Ситуационные задачи на тему атеросклероз

Задача
№1:
Пациент
А. 56 лет обратился в поликлинику с
жалобами на боли в нижних конечностях
при ходьбе, а также периодически
возникающее онемение пальцев стоп.
Страдает гипертонической болезнью в
течение 5лет. Уставлено, что боли в
икроножных мышцах, а также в верхних
отделах бедер и ягодиц возникают при
ходьбе через 100м. Пульсация на обеих
бедренных артериях резко ослаблена;
над бедренными и подвздошными артериями
выслушивается систолический шум.
Пульсация на подколенных артериях и
артериях обеих стоп отсутствует.
Язвенно-некротических поражений на
нижних конечностях нет.

1.Ваш
предварительный диагноз?

А
— неспецифический аортоартериит; Б —
диабетическая ангиопатия; В — облитерирующий
атеросклероз; Г — облитерирующий
тромбангиит.

2.Если
вы предположили наличие синдрома
Лериша, то какие нижеперечисленные
жалобы должны присутствовать?

А
— повышенное либидо; Б — импотенция; В —
боли в правом подреберье; Г — зябкость
и похолодание нижних конечностей; Д —
повышенная температура стоп; Е —
периодически возникающие боли
преимущественно в нижних отделах живота
при физических нагрузках и ходьбе; Ж —
повышенное оволосение кожных покровов
нижних конечностей.

3.Для
подтверждения диагноза какие
нижеперечисленные методы исследования
необходимо провести в условия поликлиники?

А
— флебография нижних конечностей; Б —
ультразвуковое дуплексное ангиосканирование
и допплерография; В — колоноскопия; Г-
ФЭГДС;

4.
Какая степень ишемии нижних конечностей
у данного пациента согласно классификации
Фонтена — Покровского?

А-
1; Б — 2А; В — 2Б; Г- 3; Д — 4.

5.Ваши
дальнейшие действия?

А
— назначить пациенту консервативную
терапию; Б — направить на санаторно-курортное
лечение; В — направить на лечение к
сосудистым хирургам; Г – амбулаторное
лечение и наблюдение в динамики.

Задача
№2:
Пациент К. 45 лет поступил в отделение
сосудистой хирургии с жалобами на боли
в икроножной мышце правой нижней
конечности, возникающие при ходьбе
через 30м. 2 года назад впервые возникли
жалобы на зябкость и чувство онемение
правой стопы. Затем присоединились
боли в икроножных мышцах при ходьбе на
расстояние до 1000м. Постепенно дистанция
безболевой ходьбы стала сокращаться.
Очевидное ухудшение отмечает за
последний месяц, когда появились
отечность стопы, язва ногтевой фаланги
первого пальца и боли в покое. Также
страдает ИБС (1,5 года назад перенес
инфаркт миокарда) и артериальной
гипертензией. При осмотре отмечается
бледность и отечность правой стопы и
нижней трети голени. Первый палец правой
стопы гиперемирован, а на его ногтевой
фаланге имеется язва диаметром 8мм.
Стопа и голень пальпаторно холодные
на ощупь обычной окраски. Пульсация на
правой нижней конечности определяется
только в паховой складке, а ниже
отсутствует. Пульсация на левой нижней
конечности определяется на всех уровнях.

1.Какое
заболевание, по вашему мнению, вызвало
хроническую ишемию нижних конечностей?

А
— облитерирующий тромбангиит; Б —
облитерирующий атеросклероз; В
-неспецифический аортроартериит; Г —
ангиодисплазии.

2.Какой
артериальный сегмент поражен у данного
пациента?

А
— терминальный отдел аорты и подвздошные
артерии; Б — бедренно-подколенный
сегмент; В — артерии голени; Г – глубокая
артерия бедра.

3.Степень
хронической ишемии нижних конечностей
по классификации А.В.Покровского –
Фонтейна у данного пациента?

А
— 1; Б — 2А; В — 2Б; Г — 3; Д – 4.

4.Какой
неинвазивный инструментальный метод
наиболее информативен для топической
диагностики данного варианта заболевания?

А
— реовазография голени и стопы; Б —
ангиография; В — ультразвуковое дуплексное
ангиосканирование; Г — компьютерная
томография.

5.Какое
давление на берцовых артериях по данным
УЗДГ является критерием критической
ишемии нижних конечностей?

А
<100 мм рт.ст.; Б <70 мм рт.ст.; В <50
мм.рт.ст.; Г <20 мм рт.ст.

