Ситуационная задача по терапии хронический бронхит
Из анамнеза известно, что кашель беспокоит в течение последних семи лет, усиливается преимущественно после частых ОРВИ, назначались антибиотики, с положительным эффектом. В течение последних двух лет стал отмечать одышку при умеренной физической нагрузке. Пациент курит с 17-летнего возраста по пачке сигарет в день. По профессии слесарь, работа связана с частыми переохлаждениями. Ухудшение состояния в течение последних трех дней, когда вновь усилился кашель с отхождением небольшого количества гнойной мокроты, температура тела повысилась до 37,5°С.
При осмотре состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,5°С. Над легкими при перкуссии — коробочный звук, при аускультации — жесткое дыхание, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы. ЧДД — 22 в минуту. Пульс — 80 в минуту. АД -130/80 мм рт. ст.
В общем анализе крови: эритроциты — 4,5 млн, гемоглобин -145 г/л, ЦП — 0,95, лейкоциты — 10 тыс. (п/я — 5%, с/я — 57%), лимфоциты — 27%, моноциты — 8%, эозинофилы — 3%, СОЭ — 23 мм/ч.
В общем анализе мокроты: лейкоциты — 60-80 в поле зрения, макрофаги — много, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы не найдены, БК и атипичные клетки не обнаружены.
Рентгенография органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, легочные поля повышенной прозрачности, стенки бронхов уплотнены, корни расширены.
ФВД: ЖЕЛ — 57%, ОФВ, — 64%, МОС 25 — 53%, МОС 50 -49%, МОС 75 — 58%; после ингаляции беротека: ЖЕЛ — 60%, ОФВ1— 68%, МОС 25 — 56%, МОС 50 — 54%, МОС 75 — 62%.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска в качестве ведущих можно выделить жалобы на кашель и одышку при умеренной физической нагрузке, что может свидетельствовать о заболевании легких (хронический бронхит, бронхиальная астма), а также быть проявлением сердечной недостаточности, развившейся на фоне имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы. Однако отсутствие указаний на поражение органов кровообращения в анамнезе, длительный стаж курения, частые обострения заболевания после перенесенных ОРВИ делают наиболее вероятным предположение о наличии у пациента поражения органов дыхательной системы. Субфебрильная лихорадка может говорить в пользу обострения заболевания. В связи с отсутствием приступов удушья в анамнезе, данных о пищевой и лекарственной аллергии диагноз бронхиальной астмы представляется сомнительным, однако для его полного исключения необходимо дальнейшее проведение диагностического поиска. Присоединение одышки в последние годы можно объяснить прогрессированием заболевания и появлением признаков дыхательной недостаточности.
На 2-м этапе диагностического поиска обращают на себя внимание данные перкуссии и аускультации легких. Коробочный звук при перкуссии может свидетельствовать о начальных стадиях формирования эмфиземы легких на фоне имеющегося поражения бронхо-легочного дерева. Характеристика выслушиваемых хрипов и аускультации соответствует проявлениям бронхообструктивного синдрома в рамках хронического бронхита. Диагноз бронхиальной астмы можно окончательно исключить только на 3-м этапе диагностического поиска. Также не подтверждается предположение о сердечно-сосудистом генезе жалоб: у пациента отсутствуют такие признаки недостаточности кровообращения, как периферические отеки и тахикардия.
На 3-м этапе диагностического поиска диагноз хронического бронхита окончательно подтвердился. У пациента имеется обострение заболевания, о чем свидетельствуют не только данные 1-го этапа и физикального обследования, но и такие неспецифические признаки воспаления, как лейкоцитоз и повышение СОЭ, а также увеличенное количество лейкоцитов в общем анализе мокроты. Наличие бронхообструктивного синдрома подтверждено данными функции внешнего дыхания. Снижение проходимости бронхов разного калибра и отрицательная реакция на ингаляцию беродуала позволяют окончательно отвергнуть диагноз бронхиальной астмы и говорить о формировании у пациента хронической обструктивной болезни легких.
