышенным содержанием железа. | Для ликвидация дефицита железа в пище. |
| 2. Беседа с пациенткой и ее родственниками о продуктах, содержащих железо. | Для эффективного лечения заболевания, восполнения дефицита железа в организме. |
| 3. Обеспечение пациентки свежим воздухом, проветривание помещений, прогулки на воздухе. | Для лучшей оксигенации крови и стимуляции кроветворения, повышения аппетита. |
| 4. Рекомендация по приему горечей. | Для стимуляции аппетита и желудочной секреции. |
| 5. Наблюдение за внешним видом, состоянием пациентки, пульсом, АД,ЧДД. | Для ранней диагностики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. |
| 6. Контроль за деятельностью кишечника, недопущение запоров при приеме лекарственных препаратов. | Предупреждение запоров при приеме препаратов железа. |
| 7. Уход за полостью рта при приеме препаратов железа и соляной кислоты. | Предупреждение разрушения и потери зубов при использовании препаратов железа и соляной кислоты. |
| 8. Выполнение врачебных назначений. | Для эффективного лечения. |
(5) Оценка эффективности:
у пациентки появляется аппетит, пациентка соблюдает назначенную диету и режим, знает правила приема лекарств.
3. Студент демонстрирует инструктаж пациентки перед сдачей крови на общий анализ и доступно объясняет значение показателей.
4. Студент демонстрирует объяснение пациентке правил приема и побочные эффекты препаратов железа.
5. Студент демонстрирует технику сбора системы для в/в вливания в соответствии с алгоритмом действия.
Задача №19 (сахарный диабет, инсулинозависимая форма)
Пациент 35 лет, находится на стационарном лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом: сахарный диабет, инсулинозависимая форма.
При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: жалобы на сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд кожных покровов, общую слабость.
В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, жалуется на усталость, плохой сон. На контакт идет хорошо, говорит что не верит в успех лечения, выражает опасение за свое будущее.
1Объективно:
состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, сухие со следами расчесов, подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Язык сухой. Пульс 88 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст, ЧДД 16 в мин.
2Пациенту назначено:
1. Диета №9, режим палатный
2. Исследование суточной мочи на сахар, глюкозурический профиль, определение толерантности к глюкозе, уровень глюкозы в крови.
3. Инсулин простой
a) 8 ЕД — 8.00
b) 4 ЕД — 12.00
c) 4 ЕД — 18.00
Задания
1. Выявите потребности пациента, удовлетворение которых нарушено; определите проблемы пациента.
2. Сформулируйте цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объяснить пациенту правила сбора мочи на сахар.
4. Обучите пациента технике введения инсулина.
5. Продемонстрируйте технику введения инсулина п/к.
Эталоны ответов
(1) Нарушенные потребности:
выделять, есть, пить, быть здоровым, избегать опасность, общаться, работать.
(2) Проблемы пациента:
è настоящие
—жажда;
—полиурия;
—учащенное мочеиспускание;
—кожный зуд;
—слабость;
—опасение за исход заболевания;
è потенциальные
—риск развития гипо- и гипергликемической ком;
—риск развития диабетической стопы;
—риск развития ретинопатии.
Из перечисленных проблем пациента
è приоритетной является жажда.
(3) Краткосрочная цель:
пациент отметит уменьшение жажды после введения инсулина.
(4) Долгосрочная цель:
у пациента исчезнет жажда, полиурия, кожный зуд в результате коррекции дозы инсулина.
(5) СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечить питание согласно диете №9. | Для нормализации углеводного обмена. |
| 2. Обеспечить пациенту лечебно — охранительный режим. | Для снятия психоэмоционального напряжения, тревоги, своевременной самодиагностики прекомы. |
| 3. Провести беседу с пациентом о сути его болезни. | Для активного участия пациента в лечении. |
| 4. Обеспечить контроль за уровнем сахара в крови и моче. | Для коррекции дозы инсулина. |
| 5. Обеспечение гигиенического ухода за кожными покровами. | Для предупреждения присоединения инфекций. |
| 6. Провести обучение больного правилам выполнения инъекций инсулина. | Для лечения заболевания и профилактики осложнений на амбулаторном этапе. |
| 7. Осуществлять наблюдение за состоянием и внешним видом пациента (пульс, АД, ЧДД, состояние сознания). | Для своевременного выявления осложнений и оказания неотложной помощи при прекоматозном состоянии. |
| 8. Выполнение назначений врача. | Для эффективного лечения. |
| 9. Провести беседу с пациентом и его родственниками о питании в соответствии с диетой №9 | Для нормализации углеводного обмена и профилактики возможных осложнений. |
(6) Оценка эффективности:
пациент отмечает значительное улучшение общего состояния; продемонстрирует знания о своей болезни, возможных осложнений и диете. Цель достигнута.