Задача
№3: У
пациентки 64лет, страдающей сахарным
диабетом в течение 15лет, несколько дней
назад возникли боли, отечность и
покраснение первого пальца левой стопы.
При осмотре первый палец левой стопы
отечен, синюшного цвета, в области
концевой фаланги имеется участок
некроза до 1см в диаметре. Левая стопа
умеренно отечна, прохладная на ощупь.
Температура тела 37,40С.
Пульсация на бедренных и подколенных
артериях хорошая, а на левой нижней
конечностей на тыльной поверхности
стопы и на задней большеберцовой артерии
отсутствует. Глюкоза крови — 18,2 ммоль/л.
Глюкокозурия, ацетон в моче.

1.Для
диабетической ангиопатии нижних
конечностей наиболее характерно:

А
— «мигрирующий» тромбофлебит; Б —
поражение магистральных артерий голени
и артерий стопы; В — окклюзия
бедренно-подколенного сегмента; Г —
синдрома Лериша; Д — сопутствующая
полинейропатия и остеартропатия
пораженной конечности.

2.Какое
инструментальное исследование может
решить диагностические проблемы у
данной пациентки?

А
— компьютерная томография; Б — артериография;
В — ультразвуковая допплерография
артерий нижних конечностей; Г — флебография
нижних конечностей.

3.При
дальнейшем обследовании установлено,
что магистральные артерии на бедре и
голени не изменены, а на левой стопе
проходимость артерий нарушена.
Рентгенологически отмечается выраженная
остеоартропатия левой стопы. Какой
диагноз можно поставить в данном случае?

А
— остеомиелит; Б — диабетическая
макроангиопатия; В — неспецифический
аортроартриит; Г — облитерирущий
тромбангиит.

4.
Что прежде всего необходимо предпринять
в данном конкретном случае?

А
— ампутировать нижнюю конечность; Б —
выполнить реконструктивную операцию;
В — нормализовать содержание сахара в
крови, провести стартовое консервативное
лечение; Г — выполнить поясничную
симптэктомию.

5.Какое
оперативное вмешательство показано в
будущем этой пациентке?

А
— бедренно-подколенное шунтирование;
Б — поясничная симпатэктомия; В —
бедренно-берцовое шунтирование; Г —
чрескожное эндоваскулярное вмешательство
(ангиопластика и стентирование).

Задача
№4:
Пациент Е. 48 лет поступил в клинику с
трофической язвой первого пальца левой
стопы. Курит с 20 лет. В течение последних
5 лет беспокоят боли, чувство покалывания
и онемение в пальцах левой стопы. Также
отмечают появление воспаленных узелков
вдоль вен левой голени, которые со
временем исчезали, оставляя участки
гиперпигментации в данной зоне. За
последний год появилась трофическая
язва на дистальной фаланге первого
пальца. Лечился амбулаторно – без
эффекта. При осмотре отмечено, что на
I
пальце левой стопы имеется язвенный
дефект диаметром до 0,6 см, покрытый
влажной корочкой, а также перифокальная
гиперемия тканей, распространяющаяся
до основания пальца. Отмечаются
уплотнения в проекции подкожных вен
левой голени с гиперпигментацией.
Движения и чувствительность в полном
объеме. Пульсация на бедренных и
подколенной артериях слева отчетливая,
а на берцовых артериях отсутствует. На
коже правой голени — участки
гиперпигментации, однако на артериях
стопы имеется отчетливая пульсация.
На верхних конечностях пульсация
симметричная и сохранена на всем
протяжении. Над сонными артериями при
аускультации шумы не определяются.

1.Какое
заболевание можно предполагать у
данного пациента?

А
— облитерирующий атеросклероз; Б —
болезнь Бюргера; В — диабетическая
макроангиопатия; Г — острый тромбофлебит
поверхностных вен.

2.Какие
факторы предрасполагают к развитию
этого заболевания?

А
— длительные сроки курения; Б — алкоголизм;
В — переохлаждение; Г — гиперлипидемия;
Д — несоблюдение диеты.

3.Какие
дополнительные инструментальные методы
исследования можно применить для
подтверждения диагноза?

А
— флебография; Б — ангиография; В —
ультразвуковое дуплексное сканирование;
Г — тетраполярная грудная реография; Д
– радиоизотопное исследование.