Клинический диагноз: «Хронический обструктивный бронхит средне-тяжелого течения в фазе обострения. Дыхательная недостаточность I ст.».
В плане лечения целесообразно назначение пациенту антибиотиков после получения результатов посева мокроты (вероятно, полусинтетических пенициллинов), мукорегуляторов, отхаркивающих средств, пролонгированных теофиллинов в сочетании с дыхательной гимнастикой и массажем грудной клетки. Больному необходимо рекомендовать отказаться от курения, избегать переохлаждений, после нормализации показателей крови и анализа мокроты — периодический курсовой прием иммуномодуляторов для профилактики частых ОРВИ.
Из анамнеза известно, что больной работает почтальоном в сельской местности, испытывает частые переохлаждения. В последние 20 лет выкуривает по 1,5 пачки сигарет в день. Кашель беспокоит давно, однако пациент не обращал на него внимания, так как он возникал только по утрам и мокрота выделялась в виде нескольких плевков белого цвета. В дальнейшем количество мокроты увеличилось, она стала приобретать желтовато-зеленоватый оттенок. Весной и осенью в течение последних пяти лет возникают обострения заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела до субфебрильных цифр и увеличением количества мокроты. На фоне проведения антибиотикотерапии состояние улучшалось в течение 7-10 дней, принимает отхаркивающие средства. Настоящее ухудшение состояния в течение последних двух дней, когда вновь усилился кашель с отхождением большого количества гнойной мокроты, температура тела повысилась до 37,7°С.
При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,7°С, кожные покровы влажные, цианоза нет. Над легкими перкуторно — легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации -жесткое дыхание, сухие жужжащие хрипы над всей поверхностью легких. ЧДД — 20 в минуту. ЧСС — 82 в минуту. АД — 130/80 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены.
В общем анализе крови: эритроциты — 5,0 млн, гемоглобин -151 г/л, лейкоциты — 12,0 тыс. (п/я — 6%, с/я — 72%), лимфоциты -11%, моноциты —9%, эозинофилы — 2%.
В анализе мокроты: лейкоциты — 100 в поле зрения, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы не определяются.
Рентгенография органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, умеренное повышение воздушности легочной ткани, стенки бронхов уплотнены, корни расширены, умеренный пневмосклероз.
ФВД: ЖЕЛ — 76%, OOBj — 72%, МОС 25 — 68%, МОС 50 — 74%, МОС 75 — 65%, после ингаляции беротека: ОФВ1 — 77%, МОС 25 -74%, МОС 50 — 80%, МОС 75 — 76%.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска выявляется ведущий клинический синдром — бронхитический (кашель с отделением значительного количества зеленоватой мокроты), а также синдром общевоспалительных изменений (повышение температуры тела до субфебрильных цифр). Из анамнеза известно, что пациент имеет факторы риска для развития заболеваний дыхательной системы -длительный стаж курения, частые переохлаждения. Заболевание несомненно носит хронический прогрессирующий характер, причем протекает с ежегодными обострениями, требующими назначения антибиотиков. Проводимая терапия антибактериальными препаратами является эффективной при обострении болезни. Таким образом, после 1-го этапа диагностического поиска наиболее вероятно предположить наличие у больного хронического бронхолегоч-ного заболевания, возможно хронического гнойного бронхита, однако нельзя исключить и другие болезни, имеющие сходную клиническую симптоматику (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез органов дыхания, пневмония и т.д.).
На 2-м этапе диагностического поиска подтвержден синдром общевоспалительных изменений (температура тела 37,7°С). Выявлены изменения при аускультации легких: наличие сухих жужжащих хрипов над всей поверхностью легких характеризует воспалительный процесс в крупных и средних бронхах. Появление коробочного звука при перкуссии свидетельствует о развитии эмфиземы легких как осложнения заболевания. При объективном обследовании больного изменения со стороны иных органов и систем не найдены, что делает маловероятным другие заболевания.