3. Студент демонстрирует доступный уровень общения с пациентом, объясняет ему правила сбора мочи на сахар.
4. Студент демонстрирует методику обучения пациента технике выполнения инъекции инсулина.
5. Студент демонстрирует на фантоме технику подкожной инъекции инсулина в соответствии с алгоритмом действия.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
№ 1 Пациентка
Л., 67 лет, обратилась с жалобами на
кратковременные эпизоды потери
сознания, резкую слабость, головокружение,
шум в голове, сопровождающиеся частым
сердцебиением, которые беспокоят
ее в течение месяца.
Страдает хроническим
гастритом, гипертонической болезнью,
в связи с чем в течение двух последних
лет регулярно принимает энап по 10
мг/сут, с хорошим эффектом. Около двух
месяцев назад обратилась к терапевту
по месту жительства по поводу болей
в шейном отделе позвоночника. Состояние
было расценено как остеоартроз, в
связи с чем назначен диклофенак (50 мг
3 раза в сутки), который пациентка
принимает регулярно до настоящего
времени, с хорошим эффектом, однако
около месяца назад она отметила
появление темного, дегтеобразного,
стула.
При
осмотре
состояние
удовлетворительное. Кожные покровы
и конъюнктивы бледные. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧД -18 в минуту.
Тоны сердца сохранены, ритмичные, при
аускультации выслушивается систолический
шум во всех точках, шум волчка. ЧСС —
100 в минуту. АД — 90/55 мм рт. ст. Живот
мягкий, безболезненный, печень и
селезенка не увеличены.
В
анализах
крови: гемоглобин
— 50 г/л, эритроциты — 2,6 млн, ЦП — 0,58.
Анализ
мочи без
патологии.
В
анализе
кала: бензидиновая
реакции и реакция с гваяковой настойкой
резко положительные.
Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.
• Проведите
диагностический поиск.
• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.
• Составьте план
обследования. Укажите, какие
дополнительные исследования необходимо
провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.
• Назначьте
лечение и обоснуйте его.
На
1-м
этапе диагностического
поиска выявлены кратковременные
эпизоды потери сознания, резкая
слабость, головокружение, шум в голове,
тахикардия. Все эти симптомы входят
в циркуляторно-гипоксический синдром,
встречающийся при анемиях. Кроме
этого, обращает на себя внимание
появление дегтеобразного стула,
особенно вследствие длительного
бесконтрольного приема НПВП. Все это
безусловно должно натолкнуть на мысль
о возможном желудочно-кишечном
кровотечении, спровоцированном приемом
диклофе-нака, с последующим развитием
железодефицитной анемии. Тем не менее,
учитывая возраст пациентки, в
дифференциальный диагноз следует
включить и возможность наличия В —
дефицитной анемии или кровоточащей
опухоли желудочно-кишечного тракта.
На
2-м
этапе диагностического
поиска при осмотре обращают на себя
внимание бледность кожных покровов,
тахикардия, систолический шум при
сохраненных сердечных тонах над
верхушкой сердца, крупными сосудами,
а также нехарактерное для пациентки,
страдающей гипертонической болезнью,
низкое артериальное давление. Все это
подтверждает предположение о
наличии анемии и возможном кровотечении.
Предварительный
диагноз может быть сформулирован
следующим образом: «Желудочно-кишечное
кровотечение. Железоде-фицитная
анемия».
На
3-м
этапе диагностического
поиска: в анализе крови — картина
гипохромной анемии, что противоречит
диагнозу В ^-дефицитной анемии. В
анализе кала положительная реакция
на кровь свидетельствует о
желудочно-кишечном кровотечении.
Таким образом,
необходимо установить характер
гипохромной анемии и источник
кровотечения. Следует провести
дифференциальную диагностику между
анемиями с низким цветовым показателем,
к которым относятся железодефицитная,
сидероахрестическая, талассемия и
анемия при хронических заболеваниях.
Для этого нужно определить уровень
железа сыворотки, трансферрин, насыщение
трансферрина железом. Для железодефицитной
анемии, в отличие от всех других, будет
характерно снижение уровня сывороточного
железа. Для сидеро-ахрестической
анемии свойственно повышение уровня
сывороточного железа. Против диагноза
талассемии свидетельствует отсутствие
ми-шеневидных эритроцитов, признаков
гемолиза (отсутствие уробилина в
моче). Анемия при хроническом заболевании
также маловероятна вследствие
отсутствия такового. Для выявления
источника кровотечения нужно
провести ЭГДС, ирриго- или колоноскопию.