Задача
№5:
Пациент поступил с жалобами на сильные
боли в обеих нижних конечностях, чувство
онемение, похолодания в них, обездвиженность
в пальцах, а также резкие боли в поясничной
области справа. Болен в течение последних
6 часов. Страдает комбинированным
митральным пороком сердца с преобладанием
стеноза, мерцательная аритмия в течение
последних 3 лет. При поступлении состояние
средней тяжести, кожные покровы бледные,
акроцианоз. Число дыхательных движений
26 в 1 минуту, pS
90 ударов в минуту, АД 180/100 мм рт.ст. Живот
при пальпации мягкий и безболезненный
во всех отделах. Кожные покровы обеих
нижних конечностях с выраженным
«мраморным рисунком» — до нижней
трети бедер. Пульсация магистральных
артерий не определяется на всем
протяжении обеих ног. Все виды
чувствительности на стопах отсутствуют.

1.В
какие артерии произошла тромбэмболия
в данной клинической ситуации?

А
— бедренно-подколенный сегмент; Б —
артерии голени; В — бифуркация аорты; Г
— почечные артерии; Д — мезентеральные
артерии.

2.Какие
существуют причины острой артериальной
окклюзии в данной конкретной ситуации?

А
— синдром Лериша ; Б — эмболия из аневризмы
брюшного отдела аорты; В — расслоение
грудной аорты II
типа; Г — расслоение грудной аорты III
типа; Д — эмболия из левых камер сердца.

3.Чем
обусловлен субфасциальный отек при
острой ишемии нижней конечности:

А
— венозный застой; Б — некробиоз мышц;
В — лимфостаз конечности; Г — патологическое
артериовенозное венозное шунтирование;
Д – повышение регионарного АД пораженной
конечности.

4.Что
является противопоказанием для
выполнения эмболотромбэктомии при
острой ишемии нижней конечности?

А
— стадии IA;
Б — стадия IIIA;
В — стадия IIIБ;
Г – стадия IIIB;
Д – стадия IIA.

5.Какую
операция необходимо выполнить данному
пациенту?

А
— бифуркационное аорто-бедренное
протезирование; Б — эмболотромбэктомия
из бифуркации аорты; В — поясничная
симпатэктомия; Г — эмболотромбэктомия
из почечных артерий; Д – баллонная
ангиопластика.

Задача
№6: Пациент
Ф. 30лет поступил в клинику с жалобами
на боли, онемение, парестезии в левой
стопе и наличие язвы на пятом пальце
там же. Курит в течение последних 16лет.
Семь лет назад впервые стало беспокоить
похолодание в левой стопе. За 2года до
настоящего поступления в клинику была
выполнена поясничная симпатэктомия,
эффект которой был кратковременный.
Язва на пятом пальце левой стопы
появилась три месяца назад. Работает
лесником. При осмотре стопы несколько
бледноватые, при пальпации теплые. На
5-м пальце левой стопы имеется язвенный
дефект до 6 мм в диаметре, дно которого
покрыто фибрином. Пульсация на левой
бедренной и подколенной артерии
отчетливая, на задней большеберцовой
артерии ослаблена, на передней
большеберцовой артерии не определяется.
На правой нижней конечности артериальная
пульсация на всем протяжении.

1.Каким
заболеванием страдает пациент?

А
— облитерирующий атеросклероз; Б —
алкогольная полинейропатия; В —
неспецифический аортоартериит; Г —
облитерирующий тромбангиит; Д — болезнь
Рейно.

2.Какие
этиологические факторы могли привести
к развитию заболевания у этого пациента?

А
— частые переохлаждения; Б — курение; В
— прием алкоголя; Г — перелом костей
голени; Д — врожденная патология
магистральных вен и артерий.

3.Какая
степень региональной хронической
ишемии конечности по классификации
Фонтейна — А.В.Покровского имеет место
в данной ситуации?

А
— функциональная компенсация; Б —
декомпенсация при физической нагрузки;
В — декомпенсация покоя; Г — некротическая;
Д – подострая.

4.Какое
оперативное лечение предпочтительно
выполнить в данном случае?

А
— поясничная симпатэктомия с другой
стороны; Б — бедренно-подколенное
аутовенозное шунтирование; В —
подколенно-берцовое аутовенозное
шунтирование; Г — ампутация бедра; Д —
пересадка большого сальника на сосудистой
ножке.