Окончательный диагноз можно установить лишь после 3-го этапа диагностического поиска — получения результатов лабораторно-инструментального обследования. Обнаруживается лабораторный синдром общевоспалительных изменений — появление «острофазовых показателей» — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (лейкоциты — 12 тыс., палочкоядерные — 6%). Исследование мокроты обнаруживает резко выраженную местную воспалительную реакцию — характер мокроты гнойный, большое количество лейкоцитов и макрофагов. Рентгенологическое исследование легких выявило неспецифические изменения в виде уплотнения стенок бронхов, характеризующие наличие хронического воспалительного процесса в бронхах. Исследование ФВД обнаруживает незначительное снижение ЖЕЛ, что характеризует хроническое течение заболевания. Проба с бронхолитиком отрицательная (прирост OOBt — 1%), имеющаяся незначительно выраженная бронхиальная обструкция (ОФВ, — 78%) обусловлена наличием отека слизистой оболочки бронхов, скоплением бронхиального секрета и носит необратимый характер. Проведенное лабораторно-инструментальное обследование позволило достоверно исключить другие заболевания, имеющие схожую клиническую симптоматику (пневмония, бронхоэк-татическая болезнь, рак и т.д.).
Клинический диагноз: «Хронический гнойный бронхит в фазе обострения. Эмфизема легких».
На основании диагноза, установленного в клинике, больному необходимо проведение лекарственной терапии, включающей в себя применение антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры (до получения результатов посева мокроты необходимо ориентироваться на наличие в мокроте грамположительных диплококков). Лекарственная терапия должна включать в себя также применение му-колитических средств, целесообразно назначение физиотерапевтического лечения, массажа, дыхательной гимнастики. Необходима общеукрепляющая терапия. Пациент должен отказаться от курения.
При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,1 °С, кожные покровы влажные, цианоза нет. Над легкими перкуторно — ясный легочный звук, при аускультации — жесткое дыхание. ЧДД — 18 в минуту. ЧСС — 70 в минуту. АД -110/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены.
В общем анализе крови: эритроциты — 3,8 млн, гемоглобин -130 г/л, лейкоциты — 8,8 тыс. (п/я — 3%, с/я — 43%), лимфоциты -45%, моноциты — 7%, эозинофилы — 2%.
В анализе мокроты: лейкоциты — 20-30 в поле зрения, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы не определяются.
Рентгенография органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, корни структурны.
ФВД: ЖЕЛ — 84%, ОФВ1— 82%, МОС 25 — 94%, МОС 50 -82%, МОС 75 -86%.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска возможно выделить основной клинический синдром — бронхитический (кашель с отделением небольшого количества светлой мокроты). Вместе с тем можно выделить и общевоспалительный синдром (субфебрильная лихорадка, слабость, потливость), возникший у пациентки после перенесенной ОРВИ. Из анамнеза известно, что заболевание носит хронический характер, имеет ежегодные обострения. К факторам риска развития болезни необходимо отнести профессиональную деятельность больной — работа в детском коллективе, частые ОРВИ. Имеющийся длительный «кашлевой» анамнез (более двух лет), ежегодные обострения болезни делают наиболее вероятным наличие у пациентки хронического бронхолегочного заболевания, в частности хронического бронхита, однако исключить другие заболевания, имеющие схожую клиническую симптоматику (пневмония, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез органов дыхания и т.д.), позволит лишь последующее обследование.
На 2-м этапе диагностического поиска выявляются скудные патологические изменения: жесткое дыхание и разнокалиберные влажные хрипы, исчезающие при откашливании, свидетельствуют о воспалительном процессе в бронхах, сопровождающемся гиперсекрецией мокроты. Данная аускультативная симптоматика также может встречаться при различных заболеваниях бронхолегочной системы. В связи с этим для того, чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо провести дополнительное лабораторно-инструментальное обследование.