В
зависимости от результатов дообследования
клинический
диагноз может
быть сформулирован следующим образом:
«Множественные кровоточащие эрозии
желудка на фоне приема НПВП.
Железодефицитная анемия. Хронический
гастрит (…). Гипертоническая болезнь
(…)».
Лечение
включает следующее: необходимо
прекратить прием НПВП, диета (стол №
1), прием препаратов железа (например,
сорбифер-дурулес по 1 таблетке 2 раза
в день) с контролем анализов до
восстановления показателей красной
крови.
№ 2 Пациент
М., 66 лет, обратился к неврологу с
жалобами на необычные неприятные
ощущения в виде покалывания и онемения
в руках и ногах, слабость в конечностях,
затруднения при движении, изменение
походки, снижение зрения, а также
снижение настроения, сонливость,
потерю концентрации внимания.
Указанные
симптомы возникли около четырех
месяцев назад и постепенно нарастали.
В анамнезе у пациента — хронический
гастрит с пониженной секреторной
функцией, аутоиммунный тиреоидит
(медикаментозный эутиреоз на фоне
приема 50 мг L-тироксина
в сутки).
При
осмотре
состояние
удовлетворительное. Пациент пониженного
питания. Кожные покровы сухие, бледные,
определяется небольшая иктеричность
склер, язык чистый, умеренная
сглаженность сосочков языка. Отеков
нет, периферические лимфоузлы не
увеличены. В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет, ЧД -17 в минуту. Тоны сердца
ритмичные, шумы не выслушиваются, ЧСС
— 72 в минуту. АД -135/80 мм рт. ст. Живот
мягкий, безболезненный, печень
выступает из-под края реберной дуги
на 2 см по среднеключичной линии, ее
край гладкий, ровный, безболезненный
при пальпации. В неврологическом
статусе признаки сенсомоторной
полинейропатии, положительный симптом
Лермитта.
В
анализах
крови: гемоглобин
— 8,2 г/л, эритроциты — 2,1 млн, ЦП — 1,3,
средний объем эритроцитов -104 фл.,
лейкоциты — 4,2 тыс., обнаружены
полисегментоядерные нейтрофилы,
тромбоциты — 123 тыс. (картина периферической
крови приведена на рисунке ниже), СОЭ
— 22 мм/ч, общий билирубин -1,8 мг%, прямой
билирубин — 0,2 мг%,ТТГ-5,ЗМЕ/л.
В
анализах мочи и кала —
без отклонений от нормы.
Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.
• Проведите
диагностический поиск.
• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.
• Составьте план
обследования. Укажите, какие
дополнительные исследования необходимо
провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.
• Назначьте
лечение и обоснуйте его.
На
1-м
этапе диагностического
поиска можно выжить такие симптомы,
как быстрая утомляемость и слабость,
что в сочетании со снижением веса
может быть признаком неопластического
новообразования, в том числе с
локализацией в желудочно-кишечном
тракте. Диагностированная на
госпитальном этапе нестабильная
стенокардия может рассматриваться,
с одной стороны, как резкое прогрессировать
ишемической болезни сердца, а с другой
— как ишемия миокарда вследствие,
например, снижения уровня гемоглобина.
При
проведении 2-го
этапа диагностического
поиска обращают на себя внимание
бледность кожных покровов, тенденция
к тахикардии, систолический шум
при сохраненных сердечных тонах над
всей поверхностью сердца. Предварительное
предположение — наличие у пациента
анемии [железодефицитной (?), В„-дефицитной
(?)], которая может иметь вторичную
(опухолевую?) природу. Относительно
стабильная гемодинамика не позволяет
говорить об остром желудочно-кишечном
кровотечении. Скорее, можно предположить
хроническую кровопотерю.
В
ходе 2-го
этапа диагностического
поиска в анализах крови отмечается
картина выраженной гипохромной анемии,
что в сочетании с резко сниженными
показателями железа сыворотки крови,
насыщения трансферрина железом и
увеличением общей железо-связывающей
способности сыворотки однозначно
заставляет склониться к диагнозу
железодефицитной анемии. В анализе
кала положительная реакция на кровь
свидетельствует о кровопотере, которая,
как уже было сказано, скорее всего
имеет хронический характер.
Таким образом,
необходимо установить источник
кровотечения. Для этого нужно провести
ЭГДС, ирриго- и колоноскопию.