Задача
№7:
Пациент
Я. 62лет поступил с жалобами на боли в
икроножных мышцах левой голени,
возникающие при прохождении 50-100метров
и исчезающие после кратковременного
отдыха. Не курит, со стороны внутренних
органов и систем без особенностей,
лабораторные показатели крови в пределах
нормы. Заболел 2года назад, когда впервые
стал отмечать боли в левой голени при
длительной ходьбе. В последующем
количество метров, которое мог пройти
пациент без отдыха, прогрессивно
уменьшалось. За лечебной помощью не
обращался. Объективно: левая голень и
стопа бледной окраски, кожная температура
снижена. Волосы на голени отсутствуют.
Ногти на пальцах ног потускневшие,
ломкие. Пульсация магистральных артерий
на правой нижней конечности определяется
во всех типичных местах, на левой –
лишь на бедренной артерии. Положительные
симптомы Оппеля, Самуэльса, Гольдфлама.

1.Каков
предварительный диагноз?

А
— облитерирующий атеросклероз; Б —
облитерирующий тромбангиит; В —
диабетическая макроангиопатия; Г —
неспецифический аортоартериит; Д —
диабетическая микроангиопатия.

2.Причина
отсутствия пульсации на левой подколенной
артерии?

А
— окклюзия бедренно-подколенного
сегмента слева; Б — левосторонний
илеофеморальный тромбоз; В — тромбоз
наружной подвздошной артерии слева; Г
— окклюзия терминального отдела брюшной
аорты; Д — аневризма подвздошной артерии.

3.Какие
инструментальные исследования необходимы
для уточнения диагноза?

Выберите
правильную комбинацию ответов: А — если
верно 1,2,3; Б — если верно 1,3; В — если верно
2,4; Г — если верно 4; Д — все верно.

1.Реовазография

2.Ультразвуковое
дуплексное ангиосканирование

3.Рентгеноконтрастная
ангиография

4.Компьютерная
томография

5.Плетизмография
и функциональные пробы.

4.Возможная
лечебная тактика у данного пациента:

А
— бедренно-подколенное шунтирование;
Б поясничная симпатэктомия; В —
бедренно-тибиальное шунтирование; Г —
аорто-бедренное шунтирование, дополненное
бедренно-подколенным шунтированием;
Д — консервативная терапия с целью
улучшения микроциркуляции и метаболических
процессов в тканях и стимуляции развития
коллатералей.

Задача
№8:
Пациент А. 46 лет поступил с жалобами на
импотенцию и боли в икроножных мышцах,
ягодицах и пояснице, возникающие при
прохождении 20-30м. Считает себя больным
в течение 9 месяцев. Два гола назад
перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда.
Объективно: состояние пациента
удовлетворительное. В легких везикулярное
дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс
72 в 1 минуту, правильного ритма. Кожные
покровы нижних конечностей цвета
«слоновой кости». Волосяной покров
на голенях отсутствует. Пульс на артериях
нижних конечностей не определяется.
Положительные симптомы Самуэльса,
Гольдфлама, Панченко.

1.Предварительный
диагноз:

А
— синдром Лериша; Б — неспецифический
аортоартериит; В — атеросклеротическая
окклюзия правой и левой поверхностных
бедренных артерий; Г — облитерирующий
тромбангиит; Д — болезнь Рейно.

2.Какова
причина отсутствия пульса на артериях
ног?

А
— окклюзия подвздошных артерий; Б. —
атероматоз аорты с пристеночным тромбом;
В — атеросклеротическое поражение
терминального отдела брюшной аорты и
окклюзия подвздошных артерий; Г —
«синдром мезентериального обкрадывания»;
Д — постинфарктная аневризма сердца,
осложненная сердечной недостаточностью
(фракция выброса менее 40%)

3.Укажите
наиболее оптимальные исследования,
которые следует выполнить для установки
диагноза (выберите правильную комбинацию
ответов: А — если верно 1,2,3; Б — если верно
1,3; В — если верно 2,4; Г — если верно 4; Д —
все верно).

1.Компьютерная
томография органов малого таза

2.Ультразвуковая
допплерография и дуплексное
ангиосканирование

3.Рентгеноконтрастная
ангиография нижних конечностей по
Сельдингеру

4.Транслюмбальная
рентгеноконтрастная аортоартериография

5.Реовазография

4.Возможная
лечебная тактика у данного пациента:

А
— баллонная ангиопластика и стентирование
подвздошных артерий; Б — резекция
бифуркации аорты с протезированием; В
— поясничная симпатэктомия; Г —
эндартерэктомия из подвздошных артерий;
Д – двустороннее аорто-бедренное
шунтирование бифуркационным протезом;