3-й этап диагностического поиска выявляет местную воспалительную реакцию бронхов — повышено содержание лейкоцитов в мокроте до 20-30 в поле зрения (катаральное воспаление), другие патологические изменения не обнаружены. При рентгенографии легких, а также при исследовании ФВД изменения, характерные для других заболеваний дыхательной системы, не выявлены. Таким образом, имеются следующие диагностические критерии.
1. «Кашлевой» анамнез более двух лет по трех месяцев подряд. кашель с отделением небольшого количества мокроты.
2. Отсутствие других заболеваний дыхательной системы, имеющих сходную клиническую симптоматику.
3. Воспалительные изменения в бронхах — по данным исследования мокроты.
Эти диагностические критерии позволили поставить окончательный клинический диагноз: «Хронический катаральный бронхит в фазе обострения»
На основании поставленного диагноза пациентке целесообразно назначение противовоспалительной тера-П1Ш финсперидом (эреспалом) в суточной дозе 160 мг. Назначение антибактериальных препаратов у данной больной в настоящее время не оправдано. Необходимо включить в лекарственную терапию муколитики (амброксол. ацетилцистеин). Показаны: физиотерапевтическое лечение, дыхательная гимнастика. В плане профилактики обострений необходимы проведение закаливающих процедур и вакцинация против гриппа допериода эпидемии.
№ 1 Пациент
П., 64 года, обратился с жалобами на
кашель с отхождением мокроты
желто-зеленого цвета, повышение
температуры тела до 38,3°С, одышку при
умеренной физической нагрузке, болевые
ощущения умеренной интенсивности в
правой половине грудной клетки,
возникающие при кашле и глубоком
вдохе, общую слабость, потливость
и головную боль. Заболел остро три дня
назад, после переохлаждения. При
обращении в поликлинику по месту
жительства врач назначил гентамицин
по 80 мг в/м 2 раза в день, мукалтин 3
таблетки в день, аспирин. На фоне
лечения существенной положительной
динамики не отмечено.
Пациент — бывший
военнослужащий, в настоящее время на
пенсии, работает вахтером. Курит в
течение 22 лет по 1,5-2 пачки сигарет
в день. Периодически (2-3 раза в год)
после переохлаждения или ОРВИ отмечает
появление кашля с отхождением
желто-зеленой мокроты, в последние
два года появилась одышка при умеренной
физической нагрузке.
При
осмотре
выявлено
следующее: состояние удовлетворительное,
кожные покровы чистые, умеренной
влажности, отмечается гиперемия кожи
лица. Температура тела — 37,6°С.
Подкожно-жировой слой развит
умеренно, отеков нет, периферические
лимфатические узлы не увеличены.
ЧД в покое — 22 в минуту. Грудная клетка
эмфизематозная, при осмотре обращает
на себя внимание отставание правой
половины грудной клетки при дыхании.
Перку-торно на фоне коробочного звука
отмечается участок притупления справа
ниже угла лопатки, в этой же области
— усиление голосового дрожания. При
аускультации выслушиваются рассеянные
сухие жужжащие хрипы, справа ниже угла
лопатки — зона крепитации. Тоны сердца
приглушены, шумов нет. ЧСС — 102 в минуту,
АД -118/76 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный, доступный пальпации
во всех отделах. Печень, селезенка не
увеличены. Дизурических расстройств
нет.
В
анализах
крови: гемоглобин
— 15,6 г/л, эритроциты — 5,1 млн, гематокрит
— 43%, лейкоциты — 14,4 тыс. (п/я — 2%, с/я —
72%), лимфоциты -18%, эозинофилы — 2%, моноциты
— 6%, СОЭ — 32 мм/ч.
В
анализе
мокроты: характер
слизисто-гнойный, лейкоциты густо
покрывают поле зрения; эозинофилы,
спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена,
БК — отсутствуют; определяются
грамположительные диплококки.