При выявлении
язвенного Поражения желудка и
12-перстной кишки необходимо назначить
антисекреторную, антихеликобактерную
терапию и лечение препаратами с
гастроцитопротективным действием в
сочетании с препаратами железа (с
учетом показателей красной крови
— внутривенно). При обнаружении опухоли
соответствующего отдела ЖКТ —
решение вопроса о радикальном или
паллиативном лечении в зависимости
от стадии заболевания.
№ 3 Пациент
К., 20 лет, предъявляет жалобы на
головокружение, слабость, учащенное
сердцебиение, появившиеся около двух
недель назад.
Из анамнеза
известно, что отец больного страдает
ИБС, язвенной болезнью, у матери
гипертоническая болезнь с 38 лет,
состояние после холецистэктомии
по поводу ЖКБ.
При
осмотре
состояние
удовлетворительное. Кожные покровы,
конъюнктивы бледные. В легких дыхание
везикулярное, хрипы не выслушиваются.
ЧД -16 в минуту. Тоны сердца ритмичные,
ясные, выслушивается систолический
шум во всех точках аускультации сердца,
шум волчка. ЧСС — 92 в минуту. АД — 100/60 мм
рт. ст. При поверхностной пальпации
живот мягкий, безболезненный, не вздут,
не напряжен, при глубокой пальпации
определяется умеренная болезненность
в эпигастрии.
В
анализах
крови: гемоглобин
— 75,3 г/л, эритроциты — 3,7 млн, ЦП — 0,6,
лейкоциты — 6,1 тыс., ретикулоциты — 12 д,
выраженный анизоцитоз эритроцитов,
СОЭ — 7 мм/ч; железо — 7 мкг/дл, трансферрин
— 327 мг/дл, насыщение трансферрина
железом — 1,5%.
В
анализе
мочи без
патологии.
В
анализе
кала —
бензидиновая проба резко положительная.
Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.
• Проведите
диагностический поиск.
• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.
• Составьте план
обследования. Укажите, какие
дополнительные исследования необходимо
провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.
• Назначьте
лечение и обоснуйте его.
На 1 этапе
диагностического
поиска обращают на себя внимание
жалобы на слабость, сердцебиение,
головокружение. Необходимо уточнить
у пациентки не обращала ли она внимания
на изменения вкусовых ощущений,
затруднения при глотании, болевые
ощущения в эпигастрии. Пир умеренно
выраженной анемии данные симптомы
могут отсутствовать или быть
маловыраженными.
На 2 этапе
обращает на себя внимание бледность
кожных покровов и конъюнктив, что
является специфичным симптомом.
Циркуляторно- гипоксический проявляется
тахикардией, систолическим шумом на
точках аускультации сердца и сосудов.
Предварительный
диагноз: Железодефицитная
анемия (вызванная скорее всего
кровотечением,тк пациентка страдает
язвенно болезнью) в стадии обострения.
На 3 этапе
проводят
исследование периферической крови
(снижение гемоглобина и и увеличение
эритроцитов малого диаметра- микроцитоз,
гипохромия эритроцитов, снижение ЦП),
изменяются показатели обмена железа
(снижается содержание свободного
железа в сыворотке крови и насыщение
трансферрина железом, повышается
общая железосвязывающая способность
сыворотки- общий трансферрин) Для
изучения резервов железа в организме-
десфераловая проба. Резко положительная
бензодиновая проба.
При постановке
диагноза 2 критерия:
док-во дефицита
железавыявление причин
дефицит железа,тк
: гемоглобин ниже 120, ЦП ниже 0,86,
трансферрин более 35, насыщение
трансферрина железом менее 25.
Для установления
причины необходимо найти источник
кровотечения. Для этого наряду с
тщательным клиническим обслдеованием
необходимо проведение эндоскопических
и других методов исследования.
Лечение—
воздействие на этиологические факторы.
Диета должна содержать продукты,
богатые железом (говядина, телятина,
рыба и тд). Необходимо чтобы суточная
норма двухвалентного железа составляла
100-300 мг. Основное направление терапии-
длительное лечение железом, только
тогда будут результаты. Из препаратов
ферроплекс (двухвалентное железо и
аскорбиновая кислота), ферроградумет,
сорбифор дурулес 1-2 тбл в день, актиферрин
1 капс 2-3 раза в деь, ферро фольгамма
1-2 тбл в день.. У ряда больных приходится
применять парентеральные препараты
железа, показаниями являются- тошнота,
рвтоа (непереносимость при приеме
внутрь), нарушение всасывания при
патологии ЖКТ, нежелательность при
назначении внутрь при заболеваниях
ЖКТ, необходимость быстрого насыщения
организма железом.