На
рентгенограмме
органов
грудной клетки в двух проекциях
определяются участок затемнения
(инфильтрации) легочной ткани в нижней
доле правого легкого, эмфизема легких,
усиление легочного рисунка за счет
интерстициального компонента.
Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.
• Проведите
диагностический поиск,
• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.
• Определите
план обследования и необходимость
проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте
клинический диагноз и укажите
диагностические критерии.
• Назначьте
лечение и обоснуйте его.
На
1-м
этапе диагностического
поиска анализ жалоб пациента позволяет
заподозрить острое воспалительное
(с учетом остроты динамики, вероятнее
всего инфекционное) заболевание
дыхательных путей. Данные анамнеза
(длительное курение, периодический
кашель с мокротой, появление одышки)
свидетельствуют о наличии у пациента
недиагностированного хронического
заболевания легких — ХОБЛ, что наряду
с возрастом (64 года), может быть фактором
риска развития пневмонии. В имеющемся
конкретном случае провоцирующим
фактором является переохлаждение.
Данные физического исследования
на 2-м
этапе диагностического
поиска предполагают наличие у пациента
двух синдромов — бронхитического
(сухие жужжащие хрипы) и синдрома
воспалительной инфильтрации легочной
ткани (отставание половины грудной
клетки при дыхании, укорочение
перкуторного звука, усиление
голосового дрожания, крепитация).
Наличие лихорадки, крепитации,
изменение дыхательных шумов, тахикар-.
дни при отсутствии анамнестических
указаний на наличие бронхиальной
астмы с высокой долей вероятности
позволяют заподозрить диагноз
внебольничной пневмонии (специфичность
данного симпто-мокомплекса составляет
92-97%).
На
3-м
этапе диагностического
поиска результаты лабораторных
исследований также свидетельствуют
в пользу наличия острого воспаления
(лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
увеличение СОЭ, слизисто-гнойная
мокрота с большим содержанием
лейкоцитов и кокков). Обнаружение
в мокроте грамположительных диплококков
позволяет предположить стрептококковую
(пневмококковую) этиологию заболевания.
Диагноз пневмонии подтверждает
рентгенологическое исследование
органов грудной клетки (наличие
инфильтрации легочной ткани).
Таким
образом, клинический
диагноз пациента:
«Внебольнич-ная пневмококковая (?)
правосторонняя нижнедолевая пневмония,
среднетяжелого течения».
В
плане дополнительных исследований
больному необходимо проведение ФВД
для оценки бронхиальной проходимости.
Пациенту следует отказаться от
курения. С учетом предполагаемой
этиологии и предрасполагающих
факторов следует назначить цефа-лоспорины
П-Ш поколения в сочетании с макролидами
и муколи-тические средства (амброксол),
при необходимости — противовоспалительные
средства (аспирин), а также, после
проведения ФВД, возможно назначение
бронхолитических средств (ипратропия
бромид в виде ингаляций). Эффективность
лечения следует оценивать через
48-72 часа, продолжительность антимикробной
терапии — 5 суток с момента нормализации
температуры тела.
№ 2 Пациент
Н., 69 лет, пенсионер, в течение 50 лет
выкуривающий до 20-25 сигарет в день,
поступил с жалобами на повышение
температуры тела максимально до
38,6°С в течение последних суток, с
ознобом, а также на слабость,
появление кашля, сначала сухого, затем
с отхождением небольшого количества
мокроты желто-зеленого цвета, одышку,
учащенное сердцебиение, дискомфорт
в правой половине грудной клетки.
Развитие заболевания связывает с
переохлаждением. В анамнезе —
артериальная гипертония, редкие
приступы стенокардии напряжения.
При
осмотре
состояние
средней тяжести, кожные покровы
бледные, горячие, умеренно выраженный
диффузный цианоз. Периферические
лимфатические узлы не увеличены.
Отеков нет. Число дыхательных движений
в покое 26 в минуту. При осмотре обращает
на себя внимание отставание правой
половины грудной клетки при дыхании.
При пальпации отмечается усиление
голосового дрожания и бронхофонии
справа до угла лопатки, в этой же
области — укорочение перкуторного
звука. Аускультативно на фоне жесткого
дыхания и сухих рассеянных жужжащих
хрипов справа до уровня угла лопатки
определяются участок бронхиального
дыхания и звонкие влажные мелкопузырчатые
хрипы. Тоны сердца приглушены,
тахикардия (ЧСС 100-110 в минуту,
определяются экстрасистолы до 5-8 в
минуту), АД — 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий,
умеренно болезненный при пальпации
в области эпигастрия. Печень, селезенка
не увеличены. В неврологическом статусе
признаков очаговой симптоматики и
менингеальных знаков нет.
В
анализах
крови: эритроциты
— 4,1 млн, гемоглобин — 11,6 г%, Hct
— 46%, ЦП — 0,85, лейкоциты — 18,6 тыс. (п/я — 4%,
с/я — 80%), лимфоциты — 12%, эозинофилы — 2%,
базофилы — 0%, моноциты -2%), СОЭ — 46 мм/ч,
СРВ — +++; рО, — 58%, рС02
— 34% (капиллярная кровь).
В
общем
анализе мокроты: характер
слизисто-гнойный, консистенция
вязкая, лейкоциты 40-60 в поле зрения,
эритроцитов, эозинофилов нет, атипичные
клетки, БК, спирали Куршмана, кристаллы
Шарко-Лейдена, эластичные волокна не
обнаружены, при окраске по Граму
обнаружены грамположительные
диплококки.
В
анализах
мочи: удельный
вес -1018, следы белка, лейкоциты -4-6-8 в
поле зрения.
Пациенту
выполнена рентгенография
органов
грудной клетки.
Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.
• Проведите
диагностический поиск.
• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.
• Определите
план обследования и необходимость
проведения дополнительных
исследований.
• Сформулируйте
клинический диагноз и укажите
диагностические критерии.
• Назначьте
лечение и обоснуйте его.
На
1-м
этапе диагностического
поиска анализ жалоб позволяет
заподозрить острое воспалительное
(с учетом остроты развития, вероятнее
всего, инфекционное) заболевание
нижних дыхательных путей. Данные
анамнеза (длительное курение)
предполагают наличие у пациента
недиагностированного хронического
заболевания легких — ХОБЛ, что наряду
с возрастом (69 лет), может быть фактором
риска развития пневмонии. В конкретном
случае провоцирующим фактором
является переохлаждение. Спектр жалоб
и данных непосредственного исследования
на 2-м
этапе диагностического
поиска предполагает наличие у
пациента двух синдромов — бронхити-ческого
(сухие жужжащие хрипы) и синдрома
воспалительной инфильтрации
легочной ткани (отставание половины
грудной клетки при дыхании, укорочение
перкуторного звука, усиление голосового
дрожания, крепитация). Одышка и
периферический цианоз могут указывать
на развитие у больного пожилого
возраста с вероятной ХОБЛ дыхательной
недостаточности. Лихорадка, крепитация,
изменение дыхательных шумов,
тахикардия при отсутствии анамнестических
указаний на наличие бронхиальной
астмы с высокой долей вероятности
позволяют заподозрить внебольничную
пневмонию (специфичность данного
симптомокомплекса составляет 92-97%).
На
3-м
этапе диагностического
поиска результаты лабораторных
исследований также свидетельствуют
в пользу наличия острого воспаления
(лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
увеличение СОЭ, слизисто-гнойная
мокрота с большим содержанием
лейкоцитов и кокков). Обнаружение
в мокроте грамположительных диплококков
позволяет предположить стрептококковую
(пневмококковую) этиологию
заболевания. Диагноз пневмонии
подтверждает рентгенологическое
исследование органов грудной клетки
(наличие инфильтрации легочной
ткани в области нижней доли правого
легкого). Снижение парциального
напряжения кислорода в капиллярной
крови свидетельствует о гипоксемии
на фоне дыхательной недостаточности
(I типа).
Клинический
диагноз: «Внебольничная
пневмококковая (?) правосторонняя
нижнедолевая пневмония, тяжелого
течения».
Пациент
относится к третьей категории риска
(IIIа).
С учетом клинической картины показана
госпитализация. В плане дополнительных
исследований необходимо предусмотреть
проведение ФВД для оценки бронхиальной
проходимости. Пациенту следует
отказаться от курения. С учетом
предполагаемой этиологии и наличия
факторов, модифицирующих лечение
(возраст, ХОБЛ), следует назначить в
качестве эмпирической терапии
цефалоспорины II-III поколения в сочетании
с макролидами и муколитические средства
(амброксол), при необходимости —
противовоспалительные средства
(аспирин), а также, после проведения
ФВД, возможно назначение
бронхолитических средств (ипратропия
бромид в виде ингаляций). С учетом
гипоксемии целесообразно проведение
кислородо-терапии. Эффективность
лечения следует оценивать через 48-72
часа, продолжительность антимикробной
терапии — пять суток с момента
нормализации температуры тела. Следует
рассмотреть вопрос о вакцинации
противопневмококковой вакциной.
№ 3 Пациент
К., 72 года, находится в урологическом
стационаре по поводу аденомы
предстательной железы. На четвертые
сутки после цистостомии отмечено
повышение температуры тела максимально
до 38,9°С, с ознобом, что сопровождалось
выраженной слабостью, одышкой, учащенным
сердцебиением.
Больной
курит в течение 50 лет по пачке сигарет
в день, в течение 20 лет страдает
артериальной гипертонией, 15 лет —
сахарным диабетом 2-го типа, в
последние 4-5 лет отмечает приступы
стенокардии напряжения, соответствующие
II ФК (по CCS).
При
осмотре
состояние
средней тяжести, кожные покровы
бледные, горячие, умеренно выраженный
диффузный цианоз. Периферические
лимфатические узлы не увеличены. Число
дыхательных движений в покое 30 в
минуту. При пальпации грудной клетки
— умеренно выраженная болезненность
в паравертебральных точках, перкуторный
звук коробочный, слева ниже угла
лопатки определяется участок укорочения
перкуторного звука. В этой же области
определяется усиление голосового
дрожания и шепотная пекторолалия.
Аускультативно: дыхание жесткое,
выслушивается большое количество
сухих жужжащих хрипов над всей
поверхностью легких, слева ниже угла
лопатки определяется зона влажных
мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца
приглушены, тахикардия (до 110-115 ударов
в минуту), мягкий систолический шум
на верхушке, АД — 100/60 мм рт. ст. Живот
мягкий, умеренно болезненный при
пальпации в области правого подреберья
и эпигастрия. Печень, селезенка не
увеличены. Область цистостомического
дренажа не изменена, моча отходит
свободно, обычного цвета. В неврологическом
статусе признаков очаговой симптоматики
и менингеальных знаков не выявлено.
В
анализах
крови: эритроциты
— 4,6 млн, гемоглобин — 15,1 г%, Hct
— 43%, ЦП — 0,83, лейкоциты — 16,4 тыс. (п/я — 4%,
с/я — 80%), лимфоциты -12%, эозинофилы — 2%,
базофилы — 0%, моноциты -2%), СОЭ — 42 мм/ч,
СРБ — +++. Креатинин — 1,1 мг/дл, глюкоза
-138 мг/дл.
В
анализах
мочи (по дренажу): удельный
вес — 1018, белок -0,023 д, сахара нет,
лейкоциты — 4-6-8 в поле зрения.
Пациенту
выполнена рентгенография
органов
грудной клетки.
Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.
• Проведите
диагностический поиск.
• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.
• Определите
план обследования и необходимость
проведения дополнительных
исследований.
• Сформулируйте
клинический диагноз и укажите
диагностические критерии.
• Назначьте
лечение и обоснуйте его.
На 1-м
этапе
диагностического
поиска анализ жалоб пациента позволяет
заподозрить острое воспалительное
(с учетом остроты развития, вероятнее
всего, инфекционное) заболевание
нижних дыхательных путей. Данные
анамнеза (длительное курение)
предполагают наличие недиагностированного
хронического заболевания легких
— ХОБЛ, что наряду с возрастом больного
— 72 года и имеющимся у него сахарным
диабетом может быть фактором риска
развития пневмонии. При этом развитие
клинической симптоматики более чем
через 48 часов после госпитализации
свидетельствует в пользу внутрибольничной
инфекции.
На 2-м
этапе
диагностического
поиска анализ данных непосредственного
исследования предполагает наличие у
пациента двух синдромов — бронхитического
(сухие жужжащие хрипы) и синдрома
воспалительной инфильтрации легочной
ткани (отставание половины грудной
клетки при дыхании, укорочение
перкуторного звука, усиление голосового
дрожания, крепитация). Одышка и
периферический цианоз могут указывать
на развитие у пациента пожилого
возраста с вероятной ХОБЛ дыхательной
недостаточности. Наличие лихорадки,
слизисто-гнойной мокроты, крепитации,
изменение дыхательных шумов,
тахикардия с высокой долей вероятности
позволяют заподозрить внутрибольничную
пневмонию. Результаты лабораторных
исследований также свидетельствуют
в пользу наличия острого воспаления
(лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
увеличение СОЭ, слизисто-гнойная
мокрота с большим содержанием
лейкоцитов и кокков). Обнаружение в
мокроте грамположительных диплококков
позволяет предположить стрептококковую
(пневмококковую) этиологию заболевания.
Диагноз «пневмония» подтверждает
рентгенологическое исследование
органов грудной клетки (инфильтрация
легочной ткани в области нижней доли
левого легкого). Снижение парциального
напряжения кислорода в капиллярной
крови свидетельствует о гипоксемии
на фоне дыхательной недостаточности
(1 тип).
Таким образом,
клинический
диагноз
«Внутрибольничная (нозокомиальная)
левосторонняя нижнедолевая пневмония,
тяжелого течения». Больной относится
к третьей категории риска (III
a).
В плане дополнительных исследований
необходимо проведение ФВД для оценки
бронхиальной проводимости. Пациенту
следует отказаться от курения. Учитывая
тот факт, что оперативное лечение
проводилось в минимальном объеме
(цистостомия) при отсутствии интубации
и ИВЛ, а также развитие клинических
проявлений в пределах пяти суток после
госпитализации, можно предполагать,
что этиология пневмонии связана с
обычной распространенной пневмококковой
инфекцией (это косвенно подтверждает
наличие грамположительных кокков в
анализе мокроты). С учетом тяжести
состояния и наличия факторов
модифицирующих лечение (возраст, ХОБЛ,
СД) пациенту следует назначить в
качестве эмпирической терапии
карбапенем в сочетании с фторхинолоном.
Кроме того, возможно назначение
муколитических средств (амброксол),
при необходимости — противовоспалительных
средств (аспирин), а также, после
проведения ФВД, бронхолитических
средств (ипратропия бромид в виде
ингаляций). С учетом гипоксемии
целесообразно проведение кислородотерапии.
Эффективность лечения следует оценивать
через 48-72 часа, продолжительность
антимикробной терапии — пять суток с
момента нормализации температуры
тела. В качестве профилактических мер
следует убедить пациента в необходимости
отказа от курения и рассмотреть вопрос
об иммунизации противопневмококковой
вакциной.
